Hysteroszkópos berendezések (hiszteroszkópok)

A hiszteroszkópia elvégzéséhez drága felszerelés szükséges. A hiszteroszkópia megkezdése előtt a szakembernek speciális képzésen kell részt vennie a berendezések használatában és az orvosi manipulációkban. Az endoszkópok és az endoszkópos eszközök nagyon törékenyek, és gondos kezelést igényelnek a károsodás elkerülése érdekében. A munka megkezdése előtt a szakembernek gondosan meg kell vizsgálnia az összes berendezést a lehetséges meghibásodások azonosítása érdekében.

Jelenleg számos cég gyárt hiszteroszkópos eszközöket, de a legszélesebb körben használt eszközök a Karl Storz (Németország) Hopkins és Hamou optikai rendszerei, a Wolf (Németország) Lumina-Optic optikai rendszere és az Olympus (Japán) készülékei. Az utóbbi években megjelentek a Circon-Acmi (USA) hiszteroszkópok. Léteznek kis átmérőjű merev mikrohiszteroszkópok a járóbeteg-ellátáshoz.

Hiszteroszkópok

A teleszkóp a hiszteroszkópos berendezések fő eleme. Leggyakrabban a "Hopkins" lencserendszerrel ellátott merev teleszkópokat használják.

Ennek a kialakításnak az előnyei a hagyományos optikai rendszerrel szemben a jobb felbontás, kontraszt és tisztaság mind a látómező peremén, mind közepén. A különböző látószögek (0, 12, 20, 25, 30 és 70°) lehetővé teszik, hogy a tárgy nagy részét egyetlen látómezőben lehessen megtekinteni. Az egyik vagy a másik látószögű teleszkóp használata a sebész preferenciáitól függ.

Egyszerű diagnosztikai hiszteroszkópiához a 30°-os látószögű optikai tubusok kényelmesebbek, mivel ezek megkönnyítik a méhüregben való tájékozódást. Sebészeti beavatkozásokhoz szintén előnyösebb 30°-os látószögű teleszkópot használni.

A Hopkins lencserendszer kevesebb helyet foglal, ami lehetővé teszi a műszerek átmérőjének maximális csökkentését (teleszkóp átmérő 2,4-ről 4 mm-re), így behelyezésük biztonságosabb, kevésbé fájdalmas és könnyebben kontrollálható.

Egy egyszerű panorámatávcső csak közelről nagyítja fel a képeket 3,5-szeresére, panorámanézéskor pedig nincs nagyítás. Bár a távcsöveket acélcsövek védik, rendkívül óvatosan kell kezelni őket. Az acélházban lévő lencsék akár kismértékű elmozdulása is károsíthatja a távcsövet.

Mikrokolpohiszteroszkópok. 1979-ben Hamou kombinált egy teleszkópot és egy összetett mikroszkópot. Az így létrejött optikai rendszer lehetővé tette a méhüreg panorámavizsgálatát és a sejtek architektúrájának in vivo mikroszkópos vizsgálatát kontakt módszerrel, intravitális sejtfestés után. Az eszközt Hamou mikrokolpohiszteroszkópnak nevezték el.

Jelenleg ezt a típusú hiszteroszkópot a "Karl Storz" (Németország) cég gyártja. A mikrokolpohiszteroszkópoknak két változata létezik - I és II.

A Hamou I mikrokolpohiszteroszkóp átmérője 4 mm, hossza 25 cm, 2 okulárral - egyenes és laterális - rendelkezik. A készülék különböző nagyításokkal teszi lehetővé a vizsgálatot. Az egyenes okulár panorámavizsgálatot tesz lehetővé egyetlen nagyítással, kontakt módszerrel pedig 60-szoros nagyítással.

