Hogyan kezelik a thalassaemiát?

Transzfúziós terápia

A transzfúziós terápia megkezdésének indikációi:

• a β-talasszémia fő formája, a H típusú hemoglobinopátia, amelynek hemoglobinszintje 70 g/l alatt van;
• a β-talasszémia köztes és főbb formái, a H típusú hemoglobinopátia 70-90 g/l hemoglobinszinttel, a fizikai fejlődés kifejezett késésével, csontváltozások jelenlétével és a lép jelentős növekedésével.

Talasszémiában a vörösvértestek transzfúziója szükséges a körülbelül 120 g/l hemoglobinszint fenntartásához, ami megakadályozza a másodlagos hipersplenizmus, a vázizomzat deformációjának és a hipervolémia kialakulását a hatástalan eritropoézis elnyomása miatt. A transzfúziók közötti időköz átlagosan 2-6 hét, és attól függ, hogy a beteg milyen gyakran tud klinikára járni, valamint a rendelkezésre álló vörösvértestek mennyiségétől.

Közbenső betegségek hiányában a hemoglobin-koncentráció csökkenésének üteme transzfúzió után körülbelül 10 g/l hetente. A transzfúzióban lévő vörösvértestek térfogatát a transzfúziók közötti időköz és a rendelkezésre álló vörösvértestek koncentrációja határozza meg.

Átlagosan a beteg hemoglobinszintjének 10 g/l-es emeléséhez testsúlykilogrammonként 3 ml vörösvérsejtre van szükség, 70%-os vörösvérsejt-hőmérséklet mellett. A vas a szervezetben a leglassabban 90-100 g/l transzfúzió előtti hemoglobinszint és 2 hetet meghaladó transzfúziók közötti időközök esetén halmozódik fel.

Kelátterápia másodlagos (transzfúzió utáni) vastúlterhelés esetén

A vas túlterhelést a transzfúzióban lévő vörösvértestek mennyiségéből, a transzferrin vassal való telítettségéből vagy az SF szintjéből lehet megbecsülni. Ezek a paraméterek korrelálnak mind a teljes test vasraktáraival, mind a máj vastartalmával (a vas mennyiségének közvetlen mérése májbiopszia szárazanyagában atomabszorpciós spektrometriával). A nagy β-thal formában szenvedő betegek átlagosan évi 165 (140) mg vörösvértest tömeg/kg-ot kapnak, ami évi 180 (160) mg Fe/kg-nak vagy napi 0,49 (0,44) mg Fe/kg-nak felel meg (a splenectomizált betegek értékei zárójelben vannak megadva). A felesleges vas felhalmozódik a fagocita makrofág rendszer sejtjeiben, kapacitásuk körülbelül 10-15 g vas; majd a vas az összes parenchymás szervben és a bőrben lerakódik, ami életveszélyes szövődmények kialakulásához vezet:

• májzsugorodás;
• kardiomiopátia;
• cukorbetegség;
• pajzsmirigy-alulműködés;
• hipoparatireózis;
• hipogonadizmus.

A szerv- és szövetkárosodás megelőzésének egyetlen módja a kelátképző szerek hosszú távú alkalmazása. A transzfúziófüggő betegeknél a negatív vasegyensúly eléréséhez napi 0,4-0,5 mg/kg vas kiválasztása szükséges.

A standard kelátterápiát deferoxamin (Desferal - DF) gyógyszerrel végzik szubkután, gyermekeknél napi 20-40 mg/kg, felnőtteknél pedig napi 40-50 mg/kg dózisban, heti 5-7 napon 8-12 órán keresztül folyamatosan vagy intravénásan folyamatosan 24 órán keresztül 7 napon keresztül, majd áttérnek a szubkután alkalmazásra.

A deszferal adagolása akkor kezdődik, amikor a szérumferritin (SF) szintje meghaladja a 100 ng/ml-t, vagy a máj vastartalma meghaladja a 3,2 mg/g szárazanyagot. A deszferal kezdő adagja gyermekeknél 25-30 mg/kg hetente 5 alkalommal. A terápiát a terápiás index kontrollja mellett végzik, amelyet legalább 0,025 értéken kell tartani. 5 év alatti gyermekeknél nem kívánatos a deszferal alkalmazása 35 mg/kg-nál nagyobb dózisban, a növekedési időszak vége előtt - 50 mg/kg-nál nagyobb dózisban. Ha a kelátterápia 3 éves kor előtt kezdődik, a csontnövekedési és fejlődési folyamatok gondos monitorozása szükséges.

Terápiás index = átlagos napi adag (mg/kg) / SF (ng/ml)

A deferoxamin intravénás adagolásának indikációi:

Abszolút:

• súlyos vas túlterhelés:
  • Az SF folyamatosan több mint 2500 mcg/l;
  • a májban a vas mennyisége meghaladja a 15 mg/g szárazanyagot;
• jelentős szívkárosodás:
  • aritmia;
  • szívelégtelenség;

További:

• nehézségek a rendszeres szubkután infúziókkal;
• terhességi időszak;
• tervezett csontvelő-átültetés (BMT);
• aktív vírusos hepatitisz.

A deferazirox egy másik orális kelátképző, amelyet jelenleg első vonalbeli monoterápiaként alkalmaznak transzfúzió okozta vastúlterhelés esetén talasszémiában szenvedő betegeknél. A talasszémia majorban szenvedő betegek ajánlott kezdőadagja napi egyszer 20 mg/kg, amely 40 mg/kg-ig emelhető.

Lépeltávolítás

A splenectomia indikációi talasszémiás szindrómákban:

• a vörösvérsejt-transzfúziók iránti igény növekedése évi 200-220 ml/kg felett (75%-os Ht-vel);
• splenomegalia, amelyet a bal hipochondriumban jelentkező fájdalom és/vagy a lép repedésének veszélye kísér;
• a hipersplenizmus jelenségei.

A talasszémiás szindrómákban a splenectomiát nagyon szigorú indikációk szerint kell elvégezni, legkorábban 5 éves korban a profilaktikus oltás befejezése után, beleértve a meningococcus, pneumococcus, Haemophilus influenzae B típusú és hepatitis B vakcinákat (legkorábban 2 héttel az oltás után).

Tekintettel a talasszémiában szenvedő betegek hiperkoagulációra való hajlamára, közvetlenül a műtét előtt meg kell vizsgálni a hemosztázist, a korai posztoperatív időszakban profilaktikus acetilszalicilsav dózisokat (80 mg/kg naponta) vagy direkt hatású antikoagulánsokat kell felírni.

Ambuláns megfigyelés

Havonta egyszer - általános klinikai vérvizsgálat.

Negyedévente egyszer - vasanyagcsere-vizsgálat, biokémiai vérvizsgálat (glükózkoncentráció, húgysav, karbamid, kreatinin, alkalikus foszfatáz aktivitás, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

6 havonta egyszer - EKG, echokardiográfia (kamrai térfogatok mérése, szívizom-kontraktilitás, ejekciós frakció, szisztolés és diasztolés indexek).

Évente egyszer - virológiai vizsgálat:

• hepatitis B és C markerei, HIV;
• májbiopszia a szárazanyag vastartalmának meghatározásával;
• _{Az endokrin mirigyek működésének felmérése: szabad T4,} TSH, mellékpajzsmirigyhormon, tüszőstimuláló hormon, luteinizáló hormon, tesztoszteron, ösztradiol, kortizol koncentrációjának meghatározása; glükóz tolerancia teszt, denzitometria, a vér teljes és ionizált kalciumszintjének meghatározása.

Ha eltéréseket észlelnek a normától, megfelelő kezelést kell végezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]