Kolera - Tünetek

A kolera lappangási ideje több órától 5 napig tart, általában 2-3 nap, ezt követően jelentkeznek a kolera tipikus tünetei.

A kolera tünetei alapján a kolerát a következő formákra oszthatjuk: lappangó, enyhe, közepes, súlyos és nagyon súlyos, a kiszáradás mértéke alapján.

VI Pokrovsky a következő dehidratációs fokozatokat azonosítja:

• I. stádium, amikor a betegek testtömegük 1-3%-ának megfelelő folyadékmennyiséget veszítenek (koptató és enyhe formák);
• II. fok - a veszteség eléri a 4-6%-ot (mérsékelt súlyosság);
• III. fokozat - 7-9% (súlyos);
• A IV. fokú dehidratáció, amely több mint 9%-os veszteséggel jár, a kolera nagyon súlyos lefolyását jelzi.

Jelenleg az I. fokú dehidratáció a betegek 50-60%-ánál, a II. fokú 20-25%-ánál, a III. fokú 8-10%-ánál, a IV. fokú pedig 8-10%-ánál fordul elő.

A kiszáradás súlyosságának felmérése felnőtteknél és gyermekeknél

	Törölt és világos	Mérsékelt súlyosság	Nehéz	Nagyon nehéz
	1-3	4-6	7-9	10 és több
Szék	Előtte (0 alkalommal)	Akár 20-szor	Több mint 20-szor	Számolás nélkül
Hányás	Akár 5 alkalommal	Akár 10-szer	Akár 20-szor	Többszörös (megszelídítetlen)
Szomjúság	Gyenge	Mérsékelten kifejezett	Élesen kifejezett	Kielégíthetetlen (vagy képtelen inni)
Diurézis	Norma	Csökkent	Oliguria	Anuria

Úgy vélik, hogy a kolera tünetei alapvetően nem függenek a kórokozó típusától (szerotípusától és biovarától); azonban a megfigyelések szerint az El-Tor V kolera biovar gyakran a betegség enyhébb formáit okozza.

A kolera klinikai lefolyásának jellemzői a kórokozó biovarjától függően

Klinikai formák	V. cholerae
	Klasszikus (ázsiai)	El Tor
Nehéz	11%	2%
Közepesen nehéz	15%	5%
Tüdő	15%	18%
Láthatatlan	59%	75%

Kolera esetén a betegség kialakulásának különböző klinikai formái figyelhetők meg - a vibriók tünetmentes hordozásától és a szubklinikai formáktól kezdve a rendkívül súlyos és akár fulmináns formákig, gyorsan fejlődő kiszáradással és a betegek esetleges halálával a betegség kezdetétől számított 4-6 órán belül.

Bizonyos esetekben (10-15%) a betegség akut kezdetét a kolera prodromális tünetei előzik meg, amelyek több órától egy napig tartanak. Ebben az időszakban a betegek gyengeséget, rossz közérzetet, szédülést, fejfájást, vegetatív zavarokat észlelnek izzadás, szívdobogás és hideg végtagok formájában.

A kolera tipikus esetekben akut módon, láz vagy prodromális tünetek nélkül kezdődik. A kolera első tünetei a hirtelen fellépő székelési inger és a pépes vagy kezdetben híg széklet. Ezt követően ezek a sürgető ingerek ismétlődnek. A széklet elveszíti fekális jellegét, és gyakran rizslevesre hasonlít: áttetsző, zavarosfehér színű, néha úszó szürke pelyhekkel, szagtalan vagy friss víz szagú. A beteg morgást és kellemetlen érzést tapasztal a köldöktájékon.

Enyhe kolera formájában szenvedő betegeknél a székletürítés naponta legfeljebb 3-5 alkalommal ismétlődik, az általános egészségi állapot kielégítő marad, a gyengeség, a szomjúság és a szájszárazság érzése jelentéktelen. A betegség időtartama 1-2 napra korlátozódik.

