A COVID-19-ben szenvedő betegek jelenlegi és új kezelési lehetőségei

A COVID-19 fertőzés világjárványszerű terjedése jelentős hatással volt a globális egészségügyi rendszerre. Számos szakértő kénytelen volt felfüggeszteni néhány folyamatban lévő kutatást a koronavírusos betegek kezelésére szolgáló új gyógyszerek fejlesztése és tesztelése érdekében. A tudósok fő feladata a meglévő hatékony gyógyszerek kiválasztása és új, hatékony gyógyszerek létrehozása lett, egyidejűleg egyértelmű bizonyítékok megteremtése pozitív hatásuk alátámasztására.

Lehetőségünk van megvizsgálni a COVID-19 kezelésére ma használt legfontosabb gyógyszereket.

Remdesivir

Egy széles spektrumú vírusellenes szert, amely gátolja az RNS-függő RNS-polimerázt, beillesztettek a COVID-19 kezelési protokolljába az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és számos európai országban.

Európai és angol szakemberek engedélyezték a gyógyszer alkalmazását 12 éves és idősebb, 40 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermekeknél, valamint tüdőgyulladásban szenvedő és oxigénterápiára szoruló felnőtteknél. Az Egyesült Államokban a Remdesivir felírásának követelményei megegyeznek, beleértve a gyermekgyógyászati betegek sürgősségi ellátását is.

A WHO azonban nem hagyja jóvá a Remdesivir alkalmazását kórházban fekvő betegeknél a standard terápiás kezelés kiegészítő összetevőjeként, függetlenül a patológia súlyosságától. Ez annak köszönhető, hogy a gyógyszer a standard terápiához képest nem csökkenti a COVID-19 halálozási arányát, illetve nem segíti elő a betegség tüneteinek korai eltűnését. [ 1 ]

Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézeteinek képviselőinek véleménye a következő:

• A Remdesivir önálló alkalmazásra (minimális oxigénterápiát igénylő betegeknél) vagy dexametazonnal kombinálva (további oxigénellátást igénylő betegeknél) javallt.
• A Remdesivir és a Dexamethasone kombinációs alkalmazása ajánlott olyan betegeknél, akik nagy áramlású oxigénterápiát vagy nem invazív mechanikus lélegeztetést igényelnek. Ha invazív mechanikus lélegeztetésre vagy extrakorporális membrán oxigénterápiára van szükség, a gyógyszert nem szabad felírni.
• A Remdesivir felírható olyan betegeknek, akik nem igényelnek oxigénterápiát, de hajlamosak a patológia progressziójára.
• A Remdesivirt 5 napig ajánlott alkalmazni (vagy a kórházból való elbocsátásig, ha az korábban történik). A kezelési kúra legfeljebb 10 napra meghosszabbítható (jelentős klinikai javulás hiányában).
• A gyógyszert nem szabad rutinszerűen alkalmazni olyan betegek fekvőbeteg-kezelésére, akik nem igényelnek oxigénellátást, és akiknek az oxigénszaturációs értéke meghaladja a 94%-ot.

Az ellentmondásos ajánlások miatt a gyógyszer alkalmazása előtt konzultálni kell a COVID-19 kezelésére vonatkozó regionális irányelvekkel.

Imdevimab/Casirivimab (REGN-COV2)

Az intravénás gyógyszer, amely a COVID-19 kórokozó ellen hatásos humán immunglobulin G-1 antitestek keveréke, további kutatás alatt áll. Az amerikai klinikákon azonban a gyógyszert enyhe és közepesen súlyos koronavírus-fertőzés sürgősségi kezelésére engedélyezték felnőtteknél és gyermekeknél. Az Egyesült Királyság és az európai országok még nem hagyták jóvá a REGN-COV2-t, de az Európai Gyógyszerügyi Ügynökség továbbra is klinikai vizsgálatok keretében tanulmányozza az anyagot.

Időközi vizsgálatok kimutatták, hogy az Imdevimab/Casirivimab csökkenti a vírus terhelését a kiindulási értéktől a 7. napig, elsősorban azoknál a betegeknél, akiknél éretlen az immunválasz, vagy magas a kiindulási vírus terhelés. [ 2 ]

A gyógyszer hatástalannak bizonyult kórházban fekvő betegeknél vagy oxigénterápiára szoruló betegeknél. Jelenleg vizsgálják a gyógyszer felírásának lehetőségét olyan esetekben, amikor oxigénterápia nem szükséges, vagy alacsony áramlású oxigénterápiára szoruló betegeknél.

