Kardiopulmonalis újraélesztés újszülöttekben és gyermekekben

A kardiopulmonalis újraélesztés (CPR) egy specifikus algoritmus a szív és a légzés elveszett vagy jelentősen károsodott funkciójának helyreállítása vagy ideiglenes helyettesítése céljából. A szív és a tüdő aktivitásának helyreállítása során az újbóli animátor biztosítja az áldozat agyának lehető legnagyobb biztonságát a társadalmi halál elkerülése érdekében (az agykéreg teljes életképességének elvesztése). Ezért egy romlandó kifejezés lehetséges - cardiopulmonáris és agyi újraélesztés. Az elsődleges cardiopulmonáris újraélesztést gyermekeknél közvetlenül a helyszínen végzik, bárki, aki ismeri a CPR technikájának elemeit.

A kardiopulmonalis újraélesztés ellenére az újszülöttekben és gyermekekben a vérkeringés megállásának mortalitása 80-97% -os szinten marad. Egy elszigetelt légzési beavatkozással a halálozási arány 25%.

A kardiopulmonalis újraélesztést igénylő gyermekek kb. 50-65% -a egy évnél fiatalabb korosztály; közülük a többség kevesebb mint 6 hónapos. A születés utáni újszülöttek körülbelül 6% -ának cardiopulmonális újélesztést igényel; különösen, ha az újszülött súlya kevesebb, mint 1500 g.

Szükséges a gyermekek kardiopulmonalis újraélesztésének kimeneteleinek felmérésére szolgáló rendszert létrehozni. Egy példa a Pittsburgh Outcome kategóriák skálája (Pittsburgh Outcome Categories Scale) a központi idegrendszer általános állapotának és működésének értékelése alapján.

[1], [2]

Kardiopulmonális újraélesztés gyermekeknél

A kardiopulmonalis újraélesztés három legfontosabb módját a P. Safar (1984) formulázta az ABC szabály formájában:

1. Aire útja "megnyitja az utat a levegőbe" azt jelenti, hogy meg kell tisztítani az akadályok légútját: a nyelv gyökerezése, a nyálka, a vér, a hányás és más idegen testek felhalmozódása;
2. Az áldozat légzése ("a sérült légzés") lélegeztetőgép;
3. A vér áramlása ("vérkeringése") a szív indirekt vagy közvetlen masszázsát jelenti.

A légutak átjárhatóságának helyreállítására irányuló intézkedéseket a következő sorrendben hajtják végre:

• az áldozatot a hátára (felfelé) kemény talpra helyezi, és ha lehetséges - Trendelenburgban;
• hajlítsa meg a fejét a nyaki régióban, emelje le az állkapcsot előre, és egyidejűleg nyissa meg az áldozat szája (az R. Safar háromszoros vétele);
• mentse el a páciens száját különböző idegen testektől, nyálkahártyát, hányást, vérrögöket ujjával, zsebkendővel befedve, szopni.

A légutak átjárhatóságának biztosításával azonnal menjen a szellőzéshez. Számos alapvető módszer létezik:

• közvetett, manuális módszerek;
• a reanimátor által kilélegzett levegő közvetlen befecskendezésének módszerei az áldozat légzőrendszerében;
• hardveres módszerek.

Az előbbiek főleg történelmi jelentőségűek, és a modern iránymutatások a kardiopulmonalis újraélesztés egyáltalán nem tekinthetők. Ugyanakkor nem szükséges figyelmen kívül hagyni a kézi lélegeztetési technikákat nehéz helyzetekben, amikor más módon nem lehet segítséget nyújtani az áldozathoz. Különösen lehetséges az érintett mellkas alsó bordái ritmikus összehúzódása (egyidejűleg mindkét kezével), szinkronban a kilégzéssel. Ez a technika hasznos lehet a szállítás során a beteg súlyos állapot asztmaticus (a beteg hazugság vagy félig ülő fejét hátravetette, az orvos előtt áll, vagy az oldalsó és ritmikusan szorította a bordák oldalirányban kilégzéskor). A felvétel nem ajánlott a bordák töréséhez vagy a légutak súlyos elzáródásához.

Az előnye, hogy direkt módszerek a tüdőt felfúvó az áldozat az, hogy egy levegővel sok levegő bevezetése (1-1,5 liter) az aktív fény szakaszon (Hering-Breuer reflex) és a bevezető levegő keverék, amely nagyobb mennyiségű szén-dioxidot (karbogén) , stimulálja a beteg légzőközpontját. A módszereket "szájról szájon át", "szájról orrba", "szájról orrra és szájra" alkalmazzák; Ez utóbbi módszer általában kisgyermekek újraélesztésére szolgál.

A megmentő térdelődik az áldozat oldalán. Fogta a fejét a kiegyenesített helyzetben tartja az orrát, két ujjal, ő fedezi a szűk ajkak az áldozat száját, és teszi egymást követő 2-4 energikus, nem gyors (1-1,5 c) lejártát (legyen észrevehető kirándulás bordáit a beteg). A felnőtt rendszerint legfeljebb 16 légzési ciklus / perc, a gyermek 40 éves korig (beleértve az életkorot).

A mesterséges szellőztetés eszközei eltérnek a tervezés összetettségétől. A kórház előtti szakaszban az Ambu típusú önadagoló zsákok használhatók, egyszerű mechanikus eszközök, például Pnevmat vagy állandó levegőáram-megszakítók, például az Eyre-módszer használatával (ujjhegyen keresztül). A kórházakban kifinomult elektromechanikus eszközöket használnak a mechanikus szellőzés hosszú ideig (hetek, hónapok, évek). A rövid távú kényszerített szellőztetést egy orrnyálkahártya maszkja biztosítja, amely az intubálás vagy a tracheotómiás tubuson keresztül hosszabb ideig tart.

Általában a szellőzést külső, közvetett szívmasszázzsal kombinálják, melyet kompressziós mellkasi kompresszióval érnek el keresztirányban: a szegycsonttól a gerincig. Régebbi gyermekeknél és felnőtteknél ez a szegycsont alsó és középső harmadának középső része, kisgyermekeknél - egy feltételes vonal, amely egy keresztirányú ujját a mellbimbók fölött futja. A mellkasi kompresszió előfordulása felnőttekben 60-80, csecsemőknél - 100-120, újszülötteknél - 120-140 percenként.

A csecsemők egy inhalációt kapnak 3-4 mellkasi kompresszióhoz, idősebb gyermekeknél és felnőtteknél ez az arány 1: 5.

Hatékonyságáról szóló mellkasi kompressziót csökkenését mutatják megkékülésében az ajkak, a fülek és a bőr, pupilla és a megjelenése a Fotoreakció, emelkedett vérnyomás, a megjelenése a beteg egyéni légzőmozgások.

A reanimator kezei helytelen elhelyezésének és túlzott erőfeszítéseknek köszönhetően kardiopulmonalis újraélesztési komplikációk lehetségesek: a bordák és a szegycsonttörések, a belső szervek károsodása. A közvetlen szívmasszázs a szív tampontja, a bordák többszörös törése.

A specializált kardiopulmonalis újraélesztés magában foglalja az IVL megfelelőbb módszereit, valamint a gyógyszerek intravénás vagy intratracheális adagolását. Intracerepális beadás esetén a gyógyszerek dózisának felnőtteknél 2-szernek, csecsemőként pedig 5-ször nagyobbnak kell lennie az intravénás beadásnál. A gyógyszerek intradermális beadását jelenleg nem gyakorolják.

