Hogyan kezelik a krónikus veseelégtelenséget?

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteg kezelésének megkezdése előtt meg kell határozni a veseelégtelenség kialakulásához vezető betegséget, a stádiumot, valamint a veseműködési zavar fő klinikai és laboratóriumi tüneteit. Ezen fontos mutatók egyértelmű értelmezése fontos a kezelési taktika szempontjából, ezért azonos terminológiai és diagnosztikai megközelítések alkalmazása.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknek étrendi korrekcióra és szindróma kezelésére van szükségük.

A fehérje-energia alultápláltság megelőzése érdekében magas kalóriatartalmú, alacsony fehérjetartalmú étrend ajánlott.

Alacsony fehérjetartalmú étrend. A fehérje-anyagcsere termékei fontos szerepet játszanak a krónikus veseelégtelenség progressziójának immun- és nem immun mechanizmusaiban (megnövekedett vese plazmaáramlás, ami hemodinamikai zavarokhoz vezet). A veseelégtelenség korai szakaszában az alacsony fehérjetartalmú étrend segít csökkenteni a felesleges foszforkoncentrációt, és lassítja a másodlagos hiperparatireózis és a vese oszteodisztrófia kialakulását. Azonban nem ajánlott a gyermekek étrendjének fehérjetartalmát drasztikusan csökkenteni (ellentétben a felnőttekkel). Gyermekeknél, az életkortól, a nemtől és a krónikus veseelégtelenség súlyosságától függően, napi 0,6-1,7 g/testtömeg-kg között kell lennie (70% - állati fehérjék).

A fehérje-energia alultápláltság (PEM) megelőzése érdekében, amelynek kockázata krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél nagyobb, mint felnőtteknél, és amikor számos terméket kénytelen kizárni az étrendből, teljes mértékben helyettesíteni azokat azonos tápértékű és biológiai értékű termékekkel. Ajánlott az aminosavak ketoanalógjainak használata, valamint a szójatermékek bevonása az étrendbe.

Hipofoszfát diéta. A hipofoszfát diétát 50 ml/percnél kevesebb SCF-fel kell követni, miközben a napi étrend foszfortartalma nem haladhatja meg a 800-1000 mg-ot. A foszfátokban gazdag termékek közé tartoznak a tej és tejtermékek, a bab, a szójabab, a borsó, a lencse, a fehérjetartalmú termékek (tojás, bárány, baromfi, máj, lazac, szardínia, sajtok), a kenyér és a gabonafélék (kukoricakenyér, árpa, korpa, ostya), a csokoládé és a diófélék.

Mivel a gyermekek számára nehéz betartani a hipofoszfát diétát, a krónikus veseelégtelenség korai stádiumától kezdve, napi 1 g-nál több foszfát bevitelével az élelmiszerekben, olyan anyagokat írnak fel, amelyek megkötik őket.