Mérsékelt esetekben (másodfokú kiszáradás) a betegség előrehalad, a hasmenéshez hányás csatlakozik, gyakorisága növekszik. A hányás rizslevesre hasonlít, mint a széklet. Jellemző, hogy a hányást nem kíséri feszültség vagy hányinger. Hányás hozzáadásával az exsicosis gyorsan előrehalad. A szomjúság gyötrővé válik, a nyelv száraz, "krétás bevonattal", a bőr, a szem nyálkahártyája és a garat sápadttá válik, a bőr turgora csökken. A széklet akár napi 10-szer is bőséges, a mennyisége nem csökken, hanem növekszik. A vádli, a kezek, a lábak, a rágóizmok egyszeri görcsei, az ajkak és az ujjak instabil cianózisa, a hang rekedtsége jelentkezik. Mérsékelt tachycardia, hipotenzió, oliguria, hipokalémia alakul ki.

A kolera ebben a formában 4-5 napig tart. A kolera súlyos formáját (III. fokú kiszáradás) a bőséges (akár 1-1,5 liter székletürítésenként) székletürítés okozta kifejezett exsicózis jelei jellemzik, amely már a betegség első óráiban is azzá válik, valamint a bőséges és ismételt hányás. A betegeket a végtagok és a has izmainak fájdalmas görcsei zavarják, amelyek a betegség előrehaladtával a ritka klónusos görcsöktől a gyakoriakig, sőt tónusos görcsökig mennek át. A hang gyenge, vékony, gyakran alig hallható. A bőr turgora csökken, a redőbe gyűrődött bőr sokáig nem egyenesedik ki. A kezek és a lábak bőre ráncossá válik ("mosónő keze"). Az arc a kolerára jellemző megjelenést ölti: kihegyezett vonások, beesett szemek, az ajkak, a fülkagylók, a fülcimpák és az orr cianózisa.

A hasi tapintás folyadékáramot és folyadékfröccsenés hangját mutatja. A tapintás fájdalommentes. Tachypnoe jelentkezik, a tachycardia percenként 110-120-ra emelkedik. A pulzus gyenge ("fonalszerű"), a szívhangok tompák. A vérnyomás fokozatosan 90 Hgmm alá csökken, először a maximum, majd a minimum és a pulzus. A testhőmérséklet normális, a vizeletürítés csökken, majd hamarosan megszűnik. A vér sűrűsödése mérsékelt. A relatív plazmasűrűség, a hematokrit index és a vér viszkozitása a normálérték felső határán van, vagy mérsékelten emelkedett. A plazma és az eritrocita hipokalémia, hipoklorémia, a plazma és az eritrociták mérsékelt kompenzációs hipernatrémiája kifejezett.

A kolera egy nagyon súlyos formáját (korábban algidnak nevezték) a betegség heves, hirtelen kialakulása jellemzi, amely hatalmas, folyamatos székletürítéssel és bőséges hányással kezdődik. 3-12 óra elteltével a beteg súlyos algid állapotot alakít ki, amelyet a testhőmérséklet 34-35,5 °C-ra történő csökkenése, extrém kiszáradás (a betegek testsúlyuk akár 12%-át is elveszíthetik - IV. fokozatú kiszáradás), légszomj, anuria és hemodinamikai zavarok, például hipovolémiás sokk jellemez. Mire a betegeket kórházba veszik, gyomor- és bélizmok bénulása alakul ki, aminek következtében a betegeknél megszűnik a hányás (helyét görcsös csuklás veszi át) és a hasmenés (tátongó végbélnyílás, a "bélvíz" szabad kiáramlása a végbélnyílásból enyhe nyomással az elülső hasfalra). A hasmenés és a hányás a rehidratáció alatt vagy után visszatér. A betegek kimerült állapotban vannak. A légzés gyakori, felületes, egyes esetekben Kussmaul-légzés figyelhető meg. Az ilyen betegek bőrszíne hamuszürke árnyalatot vesz fel (teljes cianózis). „Sötét szemüveg jelenik meg a szem körül”, a szemek beesettek, az ínhártya fénytelen. A tekintet nem pislog, a hang hiányzik. A bőr hideg és ragacsos tapintású, könnyen ráncba gyűrődik, és sokáig (néha egy órán át) nem egyenesedik ki („koleraránc”).

