Hysteroszkópos myomektómia submucosus méh myoma esetén

Hiszteroszkópos mióma eltávolítás szubmukózus méhmiómák esetén

A hiszteroszkópos beavatkozás jelenleg optimálisnak tekinthető a submucosus myomás nyirokcsomók eltávolításához. Ez a műtét alternatívát kínál a laparotómiával szemben, minimális invazivitással és jobb eredményekkel.

A hiszteroszkópos miómektómia indikációi:

1. A termékenység megőrzésének szükségessége.
2. A szubmukózus csomó jelenléte által okozott reproduktív diszfunkció.
3. Patológiás méhvérzés.

A hiszteroszkópos miomektómia ellenjavallatai:

1. Általános ellenjavallatok bármilyen hiszteroszkópiához.
2. A méh üregének mérete meghaladja a 10 cm-t.
3. Feltételezett endometriális rák és leioszarkóma.
4. Egy szubmukózus csomó kombinációja kifejezett adenomyosissal és myomás csomók jelenlétével más helyeken.

A szubmukózális csomó előzetes diagnosztikája és osztályozási jellemzői után döntés születik az eltávolításának módjáról, a műtét időzítéséről, a műtét előtti előkészítés szükségességéről és az érzéstelenítés módjáról.

A hiszteroszkópos myomectomiát leggyakrabban intravénás általános érzéstelenítésben vagy epidurális érzéstelenítésben végzik, de egy nagy, nagy intersticiális komponenssel rendelkező csomópont eltávolításakor, a műtét várható hosszú időtartama és a laparoszkópos kontroll szükségessége miatt a műtétet endotracheális érzéstelenítésben végzik.

A műtét előtti hormonális előkészítést legjobb GnRH agonistákkal (zoladex, decapeptyl) végezni, általában 2 injekció 4 hetes időközzel elegendő. Ha ez a kezelés a magas költségek vagy a hiány miatt nem lehetséges, gesztagénekkel történő kezelést (nemestran 2,5 mg hetente kétszer, noretiszteron 10 mg naponta vagy danoval 600-800 mg naponta) végzünk 8 héten keresztül, bár ez kevésbé hatékony. A könyv szerzői szerint a transzcervikális miómektómia előtti műtét előtti hormonális előkészítést a következő esetekben kell elvégezni:

• ha a szubmukózus csomó mérete meghaladja a 4-5 cm-t;
• széles alapú submucosus csomó jelenlétében, méretétől függetlenül.

A műtét előtti hormonális előkészítés célja nem annyira a csomó méretének csökkentése, hanem maga a méh méretének csökkentése, miközben a csomó a méh üregébe préselődik és szubmukózusabbá válik. A szerzők szerint egy GnRH agonista - a Zoladex gyógyszer (Zeneca, Egyesült Királyság) - alkalmazása lehetővé tette a csomók méretének 25-35%-os csökkentését.

A műtét előtti hormonkezelés endometrium atrófiát eredményez, ami a jó láthatóságnak köszönhetően javítja a műtét elvégzésének feltételeit, és csökkenti a műtét során a vérveszteséget. Az ilyen előkészítés lehetővé teszi a vörösvérsejtszám normál értékre való visszaállítását és a műtét kedvezőbb körülmények közötti elvégzését. A pozitívumok mellett a GnRH agonistákkal történő kezelés során néha a méhfalban található nagy átmérőjű miómás csomók intersticiálissá válnak, ami megnehezíti a sebészeti módszer megválasztását. Ilyen esetekben gyakran szükség van a műtét határozatlan időre történő elhalasztására, vagy laparotómiás miómektómiát kell végezni.

A csomó jellegétől függően (szubmukózus csomó keskeny alapú vagy szubmukózus-intersticiális csomó) a műtét egy vagy két szakaszban is elvégezhető. Az egylépcsős eltávolítás kockázatosabb. A csomó intersticiális részének eltávolításakor mindig szem előtt kell tartani a méhfal sérülésének mélységét, ami növeli a vérzés és az érrendszer esetleges folyadéktúlterhelésének kockázatát. Ha a műtétet egy szakaszban végzik, különösen intersticiális komponenssel rendelkező csomó eltávolításakor, 2-3 hónap elteltével kontroll hiszteroszkópia vagy hidroszonográfia elvégzése javasolt a mióma megmaradt töredékeinek hiányának megerősítésére.

