Hysteroscopikus myomectomia submucous méh myomával

Hysteroscopikus myomectomia submucous méh myomával

A hysteroszkópos hozzáférést mostantól optimálisnak tekintik a submucosus myomatous csomók eltávolítására. Ez a művelet a laparotómia alternatívájaként szolgál minimális invazív hatásokkal és jobb eredményekkel.

A hysteroszkópos myomectomia indikációi:

1. A termékenység megőrzésének szükségessége.
2. A reproduktív funkció megsértése egy submucosalis csomó jelenlétében.
3. Patológiai méhvérzés.

A hysteroszkópos myomectomia ellenjavallatai:

1. Általános hiszteroszkópia ellenjavallatok.
2. A méh üreg mérete több mint 10 cm.
3. Az endometriális rák és a leiosarcoma gyanúja.
4. A kombináció a nyálkahártya alatti csomópont egy erős jelenléte adenomiózis és mióma más oldalakon.

A submucosalis csomópont előzetes diagnosztizálásának és osztályozásának jellemzői alapján eldöntenül az eltávolítás módja, a műtét időzítése, a preoperatív előkészítés és az érzéstelenítés módja.

A legtöbb hysteroszkópikus myomectomia alatt végzett intravénás általános anesztézia és epidurális érzéstelenítés, de amikor eltávolítja a csomópont nagy méretű, nagy intersticiális komponenst, a várható a művelet időtartama és egy nagy szükség laparoszkópos ellenőrzési műveletet alatt végezzük endotracheális érzéstelenítés.

A preoperatív hormonkészítményt legjobban GnRH agonistákkal (zoladex, decapeptil) végezzük, általában 2 injekció 4 hetes intervallummal. Ha lehetetlen az ilyen kezelést, mert a magas költségek vagy elérhetetlensége végzett kezelés gesztagének (nemestran 2,5 mg hetente 2-szer, noretiszteron 10 mg naponta vagy danoval 600-800 mg naponta) 8 hétig, bár ez kevésbé hatékony. A könyv szerzői szerint a transzkervális úton történő miomectomia előtti hormonális előkészítést a következő esetekben kell végrehajtani:

• ha a submucosalis csomó mérete több mint 4-5 cm;
• ha van egy submucosalis csomópont széles alapra, méretétől függetlenül.

A preoperatív hormonkészítés célja nem annyira a csomó méretének csökkentése, hanem inkább a méh méretének csökkentése, miközben az egységet a méh üregébe szorítják, és egyre mélyebbre nyúlik. A szerzők szerint a GnRH-Zoladex (Zeneka, UK) agonista alkalmazása 25-35% -kal csökkentette a csomópontok méretét.

A preoperatív hormonkezelés az endometrium megnagyobbodásához vezet, ami javítja az operáció feltételeit a jó láthatóság miatt és csökkenti a vérveszteséget a műtét során. Az ilyen képzés lehetővé teszi, hogy a vörösvértesteket normál számmal helyreállítsa, és kedvezőbb körülmények között végezzen műtétet. A pozitív pillanatok mellett, néha a GnRH agonisták kezelésekor a méh falában lévő nagy átmérőjű myomacsontok interstitiálisakká válnak, ami megnehezíti a működés módjának megválasztását. Ilyen esetekben gyakran szükség van a műtét határozatlan időre történő elhalasztására, vagy a myomectomia végzésére laparotómia esetén.

A helyszín jellegétől függően (szub-nyálkahártya csomópont egy keskeny bázison vagy egy submucosus-intersticiális csomóponton), a művelet egyszerre vagy két lépésben végezhető el. A szimultán eltávolítás kockázatosabb. A csomó intersticiális részének eltávolításakor mindig emlékezni kell a méh falának károsodásának mélyére, ami növeli a vérzés kockázatát és a vaszkuláris ágy lehetséges folyadékterhelését. Ha a műveletet egyidejűleg hajtják végre, különösen akkor, ha a csomópontot egy interstitiális komponenssel távolítják el, akkor 2-3 hónap elteltével ajánlatos egy ellenőrzési hiszteroszkópiát vagy hidrotonográfiát végrehajtani annak megerősítésére, hogy nincsenek fennmaradt májgyulladékok.

