Fájdalommentes ischaemia

Fájdalommentes ischaemia - a miokardiális ischaemia jeleinek kimutatása instrumentális vizsgálati módszerek (Holter EKG monitorozás - HMECG, stressztesztek) során, angina pectoris vagy azzal egyenértékű rohamok nélkül. Úgy vélik, hogy a fájdalom szindróma hiánya a miokardiális ischaemia kialakulása ellenére a fájdalomérzékenység megnövekedett küszöbével, az endothelfunkció károsodásával és a szív autonóm beidegzésének hibáival jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A csendes ischaemia epidemiológiája

A csendes iszkémia prevalenciáját nehéz megbecsülni, és az átlagpopulációban 2,5%-tól a koszorúér-betegség különböző formáiban szenvedő betegek 43%-áig terjed. A legtöbb kutató úgy véli, hogy a csendes iszkémia egy független (különösen akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél) kedvezőtlen kockázati tényező a hosszú távú prognózis szempontjából, bár erre vonatkozóan még mindig nem állnak rendelkezésre elegendő bizonyítékok.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A csendes ischaemia osztályozása

A legszélesebb körben elfogadott osztályozás a Cohn-szindróma, amely szerint háromféle fájdalommentes ischaemiát különböztetnek meg: 1. típus - angina tünetei nélküli betegeknél, 2. típus - miokardiális infarktus utáni fájdalommentes miokardiális ischaemiában szenvedő betegeknél, és 3. típus, amikor egy betegnél angina rohamok és fájdalommentes miokardiális ischaemiás epizódok kombinációja jelentkezik.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fájdalommentes ischaemia kezelése

A csendes miokardiális ischaemiában szenvedő betegek optimális kezelése, mind a gyógyszeres, mind az invazív kezelés tekintetében, továbbra sem megoldott. Két vizsgálatot végeztek, amelyek összehasonlították a gyógyszeres és az invazív kezelést 2-es és 3-as típusú csendes ischaemiában szenvedő betegeknél. Az ACIP vizsgálatba angina nélküli vagy gyógyszeresen jól kontrollált angina rohamokkal rendelkező betegeket vontak be, akiknél a CAG hemodinamikailag jelentős koszorúér-szűkületet mutatott ki, pozitív ischaemiás stressztesztet végeztek, és legalább egy, 48 órás HMECG-vel kimutatott csendes miokardiális ischaemia epizódot (azaz 3-as típusú csendes ischaemiában szenvedő betegeket).

A beválasztási kritériumoknak megfelelő betegeket három csoportba randomizálták: anginás rohamok enyhítésére irányuló gyógyszeres terápia (184 beteg), gyógyszeres terápia, amelyet addig titráltak, amíg nemcsak az anginás rohamok, hanem a HMECG-n látható miokardiális ischaemia néma epizódjai is eltűntek (182 beteg), és miokardiális revaszkularizációs csoport (192 beteg), amelyben a CAG által kimutatott anatómiai jellemzőktől függően CABG-t vagy PCI-t végeztek. Két év követés után az invazív kezelési csoportban a mortalitás szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a gyógyszeres terápiás csoportban (6,6% az anginás rohamok enyhítésére irányuló csoportban; 4,4% az ischaemiát kezelt csoportban; 1,1% a miokardiális revaszkularizációs csoportban). A halál/miokardiális infarktus kombinált végpontjának előfordulása is szignifikánsan csökkent (12,1%; 8,8% és 4,7%). A vizsgálat során a kezdetben gyógyszeres kezelésre randomizált betegek 29%-ánál invazív beavatkozásra volt szükség. Az invazív kezelési csoportban lévő betegeknél a koszorúér-betegség súlyosbodása miatt gyakran szükség volt rehospitalizációra is. Az invazív kezelés különösen kedvező hatással volt a prognózisra a proximális LAD-ban szűkülettel rendelkező betegeknél.

2008-ban publikálták a SWISSI tanulmány adatait, amelyek összehasonlították a perkután koszorúér-átültetés és a gyógyszeres terápia hatásait olyan friss miokardiális infarktuson átesett betegeknél, akiknél terheléses teszt során csendes miokardiális ischaemia (2-es típusú csendes ischaemia) alakult ki. A vizsgálatban egy- és kétér-koszorúér-betegségben szenvedő betegek vettek részt. Amennyiben a betegek teljesültek a beválasztási kritériumoknak, a betegeket randomizálták a PTCA csoportba (96 fő) és az intenzív gyógyszeres terápiás csoportba (95 fő), amelynek célja a miokardiális ischaemia epizódjainak kiküszöbölése volt. Minden beteg acetilszalicilsavat (ASA) és sztatinokat kapott. 10,2 év megfigyelés után az invazív kezelési csoportban a CVR 81%-os, a nem halálos miokardiális infarktus előfordulása 69%-os, az angina tünetek kialakulása miatti miokardiális revaszkularizáció szükségessége pedig 52%-os csökkenést mutatott. Az összhalálozás is 58%-os szignifikáns csökkenése felé mutatkozott (p = 0,08). Még 10 évnyi megfigyelés után is, a gyógyszeres kezelési csoportban az angina elleni terápia gyakoribb kombinált jellege ellenére a TBCA nagyobb hatékonyságot mutatott az ischaemia enyhítésében (a megfigyelés végén végzett terheléses teszt adatai szerint), és nagyobb mértékben növelte a terheléstoleranciát.

Az invazív kezelési csoportban a kezdeti LVEF megmaradt, míg a gyógyszeres terápiás csoportban az LVEF szignifikánsan csökkent 59,7%-ról 48,8%-ra a megfigyelési időszak alatt. A túlélési görbék 2 év megfigyelés után kezdtek eltérni, és az eltérés a teljes megfigyelési időszak alatt folytatódott. Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgálat időpontjára való tekintettel (a toborzás 1991 és 1997 között történt) a PCI-ben ebben a vizsgálatban nem alkalmaztak stenteket, és a gyógyszeres terápiás csoportban nem alkalmaztak olyan gyógyszereket, mint a klopidogrel, az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók), a staginok nagy dózisai és a szívroham utáni betegek standard modern terápiájának egyéb gyógyszerei, ezért nehéz meghatározni ezen eredmények alkalmazhatóságát a modern körülményekre. A stabil anginával kapcsolatos megfigyelésekkel (beleértve a COURAGE-t is) ellentétben a csendes miokardiális ischaemia esetén mindkét, a PCI-t és a gyógyszeres terápiát összehasonlító vizsgálat az invazív megközelítés előnyét mutatta nemcsak az ischaemia súlyosságának csökkentése, hanem a kemény végpontokra (halál, MI, ismételt revaszkularizáció szükségessége) gyakorolt hatás szempontjából is.

Az ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009) legújabb ajánlásai szerint csendes ischaemia esetén az invazív és konzervatív taktika kiválasztásakor a nem invazív kutatási módszerek adataira, valamint a koszorúér-ágy léziójának anatómiai jellemzőire kell összpontosítani. Háromér-lézió jelenléte, a koszorúér-artériát (LAD) érintő proximális szegmens léziója, a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázati kritériumainak megléte a nem invazív kutatási módszerekben - mindezek képezik az invazív kezelés kiválasztásának alapját. És fordítva, a LAD-ot nem érintő egyér-lézió esetén, a terheléses tesztek szerinti alacsony szív- és érrendszeri betegség kockázattal kombinálva gyógyszeres terápiát alkalmaznak.

Főbb pontok:

• A csendes ischaemia egy független kockázati tényező, amely rontja a betegek hosszú távú prognózisát.
• A fájdalommentes ischaemiának három típusa van, a miokardiális infarktus és az angina pectoris rohamok előfordulásától függően.
• A csendes ischaemia kezelése lehet konzervatív (a kezelés célja az ischaemia megszüntetése) vagy invazív, különösen PCI alkalmazásával. A PCI kérdését minden beteg esetében egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve a nem invazív kutatási módszerek adatait, valamint a koszorúér-lézió anatómiai jellemzőit.
• A háromér-betegség jelenléte, az LAD proximális szegmensének károsodása, valamint a nem invazív kutatási módszerek alkalmazásával a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatú kritériumainak megléte szolgál az invazív kezelés kiválasztásának alapjául.
• PCI nem ajánlott tünetmentes, a proximális LAD szegmenst nem érintő egy- vagy kétérbetegségben szenvedő, terheléses vizsgálatok alapján alacsony kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél.