Az immunhemolitikus vérszegénység típusai

Az antitestek természetétől függően 4 típusú immun hemolitikus anémia létezik: alloimmun (izoimmun), transzimmun, heteroimmun (hapténikus) és autoimmun.

Izoimmun hemolitikus anémiák

Ezeket az anya és a magzat génjeinek antigén-inkompatibilitása (újszülött hemolitikus betegsége) esetén, vagy amikor a csoportantigének tekintetében inkompatibilis eritrociták jutnak be a szervezetbe (inkompatibilis vér transzfúziója), ami a donor szérumának a recipiens eritrocitáival való reakciójához vezet.

Az újszülött hemolitikus betegsége leggyakrabban az anya és a magzat vérének az RhD antigén, ritkábban az ABO antigének, még ritkábban pedig a C, C, Kell és más antigének általi inkompatibilitásával jár. A méhlepényen áthatoló antitestek a magzat eritrocitáin rögzülnek, majd makrofágok eliminálják őket. Intracelluláris hemolízis alakul ki a központi idegrendszerre toxikus indirekt bilirubin képződésével, kompenzációs eritroblasztózissal és extramedulláris vérképzési gócok kialakulásával.

Az anya immunizálása az anyából a magzatba történő 0,25 ml-es vagy nagyobb mennyiségű vérzés következtében következik be, az Rh-negatív anyák első szülésének legalább 15%-ában. Az újszülött hemolitikus betegségének gyakorisága nő a szülészeti beavatkozásokkal és a méhlepény patológiájával. Az ismételt szülések, különösen az immunizálás és a következő terhesség közötti rövid időközzel, valamint a viszonylag hosszú ideig (10-14 hét) végzett korábbi abortuszok növelik a szenzibilizáció és ennek következtében a hemolitikus betegség kialakulásának valószínűségét. Az Rh-konfliktussal szembeni védőhatást az anya és a magzat vérének az ABO-rendszerben való inkompatibilitása biztosítja, amely a magzati sejteket az A- és B-antigének elleni anyai antitestek pusztulása miatt pusztítja el.

Az Rh-szenzibilizáció megelőzésére irányuló intézkedések közé tartozik az Rh-ellenes antitestek meghatározása szenzibilizált nőnél a terhesség 20., 28. és 36. hetében, valamint a szülés alatt. Erre azért van szükség, hogy dönteni lehessen az Rh-ellenes immunglobulin - anti-D IgG - profilaktikus beadásáról a szülés után. Méhen belüli magzati károsodás kockázata esetén (1:8 feletti antitest titer az indirekt Coombs-tesztben) amniocentézis javasolt a bilirubintartalom meghatározásával és az azt követő kezelési taktika kiválasztásával. Az anti-D IgG beadása szenzibilizált nőnek a terhesség 28-36. hetében hatékony.

A legígéretesebb az anti-D IgG profilaktikus beadása 200-500 mcg dózisban a szülés utáni első 36-72 órában. Ebben az esetben a specifikus antitestek termelésének elnyomása figyelhető meg ismételt terhességek során, az újszülött hemolitikus betegségének előfordulási gyakorisága több mint 10%-kal csökken. Az immunglobulin beadásának indikációja egy Rh-pozitív gyermek születése egy Rh-negatív primiparous nőnél, aki az ABO rendszer szerint kompatibilis az anya vérével.

Transzimmun hemolitikus anémia

Autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő anyáktól származó antitestek transzplacentális átvitele okozza; az antitestek az anya és a gyermek közös vörösvérsejt-antigénje ellen irányulnak. Az újszülöttek transzimmun hemolitikus anémia szisztematikus kezelést igényel, figyelembe véve az anyai antitestek (IgG) 28 napos felezési idejét. Glükokortikoidok alkalmazása nem javallt.