Krónikus veseelégtelenség gyógyszeres kezelése

• A veseelégtelenség konzervatív kezelése a fejlődés korai szakaszában kezdődik, és az alapbetegség súlyossága, valamint a krónikus veseelégtelenség, más szervek és rendszerek szövődményeinek jelenléte határozza meg.
• A hosszú távú vesebetegségben szenvedő és 70 ml/perc alá csökkent endogén kreatinin-clearance-ű gyermekeket nefrológus járóbeteg-megfigyelése alatt kell tartani.
• A vérszérum nitrogéntartalmú salakanyagok tartalmának enyhe csökkentése érdekében enteroszorbensek alkalmazhatók, amelyek megkötik a kreatinint, a karbamidot és más, a gyomor-bél traktusban kiválasztott mérgező termékeket. A szorbensek alkalmazásának abszolút ellenjavallata a gyomor-bél traktusban fellépő fekélyes folyamat és/vagy vérzés.
• A kezelésnek tartalmaznia kell az oszteodisztrófia megelőzésére irányuló intézkedéseket: a Ca2 mellékpajzsmirigyhormon, a foszfátok és az alkalikus foszfatáz aktivitásának rendszeres ellenőrzése ^{a krónikus vesebetegség korai stádiumától kezdve gyermekeknél (SCF <60 ml/perc), kalciumkészítmények adagolása a}_D3 -vitamin aktív metabolitjaival kombinálva.
• A vesepótló terápiában részesülő betegek oszteodisztrófiájának megelőzésére és kezelésére szolgáló fő intézkedések:
  • a vér normál kalciumkoncentrációjának fenntartása;
  • a dialízisfolyadék megfelelő kalciumtartalmának biztosítása;
  • az étrendi foszfátbevitel csökkentése;
  • foszfátkötők használata;
  • _{a D3-vitamin metabolitjainak} aktív formáinak beadása;
  • az acidózis korrekciója;
  • a hemodialízis oldat elkészítéséhez használt víz teljes tisztítása.
• D-vitamin készítmények felírása a hiperparatireózis nyilvánvaló jeleinek (hipokalcémia, megnövekedett mellékpajzsmirigyhormon-koncentráció, alkalikus foszfatáz aktivitás a vérben) megjelenése előtt, ami segít megelőzni az oszteodisztrófiát és biztosítja a gyermek kielégítő fejlődését. A vese oszteodisztrófia sikeres kezelése és megelőzése érdekében a mellékpajzsmirigyhormon-tartalomnak a dialízis előtti stádium normál tartományán belül kell lennie, dialízisben részesülő gyermekeknél pedig 150-250 pg/ml-nek kell lennie.

• Az ACE-gátlók alkalmazása segít megelőzni a vesékben a szklerotikus változások progresszióját a vese hiperperfúziójának csökkenése és a vérnyomás csökkenése miatt. Ezért az ACE-gátlók angiotenzinreceptor-antagonistákkal, béta-blokkolókkal és lassú kalciumcsatorna-blokkolókkal kombinálva az artériás hipertónia alapterápiájának tekinthetők. Például kaptopril orálisan 0,3-0,5 mg/kg dózisban 2-3 adagban, vagy enalapril orálisan 0,1-0,5 mg/kg dózisban naponta egyszer hosszú ideig (a vérnyomás szabályozása mellett).
• A vérszegénység korai korrekciója, amely lehetővé teszi a bal kamrai tömegindex csökkentését krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a dialízis előtti és dialízis stádiumban. Az eritropoetin bétával történő kezelést akkor kezdik meg, ha a hemoglobin-koncentráció ismételt vizsgálatok során nem haladja meg a 110 g/l-t. A béta eritropoetin kezelésre adott hatás hiánya vagy elégtelen válasz általában abszolút vagy funkcionális vashiánynak köszönhető. Készítményeinek felírása minden vérszegénységben szenvedő betegnek ajánlott.
• Krónikus veseelégtelenségben szenvedő, dialízis előtti és dialízis időszakokban szenvedő betegeknél, akiknek a hemoglobin-tartalma kevesebb, mint 110 g/l, a következő kezelési rend írható fel: eritropoetin béta szubkután, hetente 2-3 alkalommal, heti 50-150 NE/kg dózisban, a hemoglobin-koncentráció és a hematokrit kontrollja mellett, 2-4 hetente egyszer meghatározva. Szükség esetén az egyszeri adagot 4 hetente egyszer 25 E/kg-mal emelik, amíg el nem érik az optimális hemoglobin-koncentrációt. Ezután fenntartó adagot írnak fel: 10 kg-nál kisebb testtömegű gyermekeknek - 75-150 E/kg (kb. 100 E/kg); 10-30 kg-os gyermekeknek - 60-150 E/kg (kb. 75 E/kg); 30 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknek - 30-100 E/kg (kb. 33 E/kg). Ezzel egyidejűleg vaskészítményeket (háromértékű) is felírnak.

A kezelés célja a hemoglobin-koncentráció havi 10-20 g/l-es növelése. Ha a béta-eritropoetinnel történő kezelés megkezdése vagy a dózis következő emelése után a hemoglobin-tartalom 2-4 hét alatt kevesebb, mint 7 g/l-rel nő, a gyógyszer adagját 50%-kal emelik. Ha a kezelés megkezdése után a hemoglobin-koncentráció abszolút növekedése meghaladja a havi 25 g/l-t, vagy tartalma meghaladja a célértéket, a béta-eritropoetin heti adagját 25-50%-kal csökkentik.

