A hiszteroszkópia technikája

Gáz hiszteroszkópia

Bővülő környezet

Gázhiszteroszkópiában szén-dioxidot használnak a méh üregének tágítására. Rubin számolt be elsőként a CO2 alkalmazásáról _{hiszteroszkópiában} 1925-ben. Hiszteroflátort használnak a gáz méh üregbe juttatására. Diagnosztikai hiszteroszkópia elvégzésekor a méh üregében elegendő nyomásnak 40-50 Hgmm-nek kell lennie, a gáz áramlási sebessége pedig meghaladja az 50-60 ml/percet. A legfontosabb mutató a gázadagolási sebesség. 50-60 ml/perc sebességű gázadagolás esetén még a vénába jutása sem veszélyes, mivel a szén-dioxid könnyen oldódik a vérben. 400 ml/perc feletti CO2-adagolási sebesség esetén acidózis lép fel, ezért a CO2 toxikus hatása _{szívműködésizavar} formájában jelentkezik, 1000 ml/perc gázadagolási sebesség esetén pedig halál következik be (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). 100 Hgmm feletti nyomás és 100 ml/perc feletti _CO2- áramlási sebesség esetén gázembólia eseteiről számoltak be. Ezért elfogadhatatlan laparoszkópos inszufflátor vagy bármilyen más, nem hiszteroszkópiára szolgáló eszköz használata gáz méhüregbe juttatására. Ez ellenőrizetlen, nagy sebességű gázadagoláshoz vezethet, és a fent leírt szövődményeket okozhatja.

A diagnosztikai hiszteroszkópia általában néhány percet vesz igénybe, és a hasüregbe jutó kis mennyiségű gáz általában gyorsan felszívódik, szövődmények nélkül. Előfordul, hogy ha a petevezetékek jól átjárhatók, gáz jut a hasüregbe, ami enyhe fájdalmat okozhat a jobb vállban, ami egy idő után magától elmúlik. A gázos hiszteroszkópia könnyen elvégezhető, és nagyon jó képet ad a méhüregről, különösen posztmenopauzás betegeknél és a menstruációs ciklus proliferatív fázisában. Ha vér van a méhüregben, a CO2 _{buborékképződést} okoz, ami korlátozza a látóteret. Ilyen helyzetben folyékony hiszteroszkópiára kell áttérni.

A CO2 nem táplálja az égést, _így biztonságosan alkalmazható az elektrosebészetben, ahogyan azt a hiszteroszkópos sterilizálás bevezetésének szakaszában is tették a petevezetékek nyílásainak koagulációjával.

Hosszú távú műtétek esetén azonban a szén-dioxid elfogadhatatlan, mivel nem biztosít megfelelő feltételeket a petevezetékeken, a nyaki csatornán és a sebészeti csatornán keresztüli jelentős szivárgás miatt.

Ezenkívül a gáz hiszteroszkópia nem ajánlott méhnyakdeformitások esetén, amikor nem lehetséges megfelelő feszességet kialakítani és a méhüreg teljes tágítását elérni, valamint adapter méhnyaksapkák használata esetén fennáll a méhnyaksérülés veszélye. Amikor a miometriumot rákos daganat támadja meg, a méhnyak adapterrel történő hermetikus lezárása már jelentéktelen gáznyomás mellett is hozzájárulhat a méhtest repedéséhez.

A gázembólia lehetséges kockázata miatt a méhüreg kürettázsához nem alkalmaznak CO2-t _. A gázhiszteroszkópia hátrányai közé tartozik _{a CO2-} vétel nehézsége is.

Diagnosztikai hiszteroszkópia elvégzésekor és véres váladék hiányában szén-dioxid használata javasolt.

Így a gáz hiszteroszkópiának a következő hátrányai vannak:

1. A méhüregben végzett sebészeti beavatkozások lehetetlensége.
2. Méhvérzés esetén a hiszteroszkópia lehetetlensége.
3. Gázembólia veszélye.
4. Magas költség.

Technika

Gáz hiszteroszkópia elvégzésekor jobb, ha nem tágítjuk a méhnyakcsatornát, de szükség esetén a 6-7-es számú Hegar-tágítókat helyezünk a méhnyakcsatornába.

A méhnyak méretétől függően kiválasztjuk a megfelelő méretű adapter sapkát. Az adapter csatornájába egy 6-7-es méretű Hegar tágítót helyezünk, amelynek segítségével (miután a golyófogót eltávolítottuk a méhnyakról) a sapkát a méhnyakra helyezzük, és egy speciális fecskendővel vagy vákuumszívóval negatív nyomást hozunk létre a sapkában.

