A kolangiókarcinóma diagnózisa

A szérum biokémiai vizsgálatai cholestaticus sárgaságra utalnak. A bilirubin, az alkalikus foszfatáz és a GGT szintje nagyon magas lehet. Változásaik a májvezeték teljes elzáródását vagy kezdetben csak egy érintettségét tükrözhetik.

Antimitokondriális antitestek nem mutathatók ki a szérumban, az a-FP szintje nem emelkedett.

A széklet elszíneződött, zsíros, és gyakran tartalmaz vért.Glükozuria nincs.

Az anémia kifejezettebb, mint ampulláris karcinómában, de nem vérveszteség miatt; ennek okai nem tisztázottak. A fehérvérsejtszám a normálérték felső határán van, a polimorfonukleáris leukociták százalékos aránya emelkedett.

A májbiopszia a nagy epevezetékek elzáródásának jeleit mutatja. Daganatos szövetet nem lehet nyerni. A folyamat malignus jellegét szövettanilag nagyon nehéz igazolni.

Fontos az epevezeték-szűkület területén lévő szövetek citológiai vizsgálata. Endoszkópos vagy perkután beavatkozások során a legjobb kefebiopsziát, ultrahang- vagy röntgenkontroll mellett pedig punkciós biopsziát végezni. A tumorsejteket az esetek 60-70%-ában észlelik. A kolangiográfia során közvetlenül leszívott epe vizsgálata sokkal kevésbé fontos.

Bizonyos esetekben a CA19/9 tumormarker szintje emelkedik cholangiocarcinoma esetén, de beszámoltak a marker magas szintjéről jóindulatú betegségekben is, ami csökkenti a jelentőségét a szűrővizsgálatok szempontjából. A CA19/9 és a karcinoembrionális antigén egyidejű meghatározása pontosabb lehet.

Szkennelés

Az ultrahangvizsgálat különösen fontos, mivel lehetővé teszi az intrahepatikus vezetékek tágulatának kimutatását. A daganat az esetek 40%-ában kimutatható. Az ultrahang (valós időben, Doppler-vizsgálattal kombinálva) pontosan kimutatja a vena portae tumor érintettségét, mind az elzáródást, mind a fali infiltrációt, de kevésbé alkalmas a májartéria érintettségének kimutatására. Az endoszkópos intraduktális ultrahang továbbra is kísérleti módszer, de fontos információkat szolgáltathat a daganat epevezetéken belüli és körüli terjedéséről.

A CT kimutatja az intrahepatikus epeutak tágulatát, de a daganat, amelynek sűrűsége nem tér el a máj sűrűségétől, nehezebben vizualizálható. A CT lehetővé teszi a lebeny atrófiájának azonosítását, valamint a faroklebeny és a daganat relatív helyzetét a porta hepatis területén. A spirális CT modern módszere számítógépes rekonstrukcióval lehetővé teszi az erek és az epeutak anatómiai viszonyainak pontos meghatározását a porta hepatisban.

Az MRI képes kimutatni a nagyobb intrahepatikus (kolangiocelluláris) karcinómákat, de extrahepatikus tumorok esetén az MRI-nek nincs további előnye az ultrahanggal vagy a CT-vel szemben. Egyes központokban mágneses rezonancia kolangiográfiát végeznek epevezeték- (és hasnyálmirigy-) rekonstrukcióval, ami nagyon értékes diagnosztikai eszköz lehet.

Kolangiográfia

Az endoszkópos vagy perkután kolangiográfia, illetve ezek kombinációja nagy diagnosztikai értékkel bír, és minden olyan betegnél el kell végezni, akinél ultrahanggal vagy CT-vel cholestasis klinikai tünetei és intrahepatikus epevezeték-tágulat jelei mutatkoznak.

A daganat citológiai vizsgálattal vagy transzpapilláris csipesszel végzett biopsziával mutatható ki ERCP során.

Az endoszkópos retrográd kolangiográfia normális közös epevezetéket és epehólyagot, valamint a porta hepatis régiójában elzáródást mutat.

Perkután kolangiográfia. Az elzáródás a vezeték éles repedéseként vagy mellbimbóként jelentkezik. Az intrahepatikus epeutak minden esetben tágak. Ha az elzáródás csak a jobb vagy a bal oldali májvezetékben alakul ki, a pontos lokalizáció érdekében mindkét vezeték punkciója szükséges lehet.

