A késleltetett pubertás kezelése

A késleltetett pubertás kezelési céljai

• A hasüregben található diszgenetikus ivarmirigyek rosszindulatú daganatainak megelőzése.
• A pubertáskori növekedési spurt stimulálása növekedési retardációban szenvedő betegeknél.
• A női nemi hormonok hiányának pótlása.
• A másodlagos nemi jellemzők fejlődésének serkentése és fenntartása a női alak kialakítása érdekében.
• Az oszteoszintézis folyamatok aktiválása.
• Az esetleges akut és krónikus pszichológiai és szociális problémák megelőzése.
• A meddőség megelőzése és a szülésre való felkészítés donor petesejtek in vitro megtermékenyítésével és embrióbeültetéssel.

Kórházi kezelés indikációi

Kezelési és diagnosztikai intézkedések végrehajtása:

• felszabadító hormon analógokkal végzett vizsgálatok;
• a gonadotropinok és a növekedési hormon cirkadián ritmusának és éjszakai szekréciójának vizsgálata;
• inzulinnal és klonidinnal (klonidin) végzett vizsgálatok a szomatotrop szekréció tartalékainak tisztázására.

A női fenotípusú beteg kariotípusában az Y-kromoszóma meghatározása abszolút indikáció a gonádok kétoldali eltávolítására a daganat degenerációjának megelőzése érdekében.

A késleltetett pubertás nem gyógyszeres kezelése

A késleltetett pubertás központi és alkotmányos formáival rendelkező lányok esetében - a munka- és pihenőrend betartása, a fizikai aktivitás korrekciója, a megfelelő táplálkozás fenntartása és az alapbetegség kompenzálása.

A késleltetett pubertás gyógyszeres kezelése

Nincsenek megbízható adatok a vitamin-ásványi komplexek és adaptogének hatékonyságáról alkotmányos pubertáskéséssel küzdő lányoknál. A DiPr-rel végzett teszt után a pubertás aktiválódását figyelték meg az ilyen gyermekeknél. Az alkotmányos pubertáskéséssel küzdő lányok 3-4 hónapos kezelésen vehetnek részt nemi hormonokat tartalmazó gyógyszerekkel, állandó szekvenciális módban, és hormonpótló terápiára is alkalmazhatók.

Nem hormonális terápiaként hipogonadotrop amenorrhoeában szenvedő betegeknél egyénileg kiválasztott antihomotoxikus vagy a központi idegrendszer működését javító gyógyszerekből álló komplex kezelés ajánlott. A kezelés időtartama legalább 6 hónap legyen. A beteg kezelésének további taktikáját a gonadotrop hormonok, az ösztradiol, a tesztoszteron tartalmának dinamikáján, valamint a méh méretének és a petefészkek tüszőkészülékének állapotának monitorozásából származó adatokon kell alapulnia.

Hipergonadotrop késői pubertás formájában szenvedő betegeknél, akiknél az ivarmirigyek diszgenesise áll fenn, a szervezet kezdeti ösztrogénezése céljából napi ösztrogén-terápia javasolt gél (Divigel, Estrogel stb.), tabletta (Progynova 1-2 mg/nap, Estrofem 2 mg/nap stb.) vagy tapasz (Klimara, Estroderm stb.) vagy konjugált ösztrogén tabletta formájában (Premarin 0,625 mg/nap dózisban stb.) formájában. Az etinil-ösztradiol tabletta formájában (Microfollin 25 mcg/nap) történő napi alkalmazása jelenleg korlátozott az emlőmirigyek és a méh kedvezőtlen vagy nem megfelelő fejlődésének lehetősége miatt. Az ösztrogéntartalmú gyógyszerek szedése során a nemi mirigyek rosszindulatú degenerációjának magas kockázata miatt a 46.XY kariotípusú és ivarmirigyek diszgenesisében szenvedő betegeknél a hormonpótló terápiát szigorúan kétoldali ivarmirigy- és tuberkulózis-eltávolítás után kell elvégezni.

Rendszeres menstruációs reakciók esetén a terápiás komplexumban gesztagéneket ciklikusan adnak be (Duphaston (dydrogeszteron) 10-20 mg/nap, Utrozhestan (progeszteron) 100-200 mg/nap dózisban vagy medroxiprogeszteron-acetát 2,5-10 mg/nap az ösztradiol bevételének 19. és 28. napja között). Az ösztradiol felírható mind progesztogénekkel (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) szekvenciális kombinációban 21 napos, 7 napos szünetekkel, mind folyamatos, szünetek nélküli módban (Femoston 2/10). 16 év feletti betegeknél a másodlagos szexuális jellemzők gyors megjelenése és a méh növekedése érdekében célszerű Divitrent alkalmazni. Az emlőmirigyek kialakulásának felgyorsítása érdekében kombinált orális fogamzásgátlók felírása javasolt. Miután mindkét esetben elérték a kívánt eredményeket, az állandó szekvenciális módban alkalmazott gyógyszerekre való áttérés javasolt.

A hormonpótló terápia mellett, ha a csontsűrűség csökkenését észlelik, az osteogenont naponta 3-szor 1 tablettában, évente 4-6 hónapon keresztül kell bevenni. A gyógyszert a csontkor szabályozása mellett kell bevenni, amíg a növekedési zónák bezárulnak, és az XY gonádok diszgenezisének denzitometriás ellenőrzése alatt. Célszerű 6 hónapos kalciumkészítményekkel végzett terápiát végezni: Natekal D ₃, kalcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalcium-Sandoz forte.

Alacsony termetű, hipo- és hipergonadotrop gonadizmusban szenvedő betegeknél, akiknek a növekedési indexe az 5. percentilis alatt van, szomatropint (rekombináns növekedési hormont) alkalmaznak. A gyógyszert naponta egyszer, este, szubkután kell beadni. A napi adag 0,07-0,1 NE/kg vagy 2-3 NE/m2 ^{, ami heti 0,5-0,7 NE/kg vagy 14-20 NE/m2} adagnak felel meg. Ahogy a lány növekszik, az adagot rendszeresen módosítani kell a testsúly vagy a testfelület alapján. A terápiát 3-6 havonta növekedés-monitorozás mellett végzik, amíg el nem éri a 14 éves csontkor-indexeknek megfelelő időszakot, vagy amíg a növekedési ütem évi 2 cm-re vagy az alá csökken. Turner-szindrómás lányoknak a gyógyszer nagyobb kezdeti adagjára van szükségük. A leghatékonyabb a napi 0,375 NE/kg adagolás, de az adag emelhető.

Alacsony, Turner-szindrómás lányoknak oxandrolont (egy nem aromatizáló anabolikus szteroidot) lehet felírni napi 0,05 mg/kg dózisban 3-6 hónapon keresztül a növekedés fokozása érdekében, növekedési hormon szedése mellett.

Az ösztrogénhiány pótlására irányuló nemi szteroid terápia típusának és a gyógyszerek adagjának kiválasztásakor nem a kronológiai (útlevél) életkorra, hanem a gyermek biológiai életkorára kell összpontosítani. Jelenleg a természetes ösztrogénekhez hasonló gyógyszerek alkalmazása egyre növekvő séma szerint gyakori, ha a csontkor elérte a 12 évet.

Az ösztrogének kezdeti dózisa a felnőtt nők kezelésére alkalmazott dózis 1/4-1/8-a kell legyen: ösztradiol tapasz formájában 0,975 mg/hét vagy gél formájában 0,25 mg/nap, vagy konjugált ösztrogének 0,3 mg/nap 3-6 hónapos kúrán keresztül. Ha az ösztrogének szedésének első 6 hónapjában nincs menstruációszerű vérzésre válasz, a gyógyszer kezdeti dózisát a kétszeresére emelik, és legalább 2 hét elteltével további progeszteront írnak fel 10-12 napra. Ha vérzés jelentkezik, a menstruációs ciklus modellezésére kell áttérni. Az ösztradiolt tapasz formájában 0,1 mg/hét vagy gél formájában 0,5 mg/nap, vagy konjugált ösztrogéneket 0,625 mg/nap dózisban írják fel progeszteront tartalmazó gyógyszerek (didrogeszteron 10-20 mg/nap vagy mikronizált progeszteron (utrogesztán) 200-300 mg/nap) hozzáadásával. Az ösztrogéneket naponta folyamatosan, a progeszteront pedig 10 napon keresztül, majd 20 naponként ösztrogének szedése közben kell bevenni. Az ösztrogének folyamatos alkalmazása mellett 2 hetente lehet natív progeszteron analógot tartalmazó gyógyszereket szedni. A hormonális kezelés 2-3 éve alatt az ösztrogének adagját fokozatosan kell emelni a standard adagig, figyelembe véve a testhossz, a csontkor, a méh és az emlőmirigyek méretének növekedését. Az ösztrogénhatások hiányának kompenzálására szolgáló standard ösztrogének adagja, amely általában nem jár negatív következményekkel, konjugált ösztrogének esetén 1,25 mg/nap, ösztradiol tartalmú gél esetén 1 mg/nap, ösztrogén tapaszok esetén pedig 3,9 mg/hét. Kétségtelen, hogy az ösztradiolt és progeszteront (medroxiprogeszteron, didrogeszteron) tartalmazó, fix arányú gyógyszereknek vannak előnyei. A nagyobb ösztrogéndózisokkal végzett terápia az epifízis növekedési zónák felgyorsult záródásához és mastopathia kialakulásához vezet, növeli az endometriumrák és az emlőrák kockázatát.

