Nyaki rák

A méhnyakrák ritkán jelenik meg a változatlan epithelium hátterében. Ezt a betegséget természetesen megelőzi a dysplasia és / vagy a pre-invazív rák. A méhnyakrák világszerte a harmadik leggyakoribb rosszindulatú daganat a nők körében, és továbbra is a halálok vezető oka a fejlődő országokban élő nőknél.

[1], [2], [3],

Járványtan

Halálozási méhnyakrák évente csökken, de a fejlődő országokban a betegség még mindig halálos 46.000 éves nők 15-49, és körülbelül 109,000 50 éves vagy idősebb minden évben.

[4], [5],

Okoz méhnyakrák

A méhnyakrák fő oka az emberi papillomavírus (HPV).

A HPV heterogén víruscsoport, amely zárt körkörös kettős szálú DNS-t tartalmaz. Vírusos gén 6 kódolt fehérjék (E1, E2, E3, E4, E6, és E7), amelyek hatnak szabályozó fehérjék, és két nemrégiben felfedezett protein (L1 és L2), amelyek a virális kapszid.

A mai napig körülbelül 115 különböző HPV genotípus ismeretes. Több mint 90% -a minden esetben világszerte méhnyakrák HPV típusok által okozott 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, és 58. Háromféle - 16, 18, és 45-94% -ában váltanak nyaki adenocarcinoma .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kockázati tényezők

• A papillomavírus fertőzés típusa és időtartama.
• Gyenge immunitás (pl. Rossz táplálkozás, immunszuppresszió és HIV-fertőzés).
• Környezeti tényezők (pl. A dohányzás és a vitaminok hiánya).
• Helytelen hozzáférés a rutin szűréshez.
• Az első nemi közösülés és a szexuális partnerek nagy kora.

Genetikai hajlam

A genetikai változások a gének több osztályában a méhnyakrákhoz kötődnek. A tumor nekrózis faktor (TNF) szerepet játszik a megindítását sejt apoptózis, és a gének TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 és TNF G-308A társított nagyobb gyakorisággal. A TP53-gén polimorfizmusa a HPV-fertőzés megnövekedett előfordulási gyakoriságával jár együtt, amely gyakran méhnyakrákká alakul át.

A kemokin receptor 2 (CCR2) gén kromoszómán 3p21 és a gén kromoszómán Fas 10q24.1 is befolyásolhatja a genetikai hajlam, hogy a méhnyakrák, esetleg törés a immunválaszt HPV.

A Casp8 gén (más néven FLICE vagy MCH5) polimorfizmussal rendelkezik a promoter régiójában, összefüggésben van a méhnyakrák kockázatának csökkenésével.

[12], [13]

Tünetek méhnyakrák

A méhnyakrák leggyakoribb tünetei:

• Abnormális hüvelyi vérzés.
• Hüvelyi kellemetlenség.
• Káros kellemetlen szag és kisülések a hüvelyből.
• Hanyatló hólyag.

Preinvazív méhnyakrák (Ca situ) - Patológiai bevonattal cervicalis hám egész vastagságát, amelyek hisztológiai jellemzői a rák, elvesztése laminálás és polaritását nem invázió az alatta stroma. A Ca in situ dinamikus egyensúlyi állapotban van, ez egy "kompenzált" rák.

Előnyösen lokalizált preinvazív rák közötti határ rétegződött pikkelyes és hengerhám (a fiatal nők - egy olyan terület a külső os, a pre- és posztmenopauzális időszakok - a méhnyakon). A sejtek szerkezetének jellemzőitől függően a rák két formáját megkülönböztetik in situ - differenciált és differenciálatlan. A rák differenciált formájával a sejtek képesek az érlelésre, a nem differenciálódott formában a hámrétegben jellemző rétegezési jellemzők hiányoznak.

A preinvazív méhnyakrák tünetei nem mutatnak konkrét jeleket. Számos esetben fájdalmat észlelnek az alsó hasban, a vérzés, a genitális traktus foltosodása.

A mikroinvazív méhnyakrák a daganat viszonylag kompenzált és kevésbé agresszív formája, amely közbenső pozíciót foglal el az epitheliális és invazív rákok között.

A mikrokarcinóma, valamint a rák in situ előkezelés egy malignus folyamat preklinikai formája, ezért nincs specifikus klinikai tünetei.

