A késleltetett pubertás okai és patogenezise

Alkotmányos forma

A pubertás alkotmányos késése általában örökletes. A szindróma kialakulását olyan etiológiai tényezők okozzák, amelyek a hipotalamusz-hipofízis funkció késői aktiválódásához vezetnek, és gátolják a hipotalamusz GnRH pulzatilis szekrécióját. Hatásuk patogenetikai mechanizmusai máig sem tisztázottak. Számos tanulmány foglalkozott a hipotalamusz-hipofízis funkció monoamin-szabályozásának vizsgálatával késleltetett pubertású gyermekeknél. Általános tendenciát találtak a katekolaminszint változásában: a noradrenalin és az adrenalin szintjének csökkenését, valamint a szerotonin koncentrációjának növekedését. A késői pubertás másik feltételezett oka a funkcionális hiperprolaktinémia, amely összefüggésben állhat a dopaminerg tónus csökkenésével, ami mind a gonadotrop hormonok, mind a növekedési hormon pulzatilis szekréciójának csökkenéséhez vezet.

Késleltetett pubertás hipogonadotrop hipogonadizmusban (központi genezis)

A hipogonadotrop hipogonadizmusban a késleltetett pubertás alapja a gonadotrop hormonok szekréciójának hiánya, amely a központi idegrendszer veleszületett vagy szerzett rendellenességei következtében alakul ki.

Késleltetett pubertást figyeltek meg központi idegrendszeri cisztákban és daganatokban szenvedő betegeknél (Rathke-féle tasakciszták, kraniofaryngiómák, germinómák, látóideg- és hipotalamuszgliómák, asztrocitómák, agyalapi mirigy daganatok, beleértve a prolaktinomákat is, kortikotropinómák, szomatotropinómák, agyalapi mirigy adenomák I. típusú többszörös endokrin neoplázia szindrómában szenvedő betegeknél).

Késleltetett pubertás fordul elő az agyi erek fejlődésében bekövetkező rendellenességekkel, a szepto-optikus régió és az elülső agyalapi mirigy hipoplaziájával, a központi idegrendszer posztinfekciós (tuberkulózis, szifilisz, szarkoidózis stb.) és posztradiációs (a tumor növekedési területének besugárzása) elváltozásaival, fejsérülésekkel (szülés és idegsebészeti műtétek során) küzdő betegeknél.

A késői pubertással járó familiáris és sporadikus veleszületett betegségek közül a következő szindrómák ismertek: Prader-Wiley, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Russell-Silver, Hand-Schüller-Christian, vagy hisztiocitózis X (az agyalapi mirigy és a hipotalamusz hisztiocitózisa Langerhans-sejtek és prekurzoraik által), valamint limfocitás hipofizitisz. A hipogonadotrop hipogonadizmus kialakulását a hipotalamusz GnRH-kiválasztásának veleszületett hiánya vagy csökkent képessége okozza, amelyet a KALI gének (Kallmann-szindróma), az FGFR1, a GPR54, a gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) receptor gén és a leptin gén mutációi, valamint az agyalapi mirigy gonadotropinjai (számos tropikus hormon hiánya a PROP, HESX és RGH gének mutációi miatt, az FSH izolált hiánya az FSH b-alegység génjének, a prohormon konvertáz-1 mutációi miatt).

A késői pubertás súlyos krónikus szisztémás betegségek következtében is előfordulhat. Ilyenek például a kompenzálatlan szívhibák, a bronchopulmonális, a vese- és májelégtelenség, a sarlósejtes vérszegénységben előforduló hemosiderosis, a talasszémia és a Gaucher-kór, a gyomor-bélrendszeri betegségek (lisztérzékenység, hasnyálmirigy-gyulladás, felszívódási zavar jeleivel járó vastagbélgyulladás, Crohn-betegség, cisztás fibrózis), a kompenzálatlan endokrin betegségek (pajzsmirigy-alulműködés, cukorbetegség, Itsenko-Cushing-kór és -szindróma, veleszületett leptin- és szomatotrop hiány, hiperprolaktinémia), a krónikus fertőzések, beleértve az AIDS-et is.

Késleltetett pubertás előfordulhat a rossz táplálkozású vagy a diétás zavarokkal küzdő lányoknál (kényszerített vagy mesterséges éhezés, ideges és pszichogén anorexia vagy bulimia, túlevés), fokozott fizikai aktivitással, amely nem felel meg az egyéni fiziológiai képességeknek (balett, torna, atlétika és súlyemelés, műkorcsolya stb.), glükokortikoidok hosszú távú terápiás alkalmazása, kábítószerek és mérgező pszichotróp anyagok visszaélése esetén.