A kolera súlyos formáit gyakrabban figyelik meg a járvány kezdetén és csúcspontján. A járvány végén és az interepidémiás időszakban az enyhe és a lappangó formák dominálnak, amelyek nem különböztethetők meg más etiológiájú hasmenés formáitól. 3 év alatti gyermekeknél a kolera tünetei a legsúlyosabbak: rosszabbul tolerálják a kiszáradást. Ezenkívül a gyermekeknél másodlagos károsodás alakul ki a központi idegrendszerben: gyengeség, klónusos rohamok, tudatzavar, sőt kóma is megfigyelhető. Nehéz meghatározni a gyermekek kiszáradásának kezdeti mértékét. Ilyen esetekben a nagy extracelluláris folyadéktérfogat miatt nem lehet a plazma relatív sűrűségére hagyatkozni. Ezért a kiszáradás mértékének legmegbízhatóbb meghatározása érdekében tanácsos a betegeket a felvételkor megmérni. A gyermekek kolera klinikai képének vannak bizonyos jellemzői: a testhőmérséklet gyakran emelkedik, az apátia, adynámia és a hipokalémia gyors fejlődése miatt az epileptiform rohamokra való hajlam kifejezettebb.

A betegség időtartama 3-10 nap, későbbi megnyilvánulásai az elektrolitpótló terápia megfelelőségétől függenek.

Mivel a kolera legfontosabb klinikai tünetei a laza, vizes széklet és a hányás, amelyek kiszáradáshoz vezetnek, a betegség súlyosságát és prognózisát a súlyossága határozza meg. A kolera egyik fő tünete a kiszáradás gyors kialakulása, amely nem jellemző más akut hasmenéses fertőző betegségekre. A IV. fokú kiszáradás már a betegség első napján kialakulhat a betegeknél.

Jelenleg a gyakorlatban a kolera klinikai osztályozását VI Pokrovsky és munkatársai (1978) által javasolták, amely szerint négy (I-IV) dehidratációs fokot különböztetnek meg, a testtömeghez viszonyított vízveszteség mértékétől függően, és ennek megfelelően a betegség súlyosságát tükrözve.

I. fokú kiszáradás. A folyadékveszteség mértéke nem haladja meg a testtömeg 3%-át. A betegek hirtelen székelési ingert észlelnek, amelyet pépes vagy híg széklet kísér. Ezt követően ezek a ingerek ismétlődnek, de a belekben nincs fájdalom. Az I. fokú kiszáradás esetén a székletürítés gyakorisága leggyakrabban nem haladja meg a napi 5-10 alkalmat. Hányás a betegek legfeljebb felénél fordul elő, és nem haladja meg a napi 1-2 alkalmat. A betegek csak szájszárazságot, szomjúságot és enyhe gyengeséget észlelnek, általános állapotuk és közérzetük kielégítő marad.

Másodfokú kiszáradás. A folyadékveszteség a testtömeg 4-6%-át teszi ki. Az intenzívebb víz-elektrolit veszteség gyakori híg székletben (naponta több mint 10-szer) és ismételt hányásban (naponta 5-10-szer) nyilvánul meg. Jellegzetes rizsvízszerű széklet a betegek legfeljebb 1/3-ánál fordul elő. Bizonyos esetekben a hányás dominálhat a klinikai képen, míg ezeknél a betegeknél a széklet továbbra is fekália jellegű marad.

A betegek a kolera következő tüneteire panaszkodnak: száraz oropharynx nyálkahártya, erős szomjúság, gyengeség. Objektív vizsgálat során sápadt bőr, az esetek negyedében az orr-ajak közötti háromszög cianózisa és akrocianózisa jelentkezik. A nyelv száraz és bevonatos. Tachycardia, csökkent vérnyomás és oliguria jelentkezik. Az esetek körülbelül egyharmadánál a betegek a végtagok izmainak rövid távú görcsös rángatózását tapasztalják.

