A hiszteroszkópos műtétek technikája

Hiszteroszkópos műtétek elvégzésének módszertana

Célzott endometrium biopszia. Általában diagnosztikai hiszteroszkópia során végzik. A méhüreg alapos vizsgálata után biopsziás csipeszeket helyeznek a hiszteroszkóp testének operációs csatornáján keresztül, és vizuális kontroll mellett célzott biopsziát végeznek a méhnyálkahártya darabjaiból, amelyeket ezután szövettani vizsgálatra küldenek. A szövettani vizsgálathoz való beutalóban fel kell tüntetni a menstruációs-petefészek ciklus napját (ha a ciklus megmaradt), hogy történt-e hormonális gyógyszeres kezelés és milyen, mikor fejeződött be a kezelés, valamint a méhnyálkahártya proliferatív folyamatainak jelenlétét az anamnézisben.

A kis endometriális polipok eltávolítása a leggyakoribb műtét. A nyélen lévő egyes polipokat csipesszel vagy ollóval távolítják el, amelyet a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül vezetnek be. Vizuális ellenőrzés mellett a csipesz a polip nyéléhez kerül, és levágják. A polip eltávolítása után kontroll hiszteroszkópiát kell végezni, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a polip nyélét teljesen kimetszették.

Nehezebb eltávolítani a petevezetékek szájánál található polipokat, ahol nem mindig kényelmes eszközöket magunkkal vinni. A polipok eltávolításához reszektoszkóp hurkot vagy lézerfényvezetőt is használhatunk, amelyekkel kivágjuk a polip szárát. Reszektoszkóp vagy lézer szükséges a parietális és a sűrű rostos polipok eltávolításához, mivel ezeket nehéz mechanikus eszközökkel eltávolítani.

A kis (legfeljebb 2 cm-es) miómás nyirokcsomók eltávolítását a kocsányon általában diagnosztikai hiszteroszkópia során végzik. A miómás nyirokcsomó kimutatása, helyének és méretének meghatározása után ollót lehet behelyezni a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül, és a kocsány levágható, ha kicsi. Ha a kocsány sűrűbb és vastagabb, reszektort, reszektoszkópot vagy lézerfényvezetőt helyeznek be, és a kocsányt vizuális kontroll mellett kimetszik. Ezután a csomót abortuszcsipesszel eltávolítják. Ezt követően kontroll hiszteroszkópiát végeznek, megvizsgálják az eltávolított nyirokcsomó ágyát, és nem észlelnek vérzést.

A kényes méhen belüli összenövések boncolását vagy a hiszteroszkóp hegyével, vagy a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül behelyezett ollóval végezzük. Az összenövéseket fokozatosan 1-2 mm mélységig boncoljuk, majd a fennmaradó részt megvizsgáljuk; így fokozatosan boncoljuk fel az összes összenövést. A kényes összenövések boncolása után nincs szükség spirál behelyezésére vagy hormonterápia felírására.

Egy vékony, kis méretű méhen belüli sövény boncolását ollóval végezzük, amelyet a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül vezetünk be, vizuális kontroll mellett. A sövényt fokozatosan boncoljuk, amíg egyetlen üreg nem képződik.

A méhüregben szabadon elhelyezkedő spirál eltávolítása meglehetősen egyszerű művelet. A spirál helyének meghatározása után a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül fogócsipeszeket helyeznek be, rögzítik a spirált, és a hiszteroszkóppal együtt eltávolítják a méhüregből. A spirál eltávolítása kürettel vagy kampóval is elvégezhető az általánosan elfogadott módszerrel, de ezek a beavatkozások veszélyesek és traumatikusak.

Hiperplasztikus méhnyálkahártya eltávolítása. Közvetlenül a patológia kimutatása után a hiperplasztikus méhnyálkahártyát kürettel eltávolítják, majd kontrollvizsgálatot végeznek (gyakran ismételten) a kóros góc teljes eltávolítása érdekében.