Heteroimmun hemolitikus anémia

Egy gyógyászati, vírusos vagy bakteriális eredetű haptén eritrocita felszínéhez való rögzítésével összefüggésben. Az eritrocita egy véletlenszerűen kiválasztott célsejt, amelyen haptén-antitest reakció zajlik le (a szervezet antitesteket termel "idegen" antigének ellen). Az immunhemolízis eseteinek 20%-ában a gyógyszerek szerepe feltárható. Számos gyógyszer, például a penicillin és a cefalosporinok, a eritrocita membránjához kötődve megváltoztatják annak antigén tulajdonságait, ami az eritrocita-gyógyszer komplex ellen irányuló antitestek termelődéséhez vezet. Más gyógyszerek, például a fenacetin, szulfonamidok, tetraciklin, PAS, izoniazid, hidroklorotiazid, kinin és kinidin, hármas immunkomplexeket alkotnak (IgG Fab fragmentuma - gyógyszer - eritrocita membránfehérje), ami az eritrocita pusztulását okozza. Az antitest és a gyógyszer immunkomplexeket alkot, amelyek nem specifikusan kötődnek az eritrocita membránfehérjéihez és aktiválják a komplementet. Az antitest mind a gyógyszer, mind a membránfehérje ellen irányul. Az alfa-metildopa, a levodopa, a prokainamid, az ibuprofen, a diklofenák, a tioridizin és az α-interferon az eritrocita membránfehérjéi, és nem maga a gyógyszer ellen irányuló antitestek képződését okozzák. Megállapították, hogy az alfa-metildopát kapó betegek 10-20%-ánál pozitív a direkt Coombs-teszt, de csak 2-5%-nál figyeltek meg hemolízist. A cefalotin a plazmafehérjék (beleértve az IgG-t, a komplementfehérjéket, a transzferrint, az albumint és a fibrinogént) nem specifikus kötődését okozza az eritrocita membránhoz. A Coombs-teszt pozitív, de a hemolízis ritka.

A heteroimmun hemolitikus anémiák klinikai képe hasonló az inkomplett meleg agglutininekkel járó autoimmun hemolitikus anémiákhoz. A prognózis kedvező, a terápiás hatás a haptén eliminálásával érhető el, például a gyógyszer elhagyásával, vagy a fertőzés megszüntetésével. Glükokortikoidok alkalmazása lehetséges, amelyet az anémia súlyossága határoz meg. A hemotranszfúziós terápia az izoimmunizáció súlyossága miatt nem javallt.

Autoimmun hemolitikus anémiák

Az ilyen típusú hemolitikus anémia esetén a beteg szervezete antitesteket termel a saját, módosítatlan vörösvérsejt-antigének ellen. Ezek bármilyen életkorban előfordulhatnak.

Az antitestek sejtes orientációjától függően megkülönböztetünk autoimmun hemolitikus anémiát a csontvelő eritrociták antigénjével szembeni antitestekkel és autoimmun hemolitikus anémiát a perifériás vér eritrociták antigénjével szembeni antitestekkel.

A fő kóros folyamatot - limfoproliferatív betegségeket (krónikus limfocitás leukémia, limfóma), szisztémás kötőszöveti betegségeket (szisztémás lupus erythematosus, antifoszfolipid szindróma) vagy immunhiányos állapotokat - kísérő autoimmun hemolitikus anémia másodlagosnak vagy tüneti jellegűnek tekinthető. Ha az autoimmun hemolitikus anémia okát nem lehet meghatározni, idiopátiás autoimmun hemolitikus anémiáról beszélnek.

Az autoimmun hemolitikus anémiákat az őket közvetítő autoantitestek jellemzői alapján osztályozzák: a hőmérséklet, amelyen az antitestek reagálnak a eritrocitákkal, valamint az agglutinációjukat és hemolízisüket kiváltó képességük alapján. Azokat az antitesteket, amelyek 36 °C hőmérsékleten kötődnek az eritrocitákhoz, meleg antitesteknek nevezzük, míg azokat, amelyek legfeljebb 26 °C hőmérsékleten reagálnak az eritrocitákkal, hideg antitesteknek. Azokat az antitesteket, amelyek hidegben kötődnek az eritrocitákhoz, és melegben hemolízist okoznak, bifázisos antitesteknek nevezzük. Ha az antitestek csak az eritrocitákat képesek agglutinálni, akkor agglutinineknek (teljes vagy inkomplett) nevezzük őket, és ha aktiválják a komplementet és intravaszkuláris hemolízist okoznak, akkor hemolizineknek nevezzük őket.

A fent említett jelek szerint a következő típusú autoimmun hemolitikus anémia különböztethető meg:

• hiányos hőagglutininekkel;
• paroxizmális hideg hemoglobinuria (autoimmun hemolitikus anémia kétfázisú Donath-Landsteiner hemolizinekkel);
• teljes hidegagglutininekkel.

Ritkán a meleg agglutininek teljesek lehetnek és az IgM osztályba tartoznak. Leírtak kombinált autoimmun hemolitikus anémiák eseteit meleg és hideg antitestekkel is, különösen fertőző mononukleózis után, amikor az Epstein-Barr vírus hatalmas mennyiségű B-limfocitát aktivál, amelyek széles spektrumú antitesteket termelnek.

Az etiológia szerint az autoimmun hemolitikus anémiák lehetnek idiopátiásak, vagy másodlagosak fertőzések, immunhiányos szindrómák, autoimmun betegségek, limfoproliferatív szindrómák [krónikus limfocitás leukémia (CLL), limfómák], daganatok és gyógyszerexpozíció következtében alakulhatnak ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]