Kardiopulmonális újraélesztés újszülötteknél és gyermekeknél

A kardiopulmonális újraélesztés (CPR) egy speciális algoritmus az elveszett vagy jelentősen károsodott szív- és légzésfunkció helyreállítására vagy ideiglenes pótlására. A szív és a tüdő aktivitásának helyreállításával az újraélesztő biztosítja az áldozat agyának maximális megőrzését a szociális halál (az agykéreg életképességének teljes elvesztése) elkerülése érdekében. Ezért lehetséges a romlandó kifejezés - kardiopulmonális és agyi újraélesztés. A gyermekek elsődleges kardiopulmonális újraélesztését közvetlenül a baleset helyszínén végzi bárki, aki ismeri az újraélesztési technika elemeit.

A kardiopulmonális újraélesztés ellenére az újszülöttek és gyermekek keringésleállása esetén a halálozási arány továbbra is 80-97%. Izolált légzésleállás esetén a halálozási arány 25%.

Az újraélesztésre szoruló gyermekek körülbelül 50-65%-a egy év alatti; többségük 6 hónaposnál fiatalabb. Az újszülöttek körülbelül 6%-ának van szüksége újraélesztésre születés után; különösen, ha az újszülött súlya kevesebb, mint 1500 g.

Szükséges létrehozni egy rendszert a gyermekek kardiopulmonális újraélesztésének eredményeinek értékelésére. Erre példa a módosított Pittsburgh-i Eredménykategóriák Skálája szerinti értékelés, amely a központi idegrendszer általános állapotának és működésének felmérésén alapul.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiopulmonális újraélesztés gyermekeknél

A kardiopulmonális újraélesztés három legfontosabb technikájának sorrendjét P. Safar (1984) fogalmazta meg az „ABC” szabály formájában:

1. Az Aire way open ("nyitott út a levegőnek") azt jelenti, hogy meg kell tisztítani a légutakat az akadályoktól: a nyelv gyökerének visszahúzódása, nyálka, vér, hányás és más idegen testek felhalmozódása;
2. A sérült lélegeztetéséhez mesterséges lélegeztetés szükséges;
3. Vérkeringése közvetett vagy közvetlen szívmasszázs elvégzését jelenti.

A légutak átjárhatóságának helyreállítására irányuló intézkedéseket a következő sorrendben hajtják végre:

• az áldozatot kemény felületre helyezik a hátára (arccal felfelé), és ha lehetséges, Trendelenburg-pozícióba;
• egyenesítse ki a fejét a nyaki régióban, mozgassa előre az alsó állkapcsot, és egyidejűleg nyissa ki az áldozat száját (R. Safar hármas technikája);
• Tisztítsa meg a beteg száját a különféle idegen testektől, nyálkától, hányástól, vérrögöktől egy zsebkendőbe tekert ujjal vagy szívással.

Miután biztosították a légutak átjárhatóságát, azonnal megkezdik a mesterséges lélegeztetést. Számos alapvető módszer létezik:

• közvetett, manuális módszerek;
• az újraélesztő által kilélegzett levegő közvetlen fújásának módszerei az áldozat légzőrendszerébe;
• hardveres módszerek.

Az elsők főként történelmi jelentőségűek, és a kardiopulmonális újraélesztés modern irányelveiben egyáltalán nem szerepelnek. Ugyanakkor a manuális mesterséges lélegeztetés technikáit sem szabad elhanyagolni nehéz helyzetekben, amikor más módon nem lehet segítséget nyújtani a sérültnek. Különösen a sérült mellkasának alsó bordáinak ritmikus (mindkét kézzel egyidejűleg végzett) összenyomása alkalmazható, a kilégzéssel szinkronizálva. Ez a technika hasznos lehet súlyos asztmás állapotú beteg szállítása során (a beteg fekszik vagy félig ül, hátravetett fejjel, az orvos elöl vagy oldalt áll, és kilégzés közben ritmikusan nyomja a mellkasát oldalról). A technika nem javallt bordatörések vagy súlyos légúti elzáródás esetén.

