Bélgerinc excitózis gyermekeknél

A bélrendszeri exikózis az egyik leggyakrabban előforduló vészhelyzet, amelyet a Gram-negatív baktériumok és egyes vírusok hőérzékeny enterotoxinjának az enterocitákra gyakorolt hatása okoz. A bélrendszeri exikózis patogenezise a folyadék- és elektrolitveszteségen, valamint a pufferbázisok hasmenéses tömegekkel történő elvesztésén alapul, ami kiszáradáshoz, metabolikus acidózishoz, a központi és perifériás keringés, valamint a vér oxigénszállító funkciójának zavarához vezet.

Az exikózisnak három foka van (az akut fogyás 5-10-12%-a) és három típusa: izotóniás, hipertóniás és hipotóniás exikózis. A kisgyermekkor (5 év alatti ACI-s gyermekek) egyik jellemzője a dehidratáció csak izotóniás formája, amely hiperaldoszteronizmussal és alacsony nátriumtartalommal jár a hasmenéses tömegekben. A széklettel elvesztett folyadék mennyiségétől és az ACI típusától függően egy gyermek 60-80 mmol/l nátriumot veszít, míg egy felnőtt beteg 140-145 mmol/l-t. De a felnőttekkel ellentétben egy gyermek kétszer annyi káliumot veszít hasmenéses tömegekkel (25 mmol/l). Emiatt az exikózis izotóniás formájával és a plazma normál nátriumtartalmával a kisgyermekeknél mindig relatív (II. fokozatú exikózis esetén) vagy abszolút (III. fokozatú exikózis esetén) hipokalémia alakul ki. Ezeket a jellemzőket fontos figyelembe venni az infúziós rehidratációs terápia során.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

II. és III. fokú bélexsicosis patogenetikai intenzív terápiája

A II-III. fokú bél exicózisban szenvedő betegek patogenetikai, intenzív terápiájának főbb követelményei:

• az elveszett sók és folyadékok pótlása,
• a vér pufferkapacitásának növekedése,
• a kóros veszteségek csökkentése enteroszorbensek segítségével.

A kóros veszteségek három összetevőből állnak: folyadékhiány, az adott beteg fiziológiai szükségletei és folyamatos kóros veszteségek (hányás és széklet), amelyek térfogatát gravimetrikusan határozzák meg. Korrekcióhoz a következő oldatot használják: nátrium - 78 mmol/l, kálium - 26 mmol/l, klór - 61 mmol/l, nátrium-hidrogén-karbonát - 11,8 mmol/l, nátrium-acetát - 31,6 mmol/l, víz - 1 l.

Izotóniás oldat, pH 7,4. A napra kiszámított teljes folyadékmennyiség 25-30%-át a gyermek már az első napon is képes enterálisan felvenni. A folyadékhiány viszonylag gyorsan, körülbelül 6 óra alatt pótlódik, ha a beteg állapota engedi. Az első két órában az elvesztett folyadék 50%-át percenként 40-50 csepp sebességgel, a második felét 4 óra alatt adagoljuk. A hiány fedezése után a folyadékot percenként 10-14 csepp sebességgel adagoljuk a fiziológiai szükségletek és a kóros veszteségek fedezésére. Az infúzió sebessége ebben a szakaszban a kóros veszteségek mennyiségétől függ.

Kóros veszteségek:

• súlyos hasmenés - akár 3 ml/(kg/óra) veszteség,
• súlyos hasmenés - 3-5 ml/(kg/óra),
• koleraszerű, bőséges hasmenés - több mint 5 ml/(kg/h).

A rehidratáció, a korrekciós terápia általában átlagosan két napig tart. Hatékonyságának kritériumai a következők:

• 3-7%-os súlygyarapodás az első napon,
• a plazma elektrolitkoncentrációjának normalizálása és a metabolikus acidózis csökkentése,
• pozitív CVP,
• a testhőmérséklet csökkenése, a diurézis fokozódása, a hányás megszűnése (csökkenése), a gyermek általános állapotának javulása.

Ezzel párhuzamosan etiotrop és tüneti terápiát is végeznek, amely magában foglalja:

• aminoglikozid vagy cefalosporin csoportból származó antibakteriális szerek, a harmadik generációtól kezdve (parenterálisan és orálisan), bakteriális vagy vegyes akut bélfertőzések és enteroszorbensek (smecta, neosmectin, enterosgel stb.) esetén,
• diéta - részleges étkezések életkor szerint víz és tea nélkül,
• adagolt folyadékbevitel (ismételt hányás esetén először gyomormosás szükséges),
• probiotikumok, biopreparátumok és enzimkészítmények (az indikációk szerint) a lábadozási időszak alatt.

A bél exicózisban szenvedő gyermekek prognózisa kedvező, az intenzív kezelés időtartama akut esetekben nem haladja meg a 2-3 napot.

A bél exsicózis tünetei

A bél exsiccosis legjellemzőbb jelei:

• beesett elülső kutacs,
• az "álló" redő tünete,
• csökkent diurézis,
• száraz bőr és nyálkahártyák,
• hideg végtagok,
• nehézlégzés,
• hipokapnia,
• nulla vagy negatív CVP,
• szubkompenzált vagy dekompenzált metabolikus acidózis.

A kiszáradás jelei az exsicosis második és harmadik fokában

Tünetek és laboratóriumi adatok	Az exsicózis és a folyadékhiány mértéke, %
II. (5-9%)		III (10% és több)
1	2	3
Az "álló redő" tünete	A hajtás 2 másodperc alatt kiegyenesedik	A hajtás több mint 2 másodperc alatt kiegyenesedik
Nagy kutacs	Belemerül	Meredeken esik
Szék	Veszteség 2,7-3,9 ml/(kg x óra)	4 ml/(kg x óra)-nál nagyobb veszteség
Hányás	Naponta 1-3 alkalommal	Naponta több mint 3 alkalommal
Szemészeti tünetek	"Árnyékok" a szem alatt, beesett szemek	A szemek élesen beesettek, a szemhéjak nem záródnak le teljesen
Nyálkahártyák	Száraz, hiperémiás	Száraz, fényes, könnyek nélkül
CVP	Nulla vagy negatív	Negatív
PH	7,26+0 016	7 16+0,02
VE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, Hgmm	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137-141	135-138
K+, mmol/l	3,5-4,0	3.1-3.3
Hematokrit	36-38	38-40

Az 5%-os testsúlyhiányig terjedő hiány I. fokú exikózisnak, a 6-9%-os hiány II. fokú exikózisnak, a 10%-os vagy annál nagyobb hiány pedig III. fokú exikózisnak felel meg.

Az exicosis diagnosztizált fokának megbízhatóságát a beteg testsúlynövekedésének retrospektív értékelésével lehet ellenőrizni a korrekciós terápia után 2-3 nappal, százalékos formában, feltéve, hogy a plazma fő elektrolitjainak koncentrációja, a sav-bázis egyensúly mutatói normalizálódnak, és az exicosis tünetei megszűnnek. A testsúly 3-5%-os növekedése II. fokú exicosisnak, az 5-9%-os pedig III. fokú exicosisnak felel meg.