Hogyan kezelik a cisztás fibrózist?

A cisztás fibrózis kezelésének általános elvei

A cisztás fibrózisban szenvedő beteget a diagnózis felállítása után azonnal kezelni kell. A gyógyszeres beavatkozások mennyisége a beteg klinikai tüneteitől, valamint a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményeitől függ.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegeket célszerűbb speciális központokban kezelni, táplálkozási szakemberek, kineziológusok, pszichológusok, ápolók és szociális munkások részvételével. Szükséges továbbá mindkét szülő aktív bevonása a kezelési folyamatba, és a beteg gyermek segítéséhez szükséges készségek elsajátítása.

A cisztás fibrózis kezelésének céljai

• A beteg lehető legmagasabb életminőségének biztosítása érdekében.
• A krónikus fertőző és gyulladásos folyamatok súlyosbodásának megelőzésére és kezelésére a bronchopulmonális rendszerben.
• Biztosítson megfelelő étrendet és tápanyagokat.

A cisztás fibrózis kezelésének alapvető összetevői

• A hörgőfa drenázsának és a terápiás gyakorlatok módszerei.
• Diétás terápia.
• Mukolitikus terápia.
• Antibakteriális terápia.
• Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség helyettesítő terápiája.
• Vitamin terápia.
• A szövődmények kezelése.

A hörgőfa drenázsának és a terápiás gyakorlatok módszerei

A kineziterápia a cisztás fibrózis komplex kezelésének egyik fontos összetevője. A kineziterápia fő célja a hörgőfák megtisztítása a viszkózus köpet felhalmozódásától, amely elzárja a hörgőket és hajlamosít a bronchopulmonális rendszer fertőző betegségeinek kialakulására. A következő kineziterápiás módszereket alkalmazzák leggyakrabban:

• testtartási vízelvezetés;
• mellkasi ütőmasszázs;
• aktív légzési ciklus;
• kontrollált köhögés.

A kineziterápia minden újszülött és az élet első hónapjaiban cisztás fibrózisban szenvedő gyermek számára javallt. Csecsemőknél általában passzív kineziterápiás technikákat alkalmaznak, beleértve:

• olyan pozíciók, amelyek javítják a nyálka kiürülését a tüdőből;
• kontakt légzés;
• masszázs könnyű rezgéssel és simogatással;
• Labdás gyakorlatok.

Bizonyos módszerek hatékonysága a cisztás fibrózisban szenvedő betegek egyéni jellemzőitől függően változik. Minél fiatalabb a gyermek, annál passzívabb drenázs módszereket kell alkalmazni. Az újszülöttek csak kopogtatást és mellkasi kompressziót kapnak. Ahogy a gyermek növekszik, fokozatosan kell bevezetni az aktívabb módszereket, megtanítva a betegeket a kontrollált köhögés technikájára.

A rendszeres testmozgásterápia lehetővé teszi:

• hatékonyan kezeli és megelőzi a krónikus bronchopulmonális folyamatok súlyosbodását;
• helyes légzés kialakítása;
• a légzőizmok edzése;
• javítja a tüdő szellőzését;
• javítsa a gyermek érzelmi állapotát.

Kora gyermekkortól kezdve ösztönözni kell a betegeket minden olyan dinamikus sportág űzésére, amely közepes intenzitású, hosszú távú terheléssel jár, különösen a szabadban tartózkodással járókra. A testmozgás elősegíti a hörgők kiürülését a viszkózus váladékból, és fejleszti a légzőizmokat. Egyes gyakorlatok erősítik a mellkast és a helyes testtartást. A rendszeres testmozgás javítja a beteg gyermekek közérzetét, és megkönnyíti a társaikkal való kommunikációt. Ritka esetekben a beteg állapotának súlyossága teljesen kizárja a testmozgás lehetőségét.

A cisztás fibrózisban szenvedő gyermekek nem űzhetnek különösen traumatikus sportokat (súlyemelés, foci, jégkorong stb.), mivel a sérülésből való felépüléssel járó fizikai aktivitás hosszú távú korlátozása hátrányosan befolyásolja a tüdő vízelvezető funkcióját.

Diétás terápia

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek étrendjének a lehető legközelebb kell állnia a normálishoz: az étrendnek elegendő fehérjét kell tartalmaznia, a zsírokat és egyéb élelmiszereket pedig nem szabad korlátozni. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek napi étrendjének energiaértéke az azonos korú egészséges gyermekek számára ajánlott érték 120-150%-a kell legyen, a zsíroknak a teljes energiaszükséglet 35-45%-át, a fehérjéknek 15%-át, a szénhidrátoknak pedig 45-50%-át kell fedezniük. A zsírok arányának növekedése az étrendben a steatorrhea kompenzálásának szükségességével magyarázható.

