A kognitív károsodás diagnózisa

FizikalitásA demencia diagnosztikájának első szakasza a kognitív károsodások azonosítása és súlyosságuk felmérése (szindrómás diagnózis). A kognitív funkciók vizsgálatára klinikai módszereket (panaszok gyűjtése, kórtörténet) és neuropszichológiai teszteket alkalmaznak. Ideális esetben minden kognitív panaszokkal küzdő betegnek részletes neuropszichológiai vizsgálaton kell átesnie, de a gyakorlatban ez aligha lehetséges. Ezért a neurológusoknak, pszichiátereknek és más szakterületek orvosainak ajánlott az úgynevezett demencia szűrőskálák önálló használata a beteggel folytatott beszélgetés során, amelyek viszonylag rövid időt vesznek igénybe, és meglehetősen egyszerűen elvégezhetők és értelmezhetők. A leggyakrabban használt tesztek a Mini-Mental Status Examination és az Clock Drawing Test.

Mini-mentális állapotvizsgálat

A vizsgált funkció	Gyakorlat	Pontok száma
Időbeli tájékozódás	Nevezd meg a dátumot (nap, hónap, év, a hét napja, évszak)	0-5
Tájékozódás a helyszínen	Hol vagyunk (ország, régió, város, klinika, szoba)?	0-5
Észlelés	Ismételj három szót: citrom, kulcs, labda	Óz
A figyelem koncentrációja	Sorozatszámlálás (például vonjon ki 7-et 100-ból) - ötször	0-5
Memória	Emlékezz három szóra (amelyeket az észlelési teszt során mondtak)	0-3
Objektumok elnevezése	Mi ez? (A betegnek meg kell neveznie a neki mutatott tárgyakat, például egy tollat és egy órát.)	0-2
Ismétlés	Ismételd meg a mondatot: „Nincs ha, nincs de.”	0-1
A csapat megértése	Fogj egy darab papírt a jobb kezeddel, hajtsd félbe, és helyezd az asztalra	Óz
Olvasás	Olvasd fel hangosan, ami le van írva ("Csukd be a szemed"), és tedd meg	0-1
Levél	Gondolj át és írj egy mondatot	0-1
Rajz	Másolja ezt a képet	0-1

Az összpontszám 0-30.

Utasítások és értelmezés

• Időbeli tájékozódás. Kérje meg a beteget, hogy nevezze meg teljes egészében a mai dátumot, hónapot, évet, a hét napját és az évszakot. Minden helyes válaszért 1 pont jár. Így a beteg 0-tól 5 pontig terjedő pontszámot kaphat.
• Tájékozódás a helyszínen. Felteszik a kérdést: "Hol vagyunk?" A betegnek meg kell neveznie az országot, régiót, várost, intézményt, ahol a vizsgálat történik, a szobaszámot (vagy emeletet). Minden helyes válaszért a beteg 1 pontot kap. Így ennél a tesztnél is 0 és 5 közötti pontot kaphat a beteg.
• Észlelés. A beteg a következő utasításokat kapja: "Ismételje meg és próbálja megjegyezni a következő három szót: citrom, kulcs, labda." A szavakat a lehető legtisztábban kell kiejteni, másodpercenként egy szó sebességgel. Minden szó helyes ismétlése a beteg által 1 pontot ér. Ezután megkérdezzük a beteget: "Emlékezett a szavakra? Ismételje meg őket újra." Ha a betegnek nehézséget okoz az ismétlésük, addig ismételjük el a szavakat, amíg meg nem emlékszik rájuk (de legfeljebb 5 alkalommal). Csak az első ismétlés eredményét értékeljük pontokban. Ebben a tesztben a beteg 0 és 3 pont között lehet pontot kapni.
• Figyelemkoncentráció. A következő utasításokat adjuk: „Kérjük, vonjon ki 7-et 100-ból, vonjon ki 7-et az eredményből újra, és ismételje meg ezt többször.” 5 kivonást alkalmaznak (legfeljebb 65 eredményig). Minden helyes kivonásért 1 pont jár. A beteg 0 és 5 pont között kaphat pontot ebben a tesztben. Hiba esetén az orvosnak ki kell javítania a beteget a helyes válasz javaslatával. Hibás cselekvésért nem jár pont.
• Emlékezet. A pácienst megkérik, hogy idézze fel az észlelési teszt során tanult szavakat. Minden helyesen megnevezett szót 1 ponttal értékelnek.
• Tárgyak megnevezése. Mutass a betegnek egy tollat, és kérdezd meg: "Mi ez?", használj egy órát ugyanígy. Minden helyes válasz 1 pontot ér.
• Mondatismétlés. A pácienst arra kérik, hogy ismételje meg a következő mondatot: „Nincsenek ha-k, nincsenek de-k.” A mondatot csak egyszer ejtik ki. A helyes ismétlés 1 pontot ér.

