Cisztás fibrózis gyermekeknél

A cisztás fibrózis egy örökletes betegség, amely a külső elválasztású mirigyeket, elsősorban a gyomor-bél traktus és a légzőrendszer mirigyeit érinti. COPD-t, külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenséget és a verejtékben rendellenesen magas elektrolitszintet eredményez. A diagnózist verejtékvizsgálattal vagy két, cisztás fibrózist okozó mutáció azonosításával állítják fel a jellegzetes tüneteket mutató betegeknél. A cisztás fibrózis kezelése támogató, az orvostudomány különböző területein jártas orvosok, ápolók, pszichológusok és szociális munkások kötelező részvételével.

ICD-10 kód

• E84 Cisztás fibrózis.
• E84.0 Cisztás fibrózis tüdőtünetekkel.
• E84.1 Cisztás fibrózis béltünetekkel.
• E84.8 Cisztás fibrózis egyéb manifesztációkkal.
• E84.9 Cisztás fibrózis, nem meghatározott.

A cisztás fibrózis epidemiológiája

A cisztás fibrózis autoszomális recesszív módon öröklődik. Ha mindkét szülő heterozigóta az abnormális CFTR génre, akkor minden terhességnél 25% a beteg gyermek valószínűsége. A cisztás fibrózis előfordulása 10 000-12 000 újszülöttből 1. Európa és Észak-Amerika legtöbb országában az újszülöttek 1:2000 és 1:4000 közötti arányát érinti. Ukrajnában a cisztás fibrózis prevalenciája 1:9000 újszülött. Az USA-ban évente 2000, Franciaországban, Angliában, Németországban 500-800, világszerte pedig több mint 45 000 gyermeknél diagnosztizálják cisztás fibrózisban.

A CFTR (cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozó) gén a 7-es kromoszóma hosszú karján, a q31 régióban található, körülbelül 250 000 bázispár hosszú, és 27 exont tartalmaz. A CFTR az ATP-kötő fehérjék szupercsaládjába tartozik. Transzmembrán fehérje, amely a legtöbb hámsejt felszínén található, cAMP-függő kloridcsatornaként működik. A CFTR más ioncsatornák és a membrántranszport szabályozásában is részt vesz. Jelenleg a CFTR gén körülbelül 1200 mutációja ismert, a leggyakoribb mutáció az AF508, a második leggyakoribb a CFTR 2.3 delé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A cisztás fibrózis okai

A cisztás fibrózis a leggyakoribb, az élettartamot megrövidítő genetikai rendellenesség a fehér populációban. Az Egyesült Államokban a betegség körülbelül 1/3300 fehér születésnél, 1/15 300 fekete születésnél és 1/32 000 ázsiai születésnél fordul elő. A jobb kezelésnek és a megnövekedett várható élettartamnak köszönhetően a betegek 40%-a felnőtt.

A fehér populáció körülbelül 3%-a heterozigóta hordozója a cisztás fibrózis génjének, amely autoszomális recesszív módon öröklődik. A cisztás fibrózis kialakulásáért felelős gén a 7-es kromoszóma hosszú karján (7q) lokalizálódik. Egy cisztás fibrózis transzmembrán szabályozónak (CFTR) nevezett membránfehérjét kódol. A gén leggyakoribb mutációja a deltaF508, és a gyakorisága a cisztás fibrózisban szenvedő betegek körében körülbelül 70%. Ez a mutáció egy aminosav, a fenilalanin elvesztését eredményezi a CFTR 508-as pozíciójában. A fennmaradó 30%-ot több mint 1200 kevésbé gyakori mutáció alkotja. Bár a CFTR pontos funkciója ismeretlen, úgy vélik, hogy a cAMP-függő kloridcsatorna része, amely a nátrium és a klorid sejtmembránon keresztüli transzportját szabályozza. A heterozigóta hordozók kisebb zavarokat mutathatnak az elektrolittranszportban az epiteliális sejtekben, de klinikai tünetek nem jelentkeznek.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A cisztás fibrózis tünetei

Az újszülöttkori időszakban a cisztás fibrózist bélelzáródás ( meconium ileus ) jelei kísérik, egyes esetekben peritonitis társul a bélfal perforációjával.

