Hogyan kezelik a lágyrészszarkómákat gyermekeknél?

A gyermekek és felnőttek daganatainak kezelési stratégiája eltérő, ami számos tényezőnek köszönhető:

• A gyermekeknél végzett szervmegőrző műtétek anatómiai és funkcionális jellemzők miatt nagy technikai nehézségekkel járnak;
• a sugárterápia alkalmazása kisgyermekeknél súlyos szövődményekhez vezethet (például az egyes szervek és a test egészének növekedésének megzavarásához), amelyek kifejezettebbek, mint a felnőtteknél;
• A gyermekgyógyászati onkológiában szigorúbb, nagy dózisú kemoterápiás kezelési módokat fejlesztettek ki, beleértve a többkomponensű kezelési módokat is (az ilyen kemoterápiás kezelés felnőtteknél gyakran lehetetlen a rosszabb tolerálhatóság miatt);
• A gyermekeknél alkalmazott terápiák minden típusának hosszú távú hatásai társadalmilag jelentősebbek a felnőttekhez képest potenciálisan hosszabb várható élettartamuk miatt.

A felsorolt különbségek meghatározzák a kezelési taktika gondos kiválasztásának szükségességét, figyelembe véve a gyermek egyéni jellemzőit és a késleltetett szövődmények lehetséges kockázatát.

A nem rabdomioszarkómás lágyrészdaganatok ritka előfordulása miatt kezelésüket multicentrikus vizsgálatok keretében kell elvégezni, amelyek lehetővé teszik megbízható eredmények elérését, és ezek alapján a kezelési módszerek optimalizálását. Az ilyen típusú daganatok kezelésében különböző profilú szakembereknek kell részt venniük: sebészeknek, kemoterapeutáknak, radiológusoknak. Mivel egyes esetekben csonkító műtéteket kell végezni, célszerű az ortopéd szakorvosokat, rehabilitációs szakembereket és pszichológusokat is bevonni a kezelési folyamatba, akiktől a beteg életminősége nagymértékben függ a jövőben.

A kezelés sebészeti szakaszában meghatározzák a daganat teljes kimetszésének lehetőségét az egészséges szöveteken belül. Ez egy rendkívül fontos prognosztikai tényező. A reziduális daganat hiánya kedvező prognózist jelent. Ha a reziduális daganat továbbra is fennáll, mérlegelik az ismételt radikális műtét szükségességét és lehetőségét.

A kemoterápia szerepe a lágyrészszarkómákban nem egyértelmű. A kemoterápiával kapcsolatban általánosan elfogadott, hogy a tumorokat érzékeny (PMC-szerű), mérsékelten érzékeny és érzéketlen csoportra osztják. Számos modern lágyrészszarkóma kezelési program (CWS, SIOP) ezen a felosztáson alapul. A kemoterápiára érzékeny tumorok közé tartozik a rabdomioszarkóma, az extraosszeális Ewing-szarkóma, a perifériás neuroektodermális tumorok és a szinoviális szarkóma. A mérsékelten érzékeny tumorok közé tartozik a malignus fibrocitikus hisztiocitóma, a leiomyoszarkóma, a malignus érdaganatok, a lágyrészek alveoláris szarkómája és a liposzarkóma. A fibroszarkóma (a veleszületett kivételével) és a neurofibroszarkóma (malignus schwannoma) érzéketlen a kemoterápiára.

A rabdomioszarkóma és a szinoviális sarkóma kivételével a nagyszabású prospektív vizsgálatok nem mutattak ki javulást a kimenetelben (teljes és eseménymentes túlélés) adjuváns kemoterápia alkalmazásakor lágyszöveti sarkómában szenvedő gyermekeknél.

A lágyrészszarkómák kezelésében használt alapvető gyógyszerek régóta a vinkrisztin, a daktinomicin, a ciklofoszfamid és a doxorubicin (VACA-kezelés). Számos tanulmány kimutatta az ifoszfamid nagyobb hatékonyságát a ciklofoszfamidhoz képest. A kezelés eddigi, a daganat hiányos eltávolításával járó nem kielégítő eredményei miatt új gyógyszerek, hatékonyabb kombinációk és kemoterápiás kezelések keresése folyik.

A sugárterápia szerepe a lágyszöveti szarkómák kezelésében a lokális tumorkontroll biztosítása. A különböző protokollokban alkalmazott sugárdózisok 32 és 60 Gy között változnak. Egyes kutatók szerint a sebészeti és sugárkezelés kombinált alkalmazása a betegek 80%-ánál megfelelő lokális kontrollt tesz lehetővé. Egyes klinikák aktívan bevezetik a sugárterhelés alternatív módszereit - brachyterápiát és intraoperatív elektronsugaras besugárzást. A preoperatív tumorbesugárzás, amely felnőtteknél jó eredményeket mutatott, a gyermekgyógyászati onkológiában ritkábban alkalmazható.