A második (oldalsó) okulár 20-szoros, kontakt módszerrel pedig 150-szeres nagyítású panorámavizsgálatot tesz lehetővé. Lehetséges manipulációk:

• Hagyományos panoráma hiszteroszkópia (egyszeres nagyítás) panorámavizsgálat során egyenes okuláron keresztül. Látómélység végtelentől 1 mm-ig (a műszer disztális végétől), látószög 90°. A méhüreg általános áttekintése során feljegyzik a kóros elváltozások lokalizációját, majd nagyítóval vizsgálják azokat.
• A laterális okulárral végzett panoráma makrohiszteroszkópia (20-szoros nagyítás) hasznos a cervikoszkópiához, a kolposzkópiához és a méhen belüli patológia makroszkopikus vizsgálatához.
• Mikrohiszteroszkópia (60x nagyítás), az úgynevezett kontakt hiszteroszkópia. Egyenes okulárt használunk, amelynek disztális vége szorosan érintkezik a méhnyálkahártyával. A 80 μm-es látómélység lehetővé teszi a normál nyálkahártya és az atipikus területek szerkezetének vizsgálatát.
• A nyálkahártyával érintkező oldalsó okulár segítségével végzett mikrohiszteroszkópia (150-szeres nagyítás) lehetővé teszi a sejtek szintű vizsgálatot.

Oldalsó okulárral végzett munka során a fókuszálás egy speciális csavar forgatásával történik. Fontos szem előtt tartani, hogy a kontakt hiszteroszkópia lehetővé teszi 6-8 mm átmérőjű felület vizsgálatát, ezért a méhüreg állapotáról szóló teljes kép eléréséhez a hiszteroszkópot többször kell mozgatni. A mikrokolpohiszteroszkóp összes nagyításának kombinálásával a méhüreg állapotáról a legteljesebb képet kaphatjuk.

Mikrokolpohiszteroszkóp Hamou II. Lehetséges manipulációk:

• Panorámás hiszteroszkópia (egyszeres nagyítás).
• Makrohiszteroszkópia (20-szoros nagyítás).
• Mikrohiszteroszkópia (80-szoros nagyítás).

Ez a hiszteroszkóp nem teszi lehetővé a sejtszerkezet tanulmányozását; méhen belüli műtétekre szolgál.

Diagnosztikai és sebészeti hiszteroszkópok. A hiszteroszkópia elvégzésére szolgáló teleszkóp egy külső fémházban található. Kétféle tok létezik: diagnosztikai és sebészeti hiszteroszkópokhoz.

• A diagnosztikai hiszteroszkóp testének átmérője 3-5,5 mm (gyártótól függően), folyadék vagy gáz áramlásához csappal, és néha egy második csappal is rendelkezik az eltávolításukhoz. A folyadék külön betáplálásához és kivezetéséhez dupla lumenű csövek is rendelkezésre állnak (2-6. ábra).
• A működő hiszteroszkóp testének átmérője 3,7-9 mm (gyártótól függően), leggyakrabban dupla lumenű. Ehhez a csatornához egy gumi szelepen keresztül lehet hozzáférni a tömítés érdekében.

Vannak olyan testek, amelyek egy speciális eltérítőeszközzel vannak felszerelve, amely a disztális végén (albarran) található, és amely megkönnyíti a segédeszközök hozzáférését a méhüreg nehezen elérhető területeihez.

Az optikai sebészeti eszközök (reszektorok) egy 7 mm (21 Fr) átmérőjű fémtestből állnak. A disztális végén merev olló vagy különféle alakú fogók és csipeszek találhatók. A test belsejébe egy teleszkópot helyeznek.

A távcsövet a reszektorral együtt egy külső házba helyezik, amely folyadék be- és kivezetésére szolgáló csapokkal van felszerelve. Ez a külső ház egy obturátorral van felszerelve. Munka közben ez utóbbit eltávolítják, és a távcsövet a műszerrel együtt a helyére helyezik.

Az optikai sebészeti eszközök nem találtak széles körű alkalmazásra a velük való munkavégzés veszélyessége és bonyolultsága miatt. 30°-os látószögű optikával végzett munka során (ez a leggyakoribb használat) a műszer vágó része részben vagy teljesen (a munkadarab típusától függően) eltakarja a kilátást, és megnehezíti a műszerrel való munkát.

Fibrohiszteroszkóp

1. A diagnosztikai fibrohiszteroszkóp – egy flexibilis, optikai szálakkal ellátott hiszteroszkóp (2-10. ábra) – számos előnnyel rendelkezik.
   • A fibrohiszteroszkóp disztális végének kis átmérője (2,5 mm-től) lehetővé teszi a hiszteroszkópia elvégzését a méhnyakcsatorna tágítása nélkül, érzéstelenítés nélkül, ambulánsan.
   • Az eszköz hegyének rugalmassága lehetővé teszi a méh szögeinek vizsgálatát. Vizsgálati mélység 1-50 mm, nagy vizsgálati szög a disztális vég mozgásának köszönhetően.

