Humán papillomavírus (HPV) elleni védőoltás

A több mint 120 humán papillomavírus típus közül több mint 30 típus fertőzi meg a nemi szerveket. A nők HPV-fertőzése a legfontosabb tényező a méhnyakrák kialakulásában, a HPV-t mind a laphámsejtes karcinómák, mind az adenokarcinómák biopsziáinak 99,7%-ában kimutatták. A humán papillomavírus (HPV) elleni védőoltás jelentősen csökkentette a méhnyakrák előfordulását.

A HPV-fertőzés következtében kialakuló méhnyakrák számos szövettani prekurzoron megy keresztül – a 2. és 3. fokozatú nyálkahártya-intraepiteliális neoplázián (CIN 2/3) és az in situ adenokarcinómán (AIS). A HPV a szeméremtest (VIN 2/3) és a hüvely (VaIN 2/3) intraepiteliális neopláziáját okozhatja, és az összes rákos megbetegedés 35-50%-át teszi ki ezen a területen. A HPV a pénisz, a végbélnyílás és a szájüreg rákot is okoz.

A HPV-fertőzés a szexuális aktivitás kezdetével jelentkezik, intenzitása a szexuális partnerek számával növekszik. Dániában a HPV-fertőzést a vizsgáltak 60%-ánál 15-17 éves korban észlelték, a HPV-fertőzés az életkorral csökken. A fertőzés eseteinek többsége szubklinikai jellegű, de a fertőzött nyálkahártyákban bekövetkező elváltozások gyakran papillomák vagy rák kialakulásához vezetnek.

Minden HPV két csoportra oszlik: magas és alacsony onkogén kockázatúakra. A magas kockázatú csoportba tartoznak a 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 vírustípusok. Európában a leggyakoribb onkogén vírustípusok a 16-os és 18-as típusok, amelyeket a méhnyakrákos esetek 85%-ában észleltek. Kevésbé gyakoriak a 31, 33, 45, 52-es onkogén típusok.

Az alacsony onkogén kockázatú csoportba tartoznak a HPV 6-os és 11-es típusok, amelyek a genitális kondilomatosis esetek 90%-áért felelősek (világszerte évente körülbelül 30 millió új kondilomatosis esetet regisztrálnak); ezek csak a méhnyak enyhe intraepiteliális neopláziáját (CIN 1) képesek okozni. Ugyanezek a HPV-típusok okozzák a visszatérő légúti papillomatózist (RRP) gyermekeknél és felnőtteknél, valamint a bőrszemölcsök jelentős részét.

A méhnyakrák a második leggyakoribb rosszindulatú daganat a nők reproduktív szerveiben, csak az emlőrák előzi meg. Világszerte évente körülbelül 470 000 új méhnyakrákos esetet diagnosztizálnak, ami a nők összes rosszindulatú daganatának 14,2%-át teszi ki.

A méhnyakrák jelentős problémát jelent az orosz egészségügy számára; 2004-ben 12 700 nőnél regisztrálták - az összes rosszindulatú daganat körülbelül 5%-át és a női nemi szervek rosszindulatú daganatainak 31%-át (100 000 nőre 12) - az onkológiai betegségek szerkezetében az 5. helyen áll.

A humán papillomavírus elleni vakcina immunitása és hatékonysága

Mivel a méhnyakrák kialakulása a fertőzés pillanatától számítva 15-20 évig is eltarthat, a vakcinák hatékonyságát az immunválasz és a nyálkahártya rákmegelőző elváltozásainak (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3) gyakoriságának csökkenése alapján ítélik meg. Mindkét vakcina neutralizáló antitestek képződését indukálja, olyan titerekben, amelyek jóval magasabbak, mint a természetes fertőzés esetén. A Gardasil HPV vakcina a beoltott személyek több mint 99%-ánál (negatív szerológiai és vakcinavírus-DNS-sel rendelkező személyeknél) legalább 5 éven keresztül védő titerű 4 HPV-típus elleni specifikus antitestek képződéséhez vezet. Mindkét nem serdülőkorúak geometriai átlagtiterei (cLIA-ban) kétszer magasabbak voltak, mint a 15-26 éves nőknél.

A Cervarix vakcina a HPV 16-os és 18-as típusaival szembeni specifikus antitestek védő titerű képződését eredményezi minden 15-25 éves szeronegatív oltott nőnél. A maximális titert a 7. hónapban észlelték, a védő titerű antitestek a vakcináció után legalább 6,4 évig (76 hónapig) fennmaradnak. A 10-14 éves serdülőknél a vakcináció utáni antitest titerek kétszeresek voltak.

