Myorelaxánsok

Az izomlazítók (MR) olyan gyógyszerek, amelyek ellazítják a harántcsíkolt (akaratlagos) izmokat, és mesterséges myoplégia létrehozására használják az aneszteziológiában és az újraélesztésben. Használatuk kezdetén az izomlazítókat kuráre-szerű gyógyszereknek nevezték. Ez annak köszönhető, hogy az első izomlazító - a tubokurarin-klorid - a tubuláris kuráre fő alkaloidja. A kuráre-ról szóló első információk több mint 400 évvel ezelőtt, Kolumbusz amerikai expedíciójának visszatérése után jutottak el Európába, ahol az amerikai indiánok kurárét használták a nyílhegyek kenésére íjászat közben. 1935-ben King izolálta a kuráre-ból fő természetes alkaloidját - a tubokurarint. A tubokurarin-kloridot először 1942. január 23-án, a montreali homeopátiás kórház klinikáján Dr. Harold Griffith és rezidens ápolója, Enid Johnson használta egy 20 éves vízvezeték-szerelő vakbélműtét során. Ez forradalmi pillanat volt az aneszteziológia számára. Az izomlazítók megjelenésével az orvosi eszközök arzenáljában a sebészet gyors fejlődésen ment keresztül, ami lehetővé tette számára, hogy elérje mai magasságait, és minden szerven sebészeti beavatkozásokat végezzen minden korosztályú betegnél, az újszülött kortól kezdve. Az izomlazítók alkalmazása tette lehetővé a többkomponensű anesztézia koncepciójának megteremtését, amely lehetővé tette a betegbiztonság magas szintjének fenntartását a műtét és az anesztézia során. Általánosan elfogadott, hogy ettől a pillanattól kezdve létezett az aneszteziológia önálló szakterületként.

Az izomrelaxánsok között sok különbség van, de elvileg csoportosíthatók hatásmechanizmus, hatáskezdet sebessége és hatástartama szerint.

Az izomrelaxánsokat leggyakrabban két nagy csoportra osztják a hatásmechanizmusuktól függően: depolarizáló és nem depolarizáló, vagyis versenyképes.

Eredetük és kémiai szerkezetük alapján a nem depolarizáló relaxánsok négy kategóriába sorolhatók:

• természetes eredetű (tubokurarin-klorid, metokurin, alkurónium - jelenleg nem használják Oroszországban);
• szteroidok (pankurónium-bromid, vekurónium-bromid, pipekurónium-bromid, rokurónium-bromid);
• benzil-izokinolinok (atrakurium-bezilát, cisatrakurium-bezilát, mivakurium-klorid, doxakurium-klorid);
• mások (gallamin - jelenleg nem használatos).

Több mint 20 évvel ezelőtt John Savarese az izomrelaxánsokat hatásuk időtartama alapján hosszú hatástartamú gyógyszerekre osztotta (hatáskezdet a beadás után 4-6 perccel, a neuromuszkuláris blokk (NMB) helyreállásának kezdete 40-60 perc elteltével), közepes hatástartamú (hatáskezdet - 2-3 perc, helyreállás kezdete - 20-30 perc), rövid hatástartamú (hatáskezdet - 1-2 perc, helyreállás 8-10 perc elteltével) és ultrarövid hatástartamú (hatáskezdet - 40-50 másodperc, helyreállás 4-6 perc elteltével).

Az izomrelaxánsok osztályozása mechanizmus és hatásidő szerint:

• depolarizáló relaxánsok:
• ultrarövid hatású (szuxametónium-klorid);
• nem depolarizáló izomrelaxánsok:
• rövid hatású (mivakurium-klorid);
• közepes hatástartamú (atrakurium-bezilát, vekurónium-bromid, rokurónium-bromid, cisatrakurium-bezilát);
• hosszú hatástartamú (pipekurónium-bromid, pankurónium-bromid, tubokurarin-klorid).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Izomlazítók: helye a terápiában

Jelenleg az MP aneszteziológiában történő alkalmazásának főbb indikációi azonosíthatók (nem az intenzív osztályon történő alkalmazásuk indikációiról beszélünk):

• a légcső intubációjának elősegítése;
• az akaratlagos izmok reflex aktivitásának megelőzése műtét és érzéstelenítés során;
• a mesterséges szellőzés megvalósításának elősegítése;
• a sebészeti műveletek (felső hasi és mellkasi), endoszkópos beavatkozások (bronchoszkópia, laparoszkópia stb.), csontok és szalagok manipulációinak megfelelő elvégzésének képessége;
• teljes immobilizáció létrehozása mikrosebészeti műtétek során; a reszketés megelőzése mesterséges hipotermia során;
• csökkentve az érzéstelenítők szükségességét. Az MP megválasztása nagymértékben függ az általános érzéstelenítés időtartamától: az indukciótól, a fenntartástól és a felépüléstől.

Indukció

Az indukció során alkalmazott MP kiválasztásának meghatározásához elsősorban a hatás kezdetének sebessége és az intubáció ebből adódó feltételeit használják. Figyelembe kell venni az eljárás időtartamát és a myoplegia szükséges mélységét, valamint a beteg állapotát - anatómiai jellemzőket, keringési állapotot.

Az indukciós izomrelaxánsoknak gyors hatáskezdettel kell rendelkezniük. A szuxametónium-klorid ebben a tekintetben továbbra is páratlan, de alkalmazását számos mellékhatás korlátozza. Sok szempontból felváltotta a rokurónium-bromid - alkalmazás esetén a tracheális intubáció az első perc végén elvégezhető. Más nem-depolarizáló izomrelaxánsok (mivakurium-klorid, vekurónium-bromid, atrakurium-bezilát és cisatrakurium-bezilát) lehetővé teszik a tracheális intubációt 2-3 percen belül, ami megfelelő indukciós technikával optimális feltételeket biztosít a biztonságos intubációhoz. A hosszú hatású izomrelaxánsok (pankurónium-bromid és pipekurónium-bromid) intubációhoz nem ésszerűen alkalmazhatók.

Az anesztézia fenntartása

A blokkfenntartáshoz MP választásakor olyan tényezők fontosak, mint a műtét és az NMB várható időtartama, annak kiszámíthatósága, valamint a relaxációhoz alkalmazott technika.

Az utolsó két tényező nagymértékben meghatározza az NMB szabályozhatóságát az anesztézia során. Az MP hatása nem függ az alkalmazás módjától (infúzió vagy bólusok), de közepes időtartamú MP infúziós adagolása esetén sima izombénulás és a hatás kiszámítható.