^{A kiegészítő táplálás javallt 10%-nál nagyobb testtömeg-hiányú gyermekek és 18,5 kg/ m2} alatti testtömegindexű (BMI) felnőttek számára. Az idősebb gyermekeknek és felnőtteknek emellett magas kalóriatartalmú termékeket - turmixokat vagy magas glükóztartalmú italokat - kell fogyasztaniuk. A használatra kész étrend-kiegészítőket különleges igény nélkül nem szabad felírni. A kiegészítő táplálást a következő séma szerint kell felírni:

• az 1-2 éves gyermekek további 200 kcal/napot kapnak;
• 3-5 év - 400 kcal/nap;
• 6-11 év - 600 kcal/nap:
• 12 év felett - 800 kcal/nap.

Szondatáplálást (nazogasztrikus szondán, jejunostomián vagy gasztrostomián keresztül) akkor alkalmaznak, ha a diétás terápia 3 hónapig (felnőtteknél 6 hónapig) hatástalan, vagy ha a testsúlyhiány >15% gyermekeknél és 20% felnőtteknél (optimális enzimpótló terápia és minden lehetséges pszichológiai stressz kiküszöbölése mellett). Csak súlyos esetekben szükséges részleges vagy teljes parenterális táplálásra áttérni.

Mukolitikus terápia cisztás fibrózis esetén

Amikor a hörgőelzáródás tünetei megjelennek, a kineziterápia mellett nyákoldó gyógyszereket és hörgőtágítókat is felírnak. Indokolt a dornáz alfa korai alkalmazása, amely kifejezett nyákoldó és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, és csökkenti a gyulladásos markerek (neutrofil elasztáz, IL-8) koncentrációját a bronchoalveoláris folyadékban. A 0,9%-os nátrium-klorid-oldat inhalációja nyákoldó terápiaként alkalmazható a gyermek életének első hónapjaitól kezdve.

A nyákoldó szerek csökkentik a hörgőváladék viszkózusságát, és hatékony mukociliáris clearance-t biztosítanak, megakadályozva a nyákrögök kialakulását és a hörgőcskék elzáródását. A nyákoldó szerek inhalációs alkalmazás esetén a legkifejezettebb hatást gyakorolják a légutak nyálkahártyájára és a hörgőnyálka reológiai tulajdonságaira.

A leghatékonyabb gyógyszerek és adagolási rendek

• Az ambroxolt szájon át, a beteg testtömegkilogrammjára vonatkoztatva napi 1-2 mg/kg dózisban, 2-3 adagban kell bevenni, vagy intravénásan, napi 3-5 mg/kg testtömegkilogramm dózisban kell bevenni.
• Az acetilciszteint szájon át, napi 30 mg/testtömegkg dózisban, 2-3 adagban kell bevenni, vagy intravénásan, napi 30 mg/testtömegkg dózisban, 2-3 injekcióban, vagy 20%-os oldatot kell belélegezni 2-5 ml-es mennyiségben, napi 3-4 alkalommal.
• A Dornase alfa-t naponta egyszer 2,5 mg-os dózisban porlasztón keresztül kell belélegezni.

A dornáz alfa rendszeres alkalmazásával csökken a krónikus fertőző és gyulladásos folyamatok exacerbációinak gyakorisága és súlyossága a bronchopulmonális rendszerben, valamint a tüdőszövet S. aureus és P. aeruginosa szennyeződésének mértéke. 5 év alatti gyermekeknél a dornáz alfa csak a maszkon keresztüli helyes belégzési technika szigorú betartása mellett hatékony.

A mukolitikus szerek alkalmazását olyan gyógyszerekkel és módszerekkel kell kombinálni, amelyek felgyorsítják a hörgőnyálka és a köpet kiürülését a légutakból. A mukociliáris clearance helyreállítása és javítása, valamint a hörgőnyálka eltávolításának felgyorsítása érdekében a hörgőfa-drenažálás és a terápiás gyakorlatok különböző módszereit alkalmazzák.

Antibakteriális terápia

A közelmúltban a cisztás fibrózis antibakteriális terápiáját ajánlották:

• akkor kezdődik, amikor a bronchopulmonális rendszerben a fertőző és gyulladásos folyamat súlyosbodásának első jelei megjelennek;
• kellően hosszú idő alatt végrehajtandó;
• profilaktikus célból írják fel.

Ez a taktika lehetővé teszi számunkra, hogy megelőzzük vagy lelassítsuk a krónikus alsó légúti fertőzés kialakulásának ütemét és a tüdőszövetben bekövetkező változások progresszióját.