A fibrohiszteroszkóp hátránya a kép méhsejtszerű szerkezete, amelyet a sok optikai szálból álló optikai kábelen keresztüli fényáteresztés sajátosságai okoznak, ami rontja a kép minőségét és pontosságát. Ez hibákhoz vezethet a hiszteroszkópos kép értelmezésében.

2. A diagnosztikai mellett létezik egy operatív fibrohiszteroszkóp is, amelynek munkadarab-átmérője 4,5 mm, operatív csatornája pedig 2,2 mm. A vizsgálati mélység 2-50 mm, a vizsgálati szög 120°. Ennek a hiszteroszkópnak a működési képességei azonban kicsik, mivel a keskeny operatív csatorna csak bizonyos típusú vékony eszközök bevezetését teszi lehetővé, amelyek segítségével csak célzott méhnyálkahártya-biopsziát, kis méhnyálkahártya-polipok eltávolítását és finom méhen belüli összenövések boncolását lehet elvégezni.

Alacsony működési képességei és magas költsége miatt a fibrohysteroszkóp még nem talált széles körű alkalmazást hazánkban. Külföldön széles körben használják ambuláns diagnosztikai hiszteroszkópiához.

A reszektoszkóp a méhüregben végzett elektrosebészeti műtétek fő eszköze. A reszektoszkópokat a gyártók különböző neveken gyártják: reszektoszkóp (Karl Storz), miomareszektoszkóp (Wolf), hiszteroreszektoszkóp (Olympus, Circon-Acmi).

A reszektoszkóp 5 részből áll: egy teleszkópból, egy külső és egy belső csőből, egy munkaelemből és egy elektródából.

A távcsövet 4 mm átmérőjű, panoráma merev "Hamou" és "Hopkins" optikák képviselik, a látószög változó lehet. A legnépszerűbb távcső 30°-os látószöggel rendelkezik.

A reszektoszkóp cső két részből áll (külső és belső, rozsdamentes acélból készült); a folyadékellátás és -kiáramlás elkülönül egymástól. A külső test átmérője 6,3 és 9 mm között változik (19-27 Fr), a munkahossz 18-35 cm. A külső cső disztális végén számos lyuk található, amelyek a méhüregből történő folyadék leszívására szolgálnak. A legújabb generációs reszektoszkópok belső csöve egy forgó mechanizmussal van felszerelve, amely lehetővé teszi a munkaelem forgó mozgását a csőhöz képest. Ez a kialakítás megkönnyíti a működést, és nem okoz nehézséget a számos csatlakozótömlő megtörése a munkaelem helyzetének megváltoztatásakor.

Különböző alakú, méretű és átmérőjű elektródák vannak csatlakoztatva a munkaelemhez: vágóhurkok (egyenes és ívelt), kés, gereblye alakú, tű alakú, gömb alakú és hengeres elektródák, valamint párologtató elektródák.

Minél nagyobb a vágóhurok átmérője, annál biztonságosabb és hatékonyabb. A kis hurkok növelik a műtét időtartamát és a méh perforációjának kockázatát. A sebésztől elfelé dőlő vágóhurkokat a méh sarkainak és aljának területén lévő méhnyálkahártya reszekciójára, a sebész felé dőlő hurkokat pedig a méhüreg falainak méhnyálkahártyájának reszekciójára használják.

A műtét gyors elvégzéséhez előnyösebbek a nagy méretű gömb alakú vagy hengeres elektródák, de ezek megnehezítik a vizsgálatot. Ezért normál méhméret esetén a kis elektródák az előnyösebbek.

A reszektoszkóp munkaelemét az ujjal lenyomott ravaszgombbal lehet vezérelni. Két működési mechanizmus létezik: aktív és passzív. Az aktív mechanizmusnál az elektródát a ravaszgomb megnyomásával lehet kihúzni a házból. A passzív mechanizmusnál az elektróda a ravaszgomb elengedése után automatikusan visszatér a házba, elvégezve a szövetvágást vagy a koagulációt. A passzív mechanizmus biztonságosabb működtetni. A munkaelem kialakításánál az elektródát úgy helyezték el, hogy amikor kihúzzák a csőből, az elektróda munkafelülete folyamatosan a látózónában legyen.

