Operatív hiszteroszkópia

Miután vizuális vizsgálattal meghatároztuk a méhen belüli patológia jellegét, a diagnosztikai hiszteroszkópiát azonnal műtét követheti, vagy a műtét a beteg előzetes előkészítése után is elvégezhető (a taktika az azonosított patológia jellegétől és a tervezett műtét típusától függ). A modern endoszkópos berendezések színvonala és a hiszteroszkópia mai képességei lehetővé teszik, hogy a műtéti nőgyógyászat egy speciális szakaszáról - a méhen belüli sebészetről - beszéljünk. Egyes hiszteroszkópos műtétek helyettesítik a laparotomiát, és néha a hiszterektómiát, ami nagy jelentőséggel bír a reproduktív korú nők és a súlyos szomatikus patológiában szenvedő idős betegek számára, amikor a súlyos sebészeti beavatkozások életveszélyt jelentenek.

A hiszteroszkópos műtéteket hagyományosan egyszerű és összetett műtétekre osztják. Az egyszerű műtétek nem igényelnek speciális hosszú távú előkészítést, diagnosztikai hiszteroszkópia során elvégezhetők, nem igényelnek laparoszkópos kontrollt, és járóbeteg-ellátásban is elvégezhetők, ha van egynapos kórházi ápolás. Az egyszerű hiszteroszkópos műtéteket kifejezetten hiszteroszkóp vezérlése alatt végzik. Nem mindig igényelnek bonyolult felszerelést; gyakrabban használnak operációs hiszteroszkópot és segédeszközöket.

Az egyszerű műtétek közé tartozik a kis polipok eltávolítása, a vékony összenövések szétválasztása, a méhüregben szabadon elhelyezkedő méhen belüli eszköz, a nyálkahártya alatti kis miómás csomók és a vékony méhen belüli sövény eltávolítása, a petevezeték sterilizálása, a hiperplasztikus méhnyálkahártya, a méhlepény szövetmaradványainak és a petesejt eltávolítása.

Minden más műtét [a méhnyálkahártya nagy parietális rostos polipjainak eltávolítása, sűrű rostos és fibromuszkuláris összenövések boncolása, széles méhen belüli sövény boncolása, miomektómia, az endometrium reszekciója (ablációja), a méhfalba ágyazott idegen testek eltávolítása, petevezeték-tükrözés] összetett hiszteroszkópos műtét. Ezeket tapasztalt endoszkópos szakemberek végzik kórházban. Ezen műtétek némelyike előzetes hormonális előkészítést és laparoszkópos kontrollt igényel.

Ha nincs szükség előzetes hormonális előkészítésre, akkor minden hiszteroszkópos műtétet a korai proliferatív fázisban érdemes elvégezni. Hormonterápia után a műtét időzítése az alkalmazott gyógyszertől függ:

• GnRH agonisták alkalmazása esetén a műtétet az utolsó injekció beadása után 4-6 héttel kell elvégezni;
• Antigonadotrop gyógyszerek vagy gesztagének alkalmazása után a műtétet a kezelés befejezése után azonnal elvégezzük.

Az operatív hiszteroszkópia következő módszerei léteznek:

1. Mechanikus sebészet.
2. Elektrosebészet.
3. Lézeres sebészet.

A folyékony hiszteroszkópiát gyakran alkalmazzák méhen belüli sebészeti beavatkozásokhoz. A legtöbb sebész úgy véli, hogy a folyadék jó kilátást biztosít, így megkönnyíti a műtétet. Csak Galliant részesíti előnyben a CO2 használatát a méh üregének _{tágítására} lézeres műtét során.

Mechanikus eszközökkel végzett műveletek során általában egyszerű folyadékokat használnak: fiziológiás oldatot, Hartmann-oldatot, Ringer-oldatot stb. Ezek hozzáférhető és olcsó közegek.

Az elektrosebészetben nem elektrolit folyadékokat használnak, amelyek nem vezetnek elektromos áramot; előnyben részesítik az alacsony molekulatömegű oldatokat: 15% glicin, 5% glükóz, 3% szorbitol, reopoliglucin, poliglucin.