A cisztás fibrózis antibakteriális gyógyszereit nagy egyszeri és napi dózisokban kell beadni, ami a betegség egyes jellemzőinek köszönhető:

• A magas szisztémás és vese clearance, valamint a felgyorsult májmetabolizmus miatt az antimikrobiális gyógyszerek koncentrációja a cisztás fibrózisban szenvedő betegek vérszérumában viszonylag alacsony marad;
• a kórokozó mikroorganizmusok intrabronchiálisan helyezkednek el, ami a legtöbb antimikrobiális gyógyszer köpetben való felhalmozódásának meglehetősen gyenge képességével együtt megakadályozza a hatóanyag baktericid koncentrációjának kialakulását a fertőzés helyén;
• Egyre több olyan mikroorganizmus-törzs található, amelyek számos antimikrobiális gyógyszerrel szemben rezisztensek (polirezisztens mikroflóra).

Az antimikrobiális gyógyszer megválasztása a cisztás fibrózisban szenvedő beteg köpetéből izolált mikroorganizmusok típusától és az antimikrobiális szerekkel szembeni érzékenységüktől, a beteg állapotától és a szövődmények jelenlététől függ.

Antibakteriális terápia, ha S. aureust mutatnak ki a köpetben

Az S. aureus köpetben történő kimutatása alapján kijelenthetjük, hogy a bronchopulmonális rendszer fertőző és gyulladásos folyamatának súlyosbodása ez a fajta mikroorganizmus okozza. Az S. aureusra ható antimikrobiális gyógyszerek megelőző kúráit évente legalább 1-2 alkalommal kell alkalmazni. A betegség lefolyása néha nagyon gyakori, ismételt kúrákat igényel, rövid időközönként. Sajnos nem minden szakember ismeri fel az antimikrobiális gyógyszerek megelőző kúráinak célszerűségét cisztás fibrózis esetén.

Az enyhe exacerbációk megelőzésére és kezelésére a következő gyógyszerek és kezelési módok a leghatékonyabbak:

Az azitromicint szájon át, naponta egyszer, 3-5 napig kell bevenni a következő sebességgel:

• 6 hónapnál idősebb gyermekek - 10 mg/testtömegkilogramm;
• 15-25 kg súlyú gyermekek - 200 mg;
• 26-35 kg súlyú gyermekek - 300 mg;
• 36-45 kg súlyú gyermekek - 400 mg;
• felnőttek - 500 mg.

Az Amoxicilliumot szájon át, 3-5 napig szedik a következő sebességgel:

• gyermekek - 50-100 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta 3-4 adagban;
• felnőttek - 1,0 g naponta 4 alkalommal.

A klaritromicint szájon át, 3-5 napig szedik a következő sebességgel:

• 8 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekek - 7,5 mg/testtömegkilogramm naponta kétszer;
• 1-2 éves gyermekek - 62,5 mg naponta kétszer:
• 3-6 éves gyermekek - 125 mg,
• 7-9 éves gyermekek - 187,5 mg naponta kétszer;
• 10 év feletti gyermekek - 250 mg naponta kétszer;
• felnőttek - 500 mg naponta kétszer.

A klindamicint szájon át, 3-5 napig szedik a következő sebességgel:

• gyermekek - 20-30 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta 3-4 adagban;
• felnőttek - 600 mg naponta négyszer.

A ko-trimoxazolt szájon át, naponta kétszer, 3-5 napig kell bevenni a következő adagolásban:

• gyermekek 6 hét - 5 hónap - 120 mg;
• 6 hónapos - 5 éves gyermekek - 240 mg;
• 6-12 éves gyermekek - 480 mg;
• felnőttek - 960 mg.

Az oxacillint szájon át, 3-5 napig kell bevenni a következő sebességgel:

• gyermekek - 100 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta 4 adagban;
• felnőttek - 2,0 g naponta 3-4 alkalommal.

A rifampicint szájon át, 3-5 napig kell bevenni a következő sebességgel:

• gyermekek - 10-20 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta 1-2 adagban;
• felnőttek - 0,6-1,2 g/nap 2-4 adagban.

Flukloxacillin szájon át 50-100 mg/ttkg/nap 3-4 adagban 3-5 napig (gyermekek); 1,0 g naponta 4-szer 3-5 napig (felnőttek).

A fusidinsavat szájon át, 3-5 napig szedik a következő sebességgel:

• gyermekek - 40-60 mg/testtömegkg naponta 3 adagban;
• felnőttek - 0,75 g naponta háromszor.

A cefaklórt szájon át, 3-5 napig, naponta háromszor kell bevenni a következő sebességgel:

• 1 év alatti gyermekek - 125 mg;
• 1-7 éves gyermekek - 250 mg;
• 7 év feletti gyermekek és felnőttek - 500 mg.

A cefiximet szájon át, 3-5 napig, 1-2 adagban kell bevenni a következő sebességgel:

• 6 hónapos - 1 éves gyermekek - 75 mg/nap;
• 1-4 éves gyermekek - 100 mg/nap;
• 5-10 éves gyermekek - 200 mg/nap;
• 11-12 éves gyermekek - 300 mg/nap;
• felnőttek - 400 mg/nap.

