Hogyan kezelik a krónikus gyomorhurutot és a gastroduodenitist?

Kórházi kezelés indikációi

A krónikus gyomorhurut akut stádiumában járóbeteg-ellátásban vagy nappali kórházban kezelhető. A kórházi kezelés indikációi a súlyos fájdalom szindróma, az erozív gastroduodenitisben a gyomorvérzés klinikai képe, traumás helyzet vagy társadalmilag kedvezőtlen otthoni körülmények.

A krónikus gasztritisz és gastroduodenitis kezelésének célja gyermekeknél

A kezelés fő célja a gyomor- és nyombélnyálkahártya sejtjeinek funkcionális és morfológiai állapotának normalizálása a betegség hosszú távú és stabil remissziójának elérése érdekében.

Első szakasz: a kezelési intézkedések az agresszív tényezők hatásainak csökkentésére irányulnak (a sav-peptikus faktor elnyomása, a H. pylori felszámolása, a hipermotilitás és a központi és autonóm idegrendszer diszfunkciójának enyhítése).

A második szakasz: a kezelés célja a gyomor- és nyombélnyálkahártya rezisztenciájának helyreállítása.

A harmadik szakasz: helyreállító kezelés (lehetőleg nem gyógyszeres) a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának sejtjeinek funkcionális és morfológiai állapotának normalizálására.

A krónikus gasztritisz és gastroduodenitis kezelésének általános elvei

A krónikus gasztritiszben és krónikus gastroduodenitisben szenvedő gyermekek kezelésének kötelező eleme a terápiás és védő kezelési rend és az étrend betartása, amelynek megválasztása az egyidejű patológiától, a betegség stádiumától és a felírt gyógyszerek jellegétől függ. Így a betegség súlyosbodása során az étrendnek kíméletesnek kell lennie (1. táblázat Pevzner szerint), és ha a gyermek kolloid bizmut-trikálium-dicitrátot (de-nol) kap, akkor tejmentes étrend javasolt (4. táblázat), mint a bélrendszeri patológia esetén.

Gyermekek krónikus gasztritiszének és gastroduodenitisének gyógyszeres kezelése

A gyógyszerek megválasztása a betegség klinikai tüneteinek súlyosságától, más szervek és rendszerek, különösen a gyomor-bél traktus kóros folyamatban való részvételétől, a H. pylori fertőzés jelenlététől, a korábbi kezelés eredményeinek elemzésétől, a gyomor funkcionális állapotától és a vegetatív állapottól függ.

A krónikus gyomorhurut és a krónikus gastroduodenitis kezelésére jelenleg használt gyógyszerek közül a legismertebbek az antacidok, amelyek a gyomorüregben lévő sósavval kémiai kölcsönhatásba lépve csökkentik a gyomortartalom savasságát. A savlekötők hatékonyságát savsemlegesítő kapacitásuk alapján értékelik, amely a modern gyógyszerek esetében 20-105 mEq/15 ml szuszpenzió között mozog. Az antacidok napi savsemlegesítő kapacitása a gyógyszer típusától, az adagolási formától és az alkalmazás gyakoriságától függ.

Adatok jelentek meg arról, hogy az antacidok nemcsak a gyomortartalom savasságát csökkentik, hanem a prosztaglandinok és az epidermális növekedési faktor szintézisének stimulálásával hozzájárulnak a nyálkahártya védő tulajdonságainak növeléséhez is. Előnyben részesülnek a nem felszívódó antacidok, amelyek a pufferkapacitás mechanizmusa alapján hatnak. Ezek a gyógyszerek lassabban semlegesítik és adszorbeálják a sósavat, de nincsenek szisztémás mellékhatásaik.

Az antacidok biztonságosak és vény nélkül kapható gyógyszereknek számítanak, de mellékhatásaik és gyógyszerkölcsönhatásaik vannak.

Az antacidok közül a legnagyobb terápiás hatást az alumíniumtartalmú gyógyszerek (alumínium-hidroxid, magnézium-hidroxid, szimetikon és alumínium-foszfát) mutatják, amelyek gyors tüneti hatást fejtenek ki, kényelmes felszabadulási formával rendelkeznek (gélek, rágótabletták) és jó érzékszervi tulajdonságokkal rendelkeznek, de hozzájárulnak a székrekedés kialakulásához, egyes esetekben megzavarják az enzimek felszívódását, hipofoszfátémiát provokálnak. Az alumíniumot és magnézium-hidroxidot tartalmazó antacidok iránt nagy a kereslet, a leghíresebb az alumínium-foszfát (Maalox). Ez az antacid az alumínium és a magnézium optimális aránya miatt jótékony hatással van a bél motoros funkciójára.