A méhlepényi szövet és a petesejt maradványainak eltávolítását általában kürettel vagy abortuszcsipesszel végzik, kötelező vizuális kontroll mellett. Fontos megjegyezni, hogy szinte mindig (különösen akkor, ha a petesejt maradványai hosszú ideig a méhben maradnak) a méhlepényi szövet szorosan tapad a méh falához, ezért nehéz eltávolítani. Ilyen esetekben segédeszközöket (csipeszeket) használnak, amelyeket a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül vezetnek be.

A komplex műtétek a beteg kötelező kórházi ápolását igénylik. A komplex hiszteroszkópos műtétek sikeres elvégzéséhez videomonitor, intenzív fényforrás és endomat használata szükséges, mivel a műtét pontossága és helyessége a kép tisztaságától és tisztaságától függ. Az ilyen műtéteket tapasztalt endoszkóposnak kell elvégeznie. II. típusú submucosus nyirokcsomók eltávolításakor, vastag méhen belüli sövény boncolásakor, II. és magasabb fokú méhen belüli összenövések boncolásakor, a méhfalon áthatoló IUD (töredékeinek) vagy csontmaradványok eltávolításakor, valamint a méh perforációjának veszélye esetén a műtét lefolyását laparoszkóposan ellenőrizni kell.

Hiszteroszkópos metroplasztika

A méhen végzett összes nőgyógyászati műtét közül a hiszteroszkópos metroplasztika (a méhen belüli sövény sebészeti preparálása) a leggyakoribb sebészeti beavatkozás az operatív hiszteroszkópia megjelenése óta. A múltban ez a műtét laparotómiával végzett hiszterotómiát igényelt. Az endoszkópia bevezetése lehetővé tette a műtét transzcervicális, endoszkópon keresztüli elvégzését, így nincs szükség a méh preparálására.

Az intrauterin septum transzcervikális hozzáféréssel végzett vak preparálásáról szóló első beszámoló 1884-ben jelent meg (Ruge). De hamarosan, a nagyszámú szövődmény miatt, ezt a hozzáférést egy előnyösebb közvetlen hozzáféréssel - a laparotómiával végzett hiszterotómiával - váltották fel. Ezen műtétek számos módosítása ismert.

Ezen módszerek hátrányai

• laparotómia és méhboncolás szükséges;
• hosszú posztoperatív időszak;
• Sok nőnél alakulnak ki összenövések a medencében ezen műtétek után, ami másodlagos meddőséghez vezet; terhesség esetén sebészeti szülés (császármetszés) javasolt. A méhen belüli sövény hiszteroszkópos kontroll alatti kimetszésének lehetőségéről Edstrom számolt be először 1970-ben. A sövényt fokozatosan ollóval boncolták; ez a módszer bizonyult a legegyszerűbbnek és legkönnyebben hozzáférhetőnek. Ma is jó eredményekkel alkalmazzák kis vastagságú, rossz vérellátású sövények esetén. Az olló használatának előnyei: egyszerűség; gyorsaság; elérhetőség; olcsóság;
• Nincs szükség speciális eszközökre és folyadékokra, ezért elkerülhetők az elektro- és lézeres műtétekkel járó szövődmények. A méhsövényt fokozatosan, a középvonal mentén vágják át, és amikor elérik a méhfenéket, vérzés lép fel, ami jelzésként szolgál a műtét leállítására.

Széles válaszfalak esetén jobb késes, gereblyés vagy hurkos hiszteroreszektoszkópot használni. A módszer előnyei: az elektrokoaguláció megakadályozza a vérzést; a műtét jó láthatósággal történik, mivel a szövetrészecskéket és a vért folyamatosan eltávolítják a méhüregből. Az ilyen műtétet ultrahang és laparoszkópos kontroll alatt érdemes elvégezni.

Az elektrosebészeti műtét hátrányai

• speciális folyadékok használata;
• az érrendszer folyadéktúlterhelésének lehetősége és az elektrosebészettel kapcsolatos egyéb szövődmények.