Az eritromicint szájon át, 3-5 napig szedik a következő sebességgel:

• gyermekek - napi 30-50 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva, az adagot 2-4 részre osztva;
• felnőttek - 1,0 g naponta kétszer.

A bronchopulmonális rendszer krónikus fertőző és gyulladásos folyamatának súlyos súlyosbodása esetén a következő gyógyszerek és adagolási rendek a leghatékonyabbak.

A vankomicint intravénásan adják be 14 napig a következő sebességgel:

• gyermekek - 40 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta, a teljes adagot 4 részre osztva;
• felnőttek - 1,0 g naponta 2-4 alkalommal.

A cefazolint intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be 14 napig a következő sebességgel:

• gyermekek - napi 50-100 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva, a teljes adagot 3-4 részre osztva;
• felnőttek - 4,0 g/nap, a teljes adagot 4 részre osztva.

A ceftriaxont intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be 14 napig a következő sebességgel:

• gyermekek - napi 50-80 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva, a teljes adagot 3-4 részre osztva;
• felnőttek - 4,0 g/nap, a teljes adagot 4 részre osztva.

A cefuroximot intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be 14 napig a következő sebességgel:

• gyermekek - napi 30-100 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva, a teljes adagot 3-4 részre osztva;
• felnőttek - 750 mg naponta 3-4 alkalommal.

Flukloxacillin intravénásan 100 mg/ttkg/nap 3-4 adagban 14 napig (gyermekek); 1,0-2,0 g naponta 4 alkalommal 14 napig (felnőttek).

A vankomicint olyan esetekben írják fel, amikor a bronchopulmonális rendszerben a fertőző és gyulladásos folyamat súlyosbodását a beteg meticillin-rezisztens S. aureus törzsekkel való fertőzése okozza.

Antibakteriális terápia, ha a H. influenzae-t kimutatják a köpetben A H. influenzae ellen ható antimikrobiális gyógyszerekkel végzett antibakteriális terápiát a H. influenzae által okozott krónikus fertőző és gyulladásos folyamatok súlyosbodásának megelőzésére (akut légúti vírusfertőzések esetén a mikroorganizmus kimutatása a köpetben) és kezelésére írják fel a bronchopulmonális rendszerben . Az antibakteriális terápia standard időtartama 14 nap. Leggyakrabban azitromicint, amoxicillint, klaritromicint, ko-trimoxazolt, cefaklórt és cefiximet írnak fel. Ha a bronchopulmonális rendszerben a fertőző és gyulladásos folyamat súlyosbodásának jelei továbbra is fennállnak, és a H. influenzae-t ismét kimutatják, antimikrobiális gyógyszereket (ceftriaxon, cefuroxim) kell intravénásan beadni.

Antibakteriális terápia, ha H. aeruginosa kimutatható a köpetben Az antimikrobiális gyógyszerek felírásának indikációi H. aeruginosa kimutatása esetén a köpetben:

• krónikus fertőző és gyulladásos folyamat súlyosbodása a bronchopulmonális rendszerben;
• a krónikus fertőzés kialakulásának megelőzése (azoknál a betegeknél, akiknél a H. aeruginosa első izolálásakor nem mutatkoznak súlyosbodási tünetek) és a fertőző-gyulladásos folyamat progressziója a bronchopulmonális rendszerben (az alsó légutak krónikus H. aeruginosa általi kolonizációjában szenvedő betegeknél).

Extázis esetén az antibakteriális terápia antimikrobiális gyógyszerek intravénás adagolásával kezdődik kórházi környezetben. Pozitív klinikai dinamika esetén a kezelés járóbeteg-ellátásban is folytatható. Az antibakteriális terápia időtartama nem lehet kevesebb, mint 14 nap.

A következő gyógyszerek és kezelési módok a leghatékonyabbak a H. aeruginosa eradikációjára.

Az azlocillint intravénásan adják be, a napi adagot 3-4 részre osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - 300 mg/testtömegkg naponta;
• felnőttek - 15 g/nap.

Az amikacint intravénásan adják be a következő sebességgel:

• gyermekek - 30-35 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta egyszer;
• felnőttek - 350-450 mg naponta kétszer.

Gentamicin.

• Intravénás injekció formájában alkalmazzák, naponta egyszer, a következő adagolásban:
  • gyermekek - 8-12 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva;
  • felnőttek - 10 mg/testtömegkg.
• Naponta kétszer végzett belégzések esetén, a következő sebességgel:
  • 5 év alatti gyermekek - 40 mg;
  • 5-10 éves gyermekek - 80 mg;
  • 10 év feletti gyermekek és felnőttek - 160 mg.

Kolisztin.

