Szívkoszorúér-betegség és angina pectoris rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél

A koszorúér-betegség (CHD) prevalenciája reumatoid artritiszben (RA) szenvedő betegeknél pontosan nem ismert. A vizsgálatok túlnyomó többsége a szív- és érrendszeri betegségek, köztük a CHD okozta halálozást vizsgálta RA-s betegeknél. A miokardiális infarktus kockázata kétszer magasabb RA-s nőknél, mint a nem RA-s nőknél. Az aszimptomatikus miokardiális infarktus és a hirtelen halál nagyon gyakori RA-s betegeknél; ugyanakkor az angina pectoris szignifikánsan ritkább, mint az RA-ban nem szenvedő egyéneknél.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Az angina tünetei reumatoid artritiszben

Az erőlködéses angina (az ischaemiás szívbetegség fő klinikai formája) tünetei ritkábban jelentkeznek RA-ban szenvedő betegeknél, mint RA-ban nem szenvedőknél. Az angina tüneteinek enyhülése az NSAID-ok alkalmazásának tudható be. Az angina diagnosztizálására szolgáló speciális kérdőívek (például a Rose-kérdőív) használata RA esetén nem teljesen helytálló. Az angina alapvető jellemzője - a fizikai aktivitással való kapcsolat - nem határozható meg megfelelően a fizikai aktivitás csökkenése és az angina megállapításához szükséges terhelés (például lépcsőzés) elvégzésének gyakori képtelensége miatt. Fontos megjegyezni, hogy a reumatoid artritisz gyakrabban fordul elő fiatal és középkorú nőknél; a legtöbb orvos a mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés megjelenését egy nőnél a mozgásszervi betegség tünetének vagy a menopauza kezdetének tekinti.

Nagy jelentőséggel bír a kardiovaszkuláris kockázati tényezők azonosítása, mind a hagyományos, mind az RA-ra jellemző módon.

A koszorúér-betegség kockázati tényezői reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél

Kockázati tényező	Megjegyzés
Kor	Férfiak >55 év, nők >65 év
Emelet	A női nem a kedvezőtlen RA prognózis tényezője a fiatal és középkorúaknál
Testtömegindex (BMI)	Elhízás (BMI <30 kg/m2 ) Alultestülés (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidprofil	Csökkenti az összkoleszterinszintet és a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszintet, növeli a vér trigliceridszintjét
Nagy sűrűségű lipoprotein szint	Fordított arányban áll a gyulladásos markerek (CRP és ESR) szintjével.
Artériás magas vérnyomás	Az RA-betegek 70%-ánál megfigyelték
Reumatoid faktor	Rheumatoid faktor szeropozitivitás
RA aktivitás	RA magas klinikai és laboratóriumi aktivitása
Duzzadt ízületek száma	2 vagy több

A szív- és érrendszeri morbiditás és mortalitás az életkorral növekszik mind az RA-s betegeknél, mind az átlagpopulációban. A női nem a kedvezőtlen prognózis egyik tényezője RA esetén fiatal és középkorúaknál. Figyelembe kell venni a dohányzás időtartamát és az elszívott cigaretták számát.

Az elhízás [testtömegindex (BMI) >30 kg/m2 ^], valamint az altestsúly (BMI <20 kg/m2 ⁾ kockázati tényezők RA-ban szenvedő betegeknél. Az RA lipidprofilját az összkoleszterin és a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin csökkenése, valamint a vér trigliceridtartalmának növekedése jellemzi. Ezenkívül megfigyelhető az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin kis sűrű részecskéinek számának növekedése. RA-ban a HDL-koleszterin szintje fordítottan arányos a gyulladásos markerek (CRP és ESR) szintjével; míg az RA betegségmódosító terápiája az ESR és a CRP csökkenésével együtt a HDL-koleszterin növekedéséhez vezet.

Az artériás hipertónia (AH) az RA-s betegek 70%-ánál fordul elő, aluldiagnosztizált és nem megfelelően kezelt. Figyelembe kell venni, hogy az NSAID-ok és a glükokortikoidok alkalmazása súlyosbítja az AH-t és csökkenti a vérnyomáscsökkentő kezelés hatékonyságát.

Számos tanulmány azonosította a szív- és érrendszeri betegségek kedvezőtlen prognózisát befolyásoló tényezőket, amelyek jellemzőek az RA-ra (RA). A reumatoid faktor szeropozitivitása, különösen a korai RA-ban (egy évnél fiatalabb korban), 1,5-2-szeresére növeli a szív- és érrendszeri események kockázatát. A betegség magas klinikai és laboratóriumi aktivitása szintén a kedvezőtlen prognózis előrejelzőjeként szolgál. A két vagy több duzzadt ízülettel rendelkező RA-betegeknél a szív- és érrendszeri halálozás kockázata 2,07 (95%-os konfidencia intervallum - 1,30-3,31) a duzzadt ízületek nélküli betegekhez képest. A magas ESR (>60 mm/h, legalább 3 alkalommal regisztrálva) és az >5 mg/l kiindulási CRP a szív- és érrendszeri halálozás független előrejelzői RA-betegeknél, a relatív kockázat 7,4 (95%-os konfidencia intervallum 1,7-32,2) a magas CRP-vel rendelkező szeropozitív betegeknél. Az extraartikuláris manifesztációk (reumatoid vaszkulitisz és tüdőérintettség) a szív- és érrendszeri halálozás előrejelzői.

Osztályozás

A reumatoid artritiszben szenvedő betegek koszorúér-betegségének osztályozása nem tér el a klinikai gyakorlatban alkalmazottól. Az angina funkcionális osztályozását a kanadai osztályozás szerint határozzák meg. Ha diszlipidémia és artériás magas