A méhfalban elhelyezkedő nyirokcsomók esetében (EAG-besorolás szerint II. típus) kétlépcsős műtét ajánlott. A műtét előtti hormonális előkészítés után hiszteroszkópiát és részleges miomektómiát (a nyirokcsomó fennmaradó részének lézeres miolízisét) végeznek. Ezután 8 hétig ismét ugyanazokat a hormonokat írják fel, és ismételt hiszteroszkópiát végeznek. Ez idő alatt a nyirokcsomó fennmaradó részét a méh üregébe préselik, ami lehetővé teszi annak könnyű és teljes eltávolítását. A II. típusú submucosus nyirokcsomók eltávolításakor a műtét ellenőrzése szükséges (transzabdominális ultrahang vagy laparoszkópia).

Taylor és munkatársai (1993) a következő taktikát javasolták a submucosalis nyirokcsomókkal rendelkező betegek kezelésére.

Meddőségben és többszörös miómában szenvedő betegeknél az első műtét során a méh egyik falán található csomókat, majd 2-3 hónap múlva az ellenkező falon található csomókat ajánlott eltávolítani a méhen belüli összenövések kialakulásának elkerülése érdekében.

A szubmukózus myomás csomókkal rendelkező betegek kezelésének taktikája

A szubmukózális komponens mérete	Csomóméret, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Azonnal	Azonnal	Hormonok + egyszeri
75-50%	Azonnal	Hormonok + egyszeri	Hormonok + egyszeri
<50%	Hormonok + egyszeri	Hormonok + egy- vagy kétlépcsős	Hormonok + kétlépcsős

40 év feletti nők számára számos szerző a miomektómia és az endometrium reszekciója vagy abláció kombinációját javasolja, ami a menorrhagia kiújulásának kockázatát a következő 2 évben 1/3-ával csökkenti. Ez a kérdés még mindig vita tárgyát képezi.

Jelenleg háromféle módszer létezik a hiszteroszkópos miomektómiára:

1. Mechanikai.
2. Elektrosebészeti.
3. Lézeres sebészet.

Mechanikus hiszteroszkópos miomektómia technikája

A mechanikus miomektómiát keskeny alapú, tiszta submucosalis nyirokcsomók esetén alkalmazzák, amelyek mérete nem haladja meg az 5-6 cm-t. A mechanikus nyirokcsomó-eltávolítás lehetősége a csomó elhelyezkedésétől is függ; a méh alján található nyirokcsomók eltávolítása a legegyszerűbb.

Nagy nyirokcsomó-méretek esetén célszerű preoperatív hormonális előkészítést végezni. A csomó eltávolításához szükséges a méhnyakcsatorna megfelelő tágítása Hegar-tágítókkal, 13-16-ig (a csomó méretétől függően). A könyv szerzői két módszert alkalmaznak a submucosus nyirokcsomók eltávolítására.

1. A csomót abortuszcsipesszel pontosan rögzítik, majd kicsavarással eltávolítják, majd hiszteroszkópos vizsgálatot végeznek.
2. Egy hiszteroszkóp irányítása alatt a csomó kapszuláját vagy annak szárát reszektorral boncolják, majd a csomót eltávolítják a méhüregből.

Ha a levágott csomót nem lehet eltávolítani a méhüregből, ami nagyon ritkán fordul elő, megengedett, hogy a méhben hagyjuk; egy idő után (általában a következő menstruáció során)

Ha az orvosi intézmény nem rendelkezik reszektorral, a myomatózus csomó kapszuláját vagy annak kocsányát a hiszteroszkóp működési csatornáján keresztül behelyezett ollóval lehet vágni, de egy ilyen művelet hosszabb időt vesz igénybe.

Az orvosok meggyőződtek arról, hogy a szubmukózus csomó mechanikus eltávolításának lehetősége nem annyira a méretétől, mint inkább az alakjától és a mobilitásától függ. A hosszúkás csomók könnyen megváltoztatják konfigurációjukat, és azonnal eltávolíthatók, még akkor is, ha nagyok (akár 10 cm-ig).

Bizonyos esetekben a nagy myomás csomók eltávolíthatók vágással, állandó vizuális kontroll mellett hiszteroszkóp segítségével.

