Elhúzódó zúzódási szindróma: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A Crush szindróma (szinonimái: traumás toxikózis, crush szindróma, crush szindróma, myorenal szindróma, "felszabadulási" szindróma, Bywaters szindróma) egy specifikus sérüléstípus, amely a lágy szövetek masszív, hosszan tartó zúzódásával vagy a végtagok fő érrendszeri törzseinek összenyomódásával jár, amelyet súlyos klinikai lefolyás és magas halálozási arány jellemez.

ICD-10 kód

• T79.5. Traumás anuria.
• T79.6. Traumás izomischaemia.

A crush szindróma epidemiológiája

Az épületek vészhelyzeti pusztulásának 20-30%-ában, földrengések, sziklaomlások és bányák során fordulnak elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza a crush szindrómát?

A crush szindróma patogenezisének fő tényezői a traumás toxémia, a plazmaveszteség és a fájdalom irritáció. Az első tényező a sérült sejtek bomlástermékeinek véráramba jutása következtében jelentkezik, ami intravaszkuláris véralvadást okoz. A plazmaveszteség a végtagok jelentős duzzanatának eredménye. A fájdalomfaktor megzavarja a gerjesztési és gátlási folyamatok koordinációját a központi idegrendszerben.

A hosszan tartó kompresszió iszkémiához és a teljes végtag vagy annak szegmense vénás pangáshoz vezet. Az idegtörzsek megsérülnek. Mechanikus szövetkárosodás következik be, amely során nagyszámú, a sejtek anyagcseréjéből származó toxikus termék, elsősorban mioglobin keletkezik. A metabolikus acidózis a mioglobinnal kombinálva intravaszkuláris véralvadáshoz vezet, miközben a vesék filtrációs kapacitása blokkolódik. Ennek a folyamatnak a végső szakasza az akut veseelégtelenség, amely a betegség különböző szakaszaiban eltérően jelentkezik. A toxémiát súlyosbítja a hiperkalémia (akár 7-12 mmol/l-ig), valamint a sérült izmokból származó hisztamin, fehérjebomlási termékek, kreatinin, foszfor, adenilsav stb.

A plazmaveszteség következtében vérsűrűsödés alakul ki, a sérült szövetek hatalmas ödémái jelennek meg. A plazmaveszteség elérheti a keringő vértérfogat 30%-át.

A Crush szindróma tünetei

A crush szindróma lefolyása három időszakra osztható.

I. időszak (kezdeti vagy korai), a kompresszió feloldása utáni első 2 nap. Ezt az időt a lokális változások és az endogén mérgezés időszaka jellemzi. A klinikai képet a traumás sokk megnyilvánulásai uralják: súlyos fájdalom szindróma, pszichoemocionális stressz, hemodinamikai instabilitás, hemokoncentráció, kreatininémia; vizeletben - proteinuria és cylinruria. Konzervatív és sebészeti kezelés után a beteg állapota rövid tiszta intervallum formájában stabilizálódik,
amely után a beteg állapota romlik - a következő időszak alakul ki.

A II. időszak az akut veseelégtelenség időszaka. A 3. és 8-12. nap között tart. A sérült végtag ödémája fokozódik, hólyagok és vérzések jelennek meg a bőrön. A hemokoncentrációt hemodilúció váltja fel, fokozódik a vérszegénység, a diurézis hirtelen csökken anuriáig. A legmagasabb a hiperkalémia és a hiperkreatinémia. Az intenzív terápia ellenére a halálozás eléri a 35%-ot.

III. időszak - felépülés, a 3-4. héttől kezdődik. A vesefunkció, a fehérjetartalom és a vér elektrolitszintje normalizálódik. Fertőző szövődmények kerülnek előtérbe, szepszis alakulhat ki.

Az örményországi földrengés áldozatainak megfigyelésével kapcsolatos tapasztalatok összefoglalása alapján a klinikusok arra a következtetésre jutottak, hogy a hosszan tartó zúzódásos szindróma klinikai tüneteinek súlyossága elsősorban a kompresszió mértékétől, a sérülés területétől és az egyidejű sérülések meglététől függ. A végtag rövid távú kompressziójának csonttörésekkel, traumás agysérüléssel és belső szervek károsodásával való kombinációja jelentősen súlyosbítja a traumás betegség lefolyását és rontja a prognózist.