Angiográfia

A digitális szubtrakciós angiográfia képes megjeleníteni a májartériát és a portális vénát, valamint azok intrahepatikus ágait. Ez a módszer továbbra is nagy jelentőséggel bír a daganat reszekábilitásának preoperatív értékelésében.

A kolesztatikus sárgaság fokozódásával a legvalószínűbb klinikai diagnózis a periampulláris karcinóma. Ezenkívül gyógyszer okozta sárgaság, primer szklerotizáló cholangitis és primer biliáris cirrózis is lehetséges. Bár ez a lefolyás nem jellemző a cholangiocarcinomára, szisztematikus diagnosztikai kereséssel ki kell zárni. Az anamnézisből és az objektív vizsgálatból származó adatok általában kevés segítséget nyújtanak a diagnózis felállításában.

A kolesztázis vizsgálatának első lépése az ultrahang. Kolangiokarcinóma esetén az intrahepatikus epevezetékek tágulatát észlelik. A közös epevezeték változatlan lehet, az elváltozások kérdésesek lehetnek, vagy az extrahepatikus daganat alatti vezeték tágulata is lehetséges. A szűkület szintjének és paramétereinek megállapítására perkután vagy endoszkópos kolangiográfiát, citológiai vizsgálatot és biopsziát végeznek.

Előfordul, hogy epeúti pangásban szenvedő betegeket kolangiográfia nélkül utalnak műtétre, mivel az elzáródás okát, hasnyálmirigyrákot vagy köveket, más képalkotó technikákkal megállapítják. Ha a közös epevezeték normális, a porta hepatis területének tapintása nem mutat elváltozásokat, és a kolangiogram (az intrahepatikus epevezetékek feltöltése nélkül) normális, a diagnózis kétséges. A porta hepatis területén lévő tömeg túl magas és túl kicsi ahhoz, hogy kimutatható legyen. Az olyan jeleket, mint a megnagyobbodott zöld máj és az összeesett epehólyag, kellő figyelmet kell fordítani.

Ha egy epeúti tágulatot nem mutató beteg ultrahangvizsgálata során epeúti elzáródást nem mutatnak ki, akkor a epeúti elzáródás egyéb lehetséges okait is mérlegelni kell, beleértve a gyógyszer okozta sárgaságot (kórtörténet) és a primer biliaris cirrózist (antimitokondriális antitestek). A májszövet szövettani vizsgálata hasznos. Primer szklerotizáló epeúti gyulladás gyanúja esetén a cholangiográfia a diagnózis fő módja. Minden olyan epeúti tágulat nélküli epeúti elzáródásban szenvedő betegnél, akinél a diagnózis nem egyértelmű, ERCP-t kell végezni.

A szkennelés és a kolangiográfia diagnosztizálhatja a kolangiokarcinóma okozta epevezeték-szűkületet. Hilusléziók esetén differenciáldiagnózist végeznek a nyirokcsomó-áttét, a cisztás csőrák és a periampulláris hasnyálmirigy-rák között, figyelembe véve a kórtörténetet és egyéb képalkotó eljárásokat.

Daganat stádiumának meghatározása

Amennyiben a beteg állapota lehetővé teszi a műtétet, fel kell mérni a daganat reszekálhatóságát és méretét. Azonosítani kell az általában késői áttéteket.

A közös epevezeték alsó és középső szakaszának sérülései általában reszekcióra alkalmasak, bár angiográfiát és venográfiát kell végezni az érrendszeri invázió kizárására.

A máj portális cholangiocarcinomájának gyakoribb esete problémásabb. Ha a cholangiográfia a máj mindkét lebenyének másodrendű májvezetékeinek érintettségét mutatja (IV. típus), vagy az angiográfia a tumor kiterjedését mutatja a portális véna vagy a májartéria fő törzse körül, a tumor nem reszekálható. Ezekben az esetekben palliatív beavatkozás javasolt.

Ha a daganat az epevezeték elágazására korlátozódik, csak a máj egyik lebenyét érinti, vagy ugyanazon az oldalon a vena portae vagy a májartéria egy ágát nyomja, akkor a reszekció lehetséges. Preoperatív képalkotó vizsgálatok szükségesek annak megállapítására, hogy a máj életképes marad-e a reszekció után. A megmaradt májszegmensnek elég nagy kivezetőcsővel kell rendelkeznie, amely a béllel, a vena portae és a májartéria ép ágával anasztomizálható. A műtét során további ultrahangvizsgálatot és vizsgálatot végeznek a nyirokcsomók érintettségének kizárására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]