A közvetlen tüdőinfújás módszereinek előnye a sérültnél, hogy egyetlen lélegzettel sok levegőt (1-1,5 l) juttatnak be, aktív tüdőnyújtással (Hering-Breuer reflex) és megnövelt mennyiségű szén-dioxidot (karbogént) tartalmazó levegőkeverék bevezetésével a beteg légzőközpontja stimulálódik. Az alkalmazott módszerek a „szájból szájba”, „szájból orrba”, „szájból orrba és szájba”; ez utóbbi módszert általában kisgyermekek újraélesztésénél alkalmazzák.

A mentő a sérült mellett térdel. Fejét kinyújtva tartja, orrát két ujjával összefogja, szorosan befogja ajkaival a sérült száját, és 2-4 erőteljes, lassú (1-1,5 másodpercen belül) kilégzést végez egymás után (a beteg mellkasának kitüremkedése észrevehető legyen). Egy felnőttnek általában percenként legfeljebb 16, egy gyermeknek legfeljebb 40 légzési ciklust biztosítanak (az életkort figyelembe véve).

A lélegeztetőgépek kialakításuk összetettségében különböznek. A kórház előtti szakaszban öntáguló légzőzsákok, például az "Ambu", egyszerű mechanikus eszközök, például a "Pneumat", vagy állandó légáramlást biztosító megszakítók, például az Eyre-módszer szerint (egy T-idomon keresztül - ujjal). A kórházakban összetett elektromechanikus eszközöket használnak, amelyek hosszú távú (hetek, hónapok, évek) lélegeztetést biztosítanak. A rövid távú kényszerített lélegeztetést orr-orális maszkon, a hosszú távút intubációs vagy tracheotómiás csövön keresztül biztosítják.

A mesterséges lélegeztetést általában külső, közvetett szívmasszázzsal kombinálják, amelyet kompresszióval - a mellkas keresztirányú összenyomásával érnek el: a szegycsonttól a gerincig. Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél ez a szegycsont alsó és középső harmada közötti határ, kisgyermekeknél egy képzeletbeli vonal, amely egy haránt ujjal halad át a mellbimbók felett. A mellkasi kompressziók gyakorisága felnőtteknél 60-80, csecsemőknél - 100-120, újszülötteknél - 120-140 percenként.

Csecsemőknél minden 3-4 mellkasi kompresszióhoz egy lélegzetvétel szükséges; idősebb gyermekeknél és felnőtteknél ez az arány 1:5.

A közvetett szívmasszázs hatékonyságát az ajkak, a fülek és a bőr cianózisának csökkenése, a pupillák szűkülete és a fotoreakció megjelenése, a vérnyomás emelkedése és az egyéni légzésmozgások megjelenése bizonyítja a betegben.

Az újraélesztő kezének helytelen elhelyezése és a túlzott erőfeszítés miatt a kardiopulmonális újraélesztés szövődményei lehetségesek: borda- és szegycsonttörések, belső szervek károsodása. Közvetlen szívmasszázst végzünk szívtamponád, többszörös bordatörés esetén.

A speciális kardiopulmonális újraélesztés magában foglalja a megfelelőbb mesterséges lélegeztetési technikákat, valamint a gyógyszerek intravénás vagy intratracheális beadását. Intratracheális beadás esetén a gyógyszerek adagjának felnőtteknél kétszer, csecsemőknél pedig ötször nagyobbnak kell lennie, mint intravénás beadás esetén. A gyógyszerek intracardialis beadása jelenleg nem gyakorlat.

A sikeres kardiopulmonális újraélesztés feltétele gyermekeknél a légutak szabaddá tétele, a mesterséges lélegeztetés és az oxigénellátás. A keringésmegállás leggyakoribb oka gyermekeknél a hipoxémia. Ezért az újraélesztés során 100%-os oxigént biztosítanak maszkon vagy intubációs csövön keresztül. VA Mikhelson és munkatársai (2001) kiegészítették R. Safar "ABC" szabályát további 3 betűvel: D (Drag) - gyógyszerek, E (EKG) - elektrokardiográfiás monitorozás, F (Fibrilláció) - defibrilláció, mint a szívritmuszavarok kezelésének módszere. A modern kardiopulmonális újraélesztés gyermekeknél elképzelhetetlen ezen komponensek nélkül, de alkalmazásuk algoritmusa a szívbetegség típusától függ.

