Hogyan kezelik a krónikus veseelégtelenséget?

A kezelés előtt a beteg krónikus veseelégtelenségben szükséges azonosítani a betegség, ami a veseelégtelenség kialakulását, a színpad és a fő klinikai és laboratóriumi tünetei renális diszfunkció. E fontos mutatók egyértelmű értelmezése, és így azonos terminológiai és diagnosztikai megközelítések alkalmazása fontosnak számít a vezetés taktikáján.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknek szükségük van az étrend és a szindróma kezelésének korrekciójára.

Alacsony fehérjetartalmú, nagy kalóriatartalmú étrendet ajánlunk, ami segít megelőzni a fehérje-energia hiányát.

Alacsony fehérjetartalmú étrend. A termékek a fehérje-anyagcsere fontos szerepet játszik az immun és nem-immun mechanizmusok progressziójának a krónikus veseelégtelenség (növekedése renális plazma-átáramlás, ami a hemodinamikai kompromisszumot). Az alacsony fehérjetartalmú étrend megtartása a veseelégtelenség korai stádiumában segít a felesleges foszfor koncentráció csökkentésében, és lassítja a másodlagos hyperparathyreosis és a vese osteodystrophia kialakulását. Azonban nem ajánlatos élesen csökkenteni a gyermekek étrendjének fehérjetartalmát (szemben a felnőttekkel). A gyermekeknél a krónikus veseelégtelenség korától, nemétől és súlyosságától függően napi 0,6-1,7 g / testtömeg-kg (70% - állati fehérje) kell lennie.

Annak érdekében, hogy fehérje-energia alultápláltság (PEM), amely a kialakulásának kockázata a krónikus vesebetegség gyermekek magasabb, mint a felnőtteknél, és kényszerítette kizárás az étrendben a számos termék, akkor kell, hogy legyen egy teljes helyettesítése más, ezzel egyenértékű, az élelmiszerek és biológiai értéke. Javasolt az aminosavak ketoanalógjainak alkalmazása, valamint a szója termékek étrendbe történő bevonása.

Hypophosphate diéta. Gipofosfatnuyu étrendet kell betartani, ha GFR kisebb, mint 50 ml / perc, és a foszfortartalma, a napi táplálkozásban nem haladhatja meg a 800-1000 mg. Gazdag ételek foszfátok, a tej és tejtermékek, bab, szója, bab, borsó, lencse, fehérjetartalmú ételek (tojás, bárány, baromfi, belsőségek, máj, lazac, szardínia, sajt), kenyér és gabonafélék (kukorica kenyér , árpát, korpát, gofri), csokoládé és a dió.

Mivel a gyermekek nehézséget okoznak a hipofoszfát diéta megfigyelésére, kezdve a krónikus veseelégtelenség korai stádiumától kezdve, naponta 1 gramm foszfátot meghaladó tápanyagtartalommal, az előírt kötőanyagokat el kell írni.