• A parancs megértése. A parancsot szóban adják ki, amely 3 művelet egymást követő végrehajtását igényli. "Vegyen egy papírlapot a jobb kezével, hajtsa félbe, és tegye az asztalra." Minden helyesen végrehajtott műveletet 1 ponttal értékelnek.
• Olvasás. A beteg kap egy papírlapot, amelyre nagy betűkkel ez van írva: "CSUKJA BE A SZEMÉT." A következő utasításokat kapja: "Olvassa fel hangosan, és tegye meg, ami ide van írva." A beteg 1 pontot kap, ha a helyes hangos olvasás után ténylegesen becsukja a szemét.
• Levél. A pácienst arra kérik, hogy gondoljon ki és írjon le egy mondatot. A páciens 1 pontot kap, ha az általa kitalált mondat értelmes és nyelvtanilag helyes.
• Rajzolás. A páciens kap egy mintát (2 metsző ötszög egyenlő szögekkel, a metszéspontban négyszög alakul ki), amelyet újra kell rajzolnia vonalazatlan papírra. Ha a páciens mindkét ábrát újrarajzolja, amelyek mindegyike öt szöget tartalmaz, az ötszögek egyenesei össze vannak kötve, az ábrák valóban metszik egymást, a metszéspontban négyszög alakul ki, a páciens 1 pontot kap. Ha legalább az egyik feltétel nem teljesül, nem jár pont.

Az összesített teszteredményt az egyes tételek eredményeinek összegzésével kapjuk meg. A 24 pont vagy kevesebb jellemző a demenciára.

Órarajzolási teszt

Kérje meg a pácienst, hogy rajzoljon egy kerek órát béleletlen papírra, amelynek mutatói egy bizonyos időpontot mutatnak (például 15 perc múlva 2). A páciens önállóan (kérdések nélkül), emlékezetből (valódi óra megnézése nélkül) rajzolja le az órát. Az eredményt 10 fokú skálán értékelik.

• 10 pont - normál, egy kör van rajzolva, a számok a megfelelő helyeken vannak, a nyilak a megadott időt mutatják.
• 9 pont - apróbb pontatlanságok a kezek elhelyezésében.
• 8 pont - a kezek helyzetében észrevehetőbb hibák (az egyik kéz több mint egy órával eltér a szükséges időtől).
• 7 pont - mindkét mutató rossz időt mutat.
• 6 pont - a mutatók nem látják el a funkcióikat (például a szükséges időt bekarikázták vagy numerikus formában írták).
• 5 pont - a számok helytelen elrendezése a tárcsán (fordított sorrendben vannak, azaz az óramutató járásával ellentétesen, vagy a számok közötti távolság nem azonos).
• 4 pont - az óra sérült, néhány szám hiányzik vagy a körön kívül található.
• 3 pont - a számok és a tárcsa nem kapcsolódnak egymáshoz.
• 2 pont - a beteg aktivitása azt mutatja, hogy megpróbálja követni az utasításokat, de sikertelenül.
• 1 pont - a beteg nem kísérli meg az utasítások követését.

Értelmezés: 9 pontnál kevesebb súlyos kognitív károsodás jele.

Ezután azt is fel kell mérni, hogy a kognitív károsodás hogyan befolyásolja a beteg mindennapi tevékenységeit. Ehhez információkat kell szerezni szakmai tevékenységeiről, hobbijairól és érdeklődési köréről, a társas kommunikációban való önállóságának mértékéről, a háztartási feladatokról, a háztartási gépek használatáról és az önellátásról. Célszerű a betegtől kapott információkat rokonaival, barátaival vagy kollégáival egyeztetni, mivel a demencia korai szakaszában nagyon jellemző a titkolózás: a betegek eltitkolják a rendellenességüket, vagy bagatellizálják annak súlyosságát. Ha valódi nehézségek merülnek fel a mindennapi tevékenységekben, akkor magáról a demenciáról beszélhetünk, ellenkező esetben a szindrómás diagnózist a következőképpen kell megfogalmazni: „enyhe kognitív károsodás” vagy „közepes kognitív károsodás”.

A diagnosztikai keresés második szakasza a demencia és a demenciát utánzó állapotok, például a pszeudodementia és a delírium differenciáldiagnózisa.

Definíció szerint a demencia egy súlyos elsődleges kognitív károsodás, amely nem okozati összefüggést érzelmi zavarokkal vagy az ébrenlét vagy a tudat szintjének zavaraival.