Az alumínium-hidroxidot és a magnézium-hidroxidot naponta háromszor, 2-3 héten keresztül egy adagkanállal, szimetikont naponta háromszor, 2-3 héten keresztül egy adagkanállal, alumínium-foszfátot szájon át, naponta háromszor 1 tasak (5 év alatti gyermekeknek 0,5 tasak naponta háromszor) írják fel 2-3 héten keresztül.

Az antacidokat étkezés után 1 órával írják fel, az időzítést úgy, hogy az egybeessen az étel pufferelő hatásának megszűnésével a maximális gyomorszekréció időszakában, étkezés után 3 órával a gyomortartalom kiürülése miatt csökkent savlekötő-egyenérték feltöltésére, éjszaka és közvetlenül alvás után, reggeli előtt.

Különböző klinikai helyzetekben egyedileg kell kiválasztani a megfelelő savlekötő gyógyszert, figyelembe véve a sósavtermelés ritmusának jellemzőit a pH-metriás adatok szerint.

A szekréciógátló gyógyszerek fontos szerepet játszanak a gyomor- és nyombélrendszeri patológiák kezelésében. Ilyenek például a perifériás M-antikolinerg szerek, a H2-receptor blokkolók _és a protonpumpa-gátlók.

Gyermekgyógyászati gyakorlatban gyakrabban alkalmaznak szelektív M-antikolinerg szereket, amelyek antiszekréciós hatása kicsi, rövid életű és gyakran mellékhatásokkal jár (szájszárazság, tachycardia, székrekedés stb.). Erősebb antiszekréciós hatást biztosítanak a hisztamin H2-receptor blokkolók _, előnyösebbek a második és harmadik generációs gyógyszerek (ranitidin, famotidin).

A ranitidint szájon át, napi 300 mg-ot, két adagban, 1,5-2 hónapon keresztül kell bevenni. A famotidint 12 év feletti gyermekeknek szájon át, napi kétszer 20 mg-os adagban kell bevenni.

A hisztamin H2-receptor blokkolókkal végzett kezelést hosszú ideig (>3-4 hétig) _kell tartani, a gyógyszeradag fokozatos csökkentésével (ugyanebben az időszakban), hogy kizárják az elvonási szindrómát, amelyet a savkiválasztás hirtelen növekedése és a betegség korai kiújulása jellemez. Új vizsgálatok kimutatták, hogy a hisztamin H2-receptor blokkolók a megfigyelési idő legfeljebb 65%-ában _tartják a pH-értéket 4,0 felett, gyorsan kialakul a hozzájuk való függőség, ami korlátozza hatékonyságukat.

A protonpumpa-gátlók, mint például az omeprazol, lanszoprazol, pantoprazol, rabeprazol és ezomeprazol, erősen szelektíven gátló hatással vannak a gyomor savképző funkciójára. A protonpumpa-gátlók nem a parietális sejt receptor-apparátusára, hanem a sejten belüli H+ K+-ATPáz enzimre hatnak, blokkolva a protonpumpa működését és a sósavtermelést.

Minden protonpumpa-gátló inaktív, szelektív hatású prodrug. Orális adagolás után felszívódnak a vékonybélben, bejutnak a véráramba, és a hatás helyére - a gyomornyálkahártya parietális sejtjébe - szállítódnak. Diffúzió útján a protonpumpa-gátlók felhalmozódnak a szekréciós csatornák lumenében. Itt aktív formává - szulfenamiddá - alakulnak, amely a H+, K+-ATPáz SH-csoportjaihoz kötődve kovalens kötést képez. Az enzimmolekulák visszafordíthatatlanul gátlódnak, aminek következtében a hidrogénionok szekréciója csak új H+, K+-ATPáz molekulák szintézise révén lehetséges.

Krónikus gasztritisz A és krónikus gastroduodenitis kezelésére a protonpumpa-gátlókat gyermekeknek 1 mg/testtömegkg dózisban írják fel. 5 éves korig az omeprazol vagy az esomeprazol oldható formáit (MAPS tabletták) alkalmazzák. Idősebb gyermekeknél minden gyógyszerformát alkalmaznak.

Ukrajnában a legszélesebb körben használt gyógyszerek az omeprazol, amelyet naponta kétszer 20 mg-os vagy este 40 mg-os adagban írnak fel. A klinikai gyakorlatban a 12 év feletti gyermekeknek új protonpumpa-gátlókat, például rabeprazolt (Pariet) és ezomeprazolt írnak fel.

A rabeprazol gyorsabban koncentrálódik aktív (szulfonamid) formába, mint más protonpumpa-gátlók, és a beadást követő 5 percen belül gátló hatást fejt ki. Az ezomeprazol (Nexium) az omeprazol S-izomerje.

_{A H2-hisztamin receptor blokkolók és} a protonpumpa-gátlók alkalmazásának fő indikációja a gyomor fokozott savképző funkciója.