Asystole esetén a következő gyógyszereket intravénásan vagy intratracheálisan adják be:

• adrenalin (0,1%-os oldat); 1. adag - 0,01 ml/kg, a következő - 0,1 ml/kg (3-5 percenként, amíg a hatás el nem éri). Intratracheális adagolás esetén az adagot növelni kell;
• Az atropint (aszisztolé esetén nem túl hatékony) általában adrenalin után, megfelelő lélegeztetés biztosítása mellett adják be (0,02 ml/kg 0,1%-os oldat); legfeljebb 2 alkalommal ismételhető azonos dózisban 10 perc elteltével;
• A nátrium-hidrogén-karbonátot csak hosszan tartó kardiopulmonális újraélesztés esetén, valamint akkor adják be, ha ismert, hogy a keringésleállás dekompenzált metabolikus acidózis hátterében történt. A szokásos adag 1 ml 8,4%-os oldat. A gyógyszer ismételt beadása csak a sav-bázis egyensúly szabályozása mellett történhet;
• A dopamint (dopamin, dopmin) a szívműködés helyreállítása után, instabil hemodinamika hátterében 5-20 mcg/(kg/perc) dózisban, a diurézis javítására hosszú távon 1-2 mcg/(kg/perc) adagban alkalmazzák;
• A lidokaint a szívműködés helyreállása után, újraélesztés utáni kamrai tachyarrhythmia hátterében, bólusban adják be 1,0-1,5 mg/kg dózisban, majd infúzióban 1-3 mg/kg-óra vagy 20-50 mcg/(kg-perc) dózisban.

A defibrillációt kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia hátterében, a carotis vagy a brachialis artériában pulzus hiányában végzik. Az első kisülés teljesítménye 2 J/kg, a továbbiaké 4 J/kg; az első 3 kisülés egymás után is elvégezhető EKG-monitorral történő ellenőrzés nélkül. Ha a készülék eltérő skálával (voltmérővel) rendelkezik, a csecsemők első kisülésének 500-700 V között kell lennie, az ismételt kisüléseknek pedig kétszeresüknek. Felnőtteknél 2, illetve 4 ezer V (maximum 7 ezer V). A defibrilláció hatékonyságát növeli a gyógyszeres terápia teljes komplexumának (beleértve a polarizáló keveréket, és néha magnézium-szulfátot, eufillint) ismételt beadása;

Az EMD-ben szenvedő gyermekeknél, akiknek nincs pulzusa a carotis és a brachialis artériákban, a következő intenzív ellátási módszereket alkalmazzák:

• adrenalin intravénásan, intratracheálisan (ha a katéterezés 3 kísérlet után vagy 90 másodpercen belül nem lehetséges); első adag 0,01 mg/kg, további adagok - 0,1 mg/kg. A gyógyszert 3-5 percenként adják be, amíg a hatás el nem érik (hemodinamika, pulzus helyreállítása), majd - infúzió formájában 0,1-1,0 mcg/(kg/perc) dózisban;
• folyadék a VCP feltöltésére; jobb 5%-os albumin vagy stabilizol oldatot használni, gyorsan, csepegtetéssel 5-7 ml/kg dózisban reopoliglucint is használhat;
• atropin 0,02-0,03 mg/kg dózisban; ismételt adagolás 5-10 perc elteltével lehetséges;
• nátrium-hidrogén-karbonát - általában 1 ml 8,4%-os oldat intravénásan, lassan, egyszeri alkalommal; adagolásának hatékonysága megkérdőjelezhető;
• Ha a fent említett kezelési módszerek hatástalanok, azonnal elektromos szívstimulációt (külső, transzoesophagealis, endocardialis) kell végezni.

Míg a felnőtteknél a kamrai tachycardia vagy a kamrafibrilláció a keringési leállás fő formája, kisgyermekeknél rendkívül ritkán fordul elő, ezért a defibrillációt szinte soha nem alkalmazzák náluk.