A gyógyszerről kimutatták, hogy sikeresen semlegesíti a keringő B.1.1.7 és B.1.351 típusú SARS-CoV-2 vírusokat.

Adatok jelentek meg a neutralizáló monoklonális antitestek pozitív alkalmazásáról a betegség megelőzésére olyan embereknél, akik háztartási kapcsolatban álltak COVID-19 betegekkel: a tanulmány szerint a REGN-COV2-vel végzett passzív oltás az esetek 100%-ában megelőzte a tünetekkel járó patológiát, és a tünetekkel járó és tünetmentes fertőzések teljes arányát a felére csökkentette.

A gyógyszer felírása előtt elengedhetetlen, hogy megismerkedjen a helyi kezelési protokoll sajátosságaival.

Bamlanivimab

Az intravénás neutralizáló monoklonális antitestek egy másik képviselője, a Bamlanivimab (LY-CoV555) kutatási szakaszban van. Amerikai szakértők már jóváhagyták a gyógyszer sürgősségi alkalmazását enyhe és közepesen súlyos COVID-19 terápiás kezelési rendjeiben gyermekeknél és felnőtteknél. Más országok még nem kapták meg az engedélyt. [ 3 ]

Amerikai szakemberek ajánlásai szerint a Bamlanivimab alkalmazása javallt lehet olyan betegeknél, akiknél fokozott a patológia súlyosbodásának kockázata. Az ellenjavallatok közé tartozik a súlyos COVID-19, a betegség előrehaladott stádiuma, valamint a mindennapi járóbeteg-ellátás.

A legfrissebb adatok szerint a Bamlanivimab az Etesevimabbal kombinálva a 11. napon csökkenti a vírus terhelését (monoterápia nem mutatott ilyen hatást). A keringő B.1.1.7 és B.1.351 típusú patológiák neutralizációját nem észlelték.

A BLAZE-2 tanulmány eredményei szerint a gyógyszer 80%-kal csökkenti az otthoni (ápolási otthoni) fertőzés valószínűségét [ 4 ].

A gyógyszer a kutatás egy újabb szakaszában van, ezért széles körű alkalmazásra nem javasolható: a helyi kezelési protokollokra kell összpontosítani.

Lábadó plazma

A COVID-19-ből felépült emberek vérszérumát olyan bioanyagként használják, amely kész antitesteket tartalmaz. Ez a gyógyszer sürgősségi ellátásban részesülhet az amerikai klinikák fekvőbeteg-osztályain. Más országok továbbra is tanulmányozzák a gyógyszert, mivel nem rendelkeznek elegendő információval róla.

A legfrissebb adatok szerint a rekonvaleszcens plazma 9%-kal (ha a diagnózis felállítását követő három napon belül felírják), illetve 12%-kal (ha a 4. napon vagy később írják fel) csökkenti a kórházban kezelt COVID-betegek halálozási arányát. Információk vannak a rekonvaleszcens plazma használatának eredményeként a vírusclearance növekedéséről és a klinikai javulás arányának növekedéséről. A gyógyszer korai alkalmazásának pozitív hatása a patológia progressziójának csökkentésére és a súlyos formába való átalakulásának gátlására bizonyított. [ 5 ]

Jelenleg további vizsgálatokat végeznek a konvaleszcens szérum biztonságosságának és hatékonyságának felmérésére. [ 6 ]

Baricitinib

A Janus-kináz inhibitor, a Baricitinib megakadályozza a gyulladásos citokinek termelésének szabályozásának zavarát. Az Egyesült Államokban a gyógyszert sürgősségi kezelésként alkalmazzák Remdesivirrel kombinálva COVID-19 gyanúja vagy megerősítése esetén olyan betegeknél (kétéves kortól gyermekek és felnőttek), akik további oxigénellátást, invazív mechanikus lélegeztetést vagy extrakorporális membrán oxigénterápiát igényelnek.