Teljes méhszeptum esetén számos szerző a másodlagos isthma-cervicalis elégtelenség megelőzése érdekében a szeptum nyaki részének megőrzését javasolja. Ilyenkor a szeptum boncolása a belső szájnyílás szintjén kezdődik. A műtét sikeres elvégzéséhez az egyik üregbe Foley-katétert helyeznek és felfújnak, a második üregbe pedig egy operációs hiszteroszkópot helyeznek, és a szeptum boncolása a belső szájnyílás szintjén kezdődik, fokozatosan a méh alja felé haladva. A műtétet akkor tekintjük befejezettnek, ha normális üreg alakul ki.

Lézer (neodímium-YAG) használata is lehetséges.

A módszer előnyei

1. nincs vérzés;
2. pontosabban tudsz vágni;
3. Elektrolitoldatok segítségével tágíthatjuk a méhüreget (sóoldat).

A módszer hátrányai

1. a berendezések magas költsége;
2. speciális védőszemüvegek szükségessége;
3. a septum közelében lévő normál endometrium károsodásának lehetősége.

A septum disszekcióját bármelyik módszerrel célszerű a proliferáció korai fázisában elvégezni. A műtét feltételeinek javítása érdekében preoperatív hormonális előkészítés javasolt, különösen teljes septum esetén. A kezelést GnRH analógokkal vagy danovállal, napi 600-800 mg dózisban, 6-8 héten keresztül végezzük.

Így a méhen belüli sövény hiszteroszkópos reszekciója a választott módszer. Ez a műtét teljes mértékben helyettesíti a transzabdominális metroplasztikát. A méhen belüli sövény hiszteroszkópos preszekciója egy kíméletesebb és kevésbé traumatikus műtét, amely jelentősen lerövidíti a posztoperatív időszakot, amely simább lefolyású. Mivel egy ilyen műtét után nincs heg a méhen, a szülés a természetes szülőcsatornán keresztül végezhető. Különböző szerzők szerint a méhen belüli sövény hiszteroszkópos preszekciója után a normális szülések gyakorisága 70-85%.

A nagy endometriális polipok eltávolításának módszerei

A nagy endometriális polipok mechanikus eltávolítási módszerének alkalmazásakor a méhnyakcsatorna további tágítása szükséges Hegar tágítókkal 12-13-ig. Ezután a polipot abortuszcsipesszel rögzítik, és kicsavarással eltávolítják, hiszteroszkópiával ellenőrizve a folyamatot, gyakran ismételten (amíg a polip teljesen el nem tűnik). A polip szárát néha nehéz eltávolítani ezzel a módszerrel (ha a polip rostos). Ilyen esetekben a polip szárát további ki kell vágni ollóval vagy csipesszel, amelyet a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján vezetnek át. Ha az első vizsgálat során a polip szárát könnyen azonosítani lehet, és az endoszkópos rendelkezik reszektoszkóppal, és jártas a használatában, akkor jobb, ha azonnal elvágják a reszektoszkóp hurokkal.

Az endometriális polipok mechanikus eltávolítási módszere egyszerű és nem igényel bonyolult berendezéseket. A műtét időtartama általában 5-10 perc.

A méhen belüli fogamzásgátló eszköz és annak töredékeinek eltávolítása

Ha gyanú merül fel a méhfal perforációjára az IUD által, kombinált vizsgálatot végeznek: hiszteroszkópiát laparoszkópiával.

Először laparoszkópiát végeznek, amelynek során gondosan megvizsgálják a méh falát és a parametriumot. A további manipulációk a spirál helyétől függenek. Ha a spirál részben a hasüregben található, laparoszkóppal eltávolítják.