A késleltetett pubertás negatív környezeti tényezők hatására alakulhat ki, például a vérszérum ólomtartalmának 3 μg/dl fölé emelkedése a szexuális fejlődés 2-6 hónapos késleltetéséhez vezet.

Késleltetett pubertás hipergonadotrop hipogonadizmusban (gonadális genezis)

A gonád elégtelenség a petefészek szteroidok blokkoló hatásának gyengüléséhez vezet a reproduktív rendszer hipotalamusz-hipofízis régiójában, és a gonadotropinok szekréciójának érzékeny növekedéséhez.

A hipergonadotrop hipogonadizmusban a késleltetett pubertás leggyakoribb oka az ivarmirigyek vagy a herék agenesise vagy diszgenesise az emberi ontogenezis kritikus időszakaiban (primer hipergonadotrop hipogonadizmus). A hipergonadotrop hipogonadizmus legtöbb oka kromoszóma- és genetikai rendellenességek (Turner-szindróma és variánsai), a petefészek embriogenezisének familiáris és sporadikus rendellenességei (a ivarmirigyek diszgenesisének tiszta formája 46.XX és 46.XY kariotípussal). A 46.XY ivarmirigyek diszgenesisének kialakulását a szervezet hím típus szerinti differenciálódásában részt vevő gének mutációi okozzák. Az embrionális időszakban a gonadogenezis zavarai következtében a női betegek ivarmirigyei kötőszöveti szálak vagy differenciálatlan ivarmirigyek, a hím ivarmirigyek elemeinek jelenlétével (Sertoli-sejtek, Leydig-sejtek, tubuláris struktúrák). Az anti-Müller-hormon (MIS) és az androgének hatásának hiányában a belső és külső nemi szervek fejlődése a női típusnak megfelelően történik.

A normális embriogenezist megzavaró tényezők közé tartozhatnak az LH és FSH béta alegységeinek génjeiben bekövetkező inaktiváló mutációk, valamint ezen hormonok receptorainak génjeiben bekövetkező mutációk. Az elsődleges petefészek-elégtelenség autoimmun betegségek következtében alakulhat ki. Így egyes, 46.XX vagy 47.XXX kariotípusú, gonadális diszgenezisben szenvedő betegek vérszérumában a nemi mirigyek diszfunkciója mellett a petefészek-, pajzsmirigy- és hasnyálmirigy-sejtek citoplazmatikus komponensével szembeni magas antitesttitert is kimutatták. Az ilyen betegeknél pajzsmirigy-alulműködés és cukorbetegség jelei is jelentkeznek.

Az ivarmirigyek elégtelensége akkor fordulhat elő, ha a normálisan fejlett petefészkek rezisztenciát alakítanak ki a gonadotrop ingerekkel szemben, valamint a petefészkek idő előtti kimerülése miatt. A petefészek diszgenezisével járó ritka autoimmun betegségek közé tartozik az ataxia-telangiektázia szindróma.

Az elsődleges petefészek-elégtelenséget okozó anyagcserezavarok közé tartozik a petefészekhormonok szintézisében részt vevő enzimek hiánya. Azoknál az egyéneknél, akiknél a 20,22-dezmoláz képződéséért felelős gén funkcionális mutációja van, normális petesejtkészlettel rendelkeznek, de a szteroidhormonok bioszintézisének hibája miatt petefészkeik nem képesek androgéneket és ösztrogéneket kiválasztani. A szteroidogenezis blokkolása a 17a-hidroxiláz hatásának szakaszában progeszteron és dezoxikortikoszteron felhalmozódásához vezet. A mutáció vertikálisan öröklődik a családban, és mind a lányokat, mind a fiúkat érintheti. Egyes egyéneknél, mivel homozigóták, ivarmirigy-diszgenezis alakul ki. A pubertáskort megélő lányoknál késleltetett pubertás, tartós magas vérnyomás és magas progeszteronszint alakul ki.

Az örökletes enzimatikus hibák, amelyek késleltetett szexuális és fizikai fejlődéssel járnak, magukban foglalják a galaktozémiát. Ezt az autoszomális recesszív öröklődésű betegséget a galaktóz-1-foszfát-uridiltranszferáz hiánya jellemzi, amely részt vesz a galaktóz glükózzá alakításában.

A lányoknál a késői pubertás oka lehet a szerzett petefészek-elégtelenség (petefészek-eltávolítás korai gyermekkorban, a tüszőkészülék károsodása sugárkezelés vagy citotoxikus kemoterápia során). Jelentések vannak hipergonadotrop hipogonadizmus kialakulásáról kétoldali petefészek-torzió, autoimmun ooforitisz, fertőző és gennyes gyulladásos folyamatok után.

A here feminizációs szindróma, mint a primer amenorrhoeával járó késleltetett pubertás oka, nem a késleltetett pubertás valódi formája, ezért egy külön fejezetben ismertetjük.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]