Lézer használatakor egyszerű fiziológiai folyadékokat használnak: sóoldatot, Hartmann-oldatot stb.

Minden folyékony közeg használata óvatosságot igényel, mivel jelentős felszívódásuk az érrendszerbe folyadék-túlterheléses szindrómát okozhat az érrendszerben.

Így, ha jelentős mennyiségű glicin kerül az érrendszerbe, a következő szövődmények lehetségesek:

1. Folyadéktúlterhelés, ami tüdőödémához vezet.
2. Hyponatremia hipokalémiával és azok következményei - szívritmuszavar és agyödéma.
3. A glicin a szervezetben ammóniává bomlik, ami erősen mérgező anyag, és tudatzavarhoz, kómához, sőt halálhoz is vezethet.

Ezen súlyos szövődmények elkerülése érdekében gondosan ellenőrizni kell a befecskendezett és a kiürített folyadék egyensúlyát. Ha a folyadékhiány eléri a 1500 ml-t, jobb leállítani a műtétet.

Egyes szerzők az 5%-os glükózt és a 3%-os szorbitot részesítik előnyben. Ezek az oldatok ugyanazokat a szövődményeket okozhatják, mint a glicin, ha jelentősen felszívódnak (folyadéktúlterhelés, hiponatrémia, hipokalémia), de metabolitjaik nem tartalmazzák az ammóniát.

Egyszerű sóoldatok használata esetén vaszkuláris túlterhelés szindróma (folyadéktúlterhelés) is kialakulhat.

Ezen szövődmények megelőzése érdekében a méhen belüli nyomás monitorozása is szükséges. A folyadékot minimális nyomáson kell a méh üregébe juttatni, megfelelő láthatóságot biztosítva (általában 40-100 Hgmm, átlagosan 75 Hgmm). A méh üregében lévő nyomás és a folyadékegyensúly monitorozásának megkönnyítése érdekében jobb endomatot használni.

A folyadéktúlterhelés és a vérzés elleni biztonság garantálásakor a legfontosabb feltétel a myometrium károsodásának mélységének korlátozása. Ha a myometriumot túl mélyen behatolják, nagy átmérőjű ér károsodhat.

Az elektro- és lézersebészet alapelvei

Az elektrosebészet alkalmazása a hiszteroszkópiában az 1970-es évekre nyúlik vissza, amikor a petevezeték kauterizálását alkalmazták sterilizálásra. A hiszteroszkópiában a nagyfrekvenciás elektrosebészet egyidejűleg biztosít vérzéscsillapítást és szövetboncolást. Az elektrokoaguláció hiszteroszkópiában történő alkalmazásának első beszámolója 1976-ban jelent meg, amikor Neuwirth és Amin egy módosított urológiai reszektoszkópot használtak egy szubmukózus miómás nyirokcsomó eltávolítására.

Az elektro- és lézersebészet alapelvei

Az elektrosebészet típusai

Különbséget tesznek a monopoláris és a bipoláris elektrosebészet között. A monopoláris elektrosebészet során a páciens teljes teste vezető. Az elektromos áram áthalad rajta a sebész elektródájától a páciens elektródájáig. Korábban aktív, illetve passzív (visszatérő) elektródáknak nevezték őket. Azonban váltakozó árammal van dolgunk, ahol a töltött részecskék nem mozognak folyamatosan az egyik pólusról a másikra, hanem gyors rezgéseik vannak. A sebész és a páciens elektródái méretükben, a szövettel való érintkezési felületükben és relatív vezetőképességükben különböznek. Ezenkívül maga a "passzív elektróda" kifejezés is elégtelen figyelmet okoz az orvosoknak erre a lemezre, ami súlyos szövődmények forrásává válhat.

Az elektrosebészet típusai

Sebészeti hiszteroszkópia műtét előtti előkészítése és fájdalomcsillapítás

A sebészeti hiszteroszkópia műtét előtti előkészítése nem különbözik a diagnosztikai hiszteroszkópiáétól. A beteg vizsgálatakor és egy összetett hiszteroszkópos műtét előkészítése során fontos megjegyezni, hogy bármely műtét laparoszkópiával vagy laparotomiával végződhet.