Ha nincs méhüreg-perforáció, laparoszkópia után hiszteroszkópiát végzünk, melynek során a méhüreg minden területét gondosan megvizsgáljuk, különös figyelmet fordítva a petevezeték szögeinek területére. Ha a méhfalba beágyazódott spirált (vagy annak töredékeit) észleljük, azt szorítócsipesszel megfogjuk, és a hiszteroszkóppal együtt óvatosan eltávolítjuk a méhüregből. Mindeközben a műtét előrehaladását laparoszkóppal figyeljük a hasüregből. A műtét végén laparoszkóppal megvizsgáljuk a méhfalat, hogy megerősítsük annak integritását, és a hiszteroszkópia során a hasüregbe jutott folyadékot kiszívjuk.

Előfordulhatnak olyan esetek, amikor az ultrahangvizsgálat a méhnyálkahártya fragmenseit mutatja ki a miometrium vastagságában, de a hiszteroszkópia és a laparoszkópia nem mutatja ki őket. Ilyen helyzetben nincs szükség arra, hogy megpróbáljuk ezeket a fragmentumokat a fal vastagságából eltávolítani. A miometrium vastagságában kell hagyni őket, és a nőt figyelmeztetni kell erre, valamint megfigyelni.

A könyv szerzőinek széleskörű tapasztalata az ilyen betegek megfigyelésében kimutatta, hogy a myometrium vastagságában lévő spirál közömbös idegen testként viselkedik, további szövődmények nélkül.

Hiszteroszkópos sterilizálás

A hiszteroszkópos sterilizálást először több mint 20 évvel ezelőtt javasolták, de az ötlet még nem terjedt el széles körben. Nyilvánvalóan ez annak köszönhető, hogy a ma létező hiszteroszkópos sterilizálási módszerek egyike sem felel meg az ideális fogamzásgátló módszer követelményeinek, amely minimális invazivitással, alacsony költséggel, lehetséges visszafordíthatósággal, magas hatékonysági százalékkal és minimális szövődménnyel rendelkezik. Annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés történt a hiszteroszkópos sebészetben, a hiszteroszkópos sterilizálás problémája továbbra sem teljesen megoldott.

A hiszteroszkópos sterilizálás meglévő módszerei két fő kategóriába sorolhatók: destruktív és okklúzív.

A roncsoló műtéteket jelenleg gyakorlatilag nem végzik az alacsony hatékonyság (57-80%) és a lehetséges súlyos szövődmények, beleértve a méh perforációját és a bél égési sérüléseit, miatt. A roncsoló módszerek közé tartozik a szklerotizáló szerek, különféle orvosi ragasztók bevezetése a petevezeték lumenébe, az elektrokoaguláció és a petevezeték isthmikus szakaszának kriodestrukciója.

A megfelelő hatás eléréséhez a szklerotizáló szereket többször kellett beadni, de ennek ellenére is alacsony maradt a százalékos arányuk, ami miatt sok orvos felhagyott ezzel a módszerrel. Ezenkívül a 80-87%-os hatékonyság elérése érdekében többször beadott vegyi anyagok lehetséges toxikus szövődményeinek kérdése még nem oldódott meg. Arról sincsenek egyértelmű adatok, hogy ezek az anyagok milyen hatással vannak, amikor a petevezetékeken keresztül jutnak be a hasüregbe.

Az orvosi ragasztók (metil-cianoakrilát) előnyösebbek, mivel gyorsan polimerizálódnak, amikor elérik a petevezeték száját, ami megakadályozza, hogy a petevezetékeken keresztül a hasüregbe szivárogjon. A gyógyszer többszöri injekciózására sincs szükség.

A roncsoló anyagokat egy speciális katéteren keresztül juttatják a petevezeték szájába, majd a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül vezetik be. A roncsoló anyag helyén a petevezeték nyálkahártyájában kezdetben gyulladásos folyamat alakul ki, majd helyét nekrózis és visszafordíthatatlan fibrózis veszi át.

Az utóbbi években ezek a katéterek jelentősen javultak a reproduktív technológiákban a petevezetékek katéterezésére való alkalmazásuk miatt.