A terápia hatékonyságának fő kritériumai az emlőmirigyek növekedésének és fejlődésének kezdete, a nemi szervek szőrzetének megjelenése, a lineáris növekedés fokozódása és a csontváz progresszív differenciálódása (a biológiai korhoz közeledve az útlevélkorhoz).

A késleltetett pubertás sebészeti kezelése

Sebészeti beavatkozást javallnak növekvő ciszták és daganatok esetén az agyalapi mirigyben, a hipotalamusz régióban és az agy harmadik kamrájában.

A hasüregben található diszgenetikus gonádok neoplasztikus átalakulásának fokozott kockázata, valamint a petevezetékek és a mezosalpinx patológiájának kimutatásának magas gyakorisága miatt minden XY gonád diszgenezisben szenvedő betegnél a diagnózis felállítása után azonnal el kell távolítani a méh függelékeit (a petevezetékekkel együtt), elsősorban laparoszkópos módszerrel.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

10-30 napig kórházi vizsgálatok és diagnosztikai eljárások során. Sebészeti beavatkozás esetén 7-10 napon belül.

További kezelés

Minden olyan lányt, akinek alkotmányos késése van a pubertásnak, be kell vonni a csontsűrűség-hiány kialakulásának kockázati csoportjába, és dinamikus megfigyelést kell igényelnie a pubertás végéig.

A petefészek által késleltetett pubertásban és hipogonadotrop hipogonadizmusban szenvedő betegeknél, amennyiben a nem hormonális kezelés nem hatásos, élethosszig tartó nemi szteroidokkal történő pótló terápiára és folyamatos dinamikus monitorozásra van szükség. A túladagolás és a nemkívánatos mellékhatások elkerülése érdekében a kezelés első 2 évében tanácsos 3 havonta kontrollvizsgálatot végezni. Ez a taktika lehetővé teszi a betegekkel való pszichológiai kapcsolat kialakítását és a kezelési rend időben történő módosítását. A következő években elegendő 6-12 havonta kontrollvizsgálatot végezni. Hosszú távú hormonkezelés során évente egyszer kontrollvizsgálatot kell végezni. A minimális vizsgálatoknak tartalmazniuk kell: a nemi szervek, az emlő- és a pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát, kolposzkópiát, valamint az FSH, az ösztradiol, a progeszteron tartalmának meghatározását a vérplazmában, a TSH és a tiroxin indikációi szerint a szimulált menstruációs ciklus második fázisában. Az 50-60 pmol/l ösztradiolszint tekinthető a célszervek válaszának biztosításához szükséges minimumnak. A reproduktív rendszer fő szerveinek működéséhez és a normális anyagcsere fenntartásához szükséges normál ösztradiolszint 60-180 pmol/l között van. Legalább kétévente egyszer fel kell mérni a csontkor dinamikáját, ha az elmarad a naptári kortól; ha lehetséges a csontrendszer vizsgálata, a vizsgálatot denzitometriával kell kiegészíteni.

