Tuberkulózis elleni védőoltás

A tuberkulózis világszerte jelentős probléma, naponta 24 000 ember betegszik meg és 7000 ember hal meg. A tuberkulózis elleni oltás a WHO kibővített immunizációs programjának része; több mint 200 országban alkalmazzák, ebből több mint 150-ben a gyermek születését követő első napokban. Az emlékeztető oltást 59 országban alkalmazzák. Számos fejlett ország, ahol alacsony a tuberkulózis előfordulása (USA, Kanada, Olaszország, Spanyolország, Németország), csak a kockázati csoportokban oltják be.

Oroszországban a tuberkulózis előfordulása 1991-ben 34-ről 2002-ben 85,4-re nőtt 100 000 főre vetítve, 2004-2007 között kismértékben csökkent, és 100 000 főre vetítve 70-74 között van. A 0-14 éves gyermekek előfordulása az elmúlt években alig változott (14-15/100 000), a tuberkulózisban szenvedők között 3-4%-ot tesznek ki, és a gyermekeknél gyakran előfordul túldiagnosztizálás az úgynevezett minor formák miatt. A 15-17 évesek előfordulása magasabb, 2007-ben 18,69/100 000 volt. Természetesen Oroszország körülményei között tömeges tuberkulózis elleni oltás szükséges; A társadalmilag veszélyeztetett csoportokba és kontaktokba tartozó gyermekek oltása, ahogyan az az USA-ban, Németországban és más, alacsony tuberkulózis-előfordulási gyakorisággal rendelkező országokban történik, a mi körülményeink között még nem elfogadható, bár a BCG-osteitis gyakoriságát figyelembe véve célszerű az oltást a gazdagabb területeken idősebb korba átvinni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A tuberkulózis elleni vakcináció indikációi

A BCG-M vakcinát gyakorlatilag egészséges újszülötteken 3-7 napos korban adják be. A BCG vakcinát az Orosz Föderáció azon államaiban alkalmazzák, ahol a megbetegedés előfordulási aránya meghaladja a 80-at 100 ezer lakosra vetítve, valamint tuberkulózisos betegek jelenlétében a környezetben.

BCG vakcinák regisztrálva Oroszországban

Vakcina	Tartalom	Adagolás
BCG - élő liofilizált tuberkulózis vakcina, Microgen, Oroszország	1 adag - 0,05 mg 0,1 ml oldószerben (0,5-1,5 millió életképes sejt)	0,5 vagy 1,0 mg-os ampullák (10 vagy 20 adag), oldószer - 1,0 vagy 2,0 ml sóoldat
BCG-M - élő, liofilizált tuberkulózis vakcina csökkentett számú mikrobiális sejttel, Microgen, Oroszország	1 oltási adag - 0,025 mg 0,1 ml oldószerben (0,5-0,75 életképes sejt, azaz alsó határértékkel, mint a BCG)	0,5 mg vakcina ampullák (20 adag), oldószer (0,9%-os nátrium-klorid oldat) 2,0 ml.

Az ellenjavallattal rendelkező újszülötteket újszülött patológiai osztályokon (2. stádium) kezelik, ahol a hazabocsátás előtt be kell oltani őket, ami biztosítja a magas szintű lefedettséget és csökkenti a klinikán beoltott gyermekek számát. Az újszülött korban be nem oltott gyermekeket az élet 1-6 hónapján belül kell beoltani, a 2 hónapnál idősebb gyermekeket pedig negatív Mantoux-teszt esetén.

Az emlékeztető oltást 7 és 14 éves, tuberkulin-negatív, tuberkulózissal nem fertőzött gyermekeken végzik. Amennyiben a tuberkulózis előfordulási aránya 100 000 lakosra vetítve 40 alatt van, a 14 éves korban történő tuberkulin-negatív, 7 éves korban be nem oltott gyermekeken 14 éves korban tuberkulin elleni emlékeztető oltást végeznek.