A petevezetékek isthmikus szakaszának elektrosebészeti roncsolását egy speciális elektródával végzik, amelyet a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül helyeznek be. Nehézségek merülnek fel az áramerősség és az expozíció időtartamának meghatározásában, mivel a manipulációt olyan helyen végzik, ahol a myometrium vastagsága minimális. Az első vizsgálatokban a módszer hatékonysága 80% volt. Ugyanakkor magas százalékos meghibásodást (akár 35-öt) figyeltek meg, valamint súlyos szövődményeket, beleértve a bélrendszeri égési sérüléseket és a petevezeték-terhességet a petevezeték isthmikus szakaszában.

A kriodestrukciót a petevezetékek sterilizálására is alkalmazták, ugyanolyan hatékonysággal, mint az elektrokirurgikus roncsolást. A hatás helyén koagulációs nekrózis következik be, a megfelelő biokémiai és biofizikai változásokkal. Részletes eredmények azt mutatták, hogy a hatás helyén nincs hámregeneráció, és elzáródás alakul ki rekanalizáció nélkül.

Vannak elszigetelt tanulmányok az Nd-YAG lézer alkalmazásáról a petevezetékek szájának koagulációjára.

Így a különböző energiatípusokat alkalmazó módszerek hatékonysága a hatáshelyre juttatott energia mennyiségétől függ. Nem elegendő energia esetén a roncsolás nem megfelelő, jelentős energiamennyiség esetén pedig a szomszédos szervek károsodása lehetséges. A hiszteroszkópos sterilizálás során alkalmazott termikus roncsolási módszerek számos tanulmány ellenére sem tekinthetők megbízhatónak, mivel a hibák és szövődmények aránya magas.

Az elzárási módszerek hatékonyabbak (74-98%), és kisebb a súlyos szövődmények valószínűsége. Ugyanakkor messze nem ideálisak, mivel az elzárás gyakran hiányos és/vagy az elzáródást elősegítő eszköz későbbi kilökődése következik be.

Az okklúziós eszközöknek két csoportja van: az előre kialakított intratube tekercsek és az in situ formát öltő eszközök.

Előregyártott csőben lévő spirálok

Az egyik első intratubális spirál a hidrogel dugó (P-blokk) volt, amely egy 32 mm hosszú polietilén szál, amelynek végein ár alakú ágak vannak. A közepébe egy hidrogel dugót helyeznek, amely a cső lumenébe belépve megduzzad, és mintegy belenő a petevezeték falába.

Az intratubális spirál legegyszerűbb modelljét Hamou javasolta 1986-ban. Ez egy 1,2 mm átmérőjű nejlonszál (Hamou-spirál), amelyet egy vezetődróton keresztül 1 cm mélyen vezetnek be a szonda intersticiális szakaszába. A szál végein hurkok találhatók, hogy megakadályozzák a spirál kilökődését a méhüregbe vagy a hasüregbe, valamint hogy szükség esetén el lehessen távolítani.

Hosseinian és munkatársai 1976-ban egy bonyolultabb csőbe épített spirálmodellt javasoltak, amely egy polietilén dugóból és 4 fémtüskéből áll, amelyek a cső falához rögzítik.

A helyszínen formát öltő termékek

A szilikon polimert a cső lumenébe a száján keresztül juttatják, majd egy gumi obturátort helyeznek a cső szájába (Ovablock). Ezt a módszert Erb javasolta 1970-ben. Ez az eljárás némileg bonyolult, de a szilikon biztonságosabb, mint más vegyszerek, és nem hatol be a szövetekbe, és mivel a hámréteg károsodása minimális, az ilyen sterilizálás visszafordítható. Távoli eredmények igazolták a szer hatékonyságát az esetek 74,3-82%-ában.

A leírt hiszteroszkópos sterilizálási módszerek egyedi jellemzői mellett nehézségek is merülnek fel magával a hiszteroszkópiával kapcsolatban:

• a petevezeték szájának görcse;
• a méhüreg nem megfelelő vizsgálata nyálka, vérrögök és endometrium töredékek miatt;
• különféle méhen belüli patológiák, amelyek zavarják a méh szögeinek területéhez való hozzáférést;
• a méhtágító szer helytelen megválasztása.