Miután a tágítót eltávolítottuk az adapter kanülből, a hiszteroszkóp testét az optikai cső nélkül behelyezzük a méh üregébe. 40-50 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot juttatunk a méh üregébe a test csatornáján keresztül (a méh üregének vértelenítése érdekében), majd az oldatot szívással eltávolítjuk.

_{A hiszteroszkóp optikai csövéhez fényvezető csatlakozik, az optika pedig a hiszteroszkóp testéhez van rögzítve.} A hiszteroflátorból 50-60 ml/perc sebességgel CO2-t szállító cső a test egyik szelepéhez van csatlakoztatva, miközben a méhüregben a nyomás nem haladhatja meg a 40-50 Hgmm-t.

Folyékony hiszteroszkópia

Bővülő környezet

A legtöbb sebész a folyékony hiszteroszkópiát részesíti előnyben. Kellően tiszta láthatóság esetén a folyékony hiszteroszkópia lehetővé teszi a hiszteroszkópos műtétek lefolyásának egyszerű nyomon követését.

A folyadék bizonyos nyomás alatt jut a méh üregébe. A túl alacsony nyomás rontja a látást, megakadályozza a méh üregének megfelelő tágulását és a sérült erek tamponádját. A túl magas nyomás kiváló látást biztosít, de a folyadék nyomás alatt kerül a keringési rendszerbe, ami jelentős folyadéktúlterhelés és anyagcserezavarok kockázatát hordozza magában. Ezért kívánatos a méh üregében lévő nyomást 40-100 Hgmm-es szinten tartani. A méhen belüli nyomás mérése kívánatos, de nem szükséges.

A kifolyó szelepen vagy a tágított méhnyakcsatornán átáramló folyadékot össze kell gyűjteni, és mennyiségét folyamatosan mérni kell. A folyadékveszteség nem haladhatja meg az 1500 ml-t. Diagnosztikai hiszteroszkópia során ezek a veszteségek általában nem haladják meg a 100-150 ml-t, kisebb műtétek során - az 500 ml-t. A méh perforációjakor a folyadékveszteség azonnal meredeken megnő, a szelepen vagy a méhnyakon keresztüli áramlása megszűnik, és a hasüregben marad.

A méh üregének tágítására megkülönböztetünk nagy és kis molekulatömegű folyadékokat.

Nagy molekulatömegű folyadékok: 32% dextrán (giscon) és 70% dextróz. Fenntartják a méhüreg szükséges feszülését, nem keverednek a vérrel, és jó áttekintést biztosítanak. Már 10-20 ml ilyen oldat fecskendővel a méhüregbe injektálva is elegendő a tiszta áttekintéshez. A nagy molekulatömegű oldatok azonban meglehetősen drágák és nagyon viszkózusak, ami nehézségeket okoz a munkavégzésben. A műszerek gondos tisztítása és öblítése szükséges a folyadékellátás és -kiáramlás csapjainak elzáródásának elkerülése érdekében, amikor ezek az oldatok kiszáradnak. Ezen közegek legjelentősebb hátránya az anafilaxiás reakció és a koagulopátia lehetősége. Ha a hiszteroszkópia késik, a dextrán bejuthat a hasüregbe, és hiperozmoláris tulajdonságai miatt felszívódva az érrendszerbe, annak túlterhelését okozhatja, ami tüdőödémához vagy DIC-szindrómához vezethet. Cleary és munkatársai (1985) tanulmányaikban kimutatták, hogy minden 100 ml nagy molekulatömegű dextrán, amely az érrendszerbe kerül, 800 ml-rel növeli a keringő vér térfogatát. Ezenkívül ezeknek az oldatoknak a felszívódása a hasüregből lassan történik, és csak a 3-4. napig éri el a csúcsát.

Mindezen hiányosságok miatt a nagy molekulatömegű folyékony közegeket jelenleg rendkívül ritkán használják, és egyes országokban (például az Egyesült Királyságban) tilos a hiszteroszkópiában való alkalmazásuk.

Kis molekulatömegű oldatok: desztillált víz, fiziológiás oldat, Ringer- és Hartmann-oldatok, 1,5%-os glicinoldat, 3 és 5%-os szorbitoldat, 5%-os glükózoldat, mannit. Ezek a modern hiszteroszkópiában használt fő tágítóközegek.