A meconium ileus, melyet a vékonybél viszkózus, sűrű meconium okoz, elzáródásából ered, lehet a legkorábbi tünet, és a cisztás fibrózisban szenvedő újszülöttek 15-20%-ánál figyelhető meg. A meconium ileust gyakran kíséri a bélcsavarodás, a bél perforációja vagy atresiája, és ritka kivételektől eltekintve a cisztás fibrózis egyéb tünetei később jelentkeznek. Cisztás fibrózis esetén megfigyelhető a meconium késői áthaladása és a meconium impactiós szindróma (az alacsony bélelzáródás átmeneti formája, amely egy vagy több sűrű meconium dugó kialakulása miatt alakul ki a végbélnyílásban vagy a vastagbélben).

Azoknál a csecsemőknél, akiknél nem jelentkeztek meconium ileus tünetei, a betegség kezdetét a kezdeti testsúly hosszabb helyreállása és a 4-6 hetes korban jelentkező elégtelen súlygyarapodás jellemezheti.

Azoknál a gyermekeknél, akiket mesterségesen táplálnak szójatápszerrel vagy tehéntejjel, a fehérjefelszívódás károsodása következtében hipoproteinémia alakulhat ki ödémával és vérszegénységgel.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek 50%-ánál a betegség első tünetei a tüdőtünetek. Gyakoriak az ismétlődő és krónikus fertőzések, amelyek köhögésben és zihálásban nyilvánulnak meg. A legzavaróbb a tartós köhögés nehezen váladó váladékkal, amelyet gyakran hányás és alvászavarok kísérnek. A betegség előrehaladtával a bordaközi terek visszahúzódása, a járulékos izmok bevonása a légzésbe, hordó alakú mellkas, az ujjak beszorulása és cianózis jelentkezik. A felső légutak károsodása általában orrpolip és krónikus vagy visszatérő arcüreggyulladás formájában jelentkezik. Serdülőknél késleltetett fizikai fejlődés, késői pubertás és a fizikai aktivitással szembeni csökkent tolerancia jelentkezhet.

A hasnyálmirigy-elégtelenség klinikailag a gyermekek 85-90%-ánál jelentkezik, általában a korai stádiumban, és progresszív lefolyású lehet. A klinikai tünetek közé tartozik a gyakori, bőséges, zsíros széklet kellemetlen szaggal, a hasi feszülés, valamint a késleltetett fizikai fejlődés, a bőr alatti zsír csökkenésével és az izomtömeg csökkenésével, a normális vagy fokozott étvágy ellenére. A végbélsüllyedés az 1-2 év alatti gyermekek 20%-ánál figyelhető meg, akik nem kapnak kezelést. A zsírban oldódó vitaminok hiányának tünetei is csatlakozhatnak.

A meleg időben vagy lázzal járó túlzott izzadás hipotóniás dehidratációhoz és keringési összeomláshoz vezethet. Száraz éghajlaton a csecsemőknél krónikus metabolikus alkalózis alakulhat ki. A sókristályok képződése és a bőr sós íze a CF jellemzője, és nagy valószínűséggel teszi a diagnózist.

A 13 éves és idősebb betegek 17%-ánál alakul ki 1-es típusú cukorbetegség, 5-6%-ánál pedig multilobuláris biliaris cirrózis nyelőcsővarixszal és portális hipertóniával. A krónikus vagy visszatérő hasi fájdalom oka lehet bélelzáródás, peptikus fekély, periappendicális tályog, hasnyálmirigy-gyulladás, gastrooesophagealis reflux, nyelőcsőgyulladás, epehólyag-betegség vagy a rendellenesen viszkózus és sűrű széklet miatti részleges bélelzáródás. A cisztás fibrózis szövődményei közé tartozik még az oszteopénia/csontritkulás és az intermittáló ízületi fájdalom/ízületi gyulladás.