Helyi védőszerek - citoprotektorok, beleértve a szukralfátot és a kolloid bizmut készítményeket.

A szukralfát (szulfatált diszacharid alumínium-hidroxiddal kombinálva) kölcsönhatásba lép a nyálkahártya-defektussal, és egy olyan filmet képez, amely 6 órán át véd a sav-peptikus faktor hatása ellen. A gyógyszer kötődik az izolecitinhez, a pepszinhez és az epesavakhoz, növeli a prosztaglandinok tartalmát a gyomorfalban és fokozza a gyomornyálka termelését. A szukralfátot napi 4 alkalommal 0,5-1 g dózisban írják fel étkezés előtt 30 perccel és este.

A kolloid bizmutkészítmények (de-nol) hatásmechanizmusuk hasonló a szukralfáthoz. A fentieken túlmenően a kolloid bizmutkészítmények gátolják a H. pylori aktivitását, aminek köszönhetően ezeket a szereket széles körben alkalmazzák a Helicobacter-ellenes kezelésben.

A prokinetikumok a motoros evakuációs funkció szabályozói. A gastroduodenális patológiában gyakran előfordul görcs, gyomor- és duodenostasis, duodenogastricus és gastrooesophagealis reflux, irritábilis bél szindróma; ezek a tünetek megfelelő gyógyszeres korrekciót igényelnek.

A gyermekgyógyászatban jelenleg alkalmazott leghatékonyabb antireflux gyógyszerek a dopaminreceptor-blokkolók, amelyek közé tartozik a metoklopramid (Cerucal) és a domperidon (Motilium). Ezen gyógyszerek farmakológiai hatása az antropilorikus motilitás fokozása, ami a gyomortartalom gyorsabb kiürüléséhez és az alsó nyelőcső-záróizom fokozott tónusához vezet. A metoklopramid napi 3-4 alkalommal, a gyermek testtömegének 1 kg-jára vonatkoztatott 0,1 mg-os dózisban történő felírásakor gyakran extrapiramidális reakciók lépnek fel, ami korlátozza a gyógyszer alkalmazását.

A domperidon kifejezett antireflux hatással rendelkezik, és gyakorlatilag nem okoz extrapiramidális zavarokat. A Motiliumot 0,25 mg/kg dózisban, szuszpenzió vagy tabletta formájában írják fel 15-20 perccel étkezés előtt és lefekvés előtt (naponta 3-4 alkalommal). A gyógyszer nem kombinálható savlekötőkkel, mivel felszívódásához savas környezet szükséges.

Gyermekek H. pylori fertőzésének kezelésére szolgáló gyógyszerek

• Bizmut-trikálium-dicitrát (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicillin (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/nap).
• Klaritromicin (klacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/nap).
• Roxitromicin (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/nap).
• Azitromicin (sumamed) - 10 mg/kg (S1 g/nap).
• Nifuratel (makmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidin (Zantac) - 300 mg/nap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Modern kezelési módok a H. pylori fertőzés kezelésére gyermekeknél

Egyhetes hármas kezelési kúra bizmut-trikálium-dicitráttal

1. séma:

• bizmut-trikálium-dicitrát;
• amoxicillin (flemoxin solutab) / roxitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

2. számú séma:

• bizmut-trikálium-dicitrát;
• roxitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• amoxicillin (flemoxin solutab).

Egyhetes hármas kezelési rend H+/K+-ATPáz inhibitorokkal

1. számú séma:

• omeprazol (helol);
• roxitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

2. számú séma:

• omeprazol (helol);
• roxitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• amoxicillin (flemoxin solutab).

Egy hetes négyszeres terápia

• bizmut-trikálium-dicitrát.
• amoxicillin (flemoxin solutab) / roxitromicin / klaritromicin / azitromicin.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Négyes terápiát javasolnak az antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek okozta betegségek kezelésére, valamint olyan esetekben, amikor a korábbi kezelés sikertelen volt, és olyan esetekben, amikor a törzs érzékenységének meghatározása nehézkes.

A sugárkezelés hatástalanságának okai

Nem módosítható tényezők:

• a H. pylori primer rezisztenciája;
• intolerancia a használt gyógyszerekre.

Módosítható tényezők:

• nem megfelelő kezelés:
  • antibiotikumok kizárása;
  • az antibiotikum-kezelés időtartamának be nem tartása;
  • alacsony dózisú antibiotikumok;
  • az antibiotikumok helytelen megválasztása.
• hatástalan kezelési módok alkalmazása;
• az antibiotikumok irracionális használata más betegségek kezelésére;
• a H. pylori családon belüli keringése.

A vényköteles kezelés hatástalanságának leggyakoribb okai a H. pylori törzsek súlyos rezisztenciája az alkalmazott gyógyszerekkel szemben, valamint a betegek gyógyszer-intolerancia és alacsony kezelési együttműködés miatti elmulasztása az előírt kezelési rend betartásában.

