Késleltetett pubertás gyermekeknél

A késői pubertás a 13 éves kort betöltött lányoknál a mellnagyobbodás hiányát, vagy a másodlagos nemi jellemzők hiányát jelenti a korhatár felső határát 2,5-szeres standard deviációval meghaladó mértékben. Késleltetett pubertásnak minősül a menarche hiánya 15,5-16 éves korra, a másodlagos nemi jellemzők fejlődésének 18 hónapnál hosszabb megszűnése, a menarche 5 éves vagy hosszabb késése a mellnövekedés időben történő megkezdése után. Meg kell jegyezni, hogy a nemi szőrzet (szeméremvidéki és hónaljszőrzet) megjelenése nem tekinthető a pubertás jelének.

ICD-10 kód

• E30.0 Késleltetett pubertás.
• E30.9 Nem meghatározott pubertászavar.
• E45 Késleltetett pubertás fehérje-energiahiány miatt.
• E23.0 Hypopituitarizmus (hypoponadotrop hipogonadizmus, izolált gonadotropin-hiány, Kallmann-szindróma, panhypopituitarizmus, hipofízis kachexia, hipofízis-elégtelenség m.n.).
• E23.1 Gyógyszer okozta hipopituitarizmus.
• E23.3 Máshol nem osztályozott hipotalamusz diszfunkció.
• E89.3 Hypopituitarizmus orvosi beavatkozásokat követően.
• E89.4 Petefészek-elégtelenség orvosi beavatkozásokat követően.
• N91.0 Elsődleges amenorrhoea (menstruációs zavarok a pubertás alatt).
• E28.3 Elsődleges petefészek-elégtelenség (alacsony ösztrogénszint, perzisztáló ovárium szindróma).
• Q50.0 Veleszületett petefészekhiány (kivéve Turner-szindrómát).
• E34.5 Herefeminizációs szindróma, androgénrezisztencia szindróma.
• Q56.0 Hermafroditizmus, máshol nem osztályozott (a petefészek és a here szöveti összetevőit tartalmazó ivarmirigy - ovotestis).
• Q87.1 Veleszületett rendellenességek szindrómái, melyeket túlnyomórészt törpeség jellemez (Russell-szindróma).
• Q96 Turner-szindróma és változatai.
• Q96.0 Kariotípus 45.ХО.
• Q96.1 46.X izotípusú kariotípus (Xq).
• Q96.0 46.X kariotípus rendellenes nemi kromoszómával, kivéve az izo (Xq) kromoszómát.
• Q96.3 Mozaicizmus 45.X/46.XX vagy XY.
• Q96.4 Mozaicizmus 45,X/egyéb sejtvonal(ok) rendellenes nemi kromoszómával.
• Q96.8 A Turner-szindróma egyéb változatai.
• Q97 A nemi kromoszómák és a női fenotípus egyéb, máshová nem sorolt rendellenességei (beleértve a 46.XY kariotípusú nőstényeket is).
• Q99.0 Mozaik (kiméra) 46XX/46XY, valódi hermafrodita.
• Q99.1 46XX - valódi hermafrodita (csíkos ivarmirigyekkel, 46XY csíkos ivarmirigyekkel, tiszta ivarmirigy-diszgenezis - Swyer-szindróma).

Járványtan

A fehér lakosság körében a 12 éves lányok körülbelül 2-3%-ánál és a 13 éves lányok 0,4%-ánál nincsenek pubertás jelei. A késleltetett pubertás fő oka az ivarmirigy-elégtelenség (48,5%), ritkábban fordul elő a hipotalamusz-elégtelenség (29%), a hormonszintézis enzimatikus hibája (15%), az elülső agyalapi mirigy izolált elégtelensége (4%), az agyalapi mirigy daganatai (0,5%), amelyek közül 85% prolaktinomák. A 46.XY kariotípusú (Swyer-szindróma) ivarmirigy-diszgenesis előfordulása 100 000 újszülött lányból 1.

Szűrés

Az újszülöttkori szűrés részeként - a nemi kromatin meghatározása minden újszülöttnél (a gyermek nemének laboratóriumi megerősítése). A veleszületett szindrómák jeleit mutató lányoknál a növekedési dinamika monitorozása szükséges a pubertás ütemének időben történő korrekciója érdekében.