A cisztás fibrózis tüdőtünetei

A tüdő születéskor általában normális szövettani szerkezettel rendelkezik. A tüdőkárosodást a kis kaliberű hörgők diffúz elzáródása indítja el, rendellenesen sűrű és viszkózus váladékkal. Bronchiolitis és a légutak mukopurulens dugókkal történő elzáródása az elzáródás és a fertőzés következtében alakul ki. A hörgőelváltozások gyakoribbak, mint a parenchymás elváltozások. Az emfizéma nem túl kifejezett. Ahogy a folyamat a tüdőben előrehalad, a hörgőfal megvastagszik; a légutak gennyes, viszkózus váladékkal telenek meg; atelektázisos területek jelennek meg; a hiláris nyirokcsomók megnagyobbodnak. A krónikus hipoxémia a pulmonális artériák izomrétegének hipertrófiájához, pulmonális hipertóniához és a jobb kamra hipertrófiájához vezet. A tüdőben bekövetkező változások többsége a neutrofilek által a légutakban felszabaduló proteolitikus enzimek következtében kialakuló gyulladás eredménye lehet. A bronchoalveoláris mosófolyadék már nagyon fiatal korban nagyszámú neutrofilt és emelkedett szabad neutrofil elasztáz, DNS és interleukin-8 koncentrációt tartalmaz.

Krónikus tüdőbetegség szinte minden betegnél kialakul, és periodikus exacerbációkhoz vezet fertőző gyulladással és a tüdőfunkció progresszív romlásával. A korai stádiumokban a légutakból izolált fő kórokozó a Staphylococcus aureus, de a betegség előrehaladtával leggyakrabban a Pseudomonas aeruginosa izolálódik. A Pseudomonas mycoid variánsa csak cisztás fibrózisban figyelhető meg. A Burkholderia cepacia kolonizációja a felnőtt betegek körülbelül 7%-ánál fordul elő, és a tüdőfunkció gyors romlásával járhat.

A cisztás fibrózis osztályozása

A cisztás fibrózisnak 3 formája van:

• vegyes (75-80%);
• túlnyomórészt tüdő (15-20%);
• főként bélrendszeri (5%).

Egyes szerzők megkülönböztetnek egy májformát is, amelyet cirrózis, portális hipertónia és ascites, izolált elektrolit (pszeudo-Bartter-szindróma), meconium ileus, valamint a cisztás fibrózis atipikus és látens formái jellemeznek.

A folyamat fázisa és tevékenysége:

• remissziós fázis:
  • alacsony aktivitás;
  • átlagos aktivitás;
• súlyosbodási fázis:
  • hörghurut;
  • tüdőgyulladás.

Szinte az összes külső elválasztású mirigy érintett, különböző mértékben és eloszlásban. A mirigyek a következők lehetnek:

• Kialakulhat a kiválasztó csatornáik lumenének elzáródása viszkózus vagy vastag eozinofil anyaggal (hasnyálmirigy, bélmirigyek, intrahepatikus epevezetékek, epehólyag, állkapocs alatti mirigyek);
• szövettani változásokat és a váladékok (tracheobronchiális és Brunner-mirigyek) hiperprodukcióját észlelik;
• Nem lesznek szövettani elváltozások, de fokozott nátrium- és klórszekréció lesz (izzadságmirigy, fültőmirigy és kis nyálmirigyek).

A felnőtt férfiak 98%-ánál meddőség fordul elő az ondóvezeték fejletlensége vagy az obstruktív azoospermia egyéb formái miatt. Nőknél a termékenység csökken a sűrű méhnyakváladék termelése miatt, bár sok cisztás fibrózisban szenvedő nő kihordja a terhességét a végéig. Ugyanakkor megnő az anyai szövődmények és a koraszülések előfordulása.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A cisztás fibrózis diagnózisa

A diagnózist a jellegzetes klinikai tünetek alapján állítják fel, és verejtékvizsgálattal vagy két ismert, cisztás fibrózisért felelős mutáció azonosításával igazolják. A diagnózist általában az élet első évében vagy korai életkorban erősítik meg, de a betegek körülbelül 10%-ánál csak serdülőkorban vagy fiatal felnőttkorban diagnosztizálják a betegséget.