Veseelégtelenség esetén alkalmazott vesepótló terápia

A gyermekeknél elvesztett vesefunkciók pótlásának problémája összetett, és világszerte még nem oldották meg. Ez a kisgyermekeknél végzett veseátültetés és a hemodialízishez szükséges hosszú távú működő érrendszeri hozzáférés kialakításának technikai bonyolultságára, valamint a vesék elvesztett humorális funkcióinak gyógyszeres pótlásának nehézségeire vezethető vissza. A vesepótló terápiáról szóló döntést időben meg kell hozni, hogy elkerüljük az urémia mozgásszervi rendszerre gyakorolt visszafordíthatatlan következményeit, a gyermek fejlődési elmaradását és a belső szervek károsodását.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekek vesepótló terápiájának megkezdésének indikációi:

• SCF kevesebb, mint 10,5 ml/perc;
• az urémia tüneteinek és szövődményeinek előfordulása: pericarditis, hányinger, hányás, kezelésre rezisztens ödéma, súlyos acidózis, véralvadási zavarok, neuropátia, súlyos BEN, 15-20 ml/perc alatti SCF-sel.

A nefrológiai szolgálatnak képesnek kell lennie mindhárom vesepótló terápia (peritoneális dialízis, hemodialízis és veseátültetés) alkalmazására, ami lehetővé teszi a beteg számára optimális módszer kiválasztását.

A teljes hemodialízishez hetente háromszor 4-5 órán át tartó kezeléseket kell végezni, a folyamat gondos ellenőrzése mellett, különösen gyermekek és instabil hemodinamikával rendelkező betegek esetében.

A hemodialízisnek nincsenek abszolút ellenjavallatai, de előfordulhatnak olyan esetek, amikor technikai okokból nem végezhető el a kezelés.

A hemodialízis ellenjavallatai:

• a gyermek alacsony testsúlya és az ebből eredő képtelenség az érrendszeri hozzáférés megteremtésére a megfelelő véráramlás biztosítása érdekében;
• szív- és érrendszeri elégtelenség;
• vérzéses szindróma (súlyos vérzés kockázata heparinizáció során).

Ilyen esetekben peritoneális dialízis javasolt. Gyermekeknél a peritoneális hozzáférés könnyen elvégezhető. A katéterrel kapcsolatos szövődmények általában nem életveszélyesek. A folyamatos ambuláns peritoneális dialízist a szülők otthon végzik; az eljárás fájdalommentes és kevés időt vesz igénybe. Időszakosan (2 hetente egyszer) vérvizsgálatot végeznek, valamint a beteget a klinikán is megvizsgálják.

A peritoneális dialízis előnyei:

• kevesebb korlátozás a beteg gyermekek kiválasztására a hemodialízishez képest (különösen a gyermek életkora és testsúlya tekintetében);
• Kimutatták, hogy a peritoneális dialízisben részesülő betegeknél jobban megőrződik a reziduális vesefunkció, mint a hemodialízisben részesülő betegeknél. Ezért a peritoneális dialízis alkalmasabb azoknak a betegeknek, akiknek jelentős a reziduális vesefunkciójuk, és fennáll annak a lehetősége, hogy ez helyreáll.
• Irodalmi adatok szerint a veseátültetés legjobb eredményeit peritoneális dialízisben részesülő betegeknél figyelték meg;
• A peritoneális dialízis jobb életminőséget biztosít: a gyermekek otthon élhetnek, iskolába járhatnak és aktív életmódot folytathatnak.

A peritoneális dialízist előnyben részesítik kiindulási kezelési módszerként, mivel segít megőrizni a reziduális vesefunkciót, és kedvezőbb a szív- és érrendszerre.