A gyermekek kardiopulmonalis újraélesztésének sikere a légutak, a szellőztetés és az oxigénellátás felszabadulása. A leggyakoribb ok a gyermekek körében a keringés leállítása esetén a hipoxémia. Ezért a CPR során a 100% oxigént egy maszk vagy intubációs csövön keresztül szállítjuk. VA Mikhelson et al. (2001) kiegészítve szabály "ABC" P. Safar eshe 3 betű: D (Drag) - gyógyszerek E (ECG) - EKG-monitorozást, F (pitvarfibrilláció), - defibrillálás mint módszer szívritmuszavar kezelésére. A gyermekek modern kardiopulmonalis újraélesztése elképzelhetetlen ezen összetevők nélkül, de az alkalmazásuk algoritmusa a szívműködés diszfunkciójának változatától függ.

Asisztolával a következő gyógyszerek intravénás vagy intratracheális adagolását alkalmazzák:

• adrenalin (0,1% -os oldat); Az első dózis 0,01 ml / kg, a következő - 0,1 ml / kg (a hatás elérése után 3-5 percenként). Intrakciós beadás esetén a dózis megnövekedett;
• az atropin (az aszta-tiol hatástalan) rendszerint adrenalin adása után adódik, és megfelelő szellőzést biztosít (0,02 ml / kg 0,1% -os oldat); ismételje meg több mint kétszer ugyanabban az adagban 10 perc elteltével;
• a nátrium-hidrogén-karbonátot csak hosszabb kardiopulmonalis újraélesztés esetén adják be, és ha ismert, hogy a keringés leállása a dekompenzált metabolikus acidózis hátterében történt. A szokásos adag 1 ml 8,4% -os oldat. Ismételje meg a kábítószer bevezetését csak a CBS irányíthatja;
• dopamin (dopamin dopmin) után visszük kardiális újraélesztés közepette hemodinamikai instabilitás dózisban 5-20 mg / (kg perc), hogy növelje diurézis 1-2mkg / (kg-m) hosszú;
• A lidokain után adjuk kardiális újraélesztés közepette postresuscitational kamrai tachyarrhythmia bolust 1.0- 1,5 mg / kg, majd infúziós dózisban 1-3 mg / kg-óra), vagy 20-50 mg / (kg • perc) .

A defibrillációt kamrai fibrilláció vagy kamrai tachycardia hátterében hajtják végre a pulzus hiányában a carotisban vagy a brachiális artériában. Az 1. Kategória teljesítménye 2 J / kg, az azt követő - 4 J / kg; Az első 3 számjegy egy sorban elvégezhető anélkül, hogy az EKG-monitort ellenőrizné. Ha egy másik skálát (voltmérőt) használnak az eszközön, a csecsemők első számjegyének 500-700 V-n belül kell lennie, ismételten - 2-szer. Felnőtteknél, illetve 2 és 4 ezer főnél. B (legfeljebb 7 ezer V). A defibrilláció hatékonyságát javítja a gyógyszerek egész sorának (beleértve a polarizáló keveréket, és néha a szulfát-magnézia, az eufillin) ismételt bevezetését;

Az EMD-ben a karotid és a brachialis artériák pulzushiányában szenvedő gyermekeknél a következő intenzív terápiás módszereket alkalmazzák:

• adrenalin intravénásán, intratracheálisan (ha nem lehet katéterezni 3 kísérletnél vagy 90 másodpercen belül); Az első adag 0,01 mg / kg, a következő adag 0,1 mg / kg. A hatóanyag bejuttatását 3-5 percenként megismételjük, amíg a hatás elérik (hemodinamika helyreállítása, impulzus), majd - 0,1-1,0 mkg / (kgmin) dózisú enfúziók formájában;
• folyadék a VCP feltöltéséhez; jobb, ha az albumin vagy a stabilazol 5% -os oldatát alkalmazzuk, akkor a reopolyglükint gyorsan 5-7 ml / kg dózisban csepegtetjük;
• atropin 0,02-0,03 mg / kg dózisban; lehetséges ismételt adagolás 5-10 perc alatt;
• nátrium-hidrogén-karbonátot - általában 1 alkalommal 1 ml 8,4% -os oldatot intravénásán lassan; a bevezetésének hatékonysága megkérdőjelezhető;
• a felsorolt terápia hatástalanságával - elektrokardiostimulációval (külső, transzszofágus, endokardiális) késedelem nélkül.