Az invazív rák fő tünetei : fájdalom, vérzés, leucorrhoea. A fájdalom lokalizálódik a sacrum, az alsó háta, a végbél és az alsó rész területén. A méhnyakrák közös méhnyakrákja és a parciális szövetek és kismedencei nyirokcsomók sérülése esetén a fájdalom a csípőre besugározható.

A genitális traktusból történő vérzés a daganat könnyen traumatizált kisméretű hajóinak károsodása következtében alakul ki (a verejtékezés, a kiszabadulás, a gravitáció felemelése, a hüvelyi vizsgálat során)

Belinek súlyos vagy véres karaktere van, gyakran kellemetlen szaggal; a fehérek megjelenése abból adódik, hogy a nyirokcsomók megnyúlnak a tumor bomlása során.

A rák átterjedése a húgyhólyagba gyakori gyakori és gyakori vizelés. Az uréter összenyomódása hidrogén- és pionefózis kialakulásához vezet, és a jövőben - az uremia kialakulásában. Amikor a végbél daganata sérült, székrekedés alakul ki, nyálkahártya és vér jelenik meg a székletben, hüvelyi és rektális fisztulák képződnek.

[14], [15], [16], [17]

Szakaszai

• 0 szakasz - preinvazív rák (Ca in situ).
• 1.a szakasz - a daganat a méhnyak méhnyájára korlátozódik, és a sztrómába való behatolás legfeljebb 3 mm (a tumor átmérője nem haladhatja meg az 1 cm-t) - mikroinvazív rák
• 1b. Szakasz - a daganat a méhnyakra korlátozódik, 3 mm-nél nagyobb invázió esetén
• 2. A szakasz - a rák beszivárog a hüvelybe, nem halad az alsó harmadában és / vagy a méh testére terjed
• 2b szakasz - a rák a paramétert egy vagy mindkét oldalra infiltrálja anélkül, hogy a medencefalra költözne
• 3. Szakasz - a rák beszűrődik a hüvely alsó harmadában és / vagy áttétek vannak a méh beágyazódásaiban, a regionális metasztázisok hiányoznak
• 3b lépés - Cancer infiltrátumok paraméterek egyik vagy mindkét oldalán, hogy a kismedencei fal és / vagy áttéteket regionális nyirokcsomók a medence és a hydronephrosis vagy meghatározott és nem működő vese, húgyvezeték szűkület okozott
• IVa stádium - a rák kihajtja a húgyhólyagot és / vagy a rectumot
• IVb. Szakasz - a medence mentén távoli metasztázisok vannak meghatározva

A méhnyakrák nemzetközi osztályozása a TNM által (1989)

T - tumor állapot

• Tis - in situ karcinóma
• T1 - méhnyakrák a méhre korlátozva
  • T1a - a rákot csak mikroszkóposan diagnosztizálják
    • T1a1 - a stroma minimális inváziója
    • Т1a2 - mélység <5 mm, vízszintesen <7 mm
  • T1b - tumor több mint T1a2
• T2 - a méhre terjed, de a medence fala vagy a hüvely alsó harmadja nélkül
  • T2a - a paraméter befolyásolása nélkül
  • T2b - a paraméter vereségével
• T3 - a hüvely alsó harmadát érintik, vagy elterjednek a medencefalra, hidronephrosisra
  • T3a - a hüvely alsó harmadát érinti
  • T3b - a medencefalra (hydronephrosis)
• T4 - a húgyhólyag nyálkahártyája, a végbél, a medence túlnyúlik

N - regionális nyirokcsomók

• NX - nem elégséges adatok a regionális nyirokcsomók állapotának felmérésére
• Nem - a nyirokcsomók regionális metasztázisai nem jelennek meg
• N1 - metasztázisok a regionális nyirokcsomókban

M - távoli metasztázisok

• Mx - nem elegendő adat távoli metasztázisok meghatározására
• M0 - nincs metasztázis jele
• M1 - külön metasztázisok vannak

Diagnostics méhnyakrák

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Preinvazív méhnyakrák diagnózisa

A preinvazív rák diagnózisának fő módszerei a kolposzkópia, citológiai és szövettani vizsgálatok.

• Kolposzkópia. A preinvazív rákot olyan változások jellemzik, amelyek megfelelnek az atipikus hámnak és az atipikus ereknek.
• Citológiai vizsgálat. A rákos in situ komoly dysplasia és lymphoid infiltráció jelei vannak atípusos síkhámsejtekkel.
• A szövettani vizsgálat lehetővé teszi az atípusos hám felismerését anélkül, hogy megsértené a bazális membrán integritását, és ezáltal végleges diagnózist hozna létre.