A vakcinatörzsekkel nem fertőzött egyéneknél mindkét vakcina 96-100%-ban hatékony a vakcina HPV-típusaival való fertőzés és azok perzisztenciájának megelőzésében, és 100%-ban hatékony az általuk kiváltott nyálkahártya-elváltozásokkal szemben. A beoltott csoportokban gyakorlatilag nem regisztráltak méhnyakrákot megelőző elváltozásokat vagy genitális condylomatosist. Ez ismét hangsúlyozza a szexuális élet előtti oltás megkezdésének fontosságát.

Egy nagy (több mint 18 000) nőcsoportban végzett hatékonysági vizsgálatban, ahol átlagosan 2 szexuális partnerrel rendelkeztek, a Gardasil (korábban nem fertőzött nőknél) 100%-os hatékonyságot mutatott a CIN1 ellen a HPV 16 és 95%-os a HPV 18 esetében, valamint 95%-os hatékonyságot a CIN 2/3 ellen mindkét szerotípus esetében. A Cervarix vakcina esetében ezek az értékek 94% és 100% voltak a CIN1, valamint 100% a CIN 2/3 esetében. A HPV 16 és 18 szerológiailag szerológiailag pozitív (de DNS-negatív) nők csoportjában, akik placebót kaptak, mind kondilóma, mind a méhnyaknyálkahártya rákmegelőző elváltozásainak kialakulását figyelték meg (az újrafertőződés bizonyítéka), míg az oltottak körében (mind a Gardasil, mind a Cervarix esetében) nem észleltek CIN 2 esetet. Ez arra utal, hogy a természetes immunválasz nem mindig elegendő a kóros elváltozások megelőzésére, és hogy az oltás védő szintre fokozhatja azt.

A vakcinák hatékonyságát a vakcinában nem található HPV-kre gyakorolt kereszthatás is növeli. A Gardasil hatékony (akár 75%-ban) az onkogén HPV 31-es típus által okozott CIN 2/3 és AIS elváltozások ellen, és mérsékelten (30-40%-ban) hatékony a HPV 33, 39, 58, 59-es típusai ellen.

Az AS04 adjuváns alkalmazása a Cervarix vakcinában legalább kétszeresére növelte az antitest titert a vizsgálat során, és magas hatékonyságot biztosított a nem vakcinában található vírusok okozta patológiákkal szemben is. A vakcina a korábban nem fertőzött egyéneknél 42%-kal csökkentette a perzisztáló (6 hónapon túli) HPV 31 fertőzés gyakoriságát, 83%-kal a HPV 45 esetében, és 41%-kal a HPV 31/33/45/52/58 esetében. A teljes beoltott csoportban (akiknek a HPV státuszát az oltás előtt nem határozták meg) a keresztvédelem a HPV 31 fertőzéssel szemben 54%, a HPV 45 ellen pedig 86% volt.

Az irodalomban közölt magas hatékonysági arányok azokra az egyénekre vonatkoznak, akik a vakcináció időpontjában mentesek voltak a vakcinatípusú HPV-fertőzéstől, és akik 3 adag vakcinát kaptak. Abban az esetben, ha a vakcinát olyan nők csoportjában alkalmazzák, akiknek ismeretlen a HPV-státusza, és akik közül néhányan HPV-fertőzöttek lehettek, vagy nyálkahártya-elváltozások mutatkozhattak a vakcina beadásának kezdetén, a hatékonyság a beoltott személyek életkorától, szexuális tapasztalataitól, valamint a beadott vakcinaadagok számától és a vakcináció óta eltelt időtől függ. Figyelembe véve a 16-26 éves nőket, akik legalább egy adag vakcinát kaptak, és legalább egyszer vizsgálaton vettek részt (ITT - intent-to-treat), a HPV 16 és 18 által okozott CIN 2/3 és AIS hatékonysági aránya mindkét vakcina esetében 44%, bármely típusú vírus okozta elváltozások esetében pedig 17% volt.

A reproduktív korú nők oltásának ilyen mérsékelt eredményét a vakcinációt megelőző HPV-fertőzés jelenléte, valamint a rövid megfigyelési időszak (mindössze 15 hónap az első adag után) magyarázza, ami ismét hangsúlyozza a szexuális tapasztalattal nem rendelkező serdülők oltásának szükségességét.

Humán papillomavírus vakcina

A méhnyakrák és a HPV-fertőzés összefüggése miatt az immunprofilaxis módszereivel kontrollált betegségek közé tartozik. A géntechnológiával előállított legimmunogénebb vírusfehérjéket (L1 és L2 fúziós fehérjék) vakcinák előállítására használják; ezeket önszerveződés útján vírusszerű részecskékké (VLP) alakítják át, amelyek nem tartalmaznak DNS-t, azaz nem indukálnak fertőzést. A vakcinák nem terápiás hatásúak, és nem befolyásolják a meglévő fertőzést.