Azokban az esetekben, amikor az agykárosodás olyan mély és kiterjedt, hogy lehetetlenné válik a funkcióinak, beleértve a törzset is, helyreállítása, agyhalált diagnosztizálnak. Ez utóbbi egyenértékű az egész szervezet halálával.

Jelenleg nincs jogi alapja a gyermekeknél megkezdett és aktívan végzett intenzív ellátás leállításának a vérkeringés természetes leállása előtt. Az újraélesztést nem kezdik meg vagy végzik krónikus, az élettel összeegyeztethetetlen betegség és patológia jelenlétében, amelyet előzetesen orvosi konzílium határoz meg, valamint a biológiai halál objektív jeleinek (holttestfoltok, rigor mortis) jelenlétében. Minden más esetben a gyermekeknél a kardiopulmonális újraélesztést hirtelen szívmegállás esetén kell megkezdeni, és a fent leírt összes szabály szerint kell elvégezni.

Hatás hiányában a standard újraélesztés időtartamának legalább 30 percnek kell lennie a keringésmegállás után.

Gyermekek sikeres kardiopulmonális újraélesztésével az áldozatok legalább felében helyre lehet állítani a szív- és néha a légzésfunkciókat (elsődleges újraélesztés), de ezt követően a betegek túlélése sokkal ritkábban figyelhető meg. Ennek oka az újraélesztés utáni betegség.

Az újraélesztés eredményét nagymértékben az agy vérellátásának állapota határozza meg a korai újraélesztési időszakban. Az első 15 percben a véráramlás 2-3-szorosára is meghaladhatja a kezdeti értéket, 3-4 óra elteltével 30-50%-kal csökken, ami az érrendszeri ellenállás négyszeres növekedésével párosul. Az agyi keringés ismételt romlása a CPR után 2-4 nappal vagy 2-3 héttel előfordulhat a központi idegrendszeri funkciók szinte teljes helyreállításának - késleltetett poszthipoxiás encephalopathia szindróma - hátterében. Az újraélesztés utáni 1. nap végére - a 2. nap elejére a vér oxigénellátásának ismételt csökkenése figyelhető meg, ami nem specifikus tüdőkárosodással - légzési distressz szindrómával (RDS) és shunt-diffúziós légzési elégtelenség kialakulásával jár.

Az újraélesztés utáni betegség szövődményei:

• a CPR utáni első 2-3 napban - agyi és tüdőödéma, fokozott szöveti vérzés;
• 3-5 nappal az újraélesztés után - a parenchymális szervek diszfunkciója, manifeszt többszervi elégtelenség (MOF) kialakulása;
• későbbi stádiumokban - gyulladásos és gennyes folyamatok. A korai újraélesztési időszakban (1-2 hét) intenzív terápia
• tudatzavar (aluszékonyság, kábulat, kóma) hátterében, mesterséges lélegeztetéssel végzik. Fő feladatai ebben az időszakban a hemodinamika stabilizálása és az agy védelme az agressziótól.

A vér OCP-jének és reológiai tulajdonságainak helyreállítását hemodilutánsok (albumin, fehérje, száraz és natív plazma, reopoliglucin, sóoldatok, ritkábban polarizáló keverék inzulin bevezetésével 1 E / 2-5 g száraz glükóz sebességgel) végzik. A plazma fehérjekoncentrációjának legalább 65 g/l-nek kell lennie. A gázcsere javulását a vér oxigénkapacitásának helyreállításával (vörösvértestek transzfúziója), mesterséges lélegeztetéssel (lehetőleg 50%-nál kisebb oxigénkoncentrációval a levegőkeverékben) érik el. A spontán légzés megbízható helyreállításával és a hemodinamika stabilizálásával HBO-t, napi 5-10 eljárást 0,5 ATI (1,5 ATA) sebességgel és 30-40 perces platót lehet végezni antioxidáns terápia (tokoferol, aszkorbinsav stb.) alatt. A vérkeringés fenntartását kis dózisú dopamin (1-3 mcg/kg percenként hosszú ideig), fenntartó kardiotróf terápia (polarizáló keverék, panangin) biztosítja. A mikrokeringés normalizálódását sérülések esetén hatékony fájdalomcsillapítás, neurovegetatív blokád, vérlemezke-gátló szerek (curantil 2-3 mg/kg, heparin legfeljebb 300 U/kg/nap) és értágítók (cavinton legfeljebb 2 ml cseppentéssel vagy trental 2-5 mg/kg/nap cseppentéssel, sermion, eufillin, nikotinsav, komplamin stb.) bevezetése biztosítja.