A peritoneális dialízis ellenjavallatai:

• a hasüreg szivárgása (ileostomia, drének jelenléte, laparotómia utáni korai stádiumok);
• adhéziók és daganatképződések a hasüregben, korlátozva annak térfogatát;
• a hasfal gennyes fertőzése vagy hashártyagyulladás.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél a dialízist általában csak a későbbi veseátültetés céljából kezdik, mivel a gyermek dialízisben töltött ideje korlátozott. Nem szabad elfelejteni, hogy gyógyszeres kezeléssel kombinálva nem állítja vissza a vesék elvesztett humorális funkcióit. Ezért kívánatos, hogy a transzplantációra való várakozási idő ne haladja meg az 1-2 évet, és a fizikai fejlődésben bekövetkező lemaradás, a vese osteodystrophia tüneteinek fokozódásával ez az idő jelentősen csökkenjen.

A veseátültetés az optimális módszer a krónikus veseelégtelenség terminális stádiumának korrekciójára gyermekeknél. Gyermekeknél nincsenek abszolút ellenjavallatok a transzplantációra. A relatív, átmeneti ellenjavallatok, amelyek kezelést és dialízist igényelnek, közé tartoznak a rosszindulatú daganatok és egyes betegségek, amelyekkel a transzplantáció során nagy a kiújulás kockázata. A gyermekek szerveinek fő forrása a felnőtt donorok. A felnőtt vese mérete lehetővé teszi, hogy már fiatal korban is átültessék gyermekbe. A gyermek esetében a küszöbértékek, amelyek elérése után felnőtt donorból veseátültetés lehetséges, a 70 cm-es magasság és a 7 kg-os súly. Veseátültetéshez mind holttestből származó, mind élő rokon donorokat használnak. Vércsoportjuk alapján kompatibilisnek kell lenniük a recipienssel, negatív kereszt-limfocitotoxikus teszttel kell rendelkezniük (a donor limfocitáinak és a recipiens szérumának kombinálásakor nincs citolízis). Kívánatos a fő hisztokompatibilitási komplex (HLA) antigénjeinek egyezése.

Veseátültetés után a gyermeknek a transzplantációs funkció teljes időtartama alatt immunszuppresszív terápiában kell részesülnie, amelynek célja a kilökődés megelőzése. Az immunszuppresszív kezelés fő elve 2-3 gyógyszer kis dózisú kombinációja. Kiválasztásuk a mellékhatások jelenlététől és súlyosságától függ. Ezen elvek alapján a gyermek számára olyan immunszuppresszív kezelést választanak ki, amely nem jár jelentős mellékhatásokkal, és nem befolyásolja az életminőséget.

A kezelés hatékonyságának értékelése

A krónikus veseelégtelenség hatékony kezelését a kreatinin és a karbamid-nitrogén koncentrációjának progresszív növekedésének hiánya bizonyítja a vérben, a vérszegénység, az oszteodisztrófia és a krónikus veseelégtelenség egyéb szövődményei, a betegek normális fejlődése és kielégítő jóléte.

Krónikus veseelégtelenség prognózisa

A vesepótló terápia mindegyik módszerének van egy bizonyos túlélési ideje, és a transzplantációt sem a kezelés utolsó szakaszának, hanem csak az egyik szakasznak tekintik. A transzplantációs funkció elvesztése után lehetőség van visszatérni a peritoneális dialízishez, vagy a peritoneális funkció elvesztése esetén a hemodialízishez, majd az azt követő újbóli átültetéssel. A vesepótló terápia jelenlegi fejlettségi szintje lehetővé teszi, hogy több évtizedes aktív és teljes életet jósoljunk. Mindazonáltal a krónikus veseelégtelenséget progresszív betegségnek tekintik, és a dialízisben részesülő gyermekek halálozási aránya 30-150-szer magasabb, mint az átlagnépességben. Jelenleg a 14 éves kora előtt dialízisben részesülő gyermekek várható élettartama körülbelül 20 év (amerikai adatok). Ezért a krónikus veseelégtelenség diagnosztikai és terápiás megközelítésének a primer megelőzésre, a korai diagnózisra és az aktív kezelésre kell irányulnia minden szakaszban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]