A crush szindróma osztályozása

A sűrítés típusai szerint megkülönböztetünk sűrítést (pozíciós vagy közvetlen) és zúzást.

A sérülés lokalizációja szerint: fej (mellkas, has, medence, végtagok).

Lágyrész-károsodás kombinációja esetén:

• belső szervek károsodásával;
• csontok és ízületek károsodásával;
• a fő erek és az idegtörzsek károsodásával.

Az állapot súlyossága szerint:

• enyhe fokú - akár 4 órás tömörítés;
• mérsékelt fokú - akár 6 órán át tartó tömörítéssel alakul ki;
• súlyos forma - akkor fordul elő, amikor az egész végtagot 7-8 órán át összenyomják; az akut veseelégtelenség és a hemodinamikai zavarok jelei jellemzőek;
• rendkívül súlyos forma - egy vagy mindkét végtag összenyomódása 8 óránál hosszabb expozícióval.

A klinikai lefolyás időszakai szerint:

• kompressziós időszak;
• kompresszió utáni időszak: korai (1-3 nap), köztes (4-18 nap) és késői.

Kombináció szerint:

• égési sérülésekkel, fagyással;
• akut sugárbetegséggel;
• vegyi harcanyagok okozta károkkal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A crush szindróma szövődményei

A leggyakoribb szövődmények a következők:

• a test szerveiből és rendszereiből - miokardiális infarktus, tüdőgyulladás, tüdőödéma, hashártyagyulladás, ideggyulladás, pszichopatológiai reakciók stb.;
• visszafordíthatatlan végtag ischaemia;
• gennyes-szeptikus szövődmények;
• tromboembóliás szövődmények.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A crush szindróma diagnózisa

Anamnézis

A kezdeti időszakban - fájdalomra vonatkozó panaszok a sérülés területén, gyengeség, hányinger. Súlyos esetekben - hányás, erős fejfájás, lehetséges depresszió, eufória, érzékelési zavarok stb.

Mérgező időszak. A panaszok ugyanazok maradnak, az ágyéki régióban jelentkező fájdalom hozzáadódik.

A késői szövődmények időszaka. A panaszok a kialakult szövődményektől függenek.

Ellenőrzés és fizikális vizsgálat

A kezdeti időszakban a bőr sápadt, súlyos esetekben szürke. A vérnyomás és a centrális vénás nyomás általában csökken, néha jelentősen (vérnyomás - 60/30 mm Hg, a centrális vénás nyomás mutatói negatívak). Tachycardia, arrhythmia észlelhető, asystole alakulhat ki. Ha a sérült végtagot előzetesen szorítókötés nélkül oldják, a beteg állapota hirtelen romlik, a vérnyomás csökken, eszméletvesztés lép fel, akaratlan vizelés és székletürítés lép fel. A bőrön helyileg láthatók horzsolások és hólyagok serózus és vérzéses tartalmúak. A végtag hideg és kékes.

Toxikus periódus. A beteg gátolt, súlyos esetekben eszméletvesztés következik be. Kifejezett ödéma és anaszarca alakul ki. A testhőmérséklet 40 °C-ra emelkedik, endotoxin sokk kialakulásával 35 °C-ra csökkenhet. A hemodinamika instabil, a vérnyomás gyakran csökken, a centrális vénás nyomás jelentősen megemelkedik (akár 20 cm H2O-ig), tachycardia jellemző (akár 140 percenként). Szívritmuszavarok (súlyos hiperkalémia miatt), toxikus szívizomgyulladás és tüdőödéma alakul ki. Hasmenés vagy bénulásos ileus alakul ki. A vesetubulusok nekrózisa miatt - kifejezett oliguria, akár anuriáig. Lokálisan - nekrózis gócok a kompressziós helyeken, sebek gennyesedése és erodált felületek.

A késői szövődmények időszaka. Megfelelő és időben történő kezeléssel jelentősen csökkennek a mérgezés, az akut veseelégtelenség tünetei, a szív- és érrendszeri elégtelenség. A fő problémák a különféle szövődmények (pl. immunhiány, szepszis stb.) és a helyi elváltozások (pl. sebgyengesedése, az életképes végtagizmok sorvadása, kontraktúrák).