[27], [28], [29], [30], [31]

A mikroinvazív méhnyakrák diagnózisa

• Kolposzkópia. A méhnyak vaginális részében az atipikus hám típusai vannak változások.
• Citológiai vizsgálat. Mikro-karcinómával diagnosztizálják a súlyos dysplasia és a sejtes háttér állapotát.
• Szövettani vizsgálat. A mikrokészítmények vizsgálata az alapmembrán integritásának megsértését, az egyedi tumorsejtek és azok csoportjainak alsó rétegeibe történő bevezetését mutatja; a rosszindulatú elemek inváziója nem haladja meg a 3 mm-t.

[32], [33], [34]

Az invazív méhnyakrák diagnózisa

A méhnyak ellenőrzése a tükörben. A betegek vizsgálata a tükör méhnyakának vizsgálatával kezdődik. A daganat által érintett szerv károsodásának megakadályozása érdekében a méhnyakot egy kanál alakú tükör és emelő alkalmazásával kitenni kell. A rák exofitikus formájánál vöröses színű tubusok képződnek, szürke színű nekrózis területekkel.

Az endofitikus formát a méhnyak növekedése és megszilárdítása jellemzi, a külső torok területének fekélye.

Kolposzkópia. A rák exofitikus formáján vizuálisan látható a sárgásvörös képződmények, amelyek jól látható kontúrokkal rendelkeznek. Endofitikus formában a daganat olyan kráter, amely egyenetlen szélekkel és egy nekrotikus tömeggel borított, kopoltyú aljzattal rendelkezik.

A Schiller-teszt nem specifikus a méhnyakrák diagnózisára, mivel csak a méhnyak vaginális részének normális és patológiásan megváltoztatott területeit képes megkülönböztetni.

A kolposzomiroszkópia segít megalapozni a sejtek és sejtmagjaik polimorfizmusát sejtes elemek rendezetlen elrendezésével. A citológiai vizsgálat számos atipikus sejtet tár fel.

A méhnyak biopszia szövettani vizsgálata döntő fontosságú a malignus folyamatok diagnózisában. A patomorfológiai vizsgálat pontossága attól függ, hogy milyen módszerrel lehet a vizsgált anyagot megszerezni. Ezért a biopsziát célszerűen kolposzkópiás kontroll alatt kell végrehajtani.

A méhnyakrák metasztázisa és diagnózisa. A méhnyakrák metasztázisát elsősorban a nyirokrendszeren végezzük, a betegség végső szakaszában a rák nyirokcsomója kombinálható hematogén hatással. Azonosításához metasztázis méhnyakrák használt hromolimfografiya, kiválasztó urográfia, végbéltükrözés, komputertomográfiás, és NMR-spektroszkópiával.

[35],

Kezelés méhnyakrák

A méhnyakrák kezelése a betegség stádiumától függően változik:

• 0. Stádium: In situ rák (0. Stádium) - helyi kezelés, lézeres abláció, kriokirurgia, kóros hely kiválása; a patológiás hely sebészeti eltávolítása előnyös.
• IA1. Lépés: Az IA1. Lépés szerinti kezelés előnyös módszere a műtét; teljes hisztektektómia, radikális histerektómia és konizáció.
• IA2., IB., IIA. Szakasz: Kombinált távcső-brachyterápia és radikális hysterectomia a medencei lymphadenectomiával az IB szakaszban vagy az IIA betegségben szenvedő betegeknél; radikális hüvelyi tracheektómia kismedencei nyirokelváltozással.
• IIB., III. Vagy IVA. Stádium: Ciszplatinnal és besugárzással végzett kemoterápia.
• IVB stádium és rákbetegség: palliatív személyre szabott terápia; A sugárterápiát a vérzés leállítására és a fájdalom intenzitásának csökkentésére használják; A szisztémás kemoterápiát többszörös áttétek esetén alkalmazzák.