A mivakurium-klorid rövid hatástartamát olyan sebészeti beavatkozásoknál alkalmazzák, amelyek rövid időre megkövetelik a spontán légzés leállítását (pl. endoszkópos műtétek), különösen járóbeteg- és nappali kórházi környezetben, vagy olyan műtéteknél, ahol a műtét befejezési dátuma nehezen megjósolható.

Közepes hatástartamú MP-k (vekurónium-bromid, rokurónium-bromid, atrakurium-bezilát és cisatrakurium-bezilát) alkalmazása hatékony myoplegiát tesz lehetővé, különösen folyamatos infúziójuk esetén változó időtartamú műtétek során. Hosszú hatástartamú MP-k (tubokurarin-klorid, pankurónium-bromid és pipekurónium-bromid) alkalmazása hosszú műtétek során, valamint a korai posztoperatív időszakban a hosszan tartó gépi lélegeztetésre való ismert átmenet esetén indokolt.

Károsodott máj- és vesefunkciójú betegeknél racionálisabb szervfüggetlen anyagcseréjű izomrelaxánsokat (atrakurium-bezilát és cisatrakurium-bezilát) alkalmazni.

Felépülés

A felépülési időszak a legveszélyesebb az MP bevezetésével járó szövődmények (reziduális kurarizáció és rekurarizáció) miatt. Ezek a leggyakoribbak a hosszú hatású MP alkalmazása után. Így a posztoperatív tüdőszövődmények gyakorisága ugyanazon betegcsoportokban a hosszú hatású MP alkalmazásakor 16,9% volt, szemben az átlagos hatásidejű MP-vel - 5,4%. Ezért az utóbbi alkalmazása általában simább felépülési időszakkal jár.

A neostigminnel történő dekurarizációval járó rekurarizáció leggyakrabban hosszú távú MP alkalmazása esetén szükséges. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy maga a neostigmin alkalmazása súlyos mellékhatások kialakulásához vezethet.

Az MP jelenlegi alkalmazásakor a gyógyszer költségét is figyelembe kell venni. Anélkül, hogy részletesen belemennénk az MP farmakoökonómiájába, és teljes mértékben megértenénk, hogy nemcsak és nem is annyira az ár határozza meg a betegek kezelésének valódi költségeit, meg kell jegyezni, hogy az ultrarövid hatástartamú szuxametónium-klorid és a hosszú hatástartamú MP ára jelentősen alacsonyabb, mint a rövid és közepes hatástartamú izomrelaxánsoké.

Összefoglalásként bemutatjuk az MP-kutatás egyik vezető szakértőjének, Dr. J. Viby-Mogensennek az MP kiválasztására vonatkozó ajánlásait:

• tracheális intubáció:
  • szuxametónium-klorid;
  • rokurónium-bromid;
• ismeretlen időtartamú eljárások:
  • mivakurium-klorid;
• nagyon rövid eljárások (kevesebb, mint 30 perc)
  • olyan műtétek, amelyek során kerülni kell az antikolinészteráz szerek alkalmazását:
  • mivakurium-klorid;
• középtávú műveletek (30-60 perc):
  • bármely közepes időtartamú képviselő;
• hosszú távú (több mint 60 perc) műveletek:
  • cisatracurium-bezilát;
  • az egyik közepes időtartamú képviselő;
• szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek:
  • vekurónium-bromid vagy cisatrakurium-bezilát;
• máj- és/vagy vesebetegségben szenvedő betegek:
  • cisatracurium-bezilát;
  • atrakurium-bezilát;
• olyan esetekben, amikor el kell kerülni a hisztamin felszabadulását (például allergia vagy hörgőasztma esetén):
  • cisatracurium-bezilát;
  • vekurónium-bromid;
  • rokurónium-bromid.

Hatásmechanizmus és farmakológiai hatások

Az izomrelaxánsok hatásmechanizmusának megértéséhez figyelembe kell venni a neuromuszkuláris vezetés (NMC) mechanizmusát, amelyet Bowman részletesen leírt.

Egy tipikus motoros neuron egy jól látható maggal, számos dendrittel és egyetlen mielinizált axonnal rendelkező sejttestet foglal magában. Az axon minden ága egy izomroston végződik, neuromuszkuláris szinapszist alkotva. Az idegvégződés és az izomrost membránjaiból (a preszinaptikus membránból és a nikotinérzékeny kolinerg receptorokkal rendelkező motoros véglemezből) áll, amelyeket egy szinaptikus rés választ el egymástól, amelyet sejtközi folyadék tölt ki, amelynek összetétele közel áll a vérplazmához. A preszinaptikus terminális membrán egy neuroszekréciós apparátus, amelynek végei az acetilkolin (ACh) mediátorát körülbelül 50 nm átmérőjű szarkoplazmatikus vakuólumokban tartalmazzák. A posztszinaptikus membrán nikotinérzékeny kolinerg receptorai viszont nagy affinitással rendelkeznek az ACh iránt.

Az ACh szintéziséhez kolin és acetát szükséges. Ezek az extracelluláris fürdőfolyadékból a vakuólumokba szabadulnak fel, majd a mitokondriumokban acetil-koenzim A-ként tárolódnak. Az ACh szintéziséhez és tárolásához használt egyéb molekulák a sejtben szintetizálódnak, és az idegvégződésbe szállítódnak. Az ACh szintézisét az idegvégződésben katalizáló fő enzim a kolin-O-acetiltranszferáz. A vakuólumok háromszög alakú elrendezésben helyezkednek el, amelyek csúcsa magában foglalja a membrán megvastagodott részét, az úgynevezett aktív zónát. A vakuólumok kirakodási helyei ezen aktív zónák két oldalán helyezkednek el, pontosan a posztszinaptikus membrán ellentétes karjaival, görbületeivel igazodva. A posztszinaptikus receptorok pontosan ezeken a karokon koncentrálódnak.

Az NMP fiziológiájának jelenlegi ismeretei alátámasztják a kvantumelméletet. Bejövő idegimpulzusra válaszul feszültségérzékeny kalciumcsatornák nyílnak meg, és a kalciumionok gyorsan belépnek az idegvégződésbe, ahol kalmodulinnal egyesülnek. A kalcium-kalmodulin komplex hatására a vezikulák kölcsönhatásba lépnek az idegvégződés membránjával, ami viszont ACh felszabadulását okozza a szinaptikus résbe.