V. Aksenova moszkvai régióban szerzett tapasztalatai azt mutatták, hogy az újraoltás nem 7, hanem 14 éves korban indokolt. Az újszülött oltása az immunitás hosszú távú (akár 10 évig vagy tovább tartó) megőrzéséhez vezet utóoltás vagy allergia esetén, ami a tuberkulinnal szembeni kifejezettebb érzékenység kialakulásához vezet. Az újraoltás 14 éves korig történő elhalasztása nem növeli a tuberkulózis előfordulását gyermekeknél és serdülőknél a kielégítő járványügyi helyzetű régiókban. Az újraoltás 7 éves korban történő megtagadása csökkenti a pozitív Mantoux-reakciók számát és súlyosságát, ami megkönnyíti a fertőzés kimutatását, és négyszeresére csökkenti a diagnosztikai hibák számát.

A tuberkulózis elleni vakcina jellemzői

A BCG vakcina élő sejteket és a gyártás során elpusztult sejteket is tartalmaz. A BCG-M vakcina nagyobb arányban tartalmaz élő sejteket, ami lehetővé teszi, hogy alacsonyabb dózissal érjünk el kielégítő eredményt és minimálisra csökkentsük a nemkívánatos reakciókat. Mindkét vakcina az M.bovis altörzsből - a BCG-ből (BCG-1 Oroszország) származik, amely magas immunogenitással és közepes reziduális virulenciával rendelkezik. Mindkét BCG készítmény megfelel a WHO követelményeinek. Tárolási és szállítási feltételek: a készítményeket legfeljebb 8°C-on tároljuk. A BCG vakcina eltarthatósága 2 év, a BCG-M vakcináé 1 év.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

A tuberkulózis elleni vakcina beadási módja és adagolása

A BCG és BCG-M vakcinákat intravénásan adják be 0,1 ml-es dózisban, amelyet úgy nyernek, hogy a vakcinát steril fecskendővel és hosszú tűvel ellátott ampullába juttatják. A vakcina 2-3-szori felrázást követően 1 percen belül szuszpenziót képez, fénytől védve (fekete papírhenger) azonnal felhasználandó.

Minden egyes oltás előtt a vakcinát 2-3 alkalommal alaposan össze kell keverni egy fecskendővel. Egy oltáshoz 0,2 ml-t (2 adag) kell steril fecskendővel felszívni, majd 0,1 ml vakcinát kell tűn keresztül egy vattacsomóba juttatni a levegő kiszorítása és a fecskendő dugattyújának a kívánt beosztású - 0,1 ml - eléréséhez. Egy fecskendővel csak egy gyermeknek lehet beadni a vakcinát. Tilos lejárt eltarthatóságú fecskendőket és tűket, valamint tűmentes injektorokat használni. A vakcinát szigorúan intradermálisan kell beadni a bal váll külső felületének felső és középső harmadának határán, 70%-os alkohollal történő kezelés után. Tilos a kötés, valamint az injekció beadásának helyének jóddal és más fertőtlenítőszerekkel történő kezelése.

A tuberkulózis elleni vakcina hatékonysága

A BCG-1 törzs mikobaktériumai, szaporodva a beoltott személy szervezetében, az immunizálást követő 6-8 héttel hosszú távú immunitást hoznak létre a tuberkulózissal szemben, védelmet nyújtva a primer tuberkulózis generalizált formáival szemben, de nem védve a betegség ellen a baciluskiválasztóval való szoros kapcsolat esetén, és nem akadályozva meg a tuberkulózis másodlagos formáinak kialakulását. A vakcináció csökkenti a kontaktusok fertőzöttségi arányát. Az újszülöttek vakcinációjának profilaktikus hatékonysága 70-85%, szinte teljes mértékben véd a disszeminált tuberkulózis és a tuberkulózisos agyhártyagyulladás ellen. Egy magas tuberkulózis-kockázatú csoport (indiánok és eszkimók az USA-ban) 60 éves megfigyelése során a beoltottak előfordulása 52%-kal csökkent a teljes időszak alatt a placebót kapókhoz képest (66 és 132/100 000 személyév). Fejlettebb vakcinákat, köztük az M. hominis elleni vakcinákat is, fejlesztenek.

A tuberkulózis elleni vakcina alkalmazásának ellenjavallatai

A BCG oltás ellenjavallata a koraszülöttség (valamint a 3-4 fokos méhen belüli hipotrófia) - a születési testsúly kevesebb, mint 2500 g. A BCG-M vakcina alkalmazása 2000 g-os súlytól megengedett. A koraszülötteket a kezdeti testsúly helyreállításakor oltják be - a szülészeti kórházból (3. stádiumú osztály) való elbocsátás előtti napon. Újszülötteknél a BCG alóli mentesülés általában gennyes-szeptikus betegséggel, hemolitikus betegséggel és súlyos központi idegrendszeri elváltozásokkal jár.

A védőoltás ellenjavallata - primer immunhiány - nem szabad elfelejteni, ha a családban más gyermekeknél is előfordult generalizált BCGitis, vagy a halál oka nem tisztázott (valószínűleg immunhiányos). A WHO nem javasolja a HIV-fertőzött anyák gyermekeinek oltását a HIV-státuszuk meghatározása előtt (bár ezt a gyakorlatot javasolja a magas tuberkulózis-fertőzés arányú régiókban, ahol lehetetlen azonosítani a HIV-fertőzött gyermekeket). Bár a perinatálisan fertőzött HIV-gyermekek hosszú ideig immunkompetensek maradnak, és az oltási folyamat normálisan zajlik, ha AIDS-et alakítanak ki, generalizált BCGitis alakulhat ki. Ezenkívül a HIV-fertőzött gyermekek kemoterápiája során 15-25%-uknál "gyulladásos immunrekonstitúciós szindróma" alakul ki többszörös granulomatózus gócokkal.

Fontos elkerülni a szubjektív megközelítéseket az újszülöttek BCG-ből való kizárásával kapcsolatban, és az oltásokat az ápolás második szakaszában megszervezni, mivel a be nem oltott gyermekek körében (mindössze 2-4%) regisztrálják a tuberkulózis súlyos formáinak többségét, és az összes haláleset akár 70-80%-át is ők teszik ki.

A revakcináció ellenjavallatai a következők:

1. Immunhiányos állapotok, rosszindulatú vérbetegségek és daganatok. Immunszuppresszánsok és sugárterápia felírásakor a vakcinációt legkorábban 12 hónappal a kezelés befejezése után kell elvégezni.
2. Aktív vagy korábbi tuberkulózis, mikobakteriális fertőzés.
3. Pozitív és kétes Mantoux-reakció 2 TE PPD-L-lel.
4. A BCG vakcina korábbi beadására adott komplikált reakciók (keloid hegek, nyirokcsomó-gyulladás stb.).

Akut vagy krónikus betegség súlyosbodásakor az oltást a betegség befejezése után 1 hónappal végzik. Fertőző beteggel való érintkezés esetén az oltásokat a karanténidőszak (vagy a maximális lappangási idő) után végzik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A tuberkulózis elleni vakcina bevezetésére adott reakció és szövődmények

Reakciók

A BCG és BCG-M intradermális beadásának helyén 5-10 mm-es infiltrátum alakul ki, közepén egy csomóval és himlőszerű kéreggel, néha pustulával vagy kis nekrózissal, kevés serózus váladékkal. Újszülötteknél a reakció 4-6 hét után jelentkezik; az újraoltás után néha már az 1. héten. A fordított folyamat 2-4 hónapon belül, néha tovább következik be; az oltottak 90-95%-ánál 3-10 mm-es heg marad.