Depresszív pszeudodementia - depresszió következtében kialakuló kognitív és/vagy viselkedési zavarok. Ezek a zavarok nehézségeket okozhatnak a mindennapi tevékenységekben, és utánozhatják a demenciát, de nincs szerves alapjuk, és a hangulat normalizálódásával visszafejlődnek.

A beteg depressziójának jelei:

• depressziós vagy depressziós állapot, amely az elmúlt hónapban vagy annál régebben szinte teljes egészében jelen volt;
• reménytelenség érzése, kifejezett elégedetlenség az élettel, az életvágy hiánya, gyakori halál gondolatai, öngyilkossági gondolatok;
• elalvási nehézségek vagy kora reggeli ébredések, amelyek szinte minden este előfordulnak;
• krónikus fejfájás (havonta több mint 15 nap) vagy állandó nehézség a fejben, ami megakadályozza a koncentrációt;
• erős, ok nélküli szorongás, különösen esténként, nyugtalanság, ingerlékenység, ami gyakori konfliktusokhoz vezet a családban vagy a munkahelyen;
• az étvágy jelentős romlása, fogyás szomatikus okok hiányában;
• aggodalmát fejezte ki a memóriavesztés miatt a normális vagy közel normális neuropszichológiai teszteredmények ellenére.

A klinikailag jelentős depresszió jelenléte képezi a pszichiáteri konzultáció és megfigyelés, valamint a megfelelő terápia alapját. Ugyanakkor az időseknek kerülniük kell a kifejezett antikolinerg hatású gyógyszereket, például a triciklikus antidepresszánsokat. Az ebbe a farmakológiai csoportba tartozó gyógyszerek negatívan befolyásolják a kognitív funkciókat. Ezért a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók vagy a szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók előnyösebbek. Egyes adatok szerint ezek a gyógyszerek éppen ellenkezőleg, hozzájárulnak a kognitív funkciók javulásához.

Az antidepresszánsok felírása melletti kognitív zavarok regressziója a magasabb agyi funkciók zavarainak másodlagos jellegére utal a depresszióval összefüggésben. Ezekben az esetekben a pszeudodementia diagnózisa helyes. Ha a jó antidepresszáns hatás ellenére a kognitív zavarok továbbra is fennállnak, akkor a valódi demencia és a depresszió kombinációjáról beszélünk, ami lehetséges vaszkuláris és kevert demenciában, Parkinson-kórban és más, a kéreg alatti bazális ganglionok károsodásával járó betegségekben demenciában, az Alzheimer-kór korai stádiumában, a frontotemporális demenciában. Ezekben az esetekben a rendellenességek ismételt értékelése, klinikai, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok szükségesek. Így a pszeudodementia és a depresszióval kombinált valódi demencia differenciáldiagnózisát ex juvantibus végzik a megfelelő terápia eredményei alapján.

A delírium egy akut zavart állapot, amely kifejezett tudatzavarral vagy intellektuális zavarokkal jár. A delírium gyanúja felmerülhet minden akut vagy szubakut kognitív zavar esetén, valamint a zavarok súlyosságának észrevehető ingadozása esetén, például a napszaktól függően. A delíriumot általában dezorientáció, pszichomotoros agitáció és pszichoproduktív tünetek kísérik delírium és hallucinációk formájában. Ezek a jelek azonban nem mindig jelentkeznek. A homályossággal vagy tudatzavarral járó kifejezett kognitív zavarok jelenléte kötelezőnek tekinthető.

Az idősek delíriumának fő okai a következők.

• Diszmetabolikus rendellenességek; kiszáradás, máj- vagy veseelégtelenség, hipoxia, hipo- vagy hiperglikémia, akut mérgezés.
• Fertőző betegségek: tüdőgyulladás, húgyúti fertőzés, bármilyen magas lázzal járó fertőzés.
• Trauma: traumás agysérülés, beleértve az enyhe végtagtöréseket is.
• Sebészeti beavatkozások, különösen az általános érzéstelenítéssel végzett beavatkozások.
• Szív- vagy légzési elégtelenség dekompenzációja.

Amikor a delírium okát megállapítják, és a diszmetabolikus vagy egyéb rendellenességeket időben korrigálják, a beteg tudatszintje helyreáll, amit a kognitív funkciók jelentős javulása kísér. A kognitív képességek azonban ritkán térnek vissza a delírium előtti állapotba. Gyakrabban az akut dekompenzáció állapotából való kilépés után a betegek a kognitív funkciókban a kezdeti szinthez képest némi csökkenést mutatnak.

A diagnosztikai keresés harmadik szakasza a demencia nozológiai diagnózisának felállítása. Ehhez klinikai laboratóriumi és neurovizuális vizsgálatokat végeznek a betegeken.