Az ingerület gyors változásai megkövetelik az idegtől az ACh mennyiségének növelését (ezt a folyamatot mobilizációnak nevezik). A mobilizáció magában foglalja a kolin transzportját, az acetil-koenzim-A szintézisét és a vakuólumok mozgását a felszabadulás helyére. Normális körülmények között az idegek képesek elég gyorsan mobilizálni a hírvivőt (ebben az esetben az ACh-t) ahhoz, hogy pótolja az előző átvitel során felszabadulót.

A felszabaduló ACh átjut a szinapszison és a posztszinaptikus membrán kolinerg receptoraihoz kötődik. Ezek a receptorok 5 alegységből állnak, amelyek közül 2 (α-alegység) képes ACh molekulák megkötésére, és kötőhelyeket tartalmaz. Az ACh-receptor komplex kialakulása konformációs változásokhoz vezet a kapcsolódó specifikus fehérjében, ami kationcsatornák megnyílását eredményezi. Ezeken keresztül a nátrium- és kalciumionok a sejtbe, a káliumionok pedig a sejtből kijutnak, elektromos potenciál keletkezik, amely átjut a szomszédos izomsejtbe. Ha ez a potenciál meghaladja a szomszédos izom számára szükséges küszöbértéket, akciós potenciál keletkezik, amely áthalad az izomrost membránján, és beindítja az összehúzódási folyamatot. Ebben az esetben a szinapszis depolarizációja következik be.

A motoros lemez akciós potenciálja az izomsejt membránján és az úgynevezett T-tubulus rendszeren keresztül terjed, ami nátriumcsatornák megnyílását és kalcium felszabadulását okozza a szarkoplazmatikus retikulumból. Ez a felszabaduló kalcium az aktin és a miozin összehúzódó fehérjék kölcsönhatását idézi elő, ami az izomrostok összehúzódását okozza.

Az izom-összehúzódás nagysága nem függ az idegi ingerléstől és az akciós potenciál nagyságától (egy „minden vagy semmi” folyamat), hanem az összehúzódásban részt vevő izomrostok számától. Normális körülmények között a felszabaduló ACh és a posztszinaptikus receptorok mennyisége nagymértékben meghaladja az izom-összehúzódáshoz szükséges küszöbértéket.

Az ACh hatása néhány milliszekundumon belül megszűnik, mivel az acetilkolinészteráz (más néven specifikus vagy valódi kolinészteráz) kolinná és ecetsavvá bomlik. Az acetilkolinészteráz a posztszinaptikus membrán redőiben található szinaptikus résben található, és folyamatosan jelen van a szinapszisban. Miután az ACh-val képzett receptorkomplex lebomlik, és az utóbbi az acetilkolinészteráz hatására lebomlik, az ioncsatornák bezáródnak, a posztszinaptikus membrán repolarizálódik, és helyreáll a következő acetilkolin-adagra való reagálási képessége. Az izomrostban az akciós potenciál terjedésének megszűnésével az izomrostban lévő nátriumcsatornák bezáródnak, a kalcium visszaáramlik a szarkoplazmatikus retikulumba, és az izom ellazul.

A nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásmechanizmusa az, hogy affinitást mutatnak az acetilkolin receptorokhoz, és versengenek értük az ACh-val (ezért nevezik őket kompetitívnek is), megakadályozva annak hozzáférését a receptorokhoz. Ennek a hatásnak az eredményeként a motoros véglemez átmenetileg elveszíti a depolarizációs képességét, és az izomrost összehúzódási képességét (ezért nevezik ezeket az izomrelaxánsokat nem-depolarizálónak). Így a tubokurarin-klorid jelenlétében a transzmitter mobilizációja lelassul, az ACh felszabadulása nem tudja biztosítani a bejövő parancsok (ingerek) sebességét - ennek eredményeként az izomválasz csökken vagy leáll.

A nem-depolarizáló izomrelaxánsok okozta NMB megszűnése felgyorsítható antikolinészteráz szerek (neosztigmin-metil-szulfát) alkalmazásával, amelyek a kolinészteráz blokkolásával az ACh felhalmozódásához vezetnek.

A depolarizáló izomrelaxánsok miobralitikus hatása annak köszönhető, hogy szerkezeti hasonlóságuk miatt az ACh-hoz hasonlóan hatnak a szinapszisra, a szinapszis depolarizációját okozva. Ezért nevezik őket depolarizálóknak. Mivel azonban a depolarizáló izomrelaxánsok nem ürülnek ki azonnal a receptorból, és az acetilkolinészteráz sem hidrolizálja őket, blokkolják az ACh hozzáférését a receptorokhoz, és ezáltal csökkentik a véglemez ACh-val szembeni érzékenységét. Ezt a viszonylag stabil depolarizációt az izomrostok relaxációja kíséri. Ebben az esetben a véglemez repolarizációja lehetetlen, amíg a depolarizáló izomrelaxáns a szinapszis kolinerg receptoraihoz kötődik. Az antikolinészteráz szerek alkalmazása ilyen blokádra hatástalan, mivel a felhalmozódó ACh csak fokozza a depolarizációt. A depolarizáló izomrelaxánsokat a szérum pszeudokolinészteráz viszonylag gyorsan lebontja, így nincs ellenszerük a friss véren vagy a frissen fagyasztott plazmán kívül.

Az ilyen, szinapszis depolarizációján alapuló NMB-t a depolarizáló blokk első fázisának nevezzük. Azonban a depolarizáló izomrelaxánsok egyetlen adagolásának minden esetében, nem is beszélve az ismételt dózisok adagolásáról, a kezdeti depolarizáló blokk által okozott ilyen változások találhatók a véglemezen, amelyek aztán egy nem-depolarizáló blokk kialakulásához vezetnek. Ez a depolarizáló izomrelaxánsok úgynevezett második hatásfázisa (a régi terminológiában - "kettős blokk"). A második hatásfázis mechanizmusa a farmakológia egyik rejtélye. A második hatásfázist antikolinészteráz gyógyszerekkel kiküszöbölhetik, és nem-depolarizáló izomrelaxánsokkal súlyosbíthatják.

Az NMB jellemzésére izomrelaxánsok alkalmazásakor olyan paramétereket használnak, mint a hatás kezdete (a beadás végétől a teljes blokád kezdetéig eltelt idő), a hatás időtartama (a teljes blokád időtartama) és a felépülési időszak (a neuromuszkuláris vezetőképesség 95%-ának helyreállásáig eltelt idő). A fenti jellemzők pontos értékelését elektromos stimulációval végzett miográfiai vizsgálat alapján végzik, és nagymértékben függ az izomrelaxáns dózisától.