Oroszországban két HPV-vakcina van regisztrálva, amelyek tipikus összetételükben és adjuvánsaikban különböznek. Mindkét vakcina megakadályozza a HPV 16-os és 18-as típusainak hatásával összefüggő változások kialakulását - az európai lakosság számára ez a méhnyakrákos esetek több mint 80%-ának megelőzését jelenti; ehhez hozzá kell adni az egyéb - keresztreagáló onkogén szerotípusok - által okozott rákos eseteket. A Gardasil vakcina a condylomatosis esetek legalább 90%-át megelőzi.

Papillomavírus vakcinák

Vakcina	Összetett	Adagolás
Gardasil - négyszeres értékű, Merck, Sharp and Dome, USA	1 adag (0,5 ml) L1 típusú fehérjét tartalmaz: 6 és 18 (egyenként 20 mcg), 11 és 16 (egyenként 40 mcg), szorbenst - amorf alumínium-hidroxi-foszfát-szulfátot	9-17 éves serdülőknek és 18-45 éves nőknek intramuszkulárisan, 0,5 ml-es adagban adják be a 0-2-6 hónapos séma szerint, beleértve a hepatitis B vakcinával egyidejűleg is.
Cervarix - kétértékű vakcina, GlaxoSmith Kpain, Belgium	1 adag (0,5 ml) 16-os és 18-as típusú L1 fehérjét (egyenként 20 mcg), valamint AS04 adjuvánst (50 mcg 3-0-dezacil14-monofoszforil lipid A, 0,5 mg alumínium, 0,624 mg dihidrogén-foszfát-dihidrát) tartalmaz.	10 éves kortól lányoknak, nőknek pedig intramuszkulárisan 0,5 ml-es adagban adják be a 0-1-6 hónapos séma szerint.

A HPV vakcinák 0,5 ml-es (1 adag) injekciós üvegekben és eldobható fecskendőkben kaphatók, 2-8°C hőmérsékleten, fénytől védett helyen tárolandók; nem fagyaszthatók.

A HPV elleni vakcinák szerepelnek a vezető gazdaságilag fejlett országok immunprofilaxis naptáraiban. Mivel bármely oltás maximális hatását a fertőzéssel való érintkezés előtt érik el, a szexuális élet megkezdése előtti oltások célszerűsége vitathatatlan, különösen mivel a serdülőknél a szerológiai válasz magasabb, mint a nőknél. Kanadában, Ausztriában és Belgiumban az oltásokat 9-10 éves kortól, az Egyesült Államokban, Ausztráliában és 11 európai országban 11-12 éves kortól kezdődően adják be. Ezenkívül 5 ország 18-20 éves korig, 3 ország pedig 25 éves korig ajánlja a nők oltását. A 25-45 éves korban meglehetősen magas HPV-átviteli szint fenntartására vonatkozó adatok azt mutatják, hogy indokolt a nők oltása ebben a korban.

Tekintettel arra, hogy a férfi fertőzés szerepet játszik a HPV terjedésében, a fiú serdülők beoltására vonatkozó javaslatot is fontolóra veszik, bár a matematikai modellezés kismértékű hatékonyságnövekedést mutat, ha magas szintű női oltási lefedettséget érnek el.

A Naptárba való felvétel előtt az oltást önkéntes alapon, az Immunprofilaxis Központokban és a Serdülőkori Orvosi Központokban, valamint regionálisan, elsősorban a magas méhnyakrák-arányú régiókban kell elvégezni.

A humán papillomavírus elleni vakcináció ellenjavallatai

A HPV vakcina összetevőivel szembeni túlérzékenység, a vakcina korábbi adagjával szembeni túlérzékenységi reakciók.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A humán papillomavírus elleni vakcina mellékhatásai

A leggyakrabban feljegyzett tünetek az injekció beadásának helyén fellépő fájdalom és fejfájás, rövid távú láz-emelkedés, hányinger, hányás, izomfájdalom, ízületi fájdalom. Egyes esetekben szédülés, kiütések, viszketés, a kismedencei szervek gyulladása alakulhat ki, melyek gyakorisága nem haladja meg a 0,1%-ot. Az oltott és a kontrollcsoportban a fogamzások, a spontán vetélések, az élveszülések, az egészséges újszülöttek és a veleszületett rendellenességek száma nem különbözött. Az autoimmun betegségek, a perifériás neuropátiák, beleértve a Guillain-Barré-szindrómát, és a demyelinizációs folyamatok eseteinek száma az oltott személyeknél nem különbözött a teljes populációra vonatkozó esetek számától.

A HPV vakcina és a hepatitis B vakcina együttes beadásának lehetősége bizonyított; a Menactra, a Boostrix és más vakcinákkal összefüggésben vizsgálják.