A H. pylori fertőzéssel összefüggő krónikus gasztritisz és krónikus gastroduodenitis eradikációs kezelésének hatékonysága nagymértékben függ az eradikációs kezelés hozzáértő megválasztásától, figyelembe véve mind a gyógyszerek farmakokinetikai hatását, mind a kezelés társadalmi-gazdasági vonatkozásait.

Figyelembe véve a H. pylori által elfoglalt ökológiai niche-t, az antibakteriális kezelésnek a következő követelményeknek kell megfelelnie:

• a H. pylori ellen alkalmazott gyógyszerek hatékonysága;
• savrezisztens antibiotikumok alkalmazása;
• a gyógyszerek azon képessége, hogy behatoljanak a gyomornyálkahártya rétege alá;
• a gyógyszerek helyi hatása (a nyálkahártya területén);
• a gyógyszerek gyors kiürülése a szervezetből, felhalmozódás nélkül.

Az amoxicillin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) egy antibiotikum, amely egyedülálló adagolási formájának köszönhetően (egy egészben, rágással, folyadékban feloldva szuszpenziót képezve) rendkívül hatékony a Helicobacter pylori fertőzés kezelésében gyermekeknél. A kényelmes és biztonságos alkalmazás mellett ez az antibiotikum képezi a legnagyobb érintkezési felületet a gyomornyálkahártyával, biztosítva az eradikációt.

A H. pylori nem fejleszt ki rezisztenciát a bizmutkészítményekkel szemben, gyakorlatilag nem alakít ki rezisztenciát az amoxicillinnel szemben, de a metronidazollal és klaritromicinnel szemben rezisztens törzsek száma folyamatosan növekszik. Jelenleg a metronidazolt kizárják a helicobacteriosis meglévő kezelési rendjeiből, helyette nifuratelt (makmiror) és furazolidont alkalmaznak.

A H. pylori fertőzéssel összefüggő krónikus gyulladásos felső gyomor-bél traktus betegségek az esetek 85%-ában a vastagbél mikroflóra minőségi és mennyiségi összetételének megváltozásához vezetnek, amit a felírt gyógyszerek súlyosbítanak. E tekintetben a H. pylori fertőzéssel összefüggő felső gyomor-bél traktus betegségeiben szenvedő gyermekek kezelési komplexumába a kezelés első napjától célszerű probiotikumokat is beépíteni: bifidumbacterin forte 10 adag naponta 2-szer, bifiform 1 kapszula naponta 2-szer vagy linex 1 kapszula naponta 2-szer 20-30 perccel étkezés előtt 7-10 napig.

A krónikus gasztritisz és a krónikus gastroduodenitis kezelésének időtartama számos tényezőtől függ (a betegség súlyossága, a gyomor és a nyombél bizonyos klinikai tüneteinek súlyossága, más gyomor-bél szervek, a H. pylori fertőzéssel való összefüggés), és átlagosan 3-4 hét.

A De-Nol-t alkalmazó hármas kúra 7 napos kúrája után kettős taktika lehetséges: a De-Nol-kúra 3-4 hétre történő meghosszabbítása, vagy a gyógyszer helyettesítése savlekötőkkel, az életkornak megfelelő dózisokban, ugyanarra az időszakra.

_{A protonpumpa-gátlók vagy hisztamin H2} -receptor blokkolók alkalmazása a Helicobacter-ellenes terápiában a kezelés időtartamát 3-4 hétre kell meghosszabbítani. A protonpumpa-gátlók elhagyása azonnali lehet; a hisztamin H2-receptor blokkolókkal ellentétben nem jelentkezik _{rebound szindróma. A hisztamin H2-receptor blokkolók fokozatos elhagyástigényelnek}, ami meghosszabbítja a kezelés időtartamát.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambuláns megfigyelés

A betegek legalább 3 éve gasztroenterológusnál vannak regisztrálva. A remisszió időszakában szükséges:

• a kíméletes étrend betartása;
• gyógynövényes gyógymód - orbáncfű, cickafark, vérfű, kamilla főzetei - 2-3 hétig (ősszel és tavasszal);
• fizioterápia - kalcium- és brómelektroforézis, diadinamikus áramok, hidroterápia, iszapterápia;
• ásványvizek (Essentuki No. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) ismételt, 2-3 hetes kúrákban 3-4 havonta;
• vitaminok (A, B csoport, C) ismételt kúrákban.

A szanatóriumi és gyógyfürdői kezelést a remisszió időszakában, legkorábban 3 hónappal a súlyosbodás után jelezzük.

Évente egyszer EGDS és HP eradikációs kontrollt végeznek. A betegeket 3 évig tartó teljes klinikai remisszió után törlik a rendelőből.