Az életkorral összefüggő változások az akkomodációban

Óvodás és iskoláskorú betegeknél a hipermetrop refrakció és az akkomodációs apparátus "gyengeségének" hátterében megfigyelhető az úgynevezett akkomodációs görcs. Ebben az esetben a távollátás során nem következik be az akkomodáció teljes ellazulása, és a klinikai refrakció fokozódik, azaz rövidlátás lép fel, amit hamisnak nevezünk. A valódi rövidlátás differenciáldiagnózisa a gyógyszeres cikloplegia megvalósításán alapul.

Az idősek akkomodációs zavarait leggyakrabban a lencse életkorral összefüggő változásai okozzák: mérete, tömege, színe, alakja és ami a legfontosabb, állaga, amelyek főként a növekedésének és a biokémiai eltolódásoknak a jellemzőivel kapcsolatosak (lásd a megfelelő részt).

A lencse rugalmasságának fokozatos csökkenése okozza az abszolút akkomodáció térfogatának életkorral összefüggő fiziológiai gyengülését, amelyet F. C. Donders állapított meg 1866-ban. Adatai szerint (5.8. ábra) emmetropiában a tiszta látás legközelebbi pontja fokozatosan eltávolodik a szemtől az életkorral, ami az akkomodáció térfogatának csökkenéséhez vezet. 65-70 éves korban a tiszta látás legközelebbi és legtávolabbi pontja egybeesik. Ez azt jelenti, hogy a szem akkomodációs képessége teljesen elvész.

Az akkomodáció gyengülését időskorban nemcsak a lencse tömörödése, hanem egyéb okok is magyarázzák: a zonula degeneratív változásai és a sugárizom összehúzódási képességének csökkenése. Megállapították, hogy az életkorral a sugárizomban olyan változások mennek végbe, amelyek az erejének csökkenéséhez vezethetnek. A sugárizom involúciós disztrófiájának jellegzetes jelei már 35-40 éves korban megjelennek. Az izom disztrófiás változásainak lényege, amelyek lassan fokozódnak, az izomrostok képződésének megszűnése, kötőszövettel való helyettesítése és zsíros degeneráció. Fokozatosan az izomszerkezet jellege felborul.

A sugárizomban bekövetkezett jelentős változások ellenére az összehúzódási képessége nagyrészt megmarad, bár gyengül, az adaptív-kompenzációs mechanizmusok miatt. A sugárizom relatív elégtelenségét az is súlyosbítja, hogy a lencse rugalmasságának csökkenése miatt az izomnak jobban kell dolgoznia az azonos görbületi fok biztosítása érdekében. Az időskori elégtelen aktivitás miatt a sugárizom másodlagos atrófiás elváltozásainak lehetősége is lehetséges.

Így a sugárizom összehúzódási képességének gyengülése bizonyos szerepet játszik az akkomodáció térfogatának életkorral összefüggő csökkenésében. Ennek fő okai azonban kétségtelenül a lencseanyag tömörödése és rugalmasságának csökkenése.

A presbyopia kialakulása az akkomodáció térfogatának csökkenő folyamatán alapul, amely az egész életen át tart. A presbyopia csak időskorban jelentkezik, amikor a legközelebbi tiszta látópont távolsága a szemtől már jelentős, és ez a pont megközelíti az átlagos munkatávolságot (kb. 33 cm).

A „presbyopia” (a görög presbys – öregember, opsis – látás szavakból) – „szenilis látás” – kifejezés nem tükrözi a folyamat lényegét, és egy tágabb, gyűjtőfogalom. Az „szenilis távollátás” kifejezés sem tekinthető sikeresnek, mivel a presbyopia keletkezési mechanizmusában és klinikai tüneteiben jelentősen eltér a hipermetropiától.

Emmetropiában szenvedőknél a presbyopia általában 40-45 éves korban kezd megnyilvánulni. Ebben az időszakban a tiszta látás legközelebbi pontja körülbelül 23-31 cm-rel eltávolodik a szemtől, azaz megközelíti az átlagos munkatávolságot (33 cm). Az ilyen távolságú tárgyak tiszta felismeréséhez körülbelül 3,0 D akkomodációs feszültség szükséges. Eközben 45 éves korban az akkomodációs térfogat átlagos értéke már csak 3,2 D (lásd 5.9. ábra). Következésképpen az ebben a korban megmaradt akkomodációs térfogat szinte teljes egészét fel kell használni, ami túlzott terhelést és gyors fáradást okoz.

Távollátás esetén a presbiópia korábban, rövidlátás esetén később jelentkezik. Ez annak köszönhető, hogy távollátás esetén a tiszta látás legközelebbi pontja távolabb van a szemtől, és az átlagos munkatávolságon túlra való eltávolodása az életkorral gyorsabban történik, mint az emmetropiában szenvedőknél. Rövidlátás esetén ezzel szemben az akkomodációs terület közelebb van a szemhez, ezért közeli távolságon végzett munka során csak 3,0 D-nál kisebb rövidlátás esetén kell az akkomodációt megerőltetni, ezért a presbiópia tünetei kisebb-nagyobb késéssel csak enyhe rövidlátás esetén jelentkezhetnek. Korrigálatlan 3,0 D-s vagy nagyobb rövidlátás esetén a presbiópia nem jelentkezik.

A korrigálatlan presbyopia fő tünete a közeli, apró tárgyak vizsgálatának nehézsége. Az utóbbiak felismerése némileg megkönnyíti, ha azokat távolabb helyezzük a szemtől. Azonban a vizuális munkaterületek jelentős távolsága esetén szögméreteik csökkennek, és a felismerés ismét romlik. A sugárizom ebből eredő fáradása, amelyet annak túlzott feszülése okoz, vizuális fáradtsághoz vezethet.

Bármi, ami akár csak rövid időre is eltávolítja a szemtől a legközelebbi tiszta látópontot, és rontja a vizuális munka tárgyainak megkülönböztethetőségét, hozzájárul a presbyopia korábbi megjelenéséhez és tünetei nagyobb mértékű kifejeződéséhez. E tekintetben, minden más tényező változatlansága mellett, a presbyopia korábban jelentkezik azoknál az embereknél, akiknek a mindennapi vagy szakmai tevékenysége apró tárgyak vizsgálatával kapcsolatos. Minél kisebb a tárgyak kontrasztja a háttérrel, annál erősebben hat ez a tényező. A presbyopiában szenvedőknél a közeli vizuális munka nehézségei a csökkent megvilágítással fokozódnak, mivel a legközelebbi tiszta látópont bizonyos mértékben eltávolításra kerül a szemtől. Ugyanezen okból a presbyopia megnyilvánulásai a vizuális fáradtsággal fokozódnak.

Azt is megjegyzik, hogy a szürkehályog kialakulásával a presbyopia tünetei némileg később jelentkezhetnek, vagy gyengülhetnek, ha már fennáll a presbyopia. Ezt egyrészt a lencse anyagának hidratálódása miatti akkomodációs térfogat növekedése magyarázza, ami megakadályozza rugalmasságának csökkenését, másrészt a klinikai refrakció myopia felé történő eltolódása és a szemhez közeledő további tiszta látáspont. Így a látás javulása presbyopiában a szürkehályog kialakulásának korai jele lehet. A presbyopia korrekciójának elveit az alábbiakban ismertetjük.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]