Antihypoxiás (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbiturátok telítési dózisban legfeljebb 15 mg/kg az első napon, majd legfeljebb 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg 4-6 óránként, enkefalinok, opioidok) és antioxidáns (E-vitamin - 50%-os olajos oldat 20-30 mg/kg dózisban, kizárólag intramuszkulárisan naponta, 15-20 injekcióból álló kúrán keresztül) terápiát alkalmaznak. A membránok stabilizálása, a vérkeringés normalizálása érdekében nagy dózisú prednizolont, metilprednizolont (legfeljebb 10-30 mg/kg) adnak be intravénásan bólusban vagy frakcionáltan az első napon.

Poszthypoxiás agyödéma megelőzése: koponya hipotermia, diuretikumok adása, dexazon (0,5-1,5 mg/kg naponta), 5-10%-os albuminoldat.

A VEO, a KOS és az energia-anyagcsere korrekcióját végzik. A toxikus encephalopathia és a másodlagos toxikus (autotoxikus) szervkárosodás megelőzése érdekében méregtelenítő terápiát (infúziós terápia, hemoszorpció, plazmaferézis, szükség szerint) végeznek. A bél dekontaminációja aminoglikozidokkal. A kisgyermekek időben történő és hatékony görcsoldó és lázcsillapító terápiája megakadályozza a poszthipoxiás encephalopathia kialakulását.

Szükséges a felfekvések megelőzése és kezelése (a károsodott mikrokeringéssel rendelkező területek kezelése kámforolajjal és curiosinnal), valamint a kórházi fertőzések (aszepszis) megelőzése és kezelése.

A beteg kritikus állapotból történő gyors felépülése esetén (1-2 órán belül) a terápiás komplexumot és annak időtartamát a klinikai tünetek és az újraélesztés utáni betegség jelenlététől függően kell módosítani.

[ 3 ]

Kezelés az újraélesztés utáni késői időszakban

A késői (szubakut) újraélesztési időszakban a terápia hosszú ideig - hónapokig és évekig - tart. Fő célja az agyműködés helyreállítása. A kezelést neurológusokkal közösen végzik.

• Csökken az agy anyagcsere-folyamatait csökkentő gyógyszerek bevezetése.
• Anyagcserét serkentő gyógyszerek: citokróm C 0,25% (10-50 ml/nap 0,25%-os oldat 4-6 adagban, életkortól függően), aktovegin, szolkoszeril (0,4-2,0 g intravénásan, 5%-os glükózoldatban cseppentve 6 órán át), piracetám (10-50 ml/nap), cerebrolizin (legfeljebb 5-15 ml/nap) idősebb gyermekeknek intravénásan a nap folyamán. Ezt követően szájon át, hosszú távon encefabol, acefen, nootropil szedhető.
• A CPR után 2-3 héttel HBO-terápiát (elsődleges vagy ismételt) kell végezni.
• Az antioxidánsok és a vérlemezke-gátló szerek adagolása folytatódik.
• B-, C-vitamin, multivitaminok.
• Gombaellenes gyógyszerek (Diflucan, Ancotil, Candizol), biológiai készítmények. Az antibakteriális terápia leállítása a javallatoknak megfelelően.
• Membránstabilizátorok, fizioterápia, edzésterápia (ET) és masszázs az indikációk szerint.
• Általános erősítő terápia: vitaminok, ATP, kreatin-foszfát, biostimulánsok, adaptogének hosszú kúrákban.