• Intravénás injekciók formájában alkalmazzák, a teljes adagot 3 injekcióra osztva, a számítás alapján:
  • gyermekek - 50 000 NE/kg a gyermek testsúlyára vonatkoztatva naponta;
  • felnőttek - 2 000 000 NE.
• Naponta kétszer végzett belégzések esetén, a következő sebességgel:
  • csecsemők - 500 000 NE;
  • 1-10 éves gyermekek - 1 000 000 NE;
  • 10 év feletti gyermekek és felnőttek - 2 000 000 NE.

A meropenemet intravénásan adják be, a teljes adagot 3 részre osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - napi 60-120 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva;
• felnőttek - 3-6 g/nap.

A piperacillint intravénásan adják be, a teljes adagot 3 injekcióra osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - 200-300 mg/testtömegkg naponta;
• felnőttek - 12,0-16,0 g/nap.

A piperacillint tazobaktámmal intravénásan adják be, a teljes adagot 3 injekcióra osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - 90 mg/kg a gyermek testsúlyára vonatkoztatva naponta;
• felnőttek - 2,25-4,5 g/nap.

Tobramicin.

• Intravénás injekció formájában alkalmazzák, naponta egyszer, a következő adagolásban:
  • gyermekek - 8,0-12,0 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta;
  • felnőttek - napi 10 mg/testtömegkg.
• Naponta kétszer végzett belégzések esetén, a következő sebességgel:
  • 5 év alatti gyermekek - 40 mg,
  • 5-10 éves gyermekek - 80 mg:
  • 10 év feletti gyermekek és felnőttek - 160 mg.

A cefepimet intravénásan adják be, a teljes adagot 3 részre osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - 150 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta;
• felnőttek - 6,0 g/nap.

Ceftazidim.

• o Intravénás injekció formájában alkalmazzák, a teljes adagot 2 injekcióra osztva, a következő számítás alapján:
  • gyermekek - 150-300 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva;
  • felnőttek - 6-9 g/nap.
• Naponta kétszer 1,0-2,0 g belégzése.

Ciprofloxacin.

• Szájon át szedendő, a napi adagot két részre osztva, a számítás alapján:
  • gyermekek - 15-40 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta;
  • felnőttek - 1,5-2,0 g/nap.
• Intravénásan adják be, a teljes adagot 2 injekcióra osztva, a számítás alapján:
  • gyermekek - napi 10 mg/testtömegkilogramm;
  • felnőttek - 400 mg/nap.

Egyidejűleg 2-3 különböző csoportból származó antimikrobiális gyógyszert írnak fel, ami megakadályozza a H. aeruginosa rezisztenciájának kialakulását és segít a maximális klinikai hatás elérésében. Leggyakrabban aminoglikozidok és 3.-4. generációs cefalosporinok kombinációit alkalmazzák. Célszerű időszakosan változtatni a Pseudomonas aeruginosa ellen hatékony antibiotikumok kombinációit. Nem szabad elfelejteni, hogy a mikroorganizmus antibiotikumokkal szembeni érzékenységének laboratóriumi meghatározása nem mindig egyezik meg teljesen a terápiára adott klinikai válasszal.

Célszerű az aminoglikozidok koncentrációját a vérben az első beadás után 48 órával meghatározni. Nagy dózisú aminoglikozidok alkalmazása esetén ezt a vizsgálatot hetente 1-2 alkalommal meg kell ismételni. Az aminoglikozid osztályba tartozó antimikrobiális szerek iránti különös érdeklődés annak is köszönhető, hogy képesek helyreállítani a hibás fehérje működését a cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozó génjének egyes mutációiban.

A közelmúltig az aeroszolos antimikrobiális szereket csak a fő enterális és parenterális antibakteriális terápia kiegészítéseként alkalmazták. Meg kell jegyezni, hogy ez a gyógyszeradagolási módszer valójában alternatívája a szisztémásnak, mivel lehetővé teszi az antimikrobiális szer szükséges koncentrációjának gyors létrehozását a fertőző folyamat fókuszában, valamint minimalizálja a gyógyszer toxikus szisztémás hatásainak kialakulásának kockázatát. Ugyanakkor a kísérleti adatok azt mutatják, hogy a felhasznált antibiotikumnak csak 6-10%-a éri el a tüdő disztális részeit, ezért az inhalációs antibiotikumok dózisának növelése nemcsak biztonságos a beteg számára, hanem a maximális terápiás hatás elérése érdekében is célszerű. Az antibiotikumok inhalálásához jet porlasztókat, valamint speciális gyógyszereket és azok adagolási formáit (Tobi, Bramitob) kell használni.

Az alsó légutak H. aeruginosa általi krónikus kolonizációjának megelőző antibakteriális terápiás kúrák növelik a betegek várható élettartamát. Ugyanakkor az antibakteriális terápia megelőző kúráinak gyakorlatilag nincs hatása a mikroorganizmus-törzsek rezisztenciájára, de csak a felhasznált gyógyszerek időben történő megváltoztatásával. Sajnos az ilyen kúrák költsége meglehetősen magas, ezért alkalmazásuk indikációja az FVD fokozatos romlása.