Betegtájékoztató

Célszerű a betegeket betanítani a gyógyszerek (transzdermális gyógyszerformák, növekedési hormon injekciók) használatára, és elmagyarázni a gyógyszerek bevitelének szigorú ellenőrzésének szükségességét az aciklikus méhvérzés kockázata miatt, ha a kezelési rendet megsértik. Ha növekedési hormon terápia szükséges, a betegeket és szüleiket tapasztalt orvosi személyzetnek kell betanítania a gyógyszer beadásának technikájára.

A betegeket tájékoztatni kell a hosszú távú (akár 45-55 éves) hormonpótló terápia szükségességéről az ösztrogénhiány kompenzálására, amely nemcsak a méhet és az emlőmirigyeket, hanem az agyat, az ereket, a szívet, a bőrt, a csontszövetet stb. is érinti. A hormonpótló terápia hátterében a hormonfüggő szervek állapotának éves ellenőrzése szükséges. Célszerű önellenőrző naplót vezetni, amely jelzi a menstruációs vérzés kezdetének időzítését, időtartamát és intenzitását. A spontán terhesség lehetetlen. Ennek ellenére a női nemi hormonok rendszeres bevitelével a méh elérheti azt a méretet, amely lehetővé teszi a mesterségesen megtermékenyített donor petesejt beültetését.

A hipogonadotrop és hipergonadotrop hipogonadizmusban szenvedő betegek terápiájának megszakítása nem megengedett. A hormonpótló terápia leállítása vagy a kezelés két ciklusnál hosszabb ideig tartó megszakítása mély ösztrogénhiányos állapot kialakulását okozza, vegetatív reakciók és anyagcserezavarok, az emlőmirigyek és a nemi szervek hipopláziájának megjelenésével.

Előrejelzés

A késői pubertásban szenvedő betegek termékenységi prognózisa kedvező.

Hipogonadotrop hipogonadizmus és az egyénileg kiválasztott antihomotoxikus vagy a központi idegrendszer működését javító gyógyszerekből álló hatástalan terápia esetén a termékenység átmenetileg helyreállítható LH és FSH analógok (szekunder hipogonadizmus esetén), illetve GnRH analógok keringési rendszerben történő exogén adagolásával (tercier hipogonadizmus esetén).

Hipergonadotrop hipogonadizmus esetén csak azok a betegek eshetnek teherbe, akik megfelelő hormonpótló terápiában részesülnek, donor embriót ültetnek be a méh üregébe, és teljes mértékben kompenzálják a sárgatest hormonjainak hiányát. A gyógyszeres kezelés abbahagyása általában spontán vetéléshez vezet. A Turner-szindrómás nők 2-5%-ánál, akiknél spontán pubertás és menstruáció jelentkezett, a terhesség lehetséges, de lefolyását gyakran a terhesség különböző szakaszaiban bekövetkező megszakítás veszélye kíséri. A Turner-szindrómás betegeknél a kedvező terhesség és szülés ritka előfordulás, és gyakrabban fordul elő fiúk születésekor.

A hipogonadotrop hipogonadizmussal járó veleszületett örökletes szindrómákban szenvedő betegeknél a prognózis a szervek és rendszerek egyidejű betegségeinek korrekciójának időszerűségétől és hatékonyságától függ.

Hipergonadotrop hipogonadizmusban szenvedő betegeknél, időben történő és megfelelő kezeléssel, reproduktív funkció megvalósítása lehetséges donor petesejt in vitro megtermékenyítésével és embrióátadással.

Azok a betegek, akik reproduktív időszakuk alatt nem részesültek hormonpótló terápiában, gyakrabban szenvednek artériás magas vérnyomástól, diszlipidémiától, elhízástól, csontritkulástól, mint a populációs átlag; gyakrabban fordulnak elő pszichoszociális problémák is. Ez különösen igaz a Turner-szindrómás nőkre.

Megelőzés

Nincsenek adatok, amelyek megerősítenék a lányoknál a késői pubertás megelőzésére szolgáló kidolgozott intézkedések meglétét. A betegség központi formáiban, amelyeket táplálkozási hiányosságok vagy nem megfelelő fizikai aktivitás okoz, a pubertás kezdete előtt tanácsos a munka- és pihenőrendet betartani a racionális táplálkozás hátterében. Azokban a családokban, ahol a késői pubertás alkotmányos formái vannak, gyermekkortól kezdve endokrinológus és nőgyógyász megfigyelése szükséges. Az ivarmirigy- és here diszgenezisére nincs megelőzés.