A crush szindróma laboratóriumi és instrumentális diagnosztikája

A laboratóriumi vizsgálatok eredményei a crush szindróma időtartamától függenek.

• Kezdeti időszak - hiperkalémia, metabolikus acidózis.
• Toxikus periódus. A vérben vérszegénység, leukocitózis a leukocita képlet jelentős balra eltolódásával, hipoproteinémia, hiperkalémia (akár 20 mmol/l), kreatinin akár 800 μmol/l, karbamid akár 40 mmol/l, bilirubin akár 65 μmol/l, transzferáz aktivitás háromszorosára vagy annál nagyobb mértékben emelkedett, mioglobin, bakteriális toxinok (az érintett területről és a belekből), véralvadási zavar (DIC kialakulásáig). A vizelet lakkvörös vagy barna (magas mioglobin- és Hb-tartalom), kifejezett albumin- és kreatininuria látható.
• A késői szövődmények időszaka. A laboratóriumi és műszeres vizsgálatok adatai a kialakult szövődmények típusától függenek.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A crush szindróma kezelése

Kórházi kezelés indikációi

Minden áldozatot kórházba kell utalni.

Elsősegély

A kompresszió megszüntetése után a végtagot bekötözik, rögzítik, hideget alkalmaznak, fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat írnak fel. Ha a végtagot 10 óránál tovább szorítják, és kétség merül fel a létképességével kapcsolatban, akkor a kompresszió szintjén érszorítót kell felhelyezni.

Elsősegély

Az elsősegélynyújtás a kezdeti szakaszban el nem végzett korrekciókból vagy manipulációkból, valamint az infúziós terápia megkezdéséből áll (függetlenül a hemodinamikai paraméterektől). Infúzióhoz dextrán [molekulatömeg 30 000-40 000], 5%-os dextrózoldat és 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat ajánlott.

A crush szindróma konzervatív kezelése

Az elhúzódó crush szindróma kezelése összetett. Jellemzői a betegség időtartamától függenek. Azonban kiemelhetők a konzervatív kezelés általános alapelvei.

• Infúziós terápia frissen fagyasztott plazma infúziójával, napi 1 l-ig terjedő mennyiségben, dextránnal [molekulatömeg 30 000-40 000], méregtelenítő szerekkel (nátrium-hidrogén-karbonát, nátrium-acetát + nátrium-klorid). Plazmaferézis legfeljebb 1,5 l plazma kivételével egyetlen eljárásban.
• Hiperbárikus oxigénterápia a perifériás szövetek hipoxiájának csökkentésére.
• Arteriovenózus shunt, hemodialízis, hemofiltráció korai alkalmazása - naponta akut veseelégtelenség esetén.
• Szorpciós terápia - povidon orálisan, műtét után lokálisan - aktív szén szövet AUG-M.
• Az aszepszis és antiszepszis szigorú betartása.
• Étrendi rend - vízmegvonás és gyümölcsök kizárása akut veseelégtelenség esetén.

Az egyes betegeknél a crush szindróma specifikus kezelése az ellátás stádiumától és a crush szindróma klinikai időtartamától függ.

Én pont.

Nagy véna katéterezése, vércsoport és Rh-faktor meghatározása. Legalább 2000 ml/nap infúziós-transzfúziós terápia: friss fagyasztott plazma 500-700 ml, 5%-os dextrózoldat 1000 ml-ig aszkorbinsavval, B-vitaminokkal, 5-10% albuminnal - 200 ml, 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat - 400 ml, dextrozeprokain keverék - 400 ml. A transzfuziós szerek mennyiségét és típusát a beteg állapota, laboratóriumi paraméterei és a diurézis határozza meg. A kiürült vizelet szigorú számbavétele kötelező.

HBO terápiás ülések - napi 1-2 alkalommal.

A plazmaferézist a mérgezés nyilvánvaló jelei, a 4 óránál hosszabb ideig tartó kompressziónak való kitettség és a sérült végtagban bekövetkező kifejezett lokális változások esetén jelzik.