Komplikációk

A komplikációkat 4 kategóriába sorolják:

1. Helyi elváltozások (bőr alatti infiltrátumok, hideg tályogok, fekélyek) és regionális nyirokcsomó-gyulladás.
2. Perzisztáló és disszeminált BCG-fertőzés halálos kimenetel nélkül (lupus, osteitis stb.).
3. Disszeminált BCG-fertőzés, egy halálos kimenetelű generalizált elváltozás, amelyet veleszületett immunhiány esetén figyelnek meg.
4. BCG utáni szindróma (a BCG oltás után röviddel jelentkező betegség megnyilvánulásai, főként allergiás jellegűek: erythema nodosum, gyűrűs granuloma, kiütések stb.).

Az oroszországi oltás utáni összes szövődmény közül a többség a BCG-vel kapcsolatos, számuk évente körülbelül 300 eset (a beoltottak 0,05–0,08%-a).

Az 1995-ös évhez képesti csökkenés egy új regisztrációs módszer bevezetésének hátterében történt, amit a szövődmények számának 1998-2000 közötti növekedése is bizonyít.

A helyi szövődményekkel küzdő gyermekek körében háromszor több a BCG-oltott, mint a BCG-M-oltott, ami az előbbiek nagyobb reaktogenitását jelzi (bár nincsenek pontos adatok a különböző vakcinákkal beoltottak arányáról), ami alapul szolgált az újszülöttek BCG-M-oltására való áttéréséhez.

A 100 000 lakosra jutó szövődményarány 1995-ben és 2002-2003-ban.

Komplikáció	Oltás		Újraoltás
	1995	2002-03	1995	2002-03
Nyirokgyulladás	19.6	16.7	2.9	1.8
Beszivárog	2.0	0,2	1,1	0,3
Hideg tályog	7.8	7.3	3.9	3.2
Fekély	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, heg	0,2	0,1	0,6	0,2
Csontgyulladás	0,1	3.2	-	-
Generalizált BCG-itis	-	0,2	-	-
Minden	30.9	28.1	10.9	6.1

Az első alkalommal oltottak közül a szövődményekkel küzdő gyermekeknek csak 68%-át oltották be a szülészeti kórházban, 15%-át a poliklinikán, bár a gyermekeknek csak 3%-át oltják be ott. Nyilvánvalóan ez annak köszönhető, hogy a poliklinikákon dolgozó ápolóknak kevesebb tapasztalatuk van az intradermális injekciókkal kapcsolatban; a speciálisan képzett személyzetnél a szövődmények kockázata négyszer alacsonyabb, mint azoknál, akik nem részesültek képzésben. A poliklinikán beoltott, szövődményekkel küzdő gyermekek aránytalanul nagy száma miatt a gyermekeket a szülészeti kórházból vagy az újszülött osztályról való elbocsátás előtt maximális oltással kell ellátni.

[ 18 ], [ 19 ]

A vakcináció utáni szövődmények klinikai formái

Fekély - a vakcina beadásának helyén a bőr és a bőr alatti szövet 10-30 mm-es hibája, szélei aláhúzottak. A fekélyeket ritkán (2,7%) tekintik súlyos szövődménynek. A fekélyeket gyakrabban jelentik az újraoltás során, a BCG-M gyakorlatilag nem okoz fekélyeket.

15-30 mm-es vagy annál nagyobb beszűrődés esetén fekély alakulhat ki a közepén, gyakran a regionális nyirokcsomók megnagyobbodásával. Ez a szövődmény ritkán fordul elő (1,5%), minden harmadik beszűrődött gyermeket beoltottak a klinikán.

A hidegtályog (scrofuloderma) egy fájdalommentes, ingadozó képződmény, bőrelváltozások nélkül, gyakran megnagyobbodott hónalji nyirokcsomókkal, ritkán sipolyval. A nem sipolyos formában az esetek 76%-a 1 év alatti, 16%-a 5-7 éves, 8%-a 13-14 éves gyermek volt. A csecsemőknek csak 60%-át oltották be a szülészeti kórházban, 40%-át pedig a klinikán.