Klinikailag a hatáskezdet az az időpont, amikor a tracheális intubáció kényelmesen elvégezhető; a blokád időtartama az az időpont, amikor a következő izomrelaxáns adag szükséges a hatékony myoplegia meghosszabbításához; a felépülési időszak pedig az az időpont, amikor a tracheális extubáció elvégezhető, és a beteg képes megfelelő spontán lélegeztetésre.

Az izomrelaxáns hatékonyságának megítéléséhez bevezetik az „effektív dózis” - ED95 - értékét, azaz azt az MP dózist, amely a hüvelykujj elrabló izmának az ulnáris ideg irritációjára adott összehúzódási reakciójának 95%-os elnyomásához szükséges. Tracheális intubáció esetén általában 2 vagy akár 3 ED95-öt alkalmaznak.

A depolarizáló izomrelaxánsok farmakológiai hatásai

A depolarizáló izomrelaxánsok csoportjának egyetlen képviselője a szuxametónium-klorid. Ez egyben az egyetlen ultrarövid hatású JIC.

Az izomrelaxánsok hatékony dózisai

Gyógyszer	EDg5, mg/kg (felnőttek)	Ajánlott intubációs adagok, mg/kg
Pankurónium-bromid	0,067	0,06-0,08
Tubokurarin-klorid	0,48	0,5
Vecurónium-bromid	0,043	0,1
Atrakuria-bezilát	0,21	0,4-0,6
Mivakurium-klorid	0,05	0,07
Cisatracurium-bezilát	0,305	0,2
Rokurónium-bromid	0,29	0,15
Szuxametónium-klorid	1-2	0,6

A gyógyszer fő farmakológiai hatása a vázizmok ellazítása. A szuxametónium-klorid által okozott izomlazító hatást a következők jellemzik: a teljes NMB 30-40 másodpercen belül bekövetkezik. A blokád időtartama meglehetősen rövid, általában 4-6 perc;

• A depolarizáló blokk első fázisát görcsös rángatózás és izom-összehúzódások kísérik, amelyek a bevezetésük pillanatában kezdődnek, és körülbelül 40 másodperc múlva elmúlnak. Ez a jelenség valószínűleg a legtöbb neuromuszkuláris szinapszis egyidejű depolarizációjával jár. Az izomfibrilláció számos negatív következménnyel járhat a beteg számára, ezért a megelőzés különböző módszereit alkalmazzák (nagyobb vagy kisebb sikerrel) megelőzésükre. Leggyakrabban ez a nem depolarizáló relaxánsok kis dózisainak előzetes bevezetése (az úgynevezett prekuraarizáció). Az izomfibrilláció fő negatív következményei az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek következő két jellemzője:
  • a posztoperatív izomfájdalom megjelenése a betegeknél;
  • a depolarizáló izomrelaxánsok bevezetése után kálium szabadul fel, ami kezdeti hiperkalémia esetén súlyos szövődményekhez, többek között szívmegálláshoz vezethet;
  • a második hatásfázis kialakulása (nem-depolarizáló blokk kialakulása) a blokk kiszámíthatatlan megnyúlásában nyilvánulhat meg;
  • A blokk túlzott megnyúlása a pszeudokolinészteráz, a szuxametónium-kloridot a szervezetben lebontó enzim kvalitatív vagy kvantitatív hiánya esetén is megfigyelhető. Ez a patológia 3000 betegből 1-nél fordul elő. A pszeudokolinészteráz koncentrációja csökkenhet terhesség, májbetegség és bizonyos gyógyszerek (neosztigmin-metil-szulfát, ciklofoszfamid, meklóretamin, trimetafán) hatása alatt. A vázizom-összehúzódásra gyakorolt hatás mellett a szuxametónium-klorid egyéb farmakológiai hatásokat is okoz.

A depolarizáló relaxánsok növelhetik a szemnyomást. Ezért glaukómás betegeknél óvatosan kell alkalmazni őket, és ha lehetséges, kerülni kell az áthatoló szemsérüléssel rendelkező betegeket.

A szuxametónium-klorid bevezetése malignus hipertermia kialakulását válthatja ki - egy akut hipermetabolikus szindrómát, amelyet először 1960-ban írtak le. Úgy vélik, hogy a szarkoplazmatikus retikulumból származó kalciumionok túlzott felszabadulása következtében alakul ki, amelyet izommerevség és fokozott hőtermelés kísér. A malignus hipertermia kialakulásának alapja a kalciumfelszabadító csatornák genetikai hibái, amelyek autoszomális domináns módon öröklődnek. A depolarizáló izomrelaxánsok, mint például a szuxametónium-klorid és néhány inhalációs anesztetikum közvetlen ingerként provokálhatják a kóros folyamatot.

A szuxametónium-klorid nemcsak a neuromuszkuláris szinapszis H-kolinerg receptorait stimulálja, hanem más szervek és szövetek kolinerg receptorait is. Ez különösen a szív- és érrendszerre gyakorolt hatásában nyilvánul meg, a vérnyomás és a pulzusszám emelkedése vagy csökkenése formájában. A szuxametónium-klorid metabolitja, a szukcinilmonokolin, stimulálja a szinoatriális csomó M-kolinerg receptorait, bradycardiát okozva. A szuxametónium-klorid néha nodális bradycardiát és kamrai ektopikus ritmusokat okoz.

A szuxametónium-kloridot a szakirodalomban az anafilaxiás esetek előfordulásával kapcsolatban gyakrabban említik, mint más izomrelaxánsokat. Úgy tartják, hogy valódi allergénként működhet, és antigének képződését okozhatja az emberi szervezetben. Különösen a szuxametónium-klorid molekula kvaterner ammóniumcsoportjaival szembeni IgE antitestek (IgE - E osztályú immunglobulinok) jelenléte bizonyított már.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok farmakológiai hatásai

A nem depolarizáló izomrelaxánsok közé tartoznak a rövid, közepes és hosszú hatástartamú izomrelaxánsok. Jelenleg a klinikai gyakorlatban a leggyakrabban használt gyógyszerek a szteroid és a benzil-izokinolin sorozat. A nem depolarizáló izomrelaxánsok izomrelaxáns hatását a következők jellemzik:

• az NMB lassabb kialakulása a szuxametónium-kloridhoz képest: 1-5 percen belül, a gyógyszer típusától és adagjától függően;
• az NMB jelentős időtartama, meghaladva a depolarizáló gyógyszerek hatástartamát. A hatástartam 12-60 perc, és nagymértékben függ a gyógyszer típusától;
• A depolarizáló blokkolókkal ellentétben a nem depolarizáló gyógyszerek beadását nem kíséri izomfibrilláció, és ennek következtében posztoperatív izomfájdalom és káliumfelszabadulás;
• Az NMB teljes helyreállításával járó végét antikolinészteráz gyógyszerek (neosztigmin-metilszulfát) bevezetésével felgyorsíthatjuk. Ezt a folyamatot dekurarizációnak nevezzük - a neuromuszkuláris funkció helyreállítása kolinészteráz-gátlók bevezetésével;
• A legtöbb nem depolarizáló izomrelaxáns egyik hátránya az ebbe a csoportba tartozó összes gyógyszer nagyobb vagy kisebb kumulációja, ami a blokád időtartamának rosszul kiszámítható növekedését vonja maga után;
• Ezen gyógyszerek egy másik jelentős hátránya, hogy az indukált NMB jellemzői a máj és/vagy a vesék működésétől függenek, eliminációs mechanizmusaik miatt. Ezen szervek diszfunkciójában szenvedő betegeknél a blokád időtartama és különösen az NMB helyreállítása jelentősen megnőhet;
• A nem-depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazása reziduális kurarizációs jelenségekkel járhat, azaz az NMB meghosszabbodásával az NMP helyreállítása után. Ez a jelenség, amely jelentősen bonyolítja az anesztézia lefolyását, a következő mechanizmussal jár.

Az NMP helyreállítása során a posztszinaptikus kolinerg receptorok száma jelentősen meghaladja az izomműködés helyreállításához szükséges mennyiséget. Így még a légzési erő, a tüdő vitálkapacitása, az 5 másodperces fejfelvarrásteszt és más, az NMP teljes megszűnését jelző klasszikus tesztek normális mutatói mellett is a receptorok akár 70-80%-át is elfoglalhatják nem-depolarizáló izomrelaxánsok, aminek következtében fennáll az NMP ismételt kialakulásának lehetősége. Így az NMP klinikai és molekuláris helyreállítása nem azonos. Klinikailag ez lehet 100%, de a posztszinaptikus membrán receptorainak akár 70%-át is MP molekulák foglalják el, és bár klinikailag a helyreállítás teljes, molekuláris szinten még nem ért véget. Ugyanakkor a közepes hatástartamú izomrelaxánsok molekuláris szinten sokkal gyorsabban szabadítják fel a receptorokat, mint a hosszú hatástartamú gyógyszerek. Az MP hatásával szembeni tolerancia kialakulása csak akkor figyelhető meg, ha intenzív osztályon alkalmazzák őket hosszú távú (több napon át tartó) folyamatos adagolással.

A nem depolarizáló izomrelaxánsoknak más farmakológiai hatásaik is vannak a szervezetben.

A szuxametónium-kloridhoz hasonlóan képesek stimulálni a hisztamin felszabadulását. Ez a hatás két fő mechanizmussal társulhat. Az első, meglehetősen ritka, immunológiai reakció (anafilaxia) kialakulásának köszönhető. Ebben az esetben az MP antigén specifikus immunglobulinokhoz (Ig), általában IgE-hez kötődik, amely a hízósejtek felszínéhez rögzül, és serkenti az endogén vazoaktív anyagok felszabadulását. A komplement kaszkád nem vesz részt. A hisztamin mellett az endogén vazoaktív anyagok közé tartoznak a proteázok, oxidatív enzimek, adenozin, triptáz és heparin. Ennek szélsőséges megnyilvánulásaként anafilaxiás sokk alakul ki. Ebben az esetben a miokardiális depresszió, a perifériás értágulat, a kapilláris permeabilitás hirtelen növekedése és a koszorúér görcse, amelyet ezek a szerek okoznak, súlyos hipotenziót és akár szívmegállást is okoznak. Immunológiai reakció általában akkor figyelhető meg, ha az izomrelaxánst korábban már beadták a betegnek, és ezért az antitesttermelés már stimulálódott.

A nem-depolarizáló MP-k beadása után felszabaduló hisztamin főként a második mechanizmussal függ össze – a gyógyszer hízósejtekre gyakorolt közvetlen kémiai hatásával a felszíni Ig kölcsönhatásának nélkül (anafilaktoid reakció). Ehhez nincs szükség előzetes szenzibilizációra.

Az általános érzéstelenítés során fellépő allergiás reakciók összes oka között az MP-k állnak az első helyen: az aneszteziológiában előforduló összes allergiás reakció 70%-a MP-khez kapcsolódik. Egy franciaországi aneszteziológiai súlyos allergiás reakciók nagyszabású, többközpontú elemzése kimutatta, hogy az életveszélyes reakciók körülbelül 1:3500 és 1:10 000 közötti gyakorisággal fordulnak elő az érzéstelenítések során (gyakrabban 1:3500), amelyek felét immunológiai, felét pedig kémiai reakciók okozzák.

Ebben az esetben az immunológiai reakciók 72%-át nőknél, 28%-át férfiaknál figyelték meg, és ezeknek a reakcióknak a 70%-a az MP bevezetésével volt összefüggésben. Leggyakrabban (az esetek 43%-ában) az immunológiai reakciók oka a szuxametónium-klorid volt, az esetek 37%-a a vekurónium-bromid, 6,8%-a az atrakurium-bezilát és 0,13%-a a pankurónium-bromid bevezetésével volt összefüggésben.

Szinte minden izomrelaxánsnak lehet kisebb-nagyobb hatása a keringési rendszerre. Különböző izomrelaxánsok alkalmazása esetén a hemodinamikai zavaroknak a következő okai lehetnek:

• ganglionblokk - az impulzus terjedésének depressziója a szimpatikus ganglionokban és az arteriolák értágulata a vérnyomás és a pulzusszám csökkenésével (tubokurarin-klorid);
• muszkarinreceptor-blokkoló - vagolitikus hatás a pulzusszám csökkenésével (pankurónium-bromid, rokurónium-bromid);
• vagomimetikus hatás - fokozott pulzusszám és arrhythmia (szuxametónium-klorid);
• a noradrenalin reszintézisének blokkolása szimpatikus szinapszisokban és szívizomban a pulzusszám növekedésével (pankurónium-bromid, vekurónium-bromid);
• hisztamin felszabadulást gátlók (szuxametónium-klorid, tubokurarin-klorid, mivakurium-klorid, atrakurium-bezilát).