Az egyetlen megbízható verejtékteszt a kvantitatív pilokarpin elektroforézis: a pilokarpin serkenti a lokális izzadást; mérik a verejtékfolyadék mennyiségét, és meghatározzák a benne lévő kloridkoncentrációt. Tipikus klinikai tünetekkel járó betegeknél, vagy ha családi anamnézisben cisztás fibrózis szerepel, a verejtékfolyadék 60 mEq/l-nél nagyobb kloridkoncentrációja megerősíti a diagnózist. Az élet első évében lévő gyermekeknél a 30 mEq/l-nél nagyobb kloridkoncentráció a cisztás fibrózis nagy valószínűségét jelzi. Az álnegatív eredmények ritkák (cisztás fibrózisban szenvedő betegek körülbelül 1:1000-énél a verejtékfolyadék kloridtartalma kevesebb, mint 50 mEq/l), de megfigyelhetők ödéma és hipoproteinémia jelenlétében, vagy elégtelen mennyiségű verejtékfolyadék esetén. Az álpozitív eredmények általában technikai hibák következményei. A verejték klórkoncentrációjának átmeneti emelkedése előfordulhat pszichoszociális depriváció (gyermekbántalmazás, hipogondozás) és ideges anorexiában szenvedő betegeknél. Bár az eredmények az élet második napjától megbízhatóak, a gyermek 3-4 hetes kora előtt nehéz lehet elegendő mintamennyiséget (szűrőpapíron több mint 75 mg vagy kapilláris csőben több mint 15 µl) beszerezni. Függetlenül attól, hogy az izzadság klórkoncentrációja az életkorral kismértékben növekszik, a teszt felnőtteknél továbbra is megbízható.

A betegek kis részénél úgynevezett atípusos cisztás fibrózis alakul ki, amely krónikus hörghurutként jelentkezik perzisztáló Pseudomonas fertőzéssel, normális hasnyálmirigy-működéssel és normális vagy a normál felső határérték feletti verejtékklorid-szinttel. A normális hasnyálmirigy-működés a cisztás fibrózis gén 1 vagy 2 „enyhe” mutációjával rendelkező betegeknél figyelhető meg, míg a hasnyálmirigy-elégtelenség csak 2 „súlyos” mutációval rendelkező betegeknél alakul ki. Géndiagnosztika javallt a cisztás fibrózis klinikai képével rendelkező, normális vagy a normál felső határérték feletti verejtékklorid-szinttel rendelkező betegeknél.

Azoknál a betegeknél, akiknél egy vagy több, a cisztás fibrózisra jellemző fenotípusos jellemző mutatkozik, vagy testvéreknél cisztás fibrózis jelenlétében a diagnózis a cisztás fibrózis génjében két ismert mutáció azonosításával is megerősíthető.

Cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél emelkedett transzepiteliális potenciálkülönbség mutatható ki az orrban, ami a kloriddal szemben viszonylag áthatolhatatlan hám általi fokozott nátrium-reabszorpciónak tudható be. Ez a megállapítás diagnosztikailag jelentős lehet, ha a verejték kloridkoncentrációja normális vagy a normálérték felső határán van, és ha a cisztás fibrózis génjében nem azonosítottak két mutációt.

A cisztás fibrózisban szenvedő csecsemőknél megemelkedik az immunreaktív tripszin szérumkoncentrációja. Az enzim koncentrációjának meghatározása géndiagnosztikával és verejtékvizsgálattal kombinálva képezi az alapját a világ számos országában folytatott újszülöttkori szűrőprogramoknak.

Azoknál a pároknál, ahol mindkét partner cisztás fibrózis hordozója (általában születéskor, fogamzás előtti vagy szülés előtti szűrőprogramok során azonosítják), génvizsgálatot lehet végezni a beágyazódás előtti vagy prenatális diagnózis felállításához. Az Egyesült Államokban ma már ajánlott, hogy a cisztás fibrózis génhordozóinak szűrését rutinszerűen végezzék a fogamzás előtti vagy prenatális szülészeti programok részeként. Emellett echogenikus (hiperechogén) bél látható a magzati ultrahangon, ami a cisztás fibrózis fokozott kockázatára utal; ilyen esetekben génvizsgálatot kell felajánlani.

Hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél a nyombél tartalma rendellenesen viszkózus, hiányzik vagy jelentősen csökkent az enzimaktivitás, és csökken a HCO3-koncentráció; a tripszin és a kimotripszin hiányzik vagy jelentősen csökkent a székletben. A szekretin-pankreosimin stimulációs teszt az arany standard az exokrin hasnyálmirigy-funkció értékelésére; azonban ez egy invazív, technikailag nehéz vizsgálat. A hasnyálmirigy-funkció nem invazív, közvetett értékelése a 72 órás székletzsír-kiválasztás mérésével vagy az emberi hasnyálmirigy-elasztáz koncentrációjának meghatározásával történik a székletben. Ez utóbbi teszt még exogén hasnyálmirigy-enzimek jelenlétében is megbízható. Az idősebb cisztás fibrózisban szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál alakul ki a cukorbetegségre jellemző károsodott glükóztolerancia; a károsodott glükóztolerancia a csökkent vagy késleltetett inzulinszekréció miatt alakul ki, és 17%-uknál inzulindependens cukorbetegség alakul ki.

A mellkasröntgen és a nagy felbontású CT a korai stádiumban a hörgőfal hiperinflációját és megvastagodását mutathatja ki. Később infiltrációs területek, atelektázia és hiláris nyirokcsomó-reakció jelennek meg. A betegség előrehaladtával szegmentális vagy lobaris atelektázia, cisztaképződés, bronchiektázia, valamint a pulmonalis artéria és a jobb kamra megnagyobbodása alakul ki. Jellemzőek az elágazó és ujjszerű opacitások, amelyek a nyák felhalmozódását tükrözik a tágult hörgőkben. Szinte minden esetben a röntgen- és CT-vizsgálat az orrmelléküregek homályosodását mutatja.

A tüdőfunkciós vizsgálatok hipoxiát mutatnak; csökkent erőltetett vitálkapacitást (FVC), erőltetett kilégzési térfogatot 1 másodperc alatt (FEV1), 25 és 75% közötti átlagos kilégzési áramlási sebességet (MEF25-75), FEV1/FVC arányt - Tiffeneau-indexet; megnövekedett reziduális tüdőtérfogatot (RVL) és a reziduális térfogat arányát a teljes tüdőkapacitáshoz képest. A betegek 50%-ánál reverzibilis légúti elzáródás jelei mutatkoznak - a funkcionális mutatók javulnak a hörgőtágító aeroszol belélegzése után.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cisztás fibrózis kezelése

A kötelező és intenzív terápiát tapasztalt szakembernek kell felírnia, aki más orvosokkal, ápolókkal, dietetikusokkal, gyógytornászokkal, tanácsadókkal, gyógyszerészekkel és szociális munkásokkal együttműködve dolgozik csapatban. A terápia céljai a megfelelő tápláltsági állapot fenntartása, a tüdő- és egyéb szövődmények megelőzése vagy agresszív kezelése, a fizikai aktivitás szükségességére való felvilágosítás, valamint a megfelelő pszichoszociális támogatás nyújtása. Megfelelő támogatással a legtöbb beteg életkorának megfelelő életet élhet otthon és az iskolában. A hatalmas számú kihívás ellenére a cisztás fibrózisban szenvedő betegek foglalkozási sikerei lenyűgözőek.

A tüdőproblémák kezelése a légutak elzáródásának megelőzésére, valamint a légúti fertőzések megelőzésére és kontrollálására összpontosít. A fertőzésmegelőzés magában foglalja a szamárköhögés, a Haemophilus influenzae, a bárányhimlő, a Streptococcus pneumoniae és a kanyaró elleni immunitás fenntartását, valamint az éves influenza elleni oltásokat. Azok a betegek, akik influenzás személlyel kerültek kapcsolatba, profilaktikusan neuraminidáz-gátlót kapnak. A palivizumabról kimutatták, hogy biztonságos a légúti syncytial vírusfertőzés megelőzésében cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél, de hatékonysága nem bizonyított.

A tüdőkárosodás első jeleinél fizioterápiás kezelés javasolt, beleértve a poszturális drenázst, az ütögetést, a vibrációs masszázst és a köhögéscsillapítást. Idősebb betegeknél alternatív légút-tisztítási technikák, mint például az aktív légzés, az autogén drenázs, a pozitív kilégzési nyomást létrehozó eszközök és a mellény segítségével végzett nagyfrekvenciás mellkasi kompressziók hatékonyak lehetnek. Reverzibilis hörgőelzáródás esetén a hörgőtágítók szájon át vagy felfújással, a glükokortikoidok pedig inhalációval alkalmazhatók. Az O2-terápia súlyos légzési elégtelenségben és hipoxiában szenvedő betegeknél javallt.

