Hipotermia

A hipotermia a belső testhőmérséklet 35 °C alá csökkenése. A tünetek a reszketéstől és álmosságtól a zavartságig, kómáig és halálig terjedhetnek.

Mérsékelt hipotermia esetén elegendő lehet meleg környezetben maradni és takarókkal felmelegedni (passzív felmelegítés). Súlyos hipotermia esetén a testfelszín aktív felmelegítése szükséges (különösen meleg levegő áramlásával rendelkező rendszerekkel, sugárzó fűtőtestekkel, elektromos fűtőpárnákkal) vagy a test belső környezetének aktív felmelegítése (például a testüregek átmosása, testen kívüli vér felmelegítése).

Kihűlés (hipotermia) akkor következik be, amikor a hőleadás meghaladja a hőtermelést. A kihűlés leggyakrabban hideg időben vagy hideg vízbe merüléskor fordul elő, de meleg időben is előfordulhat, miután valaki nagyon hosszú ideig mozdulatlanul feküdt hideg felületen (például ittas állapotban), vagy miután nagyon hosszú ideig úszásra alkalmas hőmérsékletű (például 20-24 °C-os) vízben tartózkodott.

Az elsődleges hipotermia évente körülbelül 600 halálesetet okoz az Egyesült Államokban. A hipotermia jelentős és nem mindig tisztázott hatással van a szív- és érrendszeri, valamint neurológiai betegségek halálozási kockázatára is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A hipotermia okai

A mozdulatlanság, a nyirkos ruházat, a szeles időjárás és a hideg felületen fekvés növeli a kihűlés kockázatát. Az eszméletvesztést, mozdulatlanságot vagy mindkettőt okozó állapotok (pl. trauma, hipoglikémia, görcsrohamok, stroke, gyógyszer- vagy alkoholmérgezés) a leggyakoribb hajlamosító tényezők.

A hipotermia lelassítja az összes fiziológiai funkciót, beleértve a szív- és érrendszeri és légzési funkciókat, az idegvezetési képességet, a mentális aktivitást, a neuromuszkuláris reakcióidőt és az anyagcsere sebességét. A termoreguláció a testhőmérséklet 30°C alatti csökkenésekor megszűnik; ezen a ponton túl a felmelegedés csak külső forrásból lehetséges. A vesesejtek diszfunkciója és a csökkent antidiuretikus hormonszint nagy mennyiségű híg vizelet termelődését eredményezi (hideg diurézis). A diurézis és a folyadék szivárgása az intersticiális térbe hipovolémiát okoz. A hipotermia során fellépő érszűkület elfedheti a hipovolémiát, amely aztán hirtelen sokkként vagy szívmegállásként jelentkezhet a felmelegedés során (felmelegedési összeomlás), amikor a perifériás erek kitágulnak.

A hideg vízbe merülés „búvár” reflexet válthat ki, ami a zsigeri izmok érösszehúzódásával jár; a vér a létfontosságú szervekbe (pl. szív, agy) áramlik. A reflex különösen kifejezett kisgyermekeknél, és védő hatású lehet. Ezenkívül a fagypont közeli hőmérsékletű vízbe merülés megvédheti az agyat a hipoxiától az anyagcsere-igények csökkentésével. Ez a jelenség valószínűleg a kritikus hipotermia miatti hosszan tartó szívmegállás utáni túlélés eseteinek hátterében áll.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A hipotermia tünetei

Először intenzív hidegrázás jelentkezik, de ez megszűnik, amikor a testhőmérséklet 31 °C alá csökken, ami hozzájárul a testhőmérséklet még gyorsabb csökkenéséhez. A testhőmérséklet csökkenésével a központi idegrendszeri diszfunkció súlyosbodik; az emberek nem érzik a hideget. Az álmosságot és zsibbadást zavartság, ingerlékenység, néha hallucinációk és végül kóma követi. A pupillák nem reagálnak a fényre. A légzés és a szívösszehúzódások lelassulnak, majd végül megszűnnek. Először sinus bradycardia és lassú pitvarfibrilláció alakul ki, a terminális ritmus a kamrafibrilláció és az aszisztolé. Az ilyen ritmuszavarok azonban potenciálisan kevésbé veszélyesek, mint normotermia esetén.

A hipotermia diagnózisa

A diagnózist végbélhőméréssel állítják fel. Az elektronikus hőmérők előnyösebbek, mivel a hagyományos higanyos hőmérők alsó mérési határa 34 °C, még a speciális alacsony hőmérsékletűeké is. A nyelőcső-érzékelők és a pulmonalis artériás katéterek termisztoros érzékelői a legpontosabb információt nyújtják, de nem mindig állnak rendelkezésre.