Az antibakteriális terápiát széles körben alkalmazzák járóbeteg-ellátásban (otthon) a taktika jelentős előnyei miatt:

• a keresztfertőzés és a felülfertőzés kialakulásának kockázatának hiánya;
• az orvosi intézményben tartózkodás okozta pszicho-érzelmi problémák kiküszöbölése;
• gazdasági megvalósíthatóság.

Az otthoni antibakteriális terápia lefolytatásának lehetőségének felméréséhez figyelembe kell venni:

• a gyermek állapota;
• a család lakóhelye és körülményei;
• a beteg folyamatos szakorvosi konzultációjának lehetősége; a család lehetősége a beteg megfelelő ellátásának biztosítására;
• a gyermek szüleinek kommunikációs készségeinek és iskolai végzettségének szintje. Az alsó légutak H. aeruginosa krónikus kolonizációja esetén alkalmazott antibakteriális terápia megelőző kúrák alapelvei;
• 3 havonta 2 hetes antibakteriális terápiát kell alkalmazni az antimikrobiális gyógyszerek intravénás beadásának módjával;
• 2-3 antimikrobiális gyógyszert kell kombinálni, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét;
• antimikrobiális gyógyszerek folyamatos inhalációs használata.

A bronchopulmonális rendszer fertőző és gyulladásos folyamatának gyakori súlyosbodása esetén az antibakteriális terápia időtartamát 3 hétre kell növelni, intravénás alkalmazással, és (vagy) csökkenteni kell a kúrák közötti időközöket, és (vagy) a ciprofloxacint szájon át kell bevenni a kúrák között.

H. aeruginosa köpetből történő tenyésztése esetén:

• Az első vetéskor 3 héten keresztül, napi kétszer 1 000 000 NE kolisztinnal kell inhalálni, a ciprofloxacin orális adagolásával együtt, a beteg testtömegének napi 25-50 mg/kg-os dózisában, a teljes adagot 2 részre osztva;
• újratelepítéskor 3 héten keresztül, napi kétszer 2 000 000 NE kolisztinnal kell inhalálni, a ciprofloxacin orális adagolásával együtt, a beteg testtömegének napi 25-50 mg/kg-os dózisában, a teljes adagot 2 részre osztva;
• 6 hónap alatt több mint 3 alkalommal, a kolisztinnel történő inhalációt 12 héten keresztül, napi kétszer 2 000 000 NE dózisban kell végezni, a ciprofloxacin orális adagolásával együtt, napi 25-50 mg/testtömegkg dózisban, a teljes adagot 2 részre osztva.

Ha a H. aeruginosa-t több hónapos bakteriológiai vizsgálat negatív eredményei után észlelik a köpetben, azoknál a betegeknél, akik korábban intravénás antibakteriális terápián estek át, 12 héten keresztül naponta kétszer 2 000 000 NE kolisztint kell inhalálni, a beteg testtömegének napi 25-50 mg/kg-os orális ciprofloxacin adagolásával együtt, a teljes adagot két részre osztva.

Antibakteriális terápia, ha B. cepacia-t mutatnak ki a köpetben

Azokat a betegeket, akiknél a köpetben B. cepacia-t mutatnak ki, el kell különíteni a többi cisztás fibrózisban szenvedő betegtől, mivela B. cepacia fertőzés súlyos és gyors lefolyásának előrejelzésére nem lehet képes, mivel ez a kórokozó rezisztens a legtöbb antimikrobiális gyógyszerrel szemben.

Enyhe súlyosbodás esetén a következő gyógyszerek és kezelési módok a leghatékonyabbak:

A 12 év feletti gyermekeknek és felnőtteknek szánt doxiciklint szájon át kell bevenni, naponta egyszer 100-200 mg-ot 14 napig.

A ko-trimoxazolt szájon át, naponta kétszer, 14 napig kell bevenni a következő adagolásban:

• 6 hetes - 5 hónapos gyermekek - 120 mg; 6 hónapos - 5 éves gyermekek - 240 mg;
• 6-12 éves gyermekek - 480 mg;
• felnőttek - 960 mg.

A kloramfenikolt szájon át, a beteg testtömegének 25 mg/kg-os dózisában, naponta négyszer, 14 napig kell bevenni.

A ceftazidimet naponta kétszer 1,0-2,0 g inhaláció formájában alkalmazzák 14 napig.

A B. cepacia által okozott bronchopulmonális rendszer fertőző és gyulladásos folyamatának súlyos exacerbációja esetén 2 vagy 3 antimikrobiális gyógyszer (fluorokinolonok, 3.-4. generációs cefalosporinok, karbapenemek, kloramfenikol) kombinációban történő szedése szükséges.