1. A desztillált víz diagnosztikai és operatív hiszteroszkópiához, rövid távú manipulációkhoz és műtétekhez használható. Fontos tudni, hogy ha 500 ml-nél több desztillált víz szívódik fel az érrendszerbe, akkor megnő az intravaszkuláris hemolízis, a hemoglobinuria és ennek következtében a veseelégtelenség kockázata.
2. Kaphatóak fiziológiás oldatok, Ringer- és Hartmann-oldatok, olcsó táptalajok. Ezek a folyadékok izotóniásak a vérplazmával szemben, és könnyen eltávolíthatók az érrendszerből anélkül, hogy komoly problémákat okoznának. Az izotóniás oldatokat sikeresen alkalmazzák hiszteroszkópia során méhvérzés esetén, mivel könnyen oldódnak a vérben, kimossa a vért és a kimetszett szövetdarabokat a méhüregből, és meglehetősen jó láthatóságot biztosítanak. Ezek az oldatok elektromos vezetőképességük miatt elfogadhatatlanok az elektrosebészetben, és csak diagnosztikai hiszteroszkópiához, mechanikus szövetboncolással járó műtétekhez és lézeres műtétekhez ajánlottak.
3. Elektromos sebészeti műtétekhez glicin, szorbitol és mannit nem elektrolit oldatait használják. Megengedett 5%-os glükózoldat, reopoliglucin és poliglucin használata. Ezek meglehetősen olcsók és hozzáférhetőek, de használatuk a bevitt és eltávolított folyadék mennyiségének gondos ellenőrzését igényli. A különbség nem haladhatja meg az 1500-2000 ml-t, hogy elkerüljük a keringő vér térfogatának jelentős növekedését, ami elektrolitzavarokhoz, tüdő- és agyödémához vezethet.
   • A glicin a glicin aminosav 1,5%-os oldata, alkalmazását először 1948-ban írták le (Nesbit és Glickman). Felszívódáskor a glicin metabolizálódik és a vesék és a máj által ürül ki a szervezetből. Ezért a glicint óvatosan kell felírni máj- és veseműködési zavarok esetén. Hígulásos hiponatrémia eseteit leírták mind a prosztata transzuretrális reszekciója, mind az intrauterin reszektoszkópia során.
   • 5%-os szorbitol, 5%-os glükóz - izotóniás oldatok, könnyen keverhetők a vérrel, meglehetősen jó láthatóságot biztosítanak, gyorsan kiürülnek a szervezetből. Ha ezek az oldatok nagy mennyiségben kerülnek az érrendszerbe, hiponatrémia és posztoperatív hiperglikémia is előfordulhat.
   • A mannit egy hipertóniás oldat, amely erős vízhajtó hatású, főként nátriumot és nagyon kevés káliumot távolít el a szervezetből. Ennek eredményeként a mannit jelentős elektrolitzavarokat és tüdőödémát okozhat.

Így a méhüreg tágítására használt folyékony táptalajoknak a következő hátrányaik vannak:

• A látómező 30°-os csökkentése.
• Fokozott a fertőző szövődmények kockázata.
• Nagy molekulatömegű oldatok használata esetén anafilaxiás sokk, tüdőödéma és koagulopátia kockázata áll fenn.
• Az érrendszer túlterhelésének lehetősége az összes ebből eredő következménnyel együtt.

Technika

Folyékony hiszteroszkópia végzésekor különféle mechanikus folyadékadagoló eszközökkel célszerű a méhnyakcsatornát maximálisan kitágítani a jobb folyadékkiáramlás érdekében (Hegar tágítók 11-12-ig).

Állandó folyadékellátású és -kiáramlású rendszer, valamint működő hiszteroszkóp (folyamatos áramlás) használata esetén célszerű a méhnyakcsatornát 9-9,5-ös méretre bővíteni.

A teleszkópot a hiszteroszkóp testébe helyezik, és egy rögzítőcsattal rögzítik. A hiszteroszkóphoz egy rugalmas fényvezetőt, fényforrást, a készüléket a méh tágító közegével összekötő vezetőt és egy videokamerát csatlakoztatnak. A hiszteroszkóp méhüregbe helyezése előtt ellenőrzik a méh tágítására szolgáló folyadékellátását, bekapcsolják a fényforrást, és a kamerát fókuszálják.

A hiszteroszkópot a méhnyakcsatornába helyezik, és vizuális kontroll mellett fokozatosan befelé vezetik. Megvárják a méhüreg megfelelő kitágulásához szükséges időt. A petevezetékek nyílásai tájékozódási pontként szolgálnak annak biztosítására, hogy a hiszteroszkóp a méhüregben van. Ha gázbuborékok vagy vér zavarja a vizsgálatot, egy kicsit várni kell, amíg a kiáramló folyadék kivezeti azokat.

A hiszteroszkópot először félig nyitott beáramlási, teljesen kiáramlási szeleppel kell behelyezni. Szükség esetén ezek a szelepek részben zárhatók vagy teljesen kinyithatók a méh üregének feszülési mértékének szabályozása és a láthatóság javítása érdekében.