A baricitinibet remdesivirrel kombinálva alkalmazzák, ha a kortikoszteroidok nem adhatók kórházban fekvő, nem intubált betegeknek, akik oxigénterápiát igényelnek. A gyógyszerrel történő monoterápia jelenleg nem engedélyezett. [ 7 ]

A helyi kezelési protokollok régiónként és országonként eltérőek lehetnek, ezért kérjük, a terápia megkezdése előtt részletesen tekintse át ezeket. [ 8 ]

Interleukin-6 gátló gyógyszerek

Az interleukin-6 inhibitorok receptorokhoz kötődve gátolják az ingerületátvitelt. Az interleukin-6 egy gyulladáskeltő citokin. COVID-19 által kiváltott citokin felszabadulási szindróma esetén a betegeknek ajánlott ezen gyógyszerek – különösen a Siltuximab és a Tocilizumab – próbaadagolása. Ezek a gyógyszerek számos országban engedélyezték, de szerepelnek az „off-label” listán.

Az Egyesült Királyság szakértői azt javasolják, hogy ilyen gyógyszereket írjanak fel olyan felnőtt betegeknek, akik kritikus állapotban vannak az intenzív osztályon súlyos tüdőgyulladás miatt, és légzéstámogatásra szorulnak. Ez az ajánlás bizonyított információkon alapul, amelyek szerint ezen IL-6-gátlók alkalmazása a beteg intenzív osztályra való felvételétől számított 24 órán belül 24%-kal csökkenti a halálozási arányt. A fekvőbeteg intenzív ellátás időtartamának jelentős csökkenését is megfigyelték: ezt a hatást sikeresen kiegészítik a glükokortikoszteroidok alkalmazásával. [ 9 ]

A Tocilizumab egyszeri adagja dexametazonnal kombinálva adható be azoknak a betegeknek, akik a súlyosbodó légzési elégtelenség miatt gépi lélegeztetést vagy nagy áramlású oxigénterápiát igényelnek. [ 10 ], [ 11 ]

Az IL-6 inhibitorok előnyei:

• csökkentse a gépi lélegeztetés kockázatát kórházi betegeknél;
• csökkenti a mortalitást a másodlagos fertőzés kockázatának növelése nélkül (a standard terápiához képest).

IL-6-gátlók alkalmazása nem javasolt olyan betegeknél, akiket nem kell intenzív osztályra szállítani.

Az interleukin-6 inhibitorok nem szerepelnek minden COVID-19 kezelési protokollban, ezért a helyileg jóváhagyott kezelési módokat kell megfontolni.

Ivermektin

Az Ivermectin széles spektrumú parazitaellenes gyógyszer in vitro technológiával bizonyította hatékonyságát a koronavírus-fertőzéssel szemben. A gyógyszer azonban jelenleg további tesztelés alatt áll.

Számos, szakértők által még nem értékelt tanulmány ellentmondásos tényeket tárt fel:

• Egyes adatok szerint az Ivermectin szedése klinikailag nem pozitív hatással bír, sőt egyes esetekben a patológia lefolyását is súlyosbítja;
• Más adatok szerint az Ivermectin hátterében a tünetekkel járó időszak és a kórokozó szervezetből való eltávolításának időtartama jelentősen csökken, a gyulladásos markerek és a halálozási arány csökken.

A világos és megbízható eredmények elérése érdekében jelenleg is erőteljesebb és kiterjedtebb klinikai vizsgálatok folynak, amelyek előrehaladását a közeljövőben nyilvánosságra hozzuk. [ 12 ]

Anakinra

Egy injekciózható (IV, SC) interleukin-1 gátló gyógyszert, az Anakinrát, tesztváltozatban írják fel a betegeknek a COVID-19 által kiváltott citokin felszabadulási szindróma kezelésére. A gyógyszer számos országban engedélyezett, de jelenleg nincs teljes körű bizonyíték a másodlagos hemofagocitás limfohisztiocitózis szövődményében szenvedő betegek gyógyszerrel történő kezelésének hatékonyságára, biztonságosságára és gazdaságossági megvalósíthatóságára vonatkozóan.

Számos tanulmány magasabb túlélési arányt mutatott ki akut légzési distressz szindrómában és súlyos gyulladásban szenvedő betegeknél: nagyobb dózisú Anakinrát kaptak nem invazív mechanikus lélegeztetés és hidroxiklorokinnal, lopinavirral/ritonavirral végzett standard kezelés mellett. Bizonyítékok vannak arra, hogy az Anakinra alkalmazása csökkenti az invazív mechanikus lélegeztetés szükségességét és a halálozási arányt a súlyos COVID-19-ben szenvedő betegeknél.