A késleltetett pubertás kezelése során meg kell határozni a lányok éves növekedési dinamikáját, pubertásukat, csontkorukat, a gonadotropinok (LH és FSH) és az ösztradiol szintjét a vénás vérben.

A késleltetett pubertás osztályozása

Jelenleg, figyelembe véve a reproduktív rendszer károsodásának mértékét, a késleltetett pubertás három formáját különböztetik meg.

A késleltetett pubertás alkotmányos formája az emlőmirigyek növekedésének késésében és a menarche hiányában nyilvánul meg egy szomatikusan egészséges 13 éves lánynál, akinek a fizikai (hossz és testsúly) és biológiai (csontkor) fejlődése egyenértékű késéssel jár.

A hipogonadotrop hipogonadizmus a pubertás késése, amelyet a gonadotrop hormonok szintézisének kifejezett hiánya okoz a hipotalamusz és az agyalapi mirigy apláziája vagy hipoplaziája, károsodása, örökletes, sporadikus vagy funkcionális elégtelensége miatt.

A hipergonadotrop hipogonadizmus a pubertás késése, amelyet a nemi mirigyek hormonjainak elválasztásának veleszületett vagy szerzett hiánya okoz. A veleszületett formák a petefészkek vagy herék diszgenezise vagy agenezise. A petefészek diszgenezisnek két formája van: a tipikus - Turner-szindróma (hazánkban Shereshevsky-Turner-szindróma) és a "tiszta", 46.XX kariotípussal; valamint a here diszgenezisének három formája: a tipikus (45.XO / 46.XY), a "tiszta" (Swyer-szindróma) és a kevert, vagy aszimmetrikus. A tipikus formában a betegeknél az embriogenezis többszörös stigmája van, ami a Turner-szindrómára jellemző. A "tiszta formát" szalag alakú ivarmirigyek jellemzik szomatikus fejlődési rendellenességek hiányában. A kevert formát a belső ivarmirigyek fejlődésének aszimmetriája jellemzi (differenciálatlan zsinór az egyik oldalon, here vagy daganat az ellenkező oldalon; ivarmirigy hiánya az egyik oldalon, és daganat, zsinór vagy here az ellenkező oldalon). Az utóbbi években azonban a külföldi szakirodalomban egyre gyakoribbá vált az XY-diszgenezis (a Turner-szindróma kivételével) teljes és részleges formákra (teljes és részleges gonáddiszgenezis) való felosztása. Ez a megközelítés azt a tényt hangsúlyozza, hogy az ivarmirigyek minden típusú diszgenezise a nemi differenciálódás zavarának egyetlen patogenetikai mechanizmusának különböző láncszemei. Így ezt a patológiát egyetlen betegségnek, azaz az XY-ivarmirigyek diszgenezisének különböző változatainak tekintik.

A késleltetett pubertás okai és patogenezise

Alkotmányos forma

A pubertás alkotmányos késése általában örökletes. A szindróma kialakulását olyan etiológiai tényezők okozzák, amelyek a hipotalamusz-hipofízis funkció késői aktiválódásához vezetnek, és gátolják a hipotalamusz GnRH pulzatilis szekrécióját. Hatásuk patogenetikai mechanizmusai máig sem tisztázottak. Számos tanulmány foglalkozott a hipotalamusz-hipofízis funkció monoamin-szabályozásának vizsgálatával késleltetett pubertású gyermekeknél. Általános tendenciát találtak a katekolaminszint változásában: a noradrenalin és az adrenalin szintjének csökkenését, valamint a szerotonin koncentrációjának növekedését. A késői pubertás másik feltételezett oka a funkcionális hiperprolaktinémia, amely összefüggésben állhat a dopaminerg tónus csökkenésével, ami mind a gonadotrop hormonok, mind a növekedési hormon pulzatilis szekréciójának csökkenéséhez vezet.

Késleltetett pubertás hipogonadotrop hipogonadizmusban (központi genezis)

A hipogonadotrop hipogonadizmusban a késleltetett pubertás alapja a gonadotrop hormonok szekréciójának hiánya, amely a központi idegrendszer veleszületett vagy szerzett rendellenességei következtében alakul ki.