Gyógyszeres kezelés crush szindróma esetén:

• furoszemid akár 80 mg/nap, aminofillin 2,4% 10 ml (diurézis stimulálása);
• 2,5 ezer nátrium-heparin a has bőre alá naponta négyszer;
• dipiridamol vagy pentoxifillin, nandrolon 4 naponta egyszer;
• szív- és érrendszeri gyógyszerek, antibiotikumok (mikroflóra tenyésztés után antibiotikum-érzékenység kimutatására).

A crush szindróma sebészeti kezelése után (ha elvégzik) a napi infúziós terápia mennyisége 3000-4000 ml-re nő, beleértve a legfeljebb 1000 ml frissen fagyasztott plazmát és 500 ml 10%-os albumint. HBO terápia - naponta 2-3 alkalommal. Méregtelenítés - nátrium-hidrogén-karbonát infúziója legfeljebb 400 ml-ig, povidon és aktív szén bevitele. Az AUG-M szénszövetet helyileg alkalmazzák.

II. időszak. A folyadékbevitel korlátozott. Hemodialízis javasolt, ha a diurézis napi 600 ml-re csökken. Sürgősségi esetekben anuria, 6 mmol/l feletti hiperkalémia, tüdő- vagy agyödéma esetén. Súlyos hiperhidráció esetén 4-5 órás hemofiltráció javasolt 1-2 literes folyadékhiány mellett.

Az interdialízis időszak alatt az infúziós terápiát ugyanazokkal a gyógyszerekkel végzik, mint az első időszakban, napi 1,2-1,5 l össztérfogattal, sebészeti beavatkozások esetén pedig akár 2 l/nap mennyiséggel.

Időben történő és megfelelő kezeléssel a veseelégtelenség a 10-12. napra enyhül.

III. időszak. A kezelés a hosszan tartó crush szindróma helyi megnyilvánulásainak, gennyes szövődményeknek és a szepszis megelőzésének terápiájából áll. A fertőző szövődmények kezelését a gennyes sebészet általános törvényei szerint végzik.

A crush szindróma sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés általános elvei az aszepszis és antiszepszis szigorú betartása, fasciotomia („lampas incisiók”), necrectomia, amputáció (szigorú indikációk szerint).

A crush szindróma sebészeti kezelése a sérült végtag ischaemiájának állapotától és mértékétől függ.

• I. fokozat - enyhe indurativ ödéma. A bőr sápadt, a kompressziós határon az egészséges bőr fölé emelkedik. A konzervatív kezelés hatékony, így nincs szükség sebészeti beavatkozásra.
• II. fok - mérsékelt szövetduzzanat és -feszültség. A bőr sápadt, cianózisos területekkel. Átlátszó-sárgás tartalmú hólyagok lehetnek, alattuk nedves rózsaszín felülettel.
• III. fokozat - kifejezett induratív ödéma és szöveti feszültség. A bőr cianózisos vagy "márványos", hőmérséklete csökken. 12-24 óra elteltével vérzéses tartalmú hólyagok jelennek meg, alattuk nedves, sötétvörös felület. A mikrocirkulációs zavar jelei fokozatosan fokozódnak. A konzervatív terápia hatástalan, nekrózishoz vezet. A fasciális hüvelyek boncolásával járó lampaszmetszések javasoltak.
• IV. fok - mérsékelt ödéma, a szövetek erősen feszülnek. A bőr kékes-lila, hideg. Vérző tartalmú hólyagok, alattuk kékesfekete, száraz felület. Ezt követően az ödéma nem fokozódik, ami mély keringési zavarokra utal. A konzervatív kezelés hatástalan. A széles fasciotomia biztosítja a vérkeringés lehető legnagyobb mértékű helyreállítását, lehetővé teszi a nekrotikus folyamat korlátozását a disztálisabb részeken, csökkenti a mérgező termékek felszívódásának intenzitását. Későbbi amputáció esetén ennek szintje jelentősen alacsonyabb lesz.

A rokkantság becsült időtartama és prognózisa

A fogyatékosság és a prognózis időtartama a nyújtott segítség időszerűségétől, a sérülés mértékétől, a zúzódási szindróma lefolyásának jellemzőitől és az egyes betegek egyéni jellemzőitől (például életkor, súlyos krónikus betegségek jelenléte) függ.