Nyirokcsomó-gyulladás - főként kisgyermekeknél fordul elő. A nyirokcsomók megnagyobbodása fájdalommentes, több mint 10 mm-rel (külföldön csak a 15 mm-nél nagyobbakat vesszük figyelembe); a gyermekek 17%-ánál 20-40 mm-es méretet figyeltek meg. Állaga kezdetben puha, később sűrű. A felettük lévő bőr változatlan vagy rózsaszínű. A folyamatot kazeózis kísérheti, amely kazeózus tömegek áttörésével és sipoly kialakulásával jár. A gyermekek 80%-át a szülészeti kórházban, 10%-át a klinikán, 2,4%-át a kórházban, 4%-át az iskolában oltották be. A BCG vakcinával beoltottak aránya - 84% - szignifikánsan magasabb volt, mint az infiltrátumokkal és tályogokkal rendelkező gyermekek körében. Lokalizáció: 87%-ban - bal oldali hónalj, 5%-ban - supra-, ritkán - subklavia nyirokcsomók a bal oldalon, a nyaki és a jobb hónaljban.

A vakcináció után csak 1 év alatti gyermekeknél figyeltek meg nyirokcsomó-gyulladás fisztulás formáit. A gyermekek 90%-át a szülészeti kórházban, 10%-át a klinikán, 90%-át pedig a BCG vakcinával oltották be.

A keloid heg egy daganatszerű képződmény a vakcina beadásának helyén, amely a bőr szintje fölé emelkedik. A normál oltási folyamat során kialakuló heggel ellentétben a keloid porcos állagú, jól látható kapillárisokkal és sima, fényes felülettel rendelkezik, amely halvány rózsaszíntől, kékes árnyalatú rózsaszíntől barnásig terjedhet; néha viszketéssel jár. A szövődmények teljes számának 1,5%-át teszik ki, 3/4-üket a második, és csak 1/4-üket az első emlékeztető oltás után.

Az osteitis egy elszigetelt góc a csontszövetben, leggyakrabban a combcsontban, a felkarcsontban, a szegycsontban és a bordákban található.

Bár az osteitis és a BCG közötti kapcsolat bizonyításához mycobacterium tenyészetre van szükség, és azt be kell típusba sorolni. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2003. március 21-i 109. számú rendelete kimondja, hogy "ha nem lehetséges az M. bovis BCG kórokozójának igazolása, az oltás utáni szövődmény diagnózisát átfogó vizsgálat (klinikai, radiológiai, laboratóriumi) alapján kell megállapítani". Egy gyakorlati kritérium, amely lehetővé teszi a csontfolyamat oltás utáni etiológiájának ésszerű feltételezését, a lézió korlátozottsága egy 6 hónapos és 1-2 éves kor közötti gyermeknél, akinek nincsenek más tuberkulózisos elváltozásai. Ez a megközelítés meglehetősen indokolt, mivel a tuberkulózisfertőzés ebben a korban a betegség generalizált és/vagy pulmonális formáinak kialakulásával jár, és a csontelváltozások, ha előfordulnak, többszörösek (Spina ventosa). A közelmúltig Oroszországban számos BCG osteitis esetet csonttuberkulózisként regisztráltak, ami lehetővé tette az ingyenes kezelésüket; ezért a 7 év alatt 132 osteitis esetről szóló jelentést össze kell hasonlítani az 1-2 éves gyermekeknél előforduló "izolált csonttuberkulózis" eseteinek számával. A csonttuberkulózis diagnosztizálásának szükségessége a BCG osteitis helyett megszűnt az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003.03.21-i 109. számú rendeletének közzététele miatt, ami valószínűleg a BCG osteitis regisztrációjának növekedéséhez vezetett, amelynek aránya az összes szövődmény között elérte a 10%-ot.