Kétlépcsős mûvelet ajánlott azoknak a helyeknek, ahol a legnagyobb része a méh falában helyezkedik el (II. Típus az EAG osztályozás szerint). A preoperatív hormonkészítés után a hysteroszkópia és a részleges myomectomia (a csomópont lézerrel végzett myolízise) elvégzésére kerül sor. Ezután ugyanazokat a hormonokat nevezik ki 8 hétig, és ismételt hiszteroszkópiát végeznek. Ez alatt az idő alatt a csomó maradék része a méh üregébe szorul, ami lehetővé teszi, hogy könnyen kijavítsuk. A II. Típusú al-nyálkahártya csomópontok eltávolításakor a mûtét monitorozása (transzabdominális ultrahang vagy laparoszkópia) szükséges.

Taylor és mtsai. (1993) a következő taktikát javasolta a submucous csomópontú betegek kezelésére.

Betegeknél, akiknek terméketlenség és többszörös mióma eltávolítását javasolja csomópontok az egyik falon a méh során az első művelet, és a csomópontok található a szemközti falra - 2-3 hónap, hogy elkerüljék a kialakulását intrauterin összenövések.

Subcutaneous myomatous csomópontú betegek kezelésének taktika

A submucosalis komponens értéke	Csomóponti méret, cm
	<2,5	2,5-5	> 5
> 75%	Egyidejűleg	Egyidejűleg	Hormonok + egyszeri
75-50%	Egyidejűleg	Hormonok + egyszeri	Hormonok + egyszeri
<50%	Hormonok + egyszeri	Hormonok + egy vagy két szakasz	Hormonok + kétlépcsős

A 40 év feletti nők esetében sok szerzõ azt ajánlja, hogy a myomectomia kombinálódjon az endometrium reszekciójával vagy ablációjával, ami csökkenti a menorrhagia relapszusának kockázatát 1/3-kal a következõ 2 évben. Ez a kérdés még mindig vitatható.

Jelenleg a hysteroszkópos myomectomia három megközelítése létezik:

1. Mechanikai.
2. Electrosurgical.
3. Lézeres sebészet.

A mechanikus hysteroszkópos myomectomia módszere

Mechanikus myomectomia alkalmazhatjuk tiszta submukozngh csomópontok alapján egy keskeny, amikor csomópont mennyisége nem haladja meg a 5-6 cm képesek eltávolítani mechanikusan csomóponthoz is függ csomóponton lokalizációs .; A legegyszerűbb módja annak, hogy eltávolítsák a méh alján található csomópontokat.

A csomó nagy kiterjedése esetén célszerű előkezelő hormonkészítményt előállítani. A csomópont eltávolításához biztosítani kell a nyaki csatornának a Gegar-dilatátorok megfelelő kiterjesztését a 13-16. Számra (a csomó méretétől függően). A könyv szerzői a submucosus csomópontok eltávolítására két módszert alkalmaznak.

1. A helyszínt abortusz észleli, majd a csavarási módszerrel eltávolítják, ezt követi a hiszteroszkópos kontroll.
2. A hiszteroszkóp ellenőrzése alatt a csomópont vagy annak lábának kapszuláját a reektor szétvágja, majd a csomó eltávolul a méh üregéből.

Ha lehetetlen eltávolítani a vágott csomópontot a méh üregéből, ami nagyon ritka, megengedhető a méhben hagyni; egy idő után (általában a következő menstruáció alatt)

Ha az orvosi intézményben nincs rektora, akkor a myomátus csomó vagy lábának kapszulája a hiszteroszkóp működési csatornáján keresztül beillesztett ollóval vágható le, de ez a művelet hosszabb.

Az orvosok meg voltak győződve arról, hogy a submucosalis csomó mechanikus eltávolításának lehetősége nem annyira a méretétől, mint a forma és a mobilitástól függ. A hosszúkás alakú csomók könnyen megváltoztathatják a konfigurációt, és egyszerre is eltávolíthatók, még akkor is, ha azok nagyok (akár 10 cm-ig).

Bizonyos esetekben a nagyméretű myomatous csomópontok eltávolíthatók a lombos módszerrel, folyamatos hiszterézissel és hiszteroszkóppal.