Preinvazív méhnyakrák kezelése

A preinvazív méhnyakrákban szenvedő betegek kezelésének választási módja a kúp elektroexpresszió. A radikális sebészeti beavatkozások - a méh megszüntetése - a következők:

1. 50 év felett;
2. preferenciális tumor lokalizáció a nyaki csatornában;
3. egy közös anaplasztikus változat, amely a mirigybe belenyugodik;
4. A készítmény távollétének eltávolítása a daganatsejteket nem tartalmazó helyek előző konizálásakor;
5. a széles kivágás lehetetlensége;
6. preinvazív rák kombinációja más genitális betegségekkel, amelyek sebészeti beavatkozást igényelnek;
7. a tumor visszaesése.

A sebészeti beavatkozások ellenjavalltával intracavitary gamma-sugárzást végzünk.

A mikroinvazív méhnyakrák kezelése

A módszer a választás a kezelésére microcarcinoma van extrafascial méheltávolítás, esetén ellenjavallata sebészet - intracavitaris uterapiya. A preinvazív rák kezelésére szolgáló széles konizenciót indikációk kombinációjához használják:

1. a 40 évnél fiatalabb életkor;
2. korai stromális invázió (legfeljebb 1 mm-ig);
3. a tumoros sejtek hiánya a biopszia disztális szakaszaiban;
4. a rák nagymértékben differenciált formája, az ectocervixre korlátozva;
5. a dinamikus, klinikai, citológiai és colposcopikus kontroll lehetősége.

Invazív méhnyakrák kezelése

• 1b lépés - kombinált kezelés két változatban: a távoli, vagy testüregbe besugárzást követő kiterjesztett méheltávolítás vagy függelékek kiterjesztett hysterectomia a későbbi távolság gamma-terápia. A műtéti beavatkozásokkal szembeni ellenjavallatok - kombinált sugárkezelés (távoli és intracavitary sugárzás).
• 2. Szakasz - a legtöbb esetben kombinált sugárirányú módszert alkalmaznak; a sebészeti beavatkozás azoknál a betegeknél jelentkezik, akiknél a sugárterápia nem hajtható végre teljes mértékben, és a daganat helyi terjedésének mértéke radikális sebészeti beavatkozást tesz lehetővé.
• 3. Szakasz - sugárkezelés általános erősítő és méregtelenítő kezeléssel együtt.
• 4. Szakasz - tüneti kezelés.

2014 augusztusában az FDA jóváhagyta a bevacizumabot (Avastin) a méhnyakrák késői (metasztatikus) állapotának kezelésére. Ez a gyógyszer a paclitaxel és a ciszplatin vagy a paklitaxel és a topotekán együttes kemoterápiájára engedélyezett.

Megelőzés

1. Szisztematikus, tudományosan megalapozott érdekérvényesítés a nők körében az időszakos orvosi vizsgálatok szükségességéről a daganatok korai szakaszainak azonosítására.
2. A nők megelőző vizsgálata, 30 éves kortól kezdődően, beleértve a hüvelyi kenetek citológiai vizsgálatát.
3. A méhnyakbetegségben szenvedő nők klinikai vizsgálata.

[36], [37], [38], [39],

Előrejelzés

A méhnyakrák prognózisa egyénenként és a tumor morfológiai szerkezetétől és a rosszindulatú folyamat terjedésének színétől függ. Amikor a megfelelő orvosi intézkedéseket microcarcinoma ötéves túlélési betegek 80-90%, I stage méhnyakrák - 75-80%, a II lépésben - 60%, a III lépést - 35-40%.

Méhnyakrákos betegek kezelése terhességgel kombinálva. A méhnyakrák terápiás kezelési stratégiájának megválasztásakor figyelembe veszik, hogy a terhesség stimulálja a rosszindulatú sejtek növekedését.

A preinvazív rák kimutatása a terhesség első trimeszterében jelzi a megszakítását, a cervikális csatorna kötelező lekapartásával és a méhnyak további konizálásával; a II. és a III. Trimeszterben a terhesség a dinamikus kolposzkópos és citológiai kontroll dinamikus munkaig tartható.

Az I. és II. Trimeszterben a rák I. és II. Stádiumaiban a méh kiterjedt extirpációja a mellkasokkal és a sugárkezeléssel történik; A terhesség harmadik trimeszterében a méhnyakrák kezelését egy császármetszés előzi meg.

A III. Stádiumú rákban szenvedő betegek az I. és a II. Trimeszterben megszakítják a méh testének terhességét vagy amputációját, majd a sugárterápiát; a terhesség harmadik harmadában - a császármetszés, a méhszervezet amputációja, kombinált sugárterápia.

[40], [41],