Krónikus légzési elégtelenség esetén általában nem javallt gépi lélegeztetés. Alkalmazását csak jó alapparaméterekkel rendelkező betegekre kell korlátozni, akiknél akut, reverzibilis tüdőszövődmények alakulnak ki, akik tüdőműtéten esnek át, vagy akik tüdőtranszplantáció előtt állnak. Nem invazív pozitív kilégzési áramlási technikák is alkalmazhatók, akár orron keresztül, akár maszkkal. Az időszakos pozitív légúti nyomást biztosító eszközöket nem szabad alkalmazni a pneumothorax kockázata miatt. Az orális köptetőket széles körben alkalmazzák, de kevés bizonyíték támasztja alá hatékonyságukat. Köhögéscsillapítók alkalmazása nem ajánlott. A dornáz-alfa (rekombináns humán dezoxiribonukleáz) hosszú távú, napi adagolása kimutathatóan csökkenti a tüdőfunkció romlásának ütemét és a súlyos légzőszervi exacerbációk előfordulását.

A pneumothorax kezelhető a pleurális üreg drenázsával thoracostomia segítségével. A nyílt thoracotomia vagy thoracoszkópia a hólyagok reszekciójával és a pleurális felszínek tamponnal történő tisztításával hatékony a visszatérő pneumothorax kezelésében.

A masszív vagy visszatérő hemoptysist az érintett hörgőartériák embolizációjával kezelik.

Az orális glükokortikoidok elhúzódó bronchiolitisben szenvedő csecsemők, valamint refrakter bronchospasmusban, allergiás bronchopulmonalis aspergillosisban és gyulladásos szövődményekben (artritisz, vaszkulitisz) szenvedő betegek számára javallottak. A glükokortikoidok hosszú távú, váltakozó kezelésben történő alkalmazása lassíthatja a tüdőfunkció romlását; azonban a glükokortikoid-terápiával járó szövődmények miatt rutinszerű alkalmazása nem ajánlott. A glükokortikoidokat szedő betegeket rendszeresen ellenőrizni kell a szénhidrát-anyagcsere zavarainak és a lineáris növekedési retardációnak a jelei szempontjából.

Az ibuprofen, több éven át, 50 és 100 μg/ml közötti plazma csúcskoncentráció eléréséhez elegendő dózisban adagolva, kimutathatóan lassítja a tüdőfunkció romlását, különösen az 5-13 éves gyermekeknél. Az adagot farmakokinetikai vizsgálatok alapján egyénre kell szabni.

Bakteriális légúti fertőzések esetén antibiotikumokat kell alkalmazni a tenyésztési és érzékenységi adatok alapján, és a betegnek megfelelő klinikai tünetei vannak. Staphylococcus fertőzések esetén a penicillináz-rezisztens penicillinek (kloxacillin vagy dikloxacillin) vagy cefalosporinok (cephalexin) a választandó gyógyszerek. Az eritromicin, amoxicillin-klavulanát, ampicillin, tetraciklin, trimetoprim-szulfametoxazol vagy ritkán a kloramfenikol önmagukban vagy kombinációban alkalmazható különféle kórokozók által okozott fertőzések hosszú távú ambuláns kezelésére. A fluorokinolonok hatékonyak az érzékeny Pseudomonas törzsekkel szemben, és kisgyermekeknél biztonságosan alkalmazhatók. Súlyos exacerbációk esetén, különösen Pseudomonas-szal való kolonizáció esetén, parenterális antibiotikumok adása javasolt, amelyek gyakran kórházi kezelést igényelnek, bár a gondosan kiválasztott betegek otthon is kezelhetők. Az aminoglikozidok (tobramicin, gentamicin) és a pseudomonas elleni hatású penicillinek kombinációit intravénásan adják be. A tobramicin vagy gentamicin szokásos kezdőadagja napi 3-szor 2,5-3,5 mg/kg, de az elfogadható vérkoncentráció eléréséhez nagy dózisokra (napi 3-szor 3,5-4 mg/kg) lehet szükség [csúcsszint 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), mélypontszint kevesebb, mint 2 μg/ml (kevesebb, mint 4 μmol/l)]. A tobramicin napi egyszeri adagolásban (10-12 mg/kg) is hatékony és biztonságos. Egyes penicillinek fokozott vesén keresztüli kiválasztása miatt a terápiás koncentrációk eléréséhez nagyobb dózisokra lehet szükség. A tüdőfertőzések kezelésének célja a klinikai állapot megfelelő javítása, ezért az antibakteriális gyógyszerek hosszú távú alkalmazása nem szükséges. A Pseudomonas kolonizációval rendelkező betegek azonban profitálhatnak a hosszú távú antibiotikum-kezelésből. Kiválasztott betegeknél a havi kúrákban adagolt tobramicin aeroszolos kiszerelése és a heti 3-szor szájon át adott azitromicin hatékony lehet a tüdőfunkció javításában vagy stabilizálásában, valamint az exacerbációk gyakoriságának csökkentésében.