III. fokú kiszáradás. A folyadékveszteség a testtömeg 7-9%-ának felel meg. Mivel a víz-elektrolitveszteség az érrendszer miatt következik be, az ilyen betegeknél a kiszáradás klinikai tünetei élesen kifejeződnek. A szív- és érrendszer életfenntartó funkcióinak minimális szinten tartása miatt ezt a stádiumot néha szubkompenzáltnak nevezik.

Már a betegség első óráitól kezdve a betegek bőséges, ismétlődő székletürítést és kontrollálhatatlan hányást tapasztalnak, ami gyorsan kiszáradáshoz vezet. Korán megjelennek a végtagokban hosszú, visszatérő, fájdalmas görcsök, amelyek esetleg más izomcsoportokra is átterjedhetnek (például a hasfal izmaira). A basális vérmennyiség (BAC) csökkenése miatt a vérnyomás progresszív csökkenése, tachycardia és oliguria kialakulása figyelhető meg.

Negyedfokú kiszáradás. A víz- és elektrolitzavarok súlyossága maximális, a folyadékveszteség a testtömeg 10%-ának vagy annál nagyobb részének felel meg. A kolera negyedfokú kiszáradással járó változatát a betegség klinikai képének nagyon gyors fejlődése jellemzi, aminek következtében a legtöbb betegnél a betegség kezdetétől számított 6-12 óra elteltével egyre fokozódó kiszáradási jelek jelentkeznek. Korábban ezt a fokú kiszáradást algidnak minősítették a betegeknél észlelt hipotermia miatt. A betegek állapota rendkívül súlyos. Az elektrolitzavarok miatt néha a gyomor-bél traktus simaizmainak bénulása alakul ki, amelyet a hányás megszűnése és csuklás megjelenése kísér. A végbélnyílás tónusának csökkenése a bélfolyadék szabad kiáramlásában nyilvánul meg, amely még a has enyhe tapintása esetén is fokozódik. Jellemzőek a generalizált görcsök. A negyedfokú kiszáradás első óráiban a betegek eszméletüknél vannak, de álmosak, apatikusak, a verbális kapcsolat nehézkes velük a súlyos gyengeség és afónia miatt. Ahogy a víz-elektrolit és a sav-bázis egyensúlyhiány előrehalad, kábulat alakulhat ki, ami kómába torkollhat. Annak ellenére, hogy a betegek kritikus víz-elektrolit veszteséget tapasztalnak, ami a vérnyomás hirtelen csökkenésében, a perifériás artériákban a pulzus hiányában és anuriában nyilvánul meg, minden változás visszafordítható, és a kezelés sikere a rehidratációs terápia megkezdésének időzítésétől és annak megfelelőségétől függ.

A klinikailag manifeszt formák mellett, amikor a kolera tünetei egyértelműen kifejeződnek, a betegség szubklinikai formában és vibriohordozóként is előfordulhat. A vibriohordozóság lehet lábadozó (klinikailag manifeszt vagy szubklinikai formák után) és „tünetmentes”, amelyben a fertőző folyamat kialakulása csak a hordozás kialakulására korlátozódik. Az „tünetmentes” hordozók klinikai és laboratóriumi vizsgálata azt mutatja, hogy az esetek túlnyomó többségében (95%) a betegeknél a betegség szubklinikai formája jelentkezik.

Az El-Tor biotípus okozta kolera klinikai és epidemiológiai jellemzői:

• a látens, szubklinikai formák számának növekedése és a vibriók hordozása;
• a vibriók lábadozó hordozásának időszakának meghosszabbítása;
• az etiotrol terápia hatékonyságának csökkenése a vibrio törzsek antibiotikum-rezisztenciájának növekedése miatt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A kolera szövődményei

A hemosztázis és a mikrokeringés zavarai miatt idősebb betegeknél miokardiális infarktus, mesenterialis trombózis és akut agyi keringési elégtelenség figyelhető meg. Lehetséges a flebitis (vénás katéterezés során), súlyos betegeknél gyakran fordul elő tüdőgyulladás.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]