A méh üregének minden falát, a petevezetékek szájának területét és a méhnyakcsatornát a kijáratnál egyenként gondosan megvizsgálják. A vizsgálat során figyelmet kell fordítani a méhnyálkahártya színére és vastagságára, a menstruációs-petefészek ciklus napjához való megfelelésére, a méh üreg alakjára és méretére, a kóros képződmények és zárványok jelenlétére, a falak domborzatára, a petevezetékek szájának állapotára.

Ha a méhnyálkahártya gócos patológiáját észlelik, célzott biopsziát végeznek a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül behelyezett biopsziás csipesz segítségével. Ha nincs gócos patológia, a teleszkópot eltávolítják a méhből, és a méhnyálkahártya külön diagnosztikai kürettázsát végzik. A kürettázs lehet mechanikus vagy vákuumos.

A rossz látási viszonyok fő okai lehetnek a gázbuborékok, a vér és a nem megfelelő megvilágítás. Folyékony hiszteroszkópia alkalmazásakor gondosan ellenőrizni kell a folyadékellátó rendszert, hogy elkerüljük a nyomás alatt lévő levegő bejutását, és optimális folyadékáramlási sebességet kell fenntartani a méh üregének vértelenítéséhez.

Mikrohiszteroszkópia

Jelenleg kétféle Hamou mikrohiszteroszkóp ismert - I. és II. Jellemzőiket fentebb ismertettük.

A mikrohiszteroszkóp I egy eredeti, többcélú eszköz. A méhnyálkahártya makro- és mikroszkópos vizsgálatára is használható. Makroszkóposan a nyálkahártyát panorámaképpel vizsgálják, a sejtek mikroszkópos vizsgálatát pedig kontakt módszerrel, intravitális sejtfestés után végzik.

Először egy standard panorámavizsgálatot végeznek, különös figyelmet fordítva – lehetőség szerint – a nyaki csatornán keresztüli atraumatikus áthaladásra, folyamatos vizuális kontroll mellett.

A hiszteroszkóp fokozatos előretolásával megvizsgálják a méhnyakcsatorna nyálkahártyáját, majd az endoszkóp forgatásával panorámaszerűen megvizsgálják a teljes méhüreget. Ha a méhnyálkahártya atipikus elváltozásainak gyanúja merül fel, a direkt okulárt egy laterálisra cserélik, és a méhüreg nyálkahártyájának panorámavizsgálatát végzik 20-szoros nagyítással. Ezzel a nagyítással fel lehet mérni az endometrium mirigyszerkezeteinek sűrűségét, valamint a disztrófiás és egyéb elváltozások jelenlétét vagy hiányát, az erek elhelyezkedésének jellegét. Ugyanezzel a nagyítással a méhnyakcsatorna nyálkahártyájának részletes vizsgálatát végzik, különösen annak disztális szakaszát (cervikoszkópia). Ezután mikrokolpohiszteroszkópiát végeznek.

A méhnyak mikrohiszteroszkóppal (20-szoros nagyítás) történő vizsgálatának első lépése a kolposzkópia. Ezután a méhnyakat metilénkék oldattal kezelik. A nagyítást 60-szorosra állítják, és mikroszkópos vizsgálatot végeznek egy okulár disztális végével a méhnyak szöveteihez érintve. A képet egy csavarral fókuszálják. Ez a nagyítás lehetővé teszi a sejtszerkezetek vizsgálatát és az atipikus területek azonosítását. Különös figyelmet fordítanak a transzformációs zónára.

A mikrokolposzkópia második szakasza a méhnyak vizsgálata 150-szeres képnagyítással, sejtszintű vizsgálattal. A vizsgálatot egy oldalsó okuláron keresztül végzik, a disztális végét a hámhoz nyomják. Ezzel a nagyítással csak a kóros területeket vizsgálják (például a proliferációs zónákat).

A mikrokolpohiszteroszkópia technikája meglehetősen bonyolult, és széleskörű tapasztalatot igényel nem annyira a hiszteroszkópiában, mint inkább a citológiában és a szövettanban. A képalkotás összetettsége abban is rejlik, hogy a sejteket intravitális festés után vizsgálják. A felsorolt okok miatt a mikrohiszteroszkóp I és a mikrokolpohiszteroszkópia nem talált széles körű alkalmazásra.

A II-es mikrohiszteroszkóp széles körben elterjedt az operatív hiszteroszkópiában. Ez a modell lehetővé teszi a méhüreg panorámavizsgálatát nagyítás nélkül, makrohiszteroszkópiát 20-szoros nagyítással és mikrohiszteroszkópiát 80-szoros nagyítással. Az alkalmazás technikája megegyezik a fent leírtakkal. A II-es mikrohiszteroszkóp segítségével az operatív hiszteroszkópos beavatkozásokat félmerev és merev sebészeti endoszkópos eszközökkel végzik. Ezenkívül ugyanazzal a teleszkóppal reszektoszkópot is használnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]