A krónikus veseelégtelenség gyógyszerei

• A veseelégtelenség konzervatív kezelése már a fejlődésének korai szakaszában kezdődik, és az az alapbetegség és a krónikus veseelégtelenség súlyossága, más szervek és rendszerek szövődményeinek jelenléte.
• A hosszú távú vesebetegségben szenvedő gyermekek és az endogén kreatinin clearance-e 70 ml / perc alá csökkentése után a nephrológus követhető.
• A szérum nitrogént tartalmazó salakjának kis mértékű csökkenése érdekében olyan enteroszorbenseket alkalmazhatunk, amelyek megkötik a kreatinin, a karbamid és más, az emésztőrendszerben szelektív toxikus termékeket. Abszolút ellenjavallat a szorbensek kinevezésére - ulceratív folyamat és / vagy vérzés a gyomor-bél traktusban.
• Kezelések tartalmaznia kell olyan intézkedéseket oszteodisztrófia megelőzése: rendszeres ellenőrzését koncentrációjának Ca ² paratagormona, foszfátok lúgos fosfatazynachinaya korai szakaszában a krónikus vesebetegség gyermekeknél (GFR <60 ml / perc), a célból, hogy a kalcium-kiegészítés kombinálva aktív metabolitok, a D-vitamin ₃.
• Az osteodystrophia megelőzésére és kezelésére vonatkozó főbb intézkedések a vese pótlási terápiában részesülő betegeknél:
  • a kalcium normál koncentrációjának fenntartása a vérben;
  • a megfelelő kalciumtartalom biztosítása a dialízis folyadékban;
  • a foszfát bevitelének csökkentése az élelmiszerekkel;
  • a foszfátokat megkötő anyagok használata;
  • a D ₃ -vitamin metabolitjai aktív formájának kinevezése ;
  • az acidózis korrekciója;
  • a hemodialízishez szükséges oldat készítéséhez felhasznált víz teljes tisztítása.
• Cél D-vitamin készítmények előtt nyilvánvaló jelei hiperparatiroidizmus (hipokalcémia, növeli paratagormona koncentrációja alkalikus foszfatáz a vérben), oszteodisztrófia elősegíti megelőzés és a megfelelő fejlődését a gyermek. A sikeres kezelésére és megelőzésére a renális rachitis paratagormona tartalma legyen a normál paraméterekkel rejlő dialízis előtt álló szakaszban, és 150-250 pg / ml a gyermekek, akik a dialízis.

• ACE-gátlók segít progressziójának megelőzésére szklerotikus változásokat a vesékben miatt csökkent vese hiperperfúzió és csökkenti a vérnyomást. Ennélfogva, az ACE-inhibitorok kombinálása a angiotenzin receptor antagonisták, béta-blokkolók és kalcium csatorna blokkolók lassú lehet tulajdonítani alapvető kezelés a magas vérnyomás. Például, a kaptopril belsejében 0,3-0,5 mg / kg, 2-3 óra vagy enalapril belsejében 0,1-0,5 mg / kg 1 alkalommal egy nap (ellenőrzése alatt vérnyomás).
• A vérszegénység korai korrekciója, amely lehetővé teszi a bal kamrai tömeg index csökkenését a krónikus veseelégtelenség elő dialízisében és dialízisében. A béta-eritro-pinnel végzett kezelés akkor kezdődik meg, ha a hemoglobin koncentrációja újra vizsgálva nem haladja meg a 110 g / l-t. Az eritropoetin béta-kezelésre gyakorolt hatás hiánya vagy hiánya általában abszolút vagy funkcionális vashiány következménye. A gyógyszereket fel kell ajánlani minden vérszegény betegnek.
• A krónikus veseelégtelenség a dialízis előtt álló és a dialízis időszak, amikor a hemoglobin-tartalom kevesebb, mint 110 g / l lehet rendelni az alábbi kezelési rend: béta eritropoietin szubkután heti 2-3 alkalommal heti dózisban 50-150 NE / kg szabályozása alatt a hemoglobin koncentráció, hematokrit meghatározva egyszer 2-4 héten belül. Ha szükséges, egyetlen dózist növeljük a minden 4 hétben 25 NE / kg, hogy optimális hemoglobin-koncentráció. Ezután kijelöli fenntartó adag: testtömegű gyermekek számára kisebb, mint 10 kg - 75-150 U / kg (körülbelül 100 egység / kg); 10-30 kg - 60-150 egység / kg (kb. 75 egység / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (körülbelül 33 U / kg). Ugyanakkor a vas készítmények (háromértékűek) előírtak.

A kezelés célja a hemoglobin koncentrációjának 10-20 g / l-vel történő növelése havonta. Ha a béta-eritropoietin-kezelés vagy a következő dózis-emelkedés után a hemoglobin-tartalom 2-4 héten keresztül kevesebb, mint 7 g / l, akkor a hatóanyag dózisa 50% -kal emelkedik. Ha a hemoglobin koncentráció abszolút emelkedése a kezelés kezdete után meghaladja a 25 g / l-t havonta vagy annak tartalma meghaladja a célértéket, akkor a béta-eritropoetin heti adagja 25-50% -kal csökken.