A műtét összetettségétől és időtartamától függetlenül (még a legrövidebb beavatkozások esetén is) teljesen felszerelt műtőre van szükség a lehetséges sebészeti vagy érzéstelenítő szövődmények gyors felismeréséhez és kezelésének megkezdéséhez.

Sebészeti hiszteroszkópia előkészítése és fájdalomcsillapítás

Hiszteroszkópos műtétek elvégzésének módszertana

Célzott endometrium biopszia. Általában diagnosztikai hiszteroszkópia során végzik. A méhüreg alapos vizsgálata után biopsziás csipeszeket helyeznek a hiszteroszkóp testének operációs csatornáján keresztül, és vizuális kontroll mellett célzott biopsziát végeznek a méhnyálkahártya darabjaiból, amelyeket ezután szövettani vizsgálatra küldenek. A szövettani vizsgálathoz való beutalóban fel kell tüntetni a menstruációs-petefészek ciklus napját (ha a ciklus megmaradt), hogy történt-e hormonális gyógyszeres kezelés és milyen, mikor fejeződött be a kezelés, valamint a méhnyálkahártya proliferatív folyamatainak jelenlétét az anamnézisben.

Hiszteroszkópos műtétek elvégzésének módszertana

Az endometrium reszekciója (ablációja)

A visszatérő és vérszegénységhez vezető méhvérzés (menorrhagia és metrorrhagia) gyakran a méheltávolítás indikációja. A hormonterápia nem mindig van pozitív hatással, és egyes nőknél ellenjavallt. A kutatók évek óta keresik a méhvérzés kezelésének különböző módszereit a méheltávolítás elkerülése érdekében. Az endometrium ablációját először Bardenheuer javasolta 1937-ben. Lényege az endometrium teljes vastagságának és a myometrium felületes részének eltávolításában rejlik. Az évek során különböző megközelítéseket javasoltak ennek elérésére. Kezdetben kémiai és fizikai módszereket fejlesztettek ki. Így Rongy 1947-ben beszámolt a rádium méhüregbe juttatásáról. Droegmuller és munkatársai 1971-ben kriodestrukciót alkalmaztak az endometrium elpusztítására. Ezt az elképzelést később VN Zaporozhan és munkatársai (1982, 1996) és mások munkáiban fejlesztették tovább és tökéletesítették. Shenker és Polishuk (1973) vegyszereket juttattak a méhüregbe, hogy elpusztítsák a méhnyálkahártyát és bezárják a méhüreget. Kísérleteket tettek arra is, hogy forró vizet juttassanak a méhüregbe, de ezt a módszert a termikus szövődmények miatt nem alkalmazták.

Az endometrium reszekciója (ablációja)

Hiszteroszkópos mióma eltávolítás szubmukózus méhmiómák esetén

A hiszteroszkópos beavatkozás jelenleg optimálisnak tekinthető a submucosus myomás nyirokcsomók eltávolításához. Ez a műtét alternatívát kínál a laparotómiával szemben, minimális invazivitással és jobb eredményekkel.

Hiszteroszkópos mióma eltávolítás szubmukózus méhmiómák esetén

Méhen belüli összenövések hiszteroszkópos preparálása

A méhen belüli összenövések kezelésének választott módszere a hiszteroszkóppal történő preparálásuk közvetlen vizuális kontroll alatt.

A diagnózis felállítása, a méhen belüli összenövések típusának és a méhüreg elzáródásának mértékének meghatározása után szükséges a kezelés elvégzése. A kezelés célja a normális menstruációs ciklus és a termékenység helyreállítása. A kezelés fő módja a méhen belüli összenövések sebészeti preparálása a környező méhnyálkahártya károsítása nélkül. Ezt legjobban vizuális kontroll mellett, nagy nagyításban - hiszteroszkópia során - kell elvégezni.

Méhen belüli összenövések hiszteroszkópos preparálása

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]