Farmakokinetika

Minden kvaterner ammónium-származék, beleértve a nem depolarizáló izomrelaxánsokat is, rosszul szívódik fel a gyomor-bél traktusból, de az izomszövetből meglehetősen jól. Gyors hatás érhető el az intravénás adagolási móddal, amely az aneszteziológiai gyakorlatban a fő. Nagyon ritkán adják be a szuxametónium-kloridot intramuszkulárisan vagy szublingválisan. Ebben az esetben a hatás kezdete 3-4-szeresére hosszabb az intravénás adagoláshoz képest. Az izomrelaxánsoknak a szisztémás véráramból az extracelluláris tereken keresztül kell eljutniuk a hatáshelyükre. Ez a mioparalitikus hatásuk kialakulásának bizonyos ütemében bizonyos késéssel jár, ami a kvaterner ammónium-származékok bizonyos korlátja sürgősségi intubáció esetén.

Az izomlazítók gyorsan eloszlanak a szervezet szerveiben és szöveteiben. Mivel az izomlazítók elsősorban a neuromuszkuláris szinapszisok területén fejtik ki hatásukat, az adagjuk kiszámításakor az izomtömeg, és nem a teljes testtömeg az elsődleges szempont. Ezért a túladagolás gyakrabban veszélyes az elhízott betegeknél, míg az aluladagolás a sovány betegeknél.

A szuxametónium-kloridnak van a leggyorsabb hatása (1-1,5 perc), amit alacsony lipidoldékonysága magyaráz. A nem depolarizáló MP-k közül a rokurónium-bromidnak van a leggyorsabb hatásfejlődési sebessége (1-2 perc). Ez a gyógyszer plazmakoncentrációja és a posztszinaptikus receptorok közötti egyensúly gyors elérésének köszönhető, ami biztosítja a neuromuszkuláris membrán devianciájának (NMB) gyors fejlődését.

A szervezetben a szuxametónium-kloridot a vérszérumban található pszeudokolinészteráz gyorsan kolinná és borostyánkősavvá hidrolizál, ami felelős a gyógyszer rendkívül rövid hatásidejéért (6-8 perc). A hipotermia és a pszeudokolinészteráz-hiány károsítja az anyagcserét. Az ilyen hiányosság oka örökletes tényezők lehetnek: a betegek 2%-ánál a pszeudokolinészteráz gén két alléljának egyike kóros lehet, ami a hatás időtartamát 20-30 percre meghosszabbítja, 3000-ből egy betegnél pedig mindkét allél károsodik, aminek következtében az NMB akár 6-8 órán át is tarthat. Ezenkívül a pszeudokolinészteráz aktivitásának csökkenése megfigyelhető májbetegség, terhesség, pajzsmirigy-alulműködés, vesebetegség és mesterséges keringés esetén. Ezekben az esetekben a gyógyszer hatástartama is megnő.

A mivakurium-klorid, valamint a szuxametónium-klorid metabolizmusának sebessége főként a plazma kolinészteráz aktivitásától függ. Ez arra enged következtetni, hogy az izomrelaxánsok nem halmozódnak fel a szervezetben. A metabolizmus eredményeként egy kvaterner monoészter, egy kvaterner alkohol és egy dikarbonsav képződik. A hatóanyagnak csak kis mennyisége ürül változatlan formában a vizelettel és az epével. A mivakurium-klorid három sztereoizomerből áll: transz-transz és cisz-transz, amelyek a hatékonyságának körülbelül 94%-át teszik ki, valamint egy cisz-cisz izomerből. A mivakurium-klorid két fő izomerjének (transz-transz és cisz-transz) farmakokinetikai jellemzői a nagyon magas clearance (53 és 92 ml/perc/kg) és az alacsony eloszlási térfogat (0,1 és 0,3 l/kg), aminek következtében e két izomer felezési ideje (T1/2) körülbelül 2 perc. A cisz-cisz izomer, amelynek hatékonysága kevesebb, mint 0,1-szerese a másik két izomer hatékonyságának, alacsony eloszlási térfogattal (0,3 l/kg) és alacsony clearance-szel (mindössze 4,2 ml/perc/kg) rendelkezik, ezért a felezési ideje (T1/2) 55 perc, de általában nem befolyásolja a blokkoló tulajdonságokat.

A vecurónium-bromid nagyrészt a májban metabolizálódik, aktív metabolittá, 5-hidroxi-vekuróniummá. Azonban ismételt adagolás esetén sem figyeltek meg a gyógyszer felhalmozódását. A vecurónium-bromid egy közepesen hatásos MP.

Az atrakurium-bezilát farmakokinetikája egyedülálló anyagcseréjének sajátosságai miatt: fiziológiás körülmények között (normál testhőmérséklet és pH) a szervezetben az atrakurium-bezilát molekula spontán biodegradáción megy keresztül az önpusztító mechanizmus révén, enzimek részvétele nélkül, így a T1/2 körülbelül 20 perc. A gyógyszer spontán biodegradációjának ezt a mechanizmusát Hofmann-eliminációnak nevezik. Az atrakurium-bezilát kémiai szerkezete tartalmaz egy észtercsoportot, így a gyógyszer körülbelül 6%-a észterhidrolízisen megy keresztül. Mivel az atrakurium-bezilát eliminációja főként szervfüggetlen folyamat, farmakokinetikai paraméterei alig különböznek egészséges betegekben és máj- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegekben. Így az egészséges betegekben és a terminális máj- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegekben a T1/2 19,9, 22,3, illetve 20,1 perc.

Meg kell jegyezni, hogy az atrakurium-bezilátot 2-8°C hőmérsékleten kell tárolni, mivel szobahőmérsékleten minden hónap tárolás 5-10%-kal csökkenti a gyógyszer hatékonyságát a Hofmann-elimináció miatt.

A keletkező metabolitok egyikének sincs neuromuszkuláris blokkoló hatása. Azonban az egyikük, a laudanozin, görcsöket okozó hatást fejt ki patkányoknak és kutyáknak nagyon nagy dózisokban adva. Emberekben azonban a laudanozin koncentrációja, még több hónapos infúziók esetén is, háromszor alacsonyabb volt, mint a görcsök kialakulásának küszöbértéke. A laudanozin görcsöket okozó hatása klinikailag jelentős lehet túlzottan nagy dózisok alkalmazásakor vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel a májban metabolizálódik.