2002-03-ban 63 osteitis esetet regisztráltak, és ugyanezekben az években 163 izolált csonttuberkulózis esetet azonosítottak 2 év alatti gyermekeknél, azaz összesen 226 esetről beszélhetünk. Ezekben az években 2,7 millió újszülöttet oltottak be, így az elsődlegesen oltottak számára átszámítva a gyakoriság 9,7/100 000 volt.

Külföldi források szerint az osteitis és a nem halálos, disszeminált formák gyakorisága a BCG-oltás után igen széles skálán mozog, a WHO adatai szerint 1:3000-1:100 millió között mozog, de egy kisebb tartományt is jeleznek - 0,37-1,28/1 millió oltott. Az osteitis gyakoriságára vonatkozó adataink csak a Svédországban (1,2-19,0/100 ezer oltott), a Cseh Köztársaságban (3,7) és a Finnországban (6,4-36,9) akkoriban közzétett adatokkal hasonlíthatók össze, amelyek a BCG-oltás ottani törlésének alapjául szolgáltak; Chilében, ahol az osteitis gyakorisága 3,2/100 000, az újszülöttek oltását nem állították le.

Az osteitis eseteit főként 1 év alatti gyermekeknél figyelték meg. A gyermekek többségét (98%) a szülészeten oltották be. A betegek 85%-a BCG, 15%-a BCG-M oltást kapott. A gyermekek 94%-ánál sebészeti beavatkozásra volt szükség.

Kilenc osteitiszes gyermek immunológiai vizsgálata (az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának Immunológiai Intézete) során 1 gyermeknél krónikus granulomatózus betegséget (CGD), 4 gyermeknél pedig interferon-γ termelés hiányát észlelték. A többi gyermeknél az interferon-γ rendszerben kevésbé súlyos zavarok mutatkoztak: gátló faktorok, receptor aktivitás károsodása, IL-12 receptor defektus és a PHA-ra adott válaszban részt vevő felszíni molekulák hiánya. Ismert, hogy ezeket a hibákat a BCG generalizált szövődményeiben észlelik, és hordozóikat a mikobakteriális fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonyság jellemzi. Ezért nincs ok arra, hogy ezeket a szövődményeket az oltási technika hibáival, az újszülöttek tuberkulózis és hepatitis B elleni oltásainak kombinációjával, és különösen a vakcina minőségével hozzuk összefüggésbe (az osteitis esetei elszigeteltek, és különböző vakcinasorozatok alkalmazásakor fordulnak elő).

A generalizált BCG-itis a BCG-oltás legsúlyosabb szövődménye, amely a sejtes immunitás hibás fejlődésével született újszülötteknél fordul elő. Külföldi szerzők a generalizált BCG-itis gyakoriságát 0,06-1,56 esetre teszik millió beoltottra vetítve.

Oroszországban 6 év alatt 4 ilyen szövődményt regisztráltak (a teljes számuk 0,2%-a). Ebben az időszakban körülbelül 8 millió újszülött kapott alapoltást, így a generalizált BCG-itis gyakorisága körülbelül 1 millió oltásból 1 volt.

Leggyakrabban krónikus granulomatózus betegséget, ritkábban hiper IgM szindrómát, teljes kombinált immunhiányt diagnosztizálnak gyermekeknél (1 gyermek sikeresen átesett csontvelő-átültetésen). A fiúk aránya 89% volt, ami természetes, mivel a krónikus granulomatózus betegség X-kromoszómához kötött öröklődésű. Minden gyermek 1 év alatti volt. A gyermekeket leggyakrabban a szülészeti kórházban oltották be BCG vagy BCG-M vakcinával.

A BCG és a hepatitis B vakcinák újszülöttkori alkalmazásának lehetséges kölcsönhatásáról már évek óta folyik a vita. A legtöbb szakértő, hazai és külföldi adatok alapján, elveti az ilyen kombináció kedvezőtlen eredményének lehetőségét, amelyet tények nem támasztanak alá. Ezt az álláspontot a 2007. október 30-i 673. számú rendelet is megerősítette.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]