A gyógyszer a lehető leghamarabbi beadás esetén előnyös lehet a citokin felszabadulási szindróma kezelésében. Enyhe és közepesen súlyos koronavírus-fertőzés esetén az Anakinra alkalmazása nem javasolt.

Immunglobulin intravénás beadásra

Ez egy egészséges emberek plazmájából készült vérbiotermék. Az immunglobulin immunmodulátorként működik, elnyomva a túlzott immunválaszt. A termék számos országban engedélyezett, bár a bizonyítékbázisa némileg korlátozottnak tekinthető (elsősorban az időhiány miatt). [ 13 ]

Egy retrospektív elemzés kimutatta, hogy az intravénás immunglobulin kiegészítő alkalmazása a kórházi tartózkodást követő első 2 napban segít csökkenteni a gépi lélegeztetés szükségességét és lerövidíteni a kezelési időszakot. [ 14 ]

A megfelelő bizonyítékok hiánya miatt az immunglobulin egyelőre nem tekinthető ajánlott kezelésnek: az alkalmazásáról szóló döntésnek az elfogadott helyi terápiás protokollal összhangban kell meghozni. [ 15 ]

Őssejtek

A mezenchimális őssejtek immunmoduláló aktivitásának vizsgálata aktívan megkezdődött. A tudósok úgy vélik, hogy ezek képesek csökkenteni a légzőrendszer károsodásának mértékét és elnyomni a sejtek által közvetített immungyulladás folyamatát. [ 16 ]

Jelenleg felnőtt donoroktól származó mezenchimális őssejteket vizsgálnak terápiás biopreparátumként közepesen súlyos vagy súlyos akut distressz szindróma esetén gépi lélegeztetést igénylő betegeknél. [ 17 ]

Interferonok

A szakértők vitatják az antivirális tulajdonságokkal rendelkező interferonok alkalmazásának lehetőségét. Amíg teljes körű bizonyítékok nem állnak rendelkezésre, az interferonok alkalmazása súlyos és kritikus COVID-19 formákban szenvedő betegeknél nem ajánlott. [ 18 ]

Jelenleg a következő pontok ismertek:

• Az interferon β-1a nem mutatott különösebb hatékonyságot.
• Kimutatták, hogy az inhalációs interferon β-1a növeli a klinikai optimalizálás esélyeit és felgyorsítja a gyógyulást.
• A peginterferon λ a vírusterhelés csökkenését és a negatív nazofaringeális törlőkendők gyakoriságának növekedését mutatta ki enyhe vagy közepesen súlyos COVID-19-ben szenvedő betegeknél a 7. napon.

Interferonok alkalmazása előtt fontos tanácsot kérni az adott régió kezelési protokolljával összhangban.

Vitaminok

Egyes szakértők a D-vitamin-kiegészítők felírásának tanácsosságát javasolják. Bár a gyógyszerrel kapcsolatos bizonyítékok rendkívül korlátozottak, a metaanalízisek kimutatták, hogy az ilyen kiegészítők csökkenthetik a betegség súlyosságát. Az ergokalciferol nagyobb dózisai jelentősen csökkentették az intenzív osztályos felvételek gyakoriságát, és segítettek optimalizálni a betegség kimenetelét. [ 19 ]

A C-vitamin-kiegészítők általában pozitív hatással vannak a vírusos kóros megbetegedések lefolyására. Azonban nincs elegendő bizonyíték az aszkorbinsav hatékonyságára a COVID-19 súlyos és kritikus formáiban. [ 20 ]

Egy randomizált kísérleti vizsgálat kimutatta, hogy az aszkorbinsav nagy dózisú intravénás injekciója potenciálisan javítja az oxigénellátást és csökkenti a halálozási arányt kritikus állapotú betegeknél. Ezt a munkát azonban gyenge minőségűnek ítélték.[ 21 ],[ 22 ]

Nincs elegendő bizonyíték az olyan gyógyszerek hatékonyságára, mint a Lopinavir/Ritonavir (orális proteázgátlók) és a Hidroxiklorokin/Klorokin (reumaellenes, gyulladáscsökkentő és immunmoduláló gyógyszerek). [ 23 ] A WHO nem javasolja az olyan gyógyszerek alkalmazását, amelyek hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó bizonyítékok alacsonyak vagy közepesek.