Veseelégtelenség kezelés krónikus veseelégtelenség esetén

Az elveszett vesefunkció gyermekeknél történő helyettesítése problémája összetett, és a mai napig nem oldódott meg. Ennek oka a veseátültetés kisgyermekre gyakorolt technikai nehézsége, valamint a hemodialízis hosszú távú működő érrendszeri hozzáférésének megteremtése, valamint a vesék elveszett humorális funkcióinak kábítószer-helyettesítésének nehézsége. A vesecsere-terápiára vonatkozó döntéshozatalnak időszerűnek kell lennie annak érdekében, hogy megakadályozzák az uremia visszafordíthatatlan hatásait az izomrendszerre, késleltesse a gyermek fejlődését és a belső szervek károsodását.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekek vesepótló kezelésének kezdetére utaló jelek:

• A GFR kevesebb, mint 10,5 ml / perc;
• megjelenése urémia tünetei és szövődményei: pericarditis, hányinger, hányás, ödéma ellenálló kezelés a súlyos acidózis, vérzési rendellenességek, neuropátia, súlyos alultápláltság és GFR kisebb, mint 15-20 ml / perc.

A nephrológiai szolgáltatásnak képesnek kell lennie arra, hogy a vese pótlásának mindhárom módját (peritoneális dialízis, hemodialízis és vesetranszplantáció) alkalmazza, amely lehetővé teszi a páciens számára az optimális módszer kiválasztását.

A magas fokú hemodialízishez 4-5 órát hetente háromszor kell elvégezni, feltéve, hogy az eljárást gondosan ellenőrizzük, különösen gyermekeknél és instabil hemodinamikai betegeknél.

Abszolút ellenjavallat hemodialízis nem, de előfordulhatnak olyan esetek, amikor folytat a munkamenet nem lehetséges a technikai okok miatt.

Ellenjavallatok a hemodialízishez:

• a gyermek testének kis súlya és az ezzel összefüggésben lehetetlen érrendszeri hozzáférést biztosítani a megfelelő véráramlás biztosítása érdekében;
• cardiovascularis kudarc;
• hemorrhagiás szindróma (súlyos vérzés kockázata a heparinizáció hátterén).

Ilyen helyzetekben a peritoneális dialízis jelzi. Gyermekeknél a peritoneális hozzáférés könnyen elvégezhető. A katéterhez kapcsolódó szövődmények általában nem életveszélyesek. Állandó ambuláns peritoneális dialízis, amelyet a szülők otthon végeznek, az eljárás fájdalommentes és kevés időt vesz igénybe. Rendszeresen (kéthetente egyszer) végezzen vérvizsgálatot, valamint a beteg klinikai vizsgálatát.

A peritoneális dialízis előnyei:

• Kevésbé korlátozzák a beteg gyermekek kiválasztását a hemodialízishez képest (különösen a gyermek kora és súlya);
• Peritoneális dialízisben szenvedő betegeknél a maradék vesefunkció jobban megmaradt, mint a hemodializált betegeknél. Ezért a peritoneális dialízis jobban alkalmas olyan betegek esetében, akiknél a vesék jelentős maradványfunkciói és a gyógyulásának lehetősége áll fenn;
• Az irodalom szerint a peritoneális dialízisben szenvedő betegeknél a vesetranszplantáció legjobb eredményeit figyelték meg;
• A peritoneális dialízis jobb életminőséget nyújt: a gyermekek otthon élhetnek, iskolába járhatnak, aktív életmódot vezethetnek.

A kezelés kiindulási módjaként előnyös a peritoneális dialízis alkalmazása, amely segít a fennmaradó vesefunkció fenntartásában, és kedvezőbb a szív- és érrendszerben.