Ha a felnőtteknél a kamrai tachycardia vagy kamrai fibrilláció a keringés megszüntetésének fő formái, a csecsemőkben rendkívül ritkák, ezért szinte nem használják defibrillációra.

Azokban az esetekben, amikor az agykárosodás olyan mély és kiterjedt, hogy lehetetlen helyreállítani funkcióit, beleértve a szárat is, az agy halálát diagnosztizálják. Ez utóbbit a szervezet egészének halálával azonosították.

Jelenleg nincs jogalap az indított és aktívan folytatott intenzív terápia megállítására a gyermekeknél a vérkeringés természetes leállítása előtt. Újraélesztés nem indul, és tartják a jelenlétében egy krónikus betegség, és patológia, amely összeegyeztethetetlen az élet, amely előre meghatározott konzultációt orvosok, és amikor objektív bizonyíték van a biológiai halál (hullamerevség tapaszok, rigor mortis). Minden más esetben a gyermekek kardiopulmonalis újraélesztését minden hirtelen szívmegállással meg kell kezdeni, és követni kell a fent leírt szabályokat.

A normál újraélesztés időtartama a hatás hiányában legalább 30 perccel a keringési lerakódás után.

A sikeres újraélesztés gyermekeknél nem tudja helyreállítani a szív, néha egyszerre és a légzési funkciókat (elsődleges helyreállítás) legalább fele az áldozatok, de a jövőben a megőrzése az élet betegeknél megfigyelt ritkábban. Ennek oka a posztenzionáló betegség.

Exodus ébredés meghatározza a vérellátás az agy állapota sok tekintetben a korai posztoperatív időszakban. Az első 15 perc véráramlás meghaladhatja a kezdeti 2-3 alkalommal, 3-4 óra alatt a csökkenés 30-50% összefüggésben megnövekedett ér ellenállást 4 alkalommal. Ismételt súlyosbodó agyi keringés előfordulhat után 2-4 nap, vagy 2-3 hét után CPR a háttérben a majdnem teljes helyreállítását funkciója a CNS - poszthipoxiás szindróma késleltetett encephalopathia. Végére 1-x elején 2 nappal azután, CPR lehet csökkenése ismételt vér oxigénellátását, társított nem specifikus elváltozások a tüdő - légzési distressz szindróma (RDS) és a fejlesztés a légzési elégtelenség shuntodiffuzionnoy.

Utószervi betegség szövődményei:

• az első 2-3 napban CPR - ödéma az agy, tüdő, megnövekedett vérző szövet;
• 3-5 nappal a parenchymalis szervek károsodott funkcióinak, a nyilvánvaló többszervi elégtelenség (PON) kialakulása után;
• későbbiekben - gyulladásos és zsugorodási folyamatok. A korai utóvisszaválási periódus (1-2 hetes) intenzív terápia
• az alultáplált tudat hátterében (somnolentia, sopor, kóma) IVL. Főbb feladata ebben az időszakban a hemodinamika stabilizálása és az agy agresszió elleni védelme.

Recovery CGO és reológiai tulajdonságait a vér hajtjuk gemodilyutantami (albumin, fehérje, száraz és natív plazma reopoligljukin, só-oldatok, ritkábban polarizációs keveréket inzulin beadása sebessége 1 NE per 2-5 g száraz glukózt). A fehérje koncentrációja a plazmában nem lehet kevesebb, mint 65 g / l. Javított gázcsere csökkentésével érjük el, az oxigén kapacitása a vér (transzfúzió vörösvértestek), a ventilátor (egy oxigén koncentrációja a levegő keverék előnyösen kisebb, mint 50%). Amikor egy biztonságos helyreállításának spontán légzés és a hemodinamikai stabilizálás folytathat HBO, egy természetesen a napi kezelések 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) és egy plató, 30-40 perc alatt fedezete antioxidáns terápia (tokoferol, aszkorbinsav, stb). Fenntartja a véráram van ellátva kis dózisú dopamin (1-3 ug / kg percenkénti hosszú) által végzett egy fenntartó kezelés kardiotrofnoy (polarizáló keveréket Pananginum). Normalizálás mikrocirkuláció előírt hatékony kábítás sérülések, autonóm blokád beadása trombocitaaggregációt gátló szerekkel (Curantylum 2 ZMG / kg, heparin 300 egység / kg per nap), és az értágítók (Cavintonum 2 ml csepegtető vagy Trental 2-5mg / kg per nap csepegtető Sermion , aminofillin, nikotinsav, komplamin et al.).