A nozológiai diagnosztikát az úgynevezett potenciálisan reverzibilis demencia keresésével kell kezdeni. A potenciálisan reverzibilis demencia olyan állapot, amikor az időben történő diagnózis és a megfelelő kezelés a rendellenességek teljes vagy csaknem teljes regressziójához vezethet. A statisztikák szerint a demenciák legalább 5%-a potenciálisan reverzibilis. Ezek a következő típusok:

• szisztémás diszmetabolikus rendellenességek (diszmetabolikus encephalopathia) okozta demencia;
• agydaganatok vagy más térfoglaló folyamatok okozta demencia;
• Demencia normál nyomáson hidrocephalusban.

A diszmetabolikus encephalopathia fő okai a következők:

• pajzsmirigy-alulműködés;
• _B12 -vitamin- vagy folsavhiány;
• májelégtelenség;
• veseelégtelenség;
• krónikus hipoxiás állapot;
• nehézfémsókkal való mérgezés;
• alkoholizmus és kábítószer-függőség;
• gyógyszermérgezések (antikolinerg szerek, triciklikus antidepresszánsok, neuroleptikumok, benzodiazepinek stb.).

Az okok azonosításához szükséges minimális kutatási mennyiség a következő tevékenységekből áll:

• általános vér- és vizeletvizsgálat;
• biokémiai vérvizsgálat a kreatinin, a karbamid-nitrogén, a májenzim-aktivitás koncentrációjának meghatározására, és ha lehetséges, a B12-vitamin _és a folsav, a homocisztein tartalmának meghatározására;
• a pajzsmirigyfunkció laboratóriumi vizsgálata (trijód-tironin, tiroxin, pajzsmirigy-stimuláló hormon, tireoglobulin elleni antitestek tartalma).

A neuroimaging módszerek alkalmazása lehetővé teszi a potenciálisan reverzibilis agyi elváltozások, például a normálnyomású hidrocephalus és az agydaganat diagnosztizálását.

A normál nyomású hidrocephalus klinikai és képalkotó jellemzői

Kognitív károsodás	Neurológiai rendellenességek	CT vagy MRI jelek
Az aktivitásszabályozás zavarai	Járási zavar. Vizeletinkontinencia.	A kamrai rendszer jelentős szimmetrikus expanziója

Az agydaganatok klinikai és képalkotó jellemzői

Kognitív károsodás	Neurológiai rendellenességek	CT vagy MRI jelek
Súlyosságban és minőségi jellemzőkben változó (a daganat helyétől függően)	Fókuszos tünetek (a daganat helyétől függően). Fejfájás, szemfenéki pangás, látáskárosodás	Fókuszos agyi elváltozás, amely kontrasztanyagot halmoz fel. Kamrai tágulat (okkluzív hydrocephalus)

A normál nyomású hidrocephalus vagy agydaganat gyanúja okot ad arra, hogy kapcsolatba lépjünk egy idegsebészzel, aki dönt a sebészeti kezelés indikációiról.

A demencia potenciálisan reverzibilis formáinak kizárása után újra meg kell vizsgálni az eset klinikai, pszichológiai és instrumentális jellemzőit.

A demencia főbb nozológiai formáinak összehasonlító jellemzői

	Alzheimer-kór	Vaszkuláris demencia	Lewy-testes demencia	Frontotemporális demencia
Indul	Mindig fokozatosan, legkorábban 40 éves korban, de gyakrabban 60 év után	Akut vagy fokozatos, bármely életkorban, de gyakrabban 60 év után	Fokozatos, ritkán akut, általában 60 év után	Fokozatos, általában 60 éves korig
Családtörténet	Néha	Ritkán	Néha	Gyakran
Fő kognitív tünet	Memóriakárosodás	Szabályozási zavarok	Vizuális-térbeli zavarok, fluktuációk	Szabályozási zavarok, beszédzavarok
Neurológiai rendellenességek	Egyik sem	Járási zavarok, pszeudo-bulbaris szindróma	Parkinsonizmus	„Primitív reflexek” (pl. fogás)
Érzelmi zavarok	Szorongás, depresszió a betegség kezdetén	Depresszió, érzelmi labilitás	Depresszió	Közöny, ritkán depresszió
Változások az MRI-ben	A kéreg, a hippocampus atrófiája	Postinfarktusos ciszták, leukoaraiosis	Az oldalsó kamrák hátsó szarvainak tágulata	A frontális és az elülső temporális lebenyek lokális sorvadása (gyakran aszimmetrikus)
Viselkedési zavarok	Károsodás téveszméje (mérsékelt demencia stádiumában)	Ingerlékenység	Vizuális hallucinációk	Csökkent kritika, gátlástalanság, apátia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]