A mechanikus miomektómia előnyei

1. A műtét rövid időtartama (5-10 perc).
2. Nincs szükség további felszerelésre vagy speciális folyékony közegre.
3. Az elektro-sebészeti műtét szövődményeinek elkerülésének lehetősége (az érrendszer folyadéktúlterhelése, a nagy erek esetleges károsodása és a szomszédos szervek égési sérülései).
4. A műtét bármely nőgyógyászati kórház műtőjében elvégezhető.

Azonban a transzcervikális miomektómiát abortuszcsipesszel csak tapasztalt nőgyógyász végezheti, aki tapasztalattal rendelkezik a méhüregben lévő eszközökkel való munkában.

Elektrosebészeti reszekciós technika submucosalis nyirokcsomó esetén

1978-ban Neuwirth és munkatársai számoltak be elsőként hiszteroreszektoszkóp alkalmazásáról submucosalis nyirokcsomó eltávolítására. Azóta számos kutató bizonyította ennek az endoszkópos eljárásnak a hatékonyságát és biztonságosságát.

A szubmukózális csomó elektrokirurgikus reszekciójának elvégzéséhez ugyanaz a berendezés szükséges, mint az endometrium ablációjához (reszekciójához): egy hiszteroreszektoszkóp 6-9 mm átmérőjű vágóhurkokkal és egy golyós vagy hengeres elektródával a vérző erek koagulálásához.

A méh üregét nem elektrolit tartalmú folyékony táptalajjal tágítják (1,5% glicin, 5% dextrán, 5% glükóz, poliglucin vagy reopoliglucin is használható). Miután a méhnyakcsatornát Hegar tágítókkal 9-9,5-ös méretűre tágították, a diagnosztikai testtel ellátott reszektoszkópot behelyezik a méh üregébe, és azonosítják a nyirokcsomót. Ezután a diagnosztikai testet egy elektródával ellátott operációs testtel helyettesítik, és a nyirokcsomó szövetét fokozatosan forgács formájában levágják, miközben a hurkot folyamatosan a sebész felé mozgatják.

A csomó felhalmozódott darabjait időszakosan eltávolítják a méhből csipesszel vagy egy kis tompa kürettel.

A nyirokcsomó intersticiális részének reszekciója nem lehet mélyebb, mint 8-10 mm a nyálkahártya szintjétől. Magát a nyirokcsomó intersticiális részét a méhüregbe préselik a nyirokcsomó eltávolításakor. Ha ez a préselés nem történik meg, a műtétet le kell állítani. Ezt követően a nyirokcsomó fennmaradó részének ismételt reszekciója ajánlott 2-3 hónap múlva.

Ez a műtét általában vérzésmentes, de ha a miometrium mély rétegei sérültek, vérzés lehetséges, ezért óvatosnak kell lenni. A műtét során az elektromos áram teljesítményét vizuális kontroll mellett állítják be, vágó üzemmódban 80-110 W. A műtét végén a hurokelektródát golyóelektródára cserélik, csökkentik a méhen belüli nyomást, és a vérző ereket koagulációs üzemmódban 40-80 W áramteljesítménnyel koagulálják a nyirokcsomó megmaradt részének számos helyén, majd a rész felszínét számos kráterszerű, barna szegélyű bemélyedés borítja. Ez a technika, amelyet hiszteroszkópos miolízisnek neveznek, a nyirokcsomó szövetének nekrobiózisát okozza. Az eljárás célja a mióma megmaradt részének méretének csökkentése és vérellátásának romlása. Ezt követően 8 hétig ismét hormonokat írnak fel, majd ismételt hiszteroszkópiát végeznek a nyirokcsomó megmaradt részének eltávolítására, amely mérete csökkent és a méh üregébe szorult.

Több kis méretű szubmukózus nyirokcsomó esetén az egyes csomók miolízisét a fent leírt módszerrel végezzük.

Így a hiszteroszkópos miómektómia egy nagyon hatékony műtét, amely lehetővé teszi a hiszterektómia elkerülését, ami különösen fontos a reproduktív korú nők számára. A sebészeti módszer megválasztása a következő tényezőktől függ:

1. A szubmukózális csomó típusa, helye és mérete.
2. Endoszkópos berendezéssel felszerelt.
3. A sebész endoszkópos műtéti készségei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]