Így a jelenleg elérhető hiszteroszkópos sterilizálási módszerek egyike sem terjedt el széles körben. A kutatások ezen a területen folytatódnak.

Tubális katéterezés és faloszkópia

A meddőségi betegek petevezetékeinek vak katéterezésére irányuló kísérletek a 19. században kezdődtek, de ezek gyakran sikertelenek voltak és szövődményekkel jártak. A hiszteroszkópia megjelenésével lehetővé vált a petevezetékek katéterezésének folyamatának vizuális ellenőrzése. Kezdetben a beavatkozást a petevezetékek intramurális szakaszának elzárására végezték sterilizálás céljából. Ezt követően a petevezetékek katéterezését kezdték alkalmazni a petevezetékek intersticiális szakaszának áteresztőképességének felmérésére, majd az in vitro fertilizációs programban: zigóta vagy embrió beültetésére a petevezeték lumenébe.

A legtöbb kutató megjegyzi, hogy a petevezeték-faktor meddőségben szenvedő nőknél a proximális petevezeték-elzáródást az esetek 20%-ában észlelik. Donnez és Casanas-Roux (1988) a rekonstrukciós műtétek vagy hiszterektómia utáni proximális petevezeték-szakasz vizsgálata során a petevezetékek intersticiális szakaszának következő patológiás típusait azonosították:

• noduláris iszmikus salpingitis;
• fibrózis;
• endometriózis;
• polipok;
• pszeudo-elzáródás (endometriális töredékek, szövet, nyálka, görcs).

Közismert, hogy a hiszterosalpingográfia 20-30%-os álpozitív aránnyal rendelkezik, ami gyakran a proximális petevezeték pszeudo-elzáródását diagnosztizálja. A petevezeték katéterezését javasolták e patológia kizárására vagy megerősítésére.

A petevezetékek katéterezésére különféle katétermodelleket alkalmaztak; a legoptimálisabb az angiográfiai gyakorlatból kölcsönzött katéter volt. Ezt a flexibilis, végén felfújható ballonnal ellátott katétert a petevezeték isthmikus szakaszába helyezik, majd a ballont felfújják. Ezt a technikát transzcervikális ballontuboplasztikának nevezik.

Jelenleg a következő katétereket használják főként a petevezeték katéterezéséhez: Katayama hiszteroszkópos katéterkészletek, Cook hiszteroszkópos inszeminációs katéterkészletek (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

A katétert egy merev vagy flexibilis hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül helyezik be, a petevezeték szájához viszik, majd laparoszkóp irányítása alatt a petevezeték lumenébe vezetik. Szükség esetén indigókármint lehet bejuttatni ezen a katéteren keresztül a petevezeték átjárhatóságának megerősítésére.

A műtétet endotracheális érzéstelenítés alatt végzik; a vizuális vizsgálat egyidejű laparoszkópiával nemcsak a katéter áthaladásának ellenőrzését teszi lehetővé, hanem a medencei szervek állapotának felmérését is.

A petevezeték-katéterezéssel kapott eredmények számos kutató véleményét megerősítik, miszerint ennek a módszernek kell lennie az elsődleges választásnak a proximális petevezeték-elzáródás esetén, hogy megoldódjon az in vitro fertilizáció szükségességének kérdése. A legjobb eredményeket Thurmond és munkatársai (1992) érték el: a petevezeték-katéterezés hatékonysága 17-19% volt, az esetek 45-50%-ában intrauterin terhesség, 8%-ában pedig méhen kívüli terhesség fordult elő. Így számos esetben a petevezeték-katéterezés alternatívát jelenthet a mikrosebészeti műtéttel szemben a petevezeték isthmikus szakaszának áteresztőképességének helyreállítására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]