Végzett antihipoxiás (relanium 0,2-0,5mg / kg, a barbiturátok, a telítési dózisban 15 mg / kg-os napi 1, nyomon - legfeljebb 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg minden 4-6 órában , enkefalinok, opioidok) és antioxidáns (E-vitamin - 50% -os olajos oldatban dózisban 20-30 mg / kg erősen intramuszkulárisan naponta, egy folyamán 15-20 injekciók) terápiát. A membránokat stabilizáló normalizálása keringési intravénásán nagy dózisban a prednizon, metipred (10 és 30 mg / kg) bolus vagy frakcionált során 1. Nap.

A poszthypoxiás agyödéma megelőzése: koponya hipotermia, diuretikumok, dexazone (0,5-1,5 mg / kg / nap), 5-10% albuminoldat.

Javítja a HEO, a CBS és az energiacserét. Végzett méregtelenítés (infúziós terápia, hemosorbtion, plasmapheresis jelzés) megelőzésére toxikus enkefalopátia és másodlagos toxicitás (autotoksicheskogo) szervkárosodás. A bél dekontaminálása aminoglikozidokkal. A korai és hatékony görcsoldó és lázcsillapító terápia kisgyermekekben megakadályozza a hypoxicus encephalopathia kialakulását.

Szükség van a dekubitus megelőzésére és kezelésére (kámforolaj kezelés, károsodott mikrocirkulációval rendelkező kuriozinom helyeken), kórházi fertőzés (aszeptikus).

A páciens kritikus állapotból való gyors kilépése esetén (1-2 óra) a terápiakomplexumot és annak időtartamát a klinikai megnyilvánulások és a posztenzionáló betegség jelenlététől függően korrigálni kell.

[3]

Kezelés a későn utókezelési időszakban

A késő (szubakut) utóvisszaválási időszak terápiája hosszú hónapok és évek. Fő iránya az agyműködés helyreállítása. A kezelést neuropathológusokkal végzik.

• Csökkentette az olyan gyógyszerek bevezetését, amelyek csökkentik az agyi anyagcsere folyamatait.
• Írjon fel gyógyszerek metabolizmusát serkentő citokróm C 0,25% (10-50 ml / nap 0,25% -os oldat 4-6 technikák kortól függően) aktovegin, solkoseril (0,4-2. OG intravénásán 5 glükóz oldat 6 óra alatt), pirracetám (10-50 ml / nap), cerebrolyzin (napi 5-15 ml / nap) az idősebb gyermekek számára intravénásán naponta. A későbbiekben kijelölni encephabol, acefen, nootropil belül hosszú.
• A CPR után 2-3 héttel az elsődleges (vagy ismételt) HBO-terápia jelzi.
• Folytassa az antioxidánsok, diszaggregánsok bevezetését.
• A B, C, multivitamin csoportba tartozó vitaminok.
• Gombaellenes szerek (diflucan, ankotil, kandizol), biológiai termékek. Az antibiotikum terápia befejezése indikációk szerint.
• A membrán stabilizátorok, a fizioterápia, a testmozgás (LFK) és a masszázs a jelzések szerint.
• Általános erősítő terápia: vitaminok, ATP, kreatin-foszfát, biostimulánsok, adaptogének hosszú időn keresztül.