A betegség lokális kiújulása esetén megkísérlik a daganat reszekcióját. Ezekben az esetekben a neoadjuváns kemoterápia hatékony, beleértve a fibrosarcoma és hemangiopericytoma esetén is fiatalabb gyermekeknél. Az összes lágyrészszarkóma közül ezek a daganatok, akárcsak a dermatofibroszarkóma és a malignus fibrocytás hisztiocitóma, kevésbé agresszívek és ritkán adnak áttétet. Gyakran gyógyíthatók sebészeti eltávolítással.

Azokban az esetekben, amikor a lágy szövetek alveoláris sarcomáját nem távolították el teljesen, a kemoterápia hatástalan.

A dezmoplasztikus kis kerek sejtes tumor - ismeretlen hisztogenezisű tumor - általában a hasüregben és a kismedencében lokalizálódik, ami megnehezíti a teljes eltávolítását. Ebben az esetben a taktika a sebészeti, sugárterápiás és kemoterápiás kezelés komplex alkalmazásán alapul.

A világossejtes lágyrészszarkóma kezelése elsősorban sebészeti, a maradék tumor besugárzásával. A kemoterápia alkalmazása ebben az esetben hatástalannak bizonyult.

A magas malignitású daganatok, mint például az angioszarkóma és a nyirokcsomó-szarkóma esetében a prognózist a teljes eltávolításuk lehetősége határozza meg. Jelentések vannak a paklitaxel sikeres alkalmazásáról ebben a daganattípusban.

A hemangioendothelioma, amely rosszindulatú daganatok esetén a hemangióma és a hemangiosarcoma között helyezkedik el, gyermekeknél leggyakrabban a májban lokalizálódik. Tünetmentesen növekedhet, sőt spontán visszafejlődhet. Néha ezt a daganatot konzisztens koagulopátia (Kasabach-Merritt szindróma) kialakulása kíséri. Ebben az esetben aktív sebészeti taktikára van szükség. Jelentések vannak a kemoterápia (vinkrisztin, daktinomicin, ciklofoszfamid) és az interferon alfa-2a sikeres alkalmazásáról. Ha nincs hatás, májátültetés javasolt.

Az extraosseális osteosarcoma kezelési taktikája különös figyelmet érdemel. A kemoterápia hatékonysága az ilyen típusú daganatok esetében még mindig kevéssé ismert. Egyes szerzők szerint azonban a daganat kezelését a lágyrészszarkómák kezelésére kidolgozott elvek szerint kell végezni.

Ha a daganat teljes kimetszése lehetetlen, vagy áttétek vannak jelen, sugár- és kemoterápia kötelező. A VACA-séma alkalmazása esetén a teljes négyéves túlélési arány körülbelül 30%, a relapszusmentes túlélés pedig 11%. A magányos áttétek sebészeti kezelése akkor javasolt, ha a tüdőben lokalizálódnak. Jelenleg folyamatos erőfeszítéseket tesznek a kezelés hatékonyságának javítására ebben a betegcsoportban a kemoterápia intenzívebbé tételével és új, ifoszfamidot és doxorubicint tartalmazó sémák alkalmazásával.

Megoldatlan probléma a kiújuló lágyrészszarkómák kezelése. A kezelési taktika kidolgozásakor figyelembe veszik a korábbi terápiát, a folyamat lokalizációját és a beteg állapotát. A gyógyulás kis számú esetben lehetséges a daganat és áttéteinek teljes eltávolításával. A sugár- és kemoterápia hatékonysága relapszusokban nem tisztázott, és randomizált, multicentrikus vizsgálatokban történő értékelést igényel.

Előrejelzés

A lágyrészszarkómák prognózisa a szövettani típustól, a sebészeti reszekció teljességétől, az áttétek jelenlététől vagy hiányától, a beteg életkorától és számos, az adott daganatra jellemző tényezőtől függ. Fibroszarkóma és hemangiopericitoma esetén a prognózis jelentősen jobb a fiatalabb betegeknél. Neurofibroszarkóma és liposzarkóma esetén a prognózist a kimetszés teljessége határozza meg. Leiomyoszarkóma esetén a prognózis rosszabb, ha a daganat a gyomor-bél traktusban fejlődik ki. A folyamat prevalenciája, a reziduális daganat térfogata és a rosszindulatúság mértéke meghatározó prognosztikai tényezők az érrendszeri daganatok (hemangioendothelioma, angioszarkóma, limfoszarkóma) esetében. Az áttétek jelenléte rendkívül kedvezőtlen prognosztikai tényező bármely daganat esetében. A késői áttétek, amelyek jelentősen rontják a prognózist, az alveoláris szarkómára és a lágyrészek melanomájára jellemzőek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]