A mechanikai myomectomia előnyei

1. A művelet rövid időtartama (5-10 perc).
2. Nincs szükség további berendezésekre és speciális folyékony közegekre.
3. Az elektrosebészeti működés komplikációinak elkerülése (a vaszkuláris ágyak folyadékterhelése, a nagy hajók károsodása és a szomszédos szervek égése).
4. A műtét elvégezhető bármely működő nőgyógyászati kórházban.

A transzkervális myomectomia abortuszt azonban csak egy tapasztalt nőgyógyász végezheti, aki tapasztalattal rendelkezik a méh üregében lévő műszerekkel.

A submucosus csomópont elektro-sebészeti reszekciójának módszere

1978-ban Neuwirth et al. Jelentett egy hysteroresectoszkóp első használatát a submucosalis csomó eltávolítására. Azóta számos kutató bizonyította ennek az endoszkópos működésnek a hatékonyságát és biztonságosságát.

A magatartás elektrosebészeti reszekció nyálkahártya alatti csomópontnak meg kell azonos berendezés, mint az abláció (reszekció) endometriális: Hystero-reszektoszkóp forgácsolással hurok átmérője 6-9 mm, és a gömb vagy henger alakú elektróda koagulációs vérzési hajók.

Kiterjesztése méhüregen állítottunk elő a nem-elektrolit folyékony táptalaj (1,5% glicin, 5% dextrán, lehetséges, hogy egy 5% -os glükóz, vagy poliglyukina reopoliglyukina). Miután a nyaki csatorna Gegar-dilatátorokkal a 9-9.5. Számra kiterjedt, egy mesterséges üregbe behelyezzük egy diagnosztikai burkolatú resektoszkópot, a csomópontot azonosítjuk. Ezután a diagnosztikai testet az elektródával a működési esetre cseréljük, és a csomó szövetét fokozatosan vágjuk csipek formájában, és a hurkot folyamatosan a sebész felé kell mozgatni.

A csomó halmozott darabjai rendszeres időközönként eltávolításra kerülnek a méhtől csipeszekkel vagy kis tompa curette-kel.

A csomó intersticiális részének újrahasznosítása nem lehet mélyebben, mint a nyálkahártya szintje 8-10 mm. A csomópont intersticiális részét a méh üregébe szorítják, amikor a csomópontot eltávolítják. Ha ilyen extrudálás nem következik be, a műveletet le kell állítani. Ezután ajánlott a csomó további részének 2-3 hónap elteltével történő újrahasznosítása.

Általában ez a művelet az nekrotvotochiva, de ha a myometrium mély rétegei megsérülnek, vérzés lehetséges, ezért óvatosnak kell lenni. Az elektromos áram a működés alatt működik a látásszabályozás alatt, a vágási üzemmódban 80-110 W. Végén a hurok művelet helyébe labdát elektród, csökkenti a méhen belüli nyomást, és a koaguláció vérző erek a koagulációs módban egy aktuális 40-80 watt termelt sok helyen csomópont fennmaradó részét, amely után a felület ezen részének fedett marad számos kráter-szerű gödrök amelynek barna határon. Ez a technika, amit hiszteroszkópos myolysisnek neveznek, a csomó szövetének necrobiosisát okozza. Az eljárás célja a myoma fennmaradó részének méretének csökkentése és a vérellátás romlása. Ezután ismét adagoljuk hormonok 8 hétig, majd ezt követően ismételt hysteroscopia hogy eltávolítsuk a visszamaradt a szerelvény mérete csökken, és extrudálása a méh üregébe.

Kisebb méretű submucosalis csomópontokkal az egyes csomópontok miolízisét a fent leírt módon végezzük.

Így a hysteroszkópos myomectomia egy nagyon hatékony működés, amely elkerüli a hysterectomiát, ami különösen fontos a szaporodási korú nők számára. A működési mód megválasztása a következő tényezők függvénye:

1. A submucosalis csomófaj, elhelyezkedése és nagysága.
2. Berendezés endoszkópos berendezésekkel.
3. A sebész sebészi készségei az endoszkópiában.

[1], [2], [3], [4]