A kardiopulmonalis újraélesztés főbb különbségei gyermekek és felnőttek körében

A keringés letartóztatását megelőző feltételek

A légúti betegségekben szenvedő gyermek bradycardia a vérkeringés megállításának jele. Újszülötteknél, csecsemőknél és kisgyermekeknél a hypoxia hatására bradycardia alakul ki, míg az idősebb gyermekeknél először a tachycardia alakul ki. Újszülötteknél és gyermekeknél, amelyek pulzusszáma kevesebb, mint 60 perc és az alacsony szervi perfúzió jelei, ha a mesterséges lélegeztetés után nincs javulás, zárt szívmasszázst kell végrehajtani.

A megfelelő oxigénellátás és szellőztetés után az adrenalin a választott gyógyszer.

A BP-t meg kell mérni a megfelelő méretű mandzsettát, az invazív vérnyomás mérését csak a gyermek súlyos nehézségei jelzik.

Mivel a vérnyomás indexe az életkortól függ, a normák alsó határát könnyű megjegyezni a következőképpen: kevesebb, mint 1 hónap - 60 mm Hg. Cikk.; 1 hónap - 1 év - 70 mm Hg. Cikk.; több mint 1 év - 70 + 2 év. Fontos megjegyezni, hogy a gyermekek képesek hosszú ideig tartani a nyomást az erős kompenzációs mechanizmusoknak köszönhetően (fokozott szívfrekvencia és perifériás érbetegség). Azonban azonnal hipotenzió után a szívmegállás és a légzés nagyon gyorsan megtörténik. Ezért a hipotenzió megjelenése előtt minden erőfeszítést a sokk kezelésére kell irányítani (melynek megnyilvánulása a szívfrekvencia, a hideg végtagok, a kapilláris töltés több mint 2 másodperc, gyenge perifériás impulzus).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Berendezések és külső feltételek

A berendezés mérete, a gyógyszerek dózisa és a kardiopulmonalis újraélesztés paraméterei a kortól és testtömegétől függenek. A dózisok kiválasztásakor a gyermek korát le kell kerekíteni, például 2 éves korban, 2 éves korig adagot kell adni.

Újszülötteknél és gyermekeknél a hőátadás a testtömeghez viszonyított nagyobb felület és a kis mennyiségű szubkután zsír miatt nő. A kardiopulmonális újraélesztés alatt és után a környezeti hőmérsékletnek 36,5 ° C-os tartományban állandónak kell lennie az újszülötteknél és a 35 ° C-os gyermekeknél. A 35 ° C alatti testhőmérsékletnél a CPR problémát okoz (ellentétben a hipotermia jótékony hatásával az utóvisszaválási időszakban).

[10], [11]

Légutak

A gyermekek sajátosak a felső légúti szerkezet felépítésében. A nyelv mérete a szájüreghez viszonyítva aránytalanul nagy. A gége nagyobb és hajlítottabb. Az epiglottis hosszú. A légcső legszűkebb része a cricoid porc szintjén található vokálzsinór alatt található, amely lehetővé teszi a mandzsetta nélküli csövek használatát. A laryngoszkóp egyenes pengéje lehetővé teszi a váladék üregének jobb megjelenítését, mivel a gége többé ventrális, és az epiglottis nagyon mozgékony.

Ritmuszavarok

Az asisztolát, az atropint és a ritmus mesterséges kivetését nem használják.

Az instabil hemodinamikával rendelkező FF és VT a keringési leletek 15-20% -ában fordul elő. A vasopresszint nem írják elő. Ha kardioverziót alkalmaznak, a kisülési szilárdságnak 2-4 J / kg-nak kell lennie egyfázisú defibrillátor esetén. Javasoljuk, hogy 2 J / kg-mal kezdődjön, és ha szükséges, a lehető legnagyobb mértékben 4 J / kg-ra emelje a harmadik lemerülést.

Amint azt a statisztikák azt mutatják, a gyermekek kardiopulmonalis újraélesztése lehetővé teszi a betegek legalább 1% -ának vagy a balesetek áldozatainak teljes életbe lépését.