A késleltetett pubertás okai és patogenezise

A késleltetett pubertás tünetei

A lányok késleltetett pubertásának főbb jelei a reproduktív rendszer központi szabályozó részlegeinek hipofunkciója hátterében (a késleltetett pubertás központi formája):

• a másodlagos szexuális jellemzők hiánya vagy alulfejlettsége 13-14 éves korban;
• menstruáció hiánya 15-16 éves korban;
• a külső és belső nemi szervek hipoplaziája, növekedési retardációval kombinálva.

A felsorolt hipoösztrogenizmus jeleinek kombinációja a testsúly kifejezett hiányával, a látáscsökkenéssel, a termoreguláció károsodásával, a hosszan tartó fejfájással vagy a neurológiai patológia egyéb megnyilvánulásaival a központi szabályozó mechanizmusok megsértésére utalhat.

A késleltetett pubertás tünetei

A késleltetett pubertás diagnózisa

Meghatározzák az örökletes és veleszületett szindrómák stigmáinak jelenlétét, valamint mindkét szülő és közvetlen rokon (I. és II. rokonsági fok) pubertás jellemzőit. A családi kórtörténetet a beteg rokonaival, elsősorban az anyával folytatott beszélgetés során kell összegyűjteni. Felmérik a méhen belüli fejlődés jellemzőit, az újszülöttkori időszak lefolyását, a növekedési ütemet és a pszichoszomatikus fejlődést; meghatározzák a lány életkörülményeit és táplálkozási jellemzőit a születés pillanatától kezdve, a fizikai, pszichológiai és érzelmi stresszre vonatkozó adatokat; meghatározzák a műtétek életkorát és jellegét, az életévek során elszenvedett betegségek lefolyását és kezelését. Különös figyelmet kell fordítani a rokonok meddőségének és endokrin betegségeinek jelenlétére, valamint a gyermek fertőző és szomatikus betegségeire az élet első évében, a központi idegrendszeri betegségekre, a traumás agysérülésekre vonatkozó információkra, mivel ezeknek az állapotoknak és betegségeknek a jelenléte a lányoknál jelentősen növeli a reproduktív rendszer működésének helyreállítására vonatkozó kedvezőtlen prognózis valószínűségét. A családilag késleltetett pubertásban szenvedő lányok többségénél az anyánál és más közeli női rokonoknál késői menarche, az apáknál pedig késleltetett és retardált szexuális szőrnövekedés vagy külső nemi szervek fejlődése szerepel. Kallmann-szindrómás betegeknél tisztázni kell, hogy vannak-e olyan rokonok, akiknél csökkent a szaglásfunkció vagy teljes anosmia.

A késleltetett pubertás diagnózisa

A késleltetett pubertás kezelése

• A hasüregben található diszgenetikus ivarmirigyek rosszindulatú daganatainak megelőzése.
• A pubertáskori növekedési spurt stimulálása növekedési retardációban szenvedő betegeknél.
• A női nemi hormonok hiányának pótlása.
• A másodlagos nemi jellemzők fejlődésének serkentése és fenntartása a női alak kialakítása érdekében.
• Az oszteoszintézis folyamatok aktiválása.
• Az esetleges akut és krónikus pszichológiai és szociális problémák megelőzése.
• A meddőség megelőzése és a szülésre való felkészítés donor petesejtek in vitro megtermékenyítésével és embrióbeültetéssel.

A késleltetett pubertás kezelése

Előrejelzés

A késői pubertásban szenvedő betegek termékenységi prognózisa kedvező.

Hipogonadotrop hipogonadizmus és az egyénileg kiválasztott antihomotoxikus vagy a központi idegrendszer működését javító gyógyszerekből álló hatástalan terápia esetén a termékenység átmenetileg helyreállítható LH és FSH analógok (szekunder hipogonadizmus esetén), illetve GnRH analógok keringési rendszerben történő exogén adagolásával (tercier hipogonadizmus esetén).

Megelőzés

Nincsenek adatok, amelyek megerősítenék a lányoknál a késői pubertás megelőzésére szolgáló kidolgozott intézkedések meglétét. A betegség központi formáiban, amelyeket táplálkozási hiányosságok vagy nem megfelelő fizikai aktivitás okoz, a pubertás kezdete előtt tanácsos a munka- és pihenőrendet betartani a racionális táplálkozás hátterében. Azokban a családokban, ahol a késői pubertás alkotmányos formái vannak, gyermekkortól kezdve endokrinológus és nőgyógyász megfigyelése szükséges. Az ivarmirigy- és here diszgenezisére nincs megelőzés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]