Segédeszközök

A méhen belüli sebészeti beavatkozások elvégzéséhez a hiszteroszkópok merev, félmerev és rugalmas eszközökkel vannak felszerelve: biopsziás csipesz, recés biopsziás csipesz, megfogó csipesz, olló, endoszkópos katéterek és szondák a petevezetékek kitágításához. Ezeket az eszközöket a hiszteroszkóp sebészeti csatornáján keresztül vezetik át, és méhen belüli beavatkozásokhoz használják. Ezek az eszközök meglehetősen törékenyek, könnyen törnek és deformálódnak. Az ollóval el lehet vágni a kis polipokat és miómákat, néha egy vékony méhen belüli sövényt és finom méhen belüli összenövéseket is lehet boncolni. A biopsziás csipesz lehetővé teszi a méhnyálkahártya célzott biopsziáját, a kis polipok vagy polipszárak kimetszését a méh szögletei területén.

Egy szigetelt házban lévő elektromos vezető is átvezethető a hiszteroszkóp működési csatornáján, hogy koagulálja a petevezetékek nyílásait a sterilizáláshoz. Ugyanezen a csatornán lézervezető is átvezethető.

A nőgyógyászok leggyakrabban az Nd-YAG lézert használják, amelynek hullámhossza 1,064 nm, és 4-6 mm mélységig pusztítja el a szöveteket. A lézert az endometrium ablációjára, miomektómiára és a méhen belüli sövény disszekciójára használják.

A méhüreg tágítására használt eszközök

A méh üregét folyadék vagy gáz bevezetésével lehet kitágítani.

A folyadék méhüregbe juttatásához különféle meglehetősen egyszerű eszközöket, valamint összetett elektronikus eszközöket használnak.

A folyadékot Janet fecskendővel lehet a méh üregébe injektálni. A folyadékkal töltött tartályt (üveget vagy zacskót) 1 m (74 mm Hg) vagy 1,5 m (110 mm Hg) magasságban lehet elhelyezni a beteg fölé, ebben az esetben a folyadék a gravitáció erejének hatására jut be a méh üregébe. Egy másik lehetőség egy gumigömb vagy egy nyomásmandzsetta (manuális vagy automatikus) rögzítése a folyadékkal töltött tartályhoz. Ebben az esetben bizonyos nyomást tartanak fenn a méh üregében, és a felesleges folyadék, amely átmossa az üreget, a tágult méhnyakcsatornán keresztül kifolyik. Ezek olcsó és megfizethető módszerek, amelyek jó képminőséget biztosítanak.

Hosszú méhen belüli műtétek végrehajtásakor azonban a súlyos szövődmények elkerülése érdekében előnyösebb különféle pumpákat használni, amelyek bizonyos sebességgel és nyomással juttatják a folyadékot a méh üregébe. A legfejlettebb ebben a tekintetben az Endomat komplex elektronikus eszköznek tekinthető.

Az Endomat egy kombinált eszköz, amelyet hiszteroszkópos és laparoszkópos műtétek során használnak öblítésre és aspirációra. A megfelelő telepítési paraméterek kiválasztása automatikusan történik a csatlakoztatott csőkészletnek megfelelően. A monitoron való kijelzésük lehetővé teszi a sebész számára, hogy a beavatkozás során szabályozza a folyadékellátás sebességét és a méhüregben lévő nyomást. Egy elektronikus biztonsági rendszer megszakítja a öblítést/aspirációt, ha a paraméterek hosszabb ideig eltérnek az előre beállított értékektől. Az Endomat méhen belüli műtétekben történő alkalmazása jelentősen csökkentheti a szövődmények valószínűségét. Az eszköz egyetlen hátránya a magas ára.

A hiszteroflátor egy összetett elektronikus eszköz, amely gázt juttat a méh üregébe. A gázadagolás sebessége 0 és 100 ml/perc között van, a méh üregében elért nyomás pedig akár 100 vagy 200 Hgmm is lehet (a gyártótól függően).

Berendezések hiszteroszkópia elvégzéséhez

Az endoszkópos vizsgálat elvégzéséhez fényforrás szükséges. A munka minőségének javítása érdekében nagyon intenzív fényforrásokat kell használni. Diagnosztikai hiszteroszkópia elvégzéséhez elegendő egy 150 W teljesítményű halogén fényforrás. Azonban összetett, videokamerával végzett műveletekhez előnyösebb 250 W teljesítményű halogén fényforrást vagy 175-300 W teljesítményű xenon fényforrást használni. A legideálisabb xenon fényforrás a XENON NOVA ("Karl Storz"). A xenon lámpa spektruma közel áll a napfény spektrumához, így a fényképek minősége a legjobb. A lámpa bekapcsolása után a megvilágítás intenzitása azonnal eléri a maximumát. Ezenkívül a xenon fényforrás fényáramának intenzitása automatikusan szabályozható egy endoszkópos videokamerával, vagy manuálisan is beállítható.

A fényt a fényforrásból az endoszkóphoz flexibilis, 3,6 és 4,8 mm átmérőjű száloptikai fényvezetőkön keresztül juttatják.

Nagyfrekvenciás feszültséggenerátor. Elektromos sebészeti műtétek végrehajtásakor nagyfrekvenciás feszültséggenerátorra van szükség.

A magas elektrolitkoncentráció miatt a biológiai szövetek megfelelő elektromos vezetőképességgel rendelkeznek. A nagyfrekvenciás elektromos áramot a szövetek vágására és koagulálására használják. Az alacsony frekvenciájú áram nem alkalmazható, mivel izom-összehúzódást okoz. 100 kHz-nél nagyobb frekvencián ez a hatás elhanyagolható. A jelenleg használt generátorok frekvenciája 475-750 kHz.

Nagyfrekvenciás árammal végzett műveletek végrehajtásakor a következő típusú berendezéseket használják:

1. Monopoláris sebészeti technika. Az elektromos áram az aktív kis elektródától a passzív vagy semleges nagy elektródáig folyik. A beteg teste mindig zárt elektromos áramkör része. A szövetek vágása vagy koagulációja az aktív elektródán történik.
2. Bipoláris sebészeti technika. Két összekapcsolt elektróda között elektromos áram halad. A sebészeti beavatkozás típusától (vágás vagy koaguláció) függően az elektródák azonos vagy különböző méretűek. Ebben az esetben az elektródák közötti szövetnek csak kis része kapcsolódik az elektromos áramkörhöz.

A monopoláris koagulációt operatív hiszteroszkópiában alkalmazzák.

A nagyfrekvenciás műtétek bizonyos kockázatokkal járnak a személyzet és a beteg számára (pl. nem szándékos hő okozta szövetkárosodás). A lehetséges okok ismerete és a biztonsági utasítások betartása minimalizálhatja a kockázatot.

A legfejlettebb nagyfrekvenciás feszültséggenerátorok az Autocon-200 és az Autocon-350. Automatikus vezérlési és szabályozási funkcióval rendelkeznek a vágási mélység és a koaguláció mértéke tekintetében, továbbá ezek az eszközök magas fokú biztonságot nyújtanak a sebész és a beteg számára.

Videokamera és monitor. Az endoszkópos videokamera és a videomonitor használata jelentősen megkönnyíti a sebész munkáját. A videokamera lehetővé teszi a vizsgálat menetének videofelvételre rögzítését és fényképezését, ami lehetőséget teremt a beavatkozás bemutatására a műtőben lévő kollégáknak, valamint további képzésre.

A videomonitor nagyobb nagyítást, manipulációs szabadságot biztosít, csökkenti a sebész szemének terhelését, és lehetővé teszi az orvos számára, hogy kényelmes pozíciót vegyen fel. Bizonyos típusú méhen belüli műtétek csak videomonitor használatával lehetségesek.

Az utóbbi években az endovideo kamerák jelentősen fejlődtek, aminek eredményeként megnőtt a felbontásuk és a fényérzékenységük. A hiszteroszkópiához kiváló minőségű, egychipes Endovision HYSTEROCAM SL és Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") videokamerák használhatók. A legfejlettebbnek az Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") videokamerát tartják, amely még nagyobb felbontású.

A számítástechnika legújabb fejlesztéseinek alkalmazása lehetővé teszi a monitor képernyőjén megjelenő kép korrekcióját műtét közben – egy tárgy szerkezetének részletezése (DIGIVIDEO), kép létrehozása a képben (TWINVIDEO), a kép forgatása különböző síkokban és vetületekben (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Az endoszkópos kamerákat és videomonitorokat különféle cégek gyártják, beleértve a hazai cégeket is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]