A peritoneális dialízis ellenjavallatai:

• a hasüreg szivárgása (ileostom jelenléte, vízelvezetés, korai periódusok a laparotómia után);
• Adhéziós folyamat és tumorképződés a hasüregben, korlátozva annak térfogatát;
• a hasfal vagy a peritonitis gócos fertőzése.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekek dialízisét rendszerint csak a későbbi veseátültetés céljából indítják el, mivel a gyermek dializissel való tartózkodásának időtartama korlátozott. Nem szabad elfelejteni, hogy a gyógyszeres kezeléssel kombinálva nem pótolja a vesék elveszett humorális funkcióit. Ezért kívánatos, hogy a transzplantáció várakozási ideje ne haladja meg az 1-2 évet, és a fizikai fejlődés késleltetésével a vese osteodystrophia tüneteinek növekedése szignifikánsan alacsonyabb volt.

A veseátültetés az optimális módszer a gyermek krónikus veseelégtelenségének végső szakaszának kijavítására. A gyermekek transzplantációjának abszolút ellenjavallata nem létezik. A kezelésre és dialízist igénylő, viszonylagos, ideiglenes ellenjavallatok közé tartoznak a rosszindulatú daganatok és bizonyos betegségek, amelyekkel a transzplantáció ismétlődő kockázata magas. A gyermekek legfontosabb szervforrásai a felnőtt adományozók. A felnőtt személy veséjének mérete lehetővé teszi, hogy gyermekét még egy fiatalabb életkorig átültesse. A gyermek küszöbérték-indikátorai, amelyek után a vese egy felnőtt donorból átültethető, 70 cm-esnek és 7 kg súlynak tekinthető. A vesetranszplantáció során mind cadaverikus, mind élő donorokat használnak. Kompatibilisnek kell lenniük a recipienssel a vércsoporttal, negatív keresztezett limfocitotoxikus teszttel (citolízis hiányában a donor és a szérum limfociták kombinációja esetén). Kívánatos, hogy a fő hisztokompatibilitási komplex (HLA) antigénje egybeesik.

Veseátültetés után a gyermeknek immunszuppresszív terápiát kell kapnia az elutasítás megelőzésére a transzplantáció teljes ideje alatt. Az immunszuppresszió rendszerének fő elve a 2-3 gyógyszer kis dózisú kombinációja. A választás a mellékhatások jelenlététől és súlyosságától függ. Ezen elvek alapján a gyermeket az immunszuppresszió módjává választják, nem járnak jelentős mellékhatásokkal, és nem befolyásolják az életminőséget.

A kezelés hatékonyságának értékelése

A hatékony kezelés a krónikus veseelégtelenség nem mutatnak fokozatos koncentrációjának növekedése kreatinin és a karbamid nitrogén a vérben, vérszegénység, oszteodisztrófia és más szövődmények krónikus veseelégtelenség, a normális fejlődés és kielégítő a betegek egészségének.

A krónikus veseelégtelenség prognózisa

A vese-helyettesítő terápia mindegyik módját a túlélés meghatározott időszaka jellemzi, és a transzplantáció nem végleges, hanem csak a kezelés egyik szakaszának számít. Miután a veszteség a graft funkció vissza lehet peritoneális dialízissel vagy peritoneális funkciójának elvesztése - transzfer a dialízis, majd újra-transzplantáció. A vesepótló kezelés jelenlegi szintje lehetővé teszi számunkra, hogy megjósoljuk az évtizedek aktív és teljesítő életét. Mindazonáltal a krónikus veseelégtelenség progresszív betegségnek számít, és a dialízisben részesülő gyermekek mortalitása 30-150-szer nagyobb, mint az általános populációban. Jelenleg a várható élettartam egy olyan gyermek esetében, aki a 14 éves kor előtt kezd dializálni, körülbelül 20 év (amerikai adat). Ezért a krónikus veseelégtelenség diagnosztikai és terápiás megközelítését az elsődleges megelőzésre, a korai diagnózisra és az aktív kezelésre kell irányítani minden szakaszban.

[1], [2], [3], [4], [5],