A kardiopulmonális újraélesztés főbb különbségei gyermekek és felnőttek esetében

A keringésmegállást megelőző állapotok

A légzési distresszben szenvedő gyermeknél jelentkező bradycardia a keringési leállás jele. Újszülötteknél, csecsemőknél és kisgyermekeknél a bradycardia a hipoxiára adott válaszként alakul ki, míg idősebb gyermekeknél kezdetben tachycardia jelentkezik. Újszülötteknél és percenként 60-nál kisebb pulzusszámú, alacsony szervperfúziójú gyermekeknél, ha a mesterséges lélegeztetés megkezdése után nem tapasztalható javulás, zárt szívmasszázst kell végezni.

Megfelelő oxigénellátás és lélegeztetés után az adrenalin a választott gyógyszer.

A vérnyomást megfelelő méretű mandzsettával kell mérni; invazív vérnyomásmérés csak a gyermek állapotának rendkívül súlyossága esetén javallt.

Mivel a vérnyomásmutató az életkortól függ, a norma alsó határát könnyű megjegyezni a következőképpen: 1 hónap alatt - 60 mm Hg; 1 hónap - 1 év - 70 mm Hg; 1 év felett - 70 + 2-szeres életkor években. Fontos megjegyezni, hogy a gyermekek az erős kompenzációs mechanizmusok (megnövekedett pulzusszám és perifériás érrendszeri ellenállás) miatt hosszú ideig képesek fenntartani a vérnyomást. A hipotenziót azonban nagyon gyorsan szív- és légzésmegállás követi. Ezért már a hipotenzió kialakulása előtt minden erőfeszítést a sokk kezelésére kell irányítani (amelynek tünetei a pulzusszám növekedése, hideg végtagok, 2 másodpercnél hosszabb kapilláris telikadás, gyenge perifériás pulzus).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Felszerelés és külső feltételek

A berendezés mérete, a gyógyszerek adagolása és a kardiopulmonális újraélesztés paraméterei az életkortól és a testsúlytól függenek. Az adagok kiválasztásakor a gyermek életkorát lefelé kell kerekíteni, például 2 éves korban a 2 éves korra vonatkozó adagot írják elő.

Újszülötteknél és gyermekeknél a hőveszteség fokozódik a testtömeghez viszonyított nagyobb testfelület és a kis mennyiségű bőr alatti zsír miatt. A környezeti hőmérsékletnek az újraélesztés alatt és után állandónak kell lennie, újszülötteknél 36,5 °C-tól gyermekeknél 35 °C-ig. 35 °C alatti alaphőmérséklet esetén az újraélesztés problematikussá válik (szemben a hipotermia jótékony hatásával az újraélesztés utáni időszakban).

[ 10 ], [ 11 ]

Légzőrendszer

A gyermekek felső légúti szerkezete aránytalanul nagy. A nyelv mérete a szájüreghez képest aránytalanul nagy. A gége magasabban helyezkedik el és jobban előre dől. A gégefedő hosszú. A légcső legkeskenyebb része a hangszalagok alatt, a gyűrűporc szintjén található, ami lehetővé teszi a mandzsetta nélküli csövek használatát. A laringoszkóp egyenes pengéje lehetővé teszi a hangrés jobb vizualizálását, mivel a gége hasabban helyezkedik el, és a gégefedő nagyon mozgékony.

Ritmuszavarok

Asystole esetén atropint és mesterséges ritmusstimulációt nem alkalmaznak.

A keringésmegállás eseteinek 15-20%-ában instabil hemodinamikával járó kamrai kamra és tachycardia fordul elő. Vazopresszint nem írnak fel. Kardioverzió alkalmazásakor a kisülés erősségének monofázisos defibrillátor esetén 2-4 J/kg-nak kell lennie. Ajánlott 2 J/kg-mal kezdeni, és szükség szerint növelni, legfeljebb 4 J/kg-ig a harmadik kisütéskor.

A statisztikák azt mutatják, hogy a gyermekek kardiopulmonális újraélesztése lehetővé teszi a betegek vagy baleseti áldozatok legalább 1%-ának, hogy visszatérjen a teljes élethez.