Szükséges az okok azonosítása. A laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a teljes vérkép, a plazma glükózkoncentrációjának, az elektrolitok, a karbamid-nitrogén, a kreatinin és a vérgázösszetétel meghatározása. Alacsony hőmérsékleten a vérgázösszetételt nem korrigálják. Az EKG-t a J-hullám (Osborne-hullám) megjelenése, valamint a PR-, QT- és QRS-intervallumok megnyúlása jellemzi, bár ez nem mindig történik meg. Ha a hipotermia oka nem tisztázott, meghatározzák a vér alkohol- és drogtartalmát, és tesztelik a pajzsmirigyfunkciót. Gondolni kell szepszisre, rejtett csontváz- vagy kraniocerebrális traumára.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A hipotermia prognózisa és kezelése

Az egy órára vagy hosszabb időre jeges vízbe merített betegeket (ritkán) sikeresen sikerült felmelegíteni maradvány agysérülés nélkül (lásd a vonatkozó részt), még akkor is, ha a maghőmérsékletük 13,7°C volt, és pupilláik nem reagáltak a fényre. Az eredmény előrejelzése nehéz, és nem szabad a Glasgow-kóma skálával elvégezni. Az erős prognosztikai markerek közé tartozik a sejtlízis (hiperkalémia >10 mEq/l) és az intravaszkuláris trombózis (fibrinogén <50 mg/dl) jelei. Adott fokú és időtartamú hipotermia esetén a gyermekek nagyobb valószínűséggel gyógyulnak fel, mint a felnőttek.

Az első lépés a további hőveszteség megállítása, a nedves ruházat eltávolítása, a beteg takarókba burkolása és a fej szigetelése. A további intézkedések a hipotermia súlyosságától, a hemodinamikai instabilitás meglététől vagy a szívmegállástól függenek. A beteg normál testhőmérsékletének visszaállítása hipotermia után nem olyan sürgős, mint súlyos hipertermia után. Stabil betegeknél a maghőmérséklet óránként 1 °C-os emelkedése elfogadható.

Mérsékelt hipotermia esetén, és ha a hőszabályozás nem károsodott (erre reszketés és 31-35 °C-on belüli testhőmérséklet utal), elegendő a takarókkal és forró italokkal való melegítés.

Hipovolémia esetén elengedhetetlen a folyadékpótlás. A betegeknek 1-2 liter 0,9%-os nátrium-klorid oldatot adnak intravénásan (gyermekeknek 20 ml/testtömegkg); lehetőség szerint 45 °C-ra melegítve. A normális szervi véráramlás fenntartásához több oldatra lehet szükség.

Aktív felmelegítésre van szükség, ha a betegek hemodinamikai instabilitásban, 32,2°C-nál alacsonyabb testhőmérséklettel, endokrin elégtelenséggel, vagy trauma, mérgezés vagy betegség következtében fellépő hipotermiában szenvednek. Ha a testhőmérséklet közelebb van a kritikus tartomány felső határához, külső felmelegítéshez melegítőpárnák vagy forró levegő fújása alkalmazható. Alacsonyabb hőmérsékletű betegeknél, különösen alacsony vérnyomásnál vagy szívmegállásnál, belső felmelegítésre van szükség. A választott módszer a has- és mellüreg átmosása forró 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal. A vér felmelegítése arteriovenózus vagy venovenózus körben (mint a hemodialízisnél) hatékonyabb, de sokkal nehezebben kivitelezhető. A leghatékonyabb a szív-tüdő gép. Ezek az extrakorporális intézkedések előre elkészített kezelési protokollt és képzett orvosi személyzetet igényelnek.

Kardiopulmonális újraélesztést nem végzünk, ha a pulzusszám elegendő a szervek vérellátásához, még pulzus hiányában is; a folyadékadagolást és a felmelegítést a fent leírtak szerint folytatjuk. Alacsony maghőmérséklet esetén artériás hipotenzió és bradycardia várható, és izolált hipotermiában nem igényel agresszív kezelést. Kamrafibrillációban vagy asystoléban szenvedő betegeket kardiopulmonális újraélesztéssel, zárt szívmasszázzsal és tracheális intubációval kezelünk. Alacsony testhőmérséklet esetén a defibrilláció nehézkes. Ha az első vagy második kísérlet hatástalan, a defibrillációt el kell halasztani, amíg a hőmérsékleti határok >28 °C-ra emelkednek. Az intenzív ellátást addig folytatjuk, amíg a testhőmérséklet el nem éri a 32 °C-ot, sérülések vagy az élettel összeegyeztethetetlen betegségek hiányában. Kardiotróp gyógyszereket (például antiaritmiás szereket, vazopresszorokat, inotrop szereket) azonban általában nem alkalmaznak. Kis dózisú dopamint (1-5 mcg/kg x perc) vagy más katekolamin infúziót adunk olyan betegeknek, akiknél aránytalanul súlyos artériás hipotenzió áll fenn, vagy akik nem reagálnak a krisztalloidokra és a melegítésre. A súlyos hiperkalémia (>10 mEq/l) az újraélesztés során általában halálos kimenetelt jelez, és az újraélesztési intézkedések leállításának egyik kritériumaként szolgálhat.