A ceftazidimet ciprofloxacinnal intravénásan adják be 14 napig, a napi adagot két részre osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - 150-300 mg/kg ceftazidim a gyermek testtömegére vonatkoztatva naponta és 10 mg/kg ciprofloxacin naponta;
• felnőttek - 6-9 g/nap ceftazidim és 400 mg/nap ciprofloxacin.

A meropenemet intravénásan adják be 14 napig, a teljes adagot 3 részre osztva, a számítás alapján:

• gyermekek - napi 60-120 mg/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva;
• felnőttek - 3-6 g/nap.

A kloramfenikolt szájon át, a beteg testtömegének 25 mg/kg-os dózisában, naponta négyszer, 14 napig kell bevenni.

Más mikroorganizmusok okozta súlyosbodás esetén az antibakteriális gyógyszerek kombinációját és a kezelési rendet az antibiotikum adatai alapján választják ki, vagy olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek hagyományosan hatékonyak ezekben a fertőzési formákban.

Gyulladáscsökkentő terápia

Az alsó légutak P. aeruginosa általi krónikus kolonizációjának antibakteriális terápiája csak klinikai javuláshoz és a mikrobiális szennyeződés mértékének csökkenéséhez vezet, de nem gátolja a beteg szervezetének túlzott immunválaszát, ami megakadályozza a fertőzés felszámolását.

A szisztémás glükokortikoidok kis dózisokban történő hosszú távú alkalmazása nemcsak a beteg állapotának stabilizálásában segít, hanem a funkcionális és klinikai mutatók javításában is. Leggyakrabban a prednizolont fenntartó terápiára írják fel, napi 0,3-0,5 mg/testtömegkg dózisban. Szájon át, minden második nap (folyamatosan) kell bevenni. A glükokortikoidok inhalációs formáinak alkalmazása esetén a mellékhatások lassabban és kisebb mennyiségben alakulnak ki.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) meglehetősen kifejezett gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek, de hosszú távú alkalmazásuk során gyakran súlyos szövődmények alakulnak ki. A ciklooxigenáz-2-t szelektíven gátló NSAID-ok cisztás fibrózisban történő hosszú távú alkalmazásának lehetőségét tárgyalják, de gyulladáscsökkentő aktivitásuk alacsonyabb, mint a korábbi analógoké.

A makrolidok nemcsak antimikrobiális, hanem gyulladáscsökkentő és immunmoduláló hatásúak is. Ezen gyógyszerek hosszú távú alkalmazásával a cisztás fibrózisban a bronchopulmonális rendszerben a krónikus fertőző és gyulladásos folyamat progressziója lelassul. Ezeket a gyógyszereket az alapterápia kiegészítéseként kell felírni:

• az alsó légutak krónikus H. aeruginosa általi kolonizációjában;
• alacsony FVD-értékekkel.

A következő gyógyszerek és kezelési módok a leghatékonyabbak:

• Az azitromicint szájon át, napi 250 mg-os dózisban, hetente kétszer, 6 hónapig vagy tovább kell bevenni.
• A klaritromicint szájon át, napi 250 mg-os adagban, minden második nap 6 hónapig vagy tovább kell bevenni.

Szubsztitúciós terápia hasnyálmirigy exokrin elégtelenség esetén

Mikroszférikus hasnyálmirigy-enzimekkel végzett szubsztitúciós terápiát kell alkalmazni minden cisztás fibrózisban szenvedő újszülöttnél, akinél a bélszindróma klinikai tünetei (49%) jelentkeznek, vagy alacsony az elasztáz-1 koncentrációja a székletben. A szubsztitúciós terápia során a következőket kell ellenőrizni:

• koprogram mutatók; a széklet gyakorisága és jellege;
• a beteg havi súlygyarapodása és növekedési dinamikája.

A megfelelő zsírfelszívódás helyreállításához nagy hatékonyságú hasnyálmirigy-enzimeket kell alkalmazni. A legtöbb esetben ez az alkalmazás lehetővé teszi a zsírképződés kompenzálását és a testsúlycsökkenés csökkentését speciális biológiailag aktív étrend-kiegészítők használata nélkül.

A kezelés megfelelőségének és a beteg állapotának kompenzációjának egyik fontos mutatója a testsúlygyarapodás (gyermekeknél) és a BMI (felnőtteknél) dinamikája. A testsúlyhiány a következők eredményeként alakul ki:

• a hasnyálmirigy exokrin funkciójának elégtelensége által okozott zsírok és fehérjék emésztésének és felszívódásának zavarai;
• elégtelen ételfogyasztás, amikor a beteg rosszul érzi magát;
• viszonylag magas energiafelhasználási arány, ami a légzőszervek megnövekedett terhelésének köszönhető;
• krónikus fertőző és gyulladásos folyamat a tüdőben, gyakori exacerbációkkal.

Amikor a testtömeg-hiány megszűnik, a betegség prognózisa összességében jelentősen javul. A betegek aktívabbá válnak, vágynak a testmozgásra, és javul az étvágyuk.

Cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél felszívódási zavar szindróma esetén korszerű hasnyálmirigy-enzim készítményeket kell felírni. Az orvosi gyakorlatban széles körben alkalmazott modern enzimpótló terápiás készítmények a hasnyálmirigy-enzimeket tartalmazó mikrogranulátumok vagy minigömbök [a készítmény adagját általában lipáz aktivitásban - hatásegységben (AU) fejezik ki], bevonattal ellátott és zselatin kapszulákba helyezett. Az ilyen gyógyszerformák csak a nyombél lúgos környezetében oldódnak, anélkül, hogy a gyomor savas környezetében elbomlanának, ami biztosítja a készítmény maximális hatékonyságát.

Az enzimeket étkezés közben kell bevenni, kétféleképpen:

• a gyógyszer teljes adagját közvetlenül étkezés előtt kell bevenni;
• A teljes adagot két részre osztják - az egyik részt étkezés előtt, a másikat az első és a második fogás között veszik be.

A hasnyálmirigy-enzimeket nem szabad étkezés után bevenni. A kis, bevonatos mikrogranulátumokat vagy minigömböket tartalmazó kapszulák kinyithatók, és tartalmukat kis mennyiségű étellel egyidejűleg bevehetik, és ha a cisztás fibrózisban szenvedő beteg már elég idős, akkor egészben, felbontás nélkül lenyelhetők. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség pótló terápiájára szolgáló enzimkészítmények adagját egyénileg kell kiválasztani. A cisztás fibrózisban alkalmazott mikrogömbös hasnyálmirigy-enzimek adagjának kiválasztásakor tanácsos a következő ajánlásokat betartani:

• a csecsemőknek körülbelül 4000 NE-t kell bevenniük 100-150 ml tejjel;
• egy évnél idősebb gyermekek számára:
• 2000-6000 E/a gyermek testsúlykilogrammja naponta;
• 500-1000 U/a gyermek testsúlykilogrammja a főétkezés előtt (vagy alatt);
• 250-500 E/a gyermek testsúlykilogrammja a további étkezések előtt (vagy alatt).

A gyomor- vagy hasnyálmirigynedvek fokozott savassága miatt az enzimpótló terápia klinikai hatástalan lehet (az étkezés közben bevett gyógyszerek 3000 E/testtömegkg-ot meghaladó dózisai hatástalanok). Ebben az esetben a mikrogranulátumok vagy miniszférák héja nem oldódik fel a nyombél és a vékonybél savas környezetében, és az enzim nem fejti ki hatását. Ebben az esetben hosszú ideig kell szedni azokat a gyógyszereket, amelyek gátolják a sósav szekrécióját a gyomornyálkahártyában: hisztamin H2-receptor antagonistákat vagy protonpumpa- _gátlókat.

Sajnos a modern gyógyszeres terápia nem tudja teljesen kiküszöbölni a cisztás fibrózisban jelentkező hasnyálmirigy-elégtelenség jeleit; nem helyénvaló, sőt veszélyes az enzimek adagjának folyamatos növelése, ha csak a steatorrhea áll fenn. Ha az enzimpótló terápia hatástalan, és a malabszorpciós szindróma kifejezett klinikai tünetei hosszú ideig fennállnak, alapos kiegészítő vizsgálatra van szükség.

A hasnyálmirigy enzimkészítmények mellett folyamatosan zsírban oldódó vitaminokat (A, D, E és K) kell szedni. Cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, akik nem szednek vitaminokat, gyakran kialakul az A-hipovitaminózis. Az E-vitamin alacsony szintje a plazmában hosszú ideig klinikailag nem jelentkezhet. A K-vitamint a betegeknek májkárosodás jelei megjelenésekor és antimikrobiális gyógyszerek hosszú távú alkalmazása esetén kell felírni. A cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél a zsírban oldódó vitaminok napi adagjának kiválasztásakor figyelembe kell venni, hogy annak legalább kétszeresével meg kell haladnia a standard életkori adagot.

A zsírban oldódó vitaminok ajánlott napi bevitele cisztás fibrózisban szenvedők számára

Vitamin	Kor	Napi adag
Egy	-	5000-10 000 egység
D	-	400-800 egység
E	0-6 hónap 6-12 hónap 1-4 év 4-10 év 10 év	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
CÍMZETT	0-1 év Több mint egy éves	2-5 mg 5-10 mg

Génterápia

A génterápia cisztás fibrózisban történő alkalmazásának kutatása folyamatban van. Már kifejlesztettek olyan vektorokat, amelyek a cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozójának ép génjét tartalmazzák. Sajnos ezen gyógyszerek adagolásának vizsgálata során dózisfüggő gyulladásos és immunológiai mellékhatások jelentkeztek. További 5-10 évbe telhet, mire a betegség ezen kezelési módszereit a gyakorlatban is alkalmazni lehet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]