A Pseudomonas-szal kolonizált, tüneteket mutató betegeknél az antibakteriális terápia célja a klinikai paraméterek javítása és a légutakban lévő organizmusok számának csökkentése. A Pseudomonas eradikációja nem lehetséges. Kimutatták azonban, hogy a nem mukoid Pseudomonas-szal történő primer légúti kolonizáció során a korai antibakteriális terápia egy ideig hatékony lehet a szervezet eradikációjában. A kezelési rendek változatosak, de jellemzően inhalációs tobramicinből vagy kolisztinből állnak, gyakran orális fluorokinolonnal kombinálva.

A klinikailag nyilvánvaló jobb kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknek diuretikumokat, oxigént és sómegvonást kell kapniuk.

Az újszülöttkori bélelzáródás néha enyhíthető hiperozmoláris vagy izoozmoláris radiokontrasztanyaggal végzett beöntésekkel; más esetekben enterostomia sebészeti beavatkozásra lehet szükség a béllumenben lévő viszkózus meconium eltávolításához. Az újszülöttkori időszak után a részleges bélelzáródás epizódjai (disztális bélelzáródás szindróma) hiperozmoláris vagy izoozmoláris radiokontrasztanyaggal vagy acetilciszteinnel végzett beöntésekkel, illetve orális kiegyensúlyozott bélmosó oldattal kezelhetők. Az ilyen epizódok megelőzésére laktulóz vagy nátrium-dioktil-szulfoszukcinát alkalmazható.

A hasnyálmirigy enzimpótló terápiát minden fő- és kisebb étkezéskor be kell adni. A leghatékonyabb enzimkészítmények hasnyálmirigy lipázt tartalmaznak pH-érzékeny, bélben oldódó bevonatú mikrogömbökben vagy mikrotablettákban. Az egy év alatti csecsemőknek 120 ml tápszerenként vagy szoptatásonként 1000-2000 E lipázt adnak. Egy év után az adagolás 1 kg testtömegen alapul, 4 év alatti gyermekeknél 1000 E lipáz/(kg/étkezés), 4 év feletti gyermekeknél pedig 500 E lipáz/(kg/étkezés) adaggal kezdve. Általában a standard adag felét könnyű étkezéssel (nassolnivalóval) adják be. Kerülni kell a 2500 E lipáz/(kg/étkezés) vagy 10 000 E lipáz/(kg/nap) feletti adagokat, mivel a nagy dózisú enzimek összefüggésbe hozhatók a fibrotizáló kolonopátia kialakulásával. Magas enzimigényű betegeknél a H2-blokkolók vagy protonpumpa-gátlók alkalmazása javíthatja az enzimek hatékonyságát.

A diétás terápia elegendő kalóriát és fehérjét tartalmaz a normális növekedés biztosításához - 30-50%-kal többet, mint a szokásos életkori normák, és a zsírbevitelnek normálisnak vagy növeltnek kell lennie az ételek kalóriatartalmának növelése érdekében; multivitaminokat a kor szerinti normák kétszeres dózisában; kiegészítő E-vitamint vízben oldódó formában; kiegészítő sót hőmérsékleti stressz és fokozott izzadás időszakaiban. Az élet első évében széles spektrumú antibiotikumokat kapó gyermekeknek, valamint májkárosodásban és vérköpésben szenvedő betegeknek kiegészítő K-vitamint kell felírni. A súlyos hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő gyermekeket közepes szénláncú triglicerideket tartalmazó fehérjehidrolízis-tápszerekkel kell etetni a szokásos módosított tehéntej alapú tápszerek helyett. Glükózpolimerek és közepes szénláncú trigliceridek alkalmazhatók a kalóriabevitel növelésére. Azoknál a betegeknél, akik nem tudják fenntartani a megfelelő tápláltsági állapotot, az enterális táplálás nazogasztrikus szondán, gasztrosztómián vagy jejunostómián keresztül helyreállíthatja a normális növekedést és stabilizálhatja a tüdőfunkciót. Az étvágygerjesztők és/vagy androgének alkalmazása nem bizonyult hatékonynak, és nem ajánlott.

Sebészeti beavatkozásra lehet szükség, ha a konzervatív kezelésre nem reagáló lokalizált bronchiectasia vagy atelektázia, orrpolip, krónikus arcüreggyulladás, portális hipertónia esetén nyelőcsővarixokból származó vérzés, epehólyag-betegség, valamint konzervatívan nem megoldható, volvulus vagy invagináció okozta bélelzáródás esetén. A májátültetést sikeresen végzik terminális májelégtelenségben szenvedő betegeknél. Súlyos pulmonális szívbetegségben szenvedő betegeknél sikeresen végeznek kétoldali holttestből származó tüdőtranszplantációt és élő donoros tüdőlebeny-transzplantációt.

Cisztás fibrózisban szenvedő betegek életvégi ellátása és kezelése. A beteg és családja bizalmas beszélgetést érdemel a prognózisról, valamint az előnyben részesített ellátásról és kezelésről, különösen mivel a beteg tartalékai egyre korlátozottabbak. A legtöbb életvégi cisztás fibrózisban szenvedő beteg a késői tizenéves korban és a korai felnőttkorban jár, és felelős a saját döntéseiért. Ezért tudniuk kell, hogy mi marad tartalékban, és mit lehet tenni. Tiszteletteljes dolog a cisztás fibrózisban szenvedő beteggel szemben, ha biztosítjuk számára az információkat és a lehetőséget az életével kapcsolatos döntések meghozatalára, beleértve azt is, hogy támogató kezet kapjon a halál módjának és idejének meghatározásában. A transzplantáció gyakran megbeszélés kérdése. A transzplantáció mérlegelésekor a betegeknek mérlegelniük kell a transzplantációval való hosszabb élet előnyeit a transzplantációval járó bizonytalansággal és az átültetett szervvel való élet folyamatos (de más) kihívásával szemben.

A romló állapotú betegekkel meg kell beszélni a halál lehetőségét. A betegeknek és családjaiknak tudniuk kell, hogy a halál gyakran csendben, súlyos tünetek nélkül következik be. A békés halál biztosítása érdekében szükség esetén palliatív ellátást, beleértve a megfelelő szedációt is, kell felajánlani. Az egyik lehetőség, hogy a beteg szükség esetén részt vesz egy rövid távú, teljesen agresszív kezelési kísérletben, de előzetesen megbeszélik azokat a paramétereket, amelyek a kezelés leállításának szükségességét és a halál elfogadását diktálják.

Mi a prognózisa a cisztás fibrózisnak?

A cisztás fibrózist és klinikai lefolyását nagymértékben a tüdőkárosodás mértéke határozza meg. Ez a károsodás visszafordíthatatlan, legyengüléshez és végül halálhoz vezet, általában légzési elégtelenség és tüdővér kombinációjából eredően. A prognózis az elmúlt 5 évtizedben jelentősen javult, nagyrészt az agresszív kezelésnek köszönhetően, mielőtt visszafordíthatatlan tüdőkárosodás alakulna ki. Az Egyesült Államokban az átlagos várható élettartam 35 év. A várható élettartam hosszabb a hasnyálmirigy-elégtelenség nélküli betegeknél. A női nem, a mucoid Pseudomonas korai kolonizációja, a tüdőérintettség a diagnózis felállításakor, a dohányzás és a légutak hiperreaktivitása valamivel rosszabb prognózissal jár. A korhoz és nemhez igazított FEV1 a mortalitás legjobb előrejelzője.