A cisatrakurium-bezilát az atrakurium 10 izomerjének egyike (11-cisz-11'-cisz izomer). Ezért a szervezetben a cisatrakurium-bezilát szintén szervfüggetlen Hofmann-elimináción megy keresztül. A farmakokinetikai paraméterek alapvetően hasonlóak az atrakurium-bezilát paramétereihez. Mivel erősebb izomrelaxáns, mint az atrakurium-bezilát, alacsonyabb dózisban adják be, és ezért kisebb mennyiségben termelődik laudanozin is.

A pankurónium-bromid és a pipekurónium-bromid körülbelül 10%-a metabolizálódik a májban. A pankurónium-bromid és a pipekurónium-bromid egyik metabolitja (3-hidroxi-pankurónium és 3-hidroxi-pipekurónium) az eredeti gyógyszer aktivitásának körülbelül felével rendelkezik. Ez lehet az egyik oka e gyógyszerek kumulatív hatásának és elhúzódó myoparalitikus hatásuknak.

Számos MP eliminációs folyamatai (anyagcseréje és kiválasztása) összefüggésben állnak a máj és a vesék funkcionális állapotával. A súlyos májkárosodás késleltetheti az olyan gyógyszerek, mint a vekurónium-bromid és a rokurónium-bromid eliminációját, növelve azok felezési idejét (T1/2). A pankurónium-bromid és a pipekurónium-bromid kiválasztásának fő útja a vese. A szuxametónium-klorid alkalmazásakor a meglévő máj- és vesebetegségeket is figyelembe kell venni. Ezen betegségek kezelésére az atrakurium-bezilát és a cisatrakurium-bezilát a jellemző szervfüggetlen eliminációjuk miatt választandó gyógyszerek.

Ellenjavallatok és figyelmeztetések

Az MP alkalmazásának nincsenek abszolút ellenjavallatai mesterséges lélegeztetés esetén anesztézia során, kivéve az ismert gyógyszertúlérzékenységet. A szuxametónium-klorid alkalmazásának relatív ellenjavallatait is megfigyelték. Tilos:

• szemkárosodásban szenvedő betegek;
• fokozott koponyaűri nyomást okozó betegségek esetén;
• plazma kolinészteráz-hiány esetén;
• súlyos égési sérülések esetén;
• traumás paraplégia vagy gerincvelő-sérülés esetén;
• malignus hipertermia kockázatával járó állapotokban (veleszületett és disztrófiás myotonia, Duchenne-izomdisztrófia);
• magas plazma káliumszinttel rendelkező betegek, akiknél szívritmuszavarok és szívmegállás kockázata áll fenn;
• gyermekek.

Számos tényező befolyásolhatja az NMB jellemzőit. Ezenkívül számos betegségben, különösen az idegrendszer és az izmok betegségeiben az MP bevezetésére adott válasz is jelentősen megváltozhat.

Az MP gyermekeknél történő alkalmazása bizonyos különbségeket mutat mind a neuromuszkuláris szinapszis fejlődési jellemzőivel kapcsolatban a gyermekeknél az élet első hónapjaiban, mind az MP farmakokinetikájával (megnövekedett eloszlási térfogat és lassabb gyógyszer elimináció) kapcsolatban.

Terhesség alatt a szuxametónium-kloridot óvatosan kell alkalmazni, mivel a gyógyszer ismételt adagolása, valamint az atipikus pszeudokolinészteráz jelenléte a magzati plazmában a luteális transzkriptáz (LUT) súlyos elnyomását okozhatja.

A szuxametónium-klorid alkalmazása idős betegeknél nem különbözik szignifikánsan a felnőttek más korcsoportjaitól.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tolerálhatóság és mellékhatások

Általánosságban elmondható, hogy az MP tolerálhatósága a gyógyszer olyan tulajdonságaitól függ, mint a szív- és érrendszeri hatások jelenléte, a hisztamin felszabadításának vagy anafilaxia kiváltásának képessége, a felhalmozódás képessége és a blokk megszakításának lehetősége.

Hisztamin felszabadulás és anafilaxia. Becslések szerint egy átlagos aneszteziológus évente egyszer találkozik súlyos hisztamin reakcióval, de a kevésbé súlyos, kémiailag közvetített hisztamin felszabadulási reakciók nagyon gyakran előfordulnak.

Általában az MP bevezetése utáni hisztamin felszabadulására adott reakció bőrreakcióra korlátozódik, bár ezek a megnyilvánulások sokkal súlyosabbak is lehetnek. Általában ezek a reakciók az arc és a mellkas bőrpírjában, ritkábban urticariaszerű kiütésben jelentkeznek. Súlyos szövődmények, mint például a súlyos artériás hipotenzió, a gége- és hörgőgörcs kialakulása, ritkán alakulnak ki. Leggyakrabban szuxametónium-klorid és tubokurarin-klorid alkalmazásakor írják le őket.

A hisztaminhatás előfordulási gyakorisága szerint a neuromuszkuláris blokkolók a következő sorrendben rendezhetők el: szuxametónium-klorid > tubokurarin-klorid > mivakurium-klorid > atrakurium-bezilát. Ezután következik a vekurónium-bromid, a pankurónium-bromid, a pipekurónium-bromid, a cisatrakurium-bezilát és a rokurónium-bromid, amelyek megközelítőleg azonos hisztamin-felszabadító képességgel rendelkeznek. Hozzá kell tenni, hogy ez főként az anafilaktoid reakciókra vonatkozik. Ami az igazi anafilaxiás reakciókat illeti, ezeket meglehetősen ritkán észlelik, és a legveszélyesebbek a szuxametónium-klorid és a vekurónium-bromid.

Az aneszteziológus számára talán a legfontosabb kérdés az, hogyan kerülhető el vagy csökkenthető a hisztaminhatás MP alkalmazásakor. Allergiás kórtörténetben szenvedő betegeknél olyan izomrelaxánsokat kell alkalmazni, amelyek nem okoznak jelentős hisztaminfelszabadulást (vekurónium-bromid, rokurónium-bromid, cisatrakurium-bezilát, pankurónium-bromid és pipekurónium-bromid). A hisztaminhatás megelőzése érdekében a következő intézkedések ajánlottak:

• H1- és H2-antagonisták bevonása a premedikációba, és szükség esetén kortikoszteroidok;
• MP bevezetése a központi vénába, ha lehetséges;
• a gyógyszerek lassú beadása;
• gyógyszerek hígítása;
• a rendszer izotóniás oldattal történő öblítése minden MP beadása után;
• kerülje az MP keverését egy fecskendőben más farmakológiai gyógyszerekkel.

Ezeknek az egyszerű technikáknak az alkalmazása bármilyen érzéstelenítés során drámaian csökkentheti a hisztaminreakciók előfordulását a klinikán, még azoknál a betegeknél is, akiknek kórtörténetében allergia szerepel.

A szuxametónium-klorid egy nagyon ritka, kiszámíthatatlan és életveszélyes szövődménye a malignus hipertermia. Gyermekeknél közel hétszer gyakoribb, mint felnőtteknél. A szindrómát a testhőmérséklet gyors emelkedése, az oxigénfogyasztás és a szén-dioxid-termelés jelentős növekedése jellemzi. Malignus hipertermia kialakulása esetén ajánlott a test gyors lehűtése, 100%-os oxigén belélegzése és az acidózis kontrollálása. A dantrolen alkalmazása döntő fontosságú a malignus hipertermia szindróma kezelésében. A gyógyszer blokkolja a kalciumionok felszabadulását a szarkoplazmatikus retikulumból, csökkenti az izomtónust és a hőtermelést. Külföldön az elmúlt két évtizedben a malignus hipertermia kialakulásában a halálos kimenetelűek gyakoriságának jelentős csökkenését figyelték meg, ami a dantrolen alkalmazásával függ össze.

Az allergiás és hipertermiás reakciók mellett a szuxametónium-kloridnak számos egyéb mellékhatása is van, amelyek korlátozzák alkalmazását. Ezek az izomfájdalom, a hiperkalémia, a megnövekedett szemnyomás, a megnövekedett koponyaűri nyomás és a szív- és érrendszeri hatások. E tekintetben kiemelik az alkalmazásának ellenjavallatait.

Az MP alkalmazásának biztonságossága anesztézia során nagyrészt az NMP monitorozásával biztosítható.

Kölcsönhatás

Az MP-ket mindig más farmakológiai szerekkel kombinálva alkalmazzák, és soha nem tiszta formában, mivel ezek az általános érzéstelenítés egyetlen összetevőjét - a myoplegiát - biztosítják.

Kedvező kombinációk

Minden inhalációs anesztetikum bizonyos mértékig fokozza mind a depolarizáló, mind a nem depolarizáló szerek által okozott NMB mértékét. Ez a hatás a legkevésbé kifejezett a dinitrogén-oxid esetében. A halotán 20%-kal, az enflurán és az izoflurán pedig 30%-kal meghosszabbítja a blokádot. E tekintetben, ha inhalációs anesztetikumokat alkalmaznak az anesztézia összetevőjeként, akkor ennek megfelelően csökkenteni kell az MP adagját mind a tracheális intubáció során (ha az inhalációs anesztetikumot indukcióra használták), mind a fenntartó bólusok beadásakor vagy a folyamatos MP infúzió sebességének kiszámításakor. Inhalációs anesztetikumok alkalmazásakor az MP adagjait általában 20-40%-kal csökkentik.

Úgy gondolják, hogy a ketamin anesztéziaként történő alkalmazása fokozza a nem depolarizáló MP-k hatását.

Így az ilyen kombinációk lehetővé teszik az alkalmazott MP-k adagjának csökkentését, és ennek következtében a lehetséges mellékhatások kockázatának, valamint ezen alapok fogyasztásának csökkentését.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Különös figyelmet igénylő kombinációk

A kolinészteráz-gátlókat (neosztigmin-metilszulfát) nem depolarizáló MP alkalmazása esetén dekurarizációra használják, de ezek jelentősen meghosszabbítják a depolarizáló blokk első fázisát. Ezért alkalmazásuk csak a depolarizáló blokk második fázisában indokolt. Megjegyzendő, hogy ez kivételes esetekben ajánlott a rekurarizáció kockázata miatt. A rekurarizáció a vázizmok ismételt bénulása, az MP reziduális hatásának elmélyülése kedvezőtlen tényezők hatására a megfelelő spontán légzés és vázizomtónus helyreállítása után. A rekurarizáció leggyakoribb oka az antikolinészteráz szerek alkalmazása.

Meg kell jegyezni, hogy a neosztigmin-metilszulfát dekurarizációhoz történő alkalmazása esetén a rekurarizáció kialakulásának kockázata mellett számos súlyos mellékhatás is megfigyelhető, például:

• bradycardia;
• fokozott szekréció;
• Simaizmok stimulációja:
  • bélperisztaltika;
  • hörgőgörcs;
• hányinger és hányás;
• központi hatások.

Sok antibiotikum megzavarhatja az NMP mechanizmusát és fokozhatja az NMB hatását MP alkalmazása esetén. A legerősebb hatást a polimixin fejti ki, amely blokkolja az acetilkolin receptorok ioncsatornáit. Az aminoglikozidok csökkentik a posztszinaptikus membrán érzékenységét az ACh-val szemben. A tobramicin közvetlen hatással lehet az izmokra. Az olyan antibiotikumok, mint a linkomicin és a klindamicin, szintén hasonló hatással rendelkeznek. E tekintetben kerülni kell a fenti antibiotikumok felírását közvetlenül a műtét előtt vagy alatt, helyettük más, ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket kell alkalmazni.

Figyelembe kell venni, hogy az NMB hatását a következő gyógyszerek fokozzák:

• antiaritmiás gyógyszerek (kalcium-antagonisták, kinidin, prokainamid, propranolol, lidokain);
• szív- és érrendszeri szerek (nitroglicerin - csak a pankurónium-bromid hatásait befolyásolja);
• diuretikumok (furoszemid és esetleg tiazid diuretikumok és mannit);
• helyi érzéstelenítők;
• magnézium-szulfát és lítium-karbonát.

Ezzel szemben, a görcsgátló szerek, például a fenition vagy a karbamazepin hosszú távú korábbi alkalmazása esetén a nem-depolarizáló MP-k hatása gyengül.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nemkívánatos kombinációk

Mivel az izomlazítók gyenge savak, kémiai kölcsönhatások léphetnek fel közöttük, ha lúgos oldatokkal keverik. Ilyen kölcsönhatások akkor fordulnak elő, amikor az izomlazítót és a nátrium-tiopentál altatót ugyanabba a fecskendőbe injektálják, ami gyakran súlyos vérkeringési depressziót okoz.

Ezért az izomlazítókat nem szabad más gyógyszerekkel keverni, kivéve az ajánlott oldószereket. Ezenkívül a tűt vagy kanült semleges oldatokkal kell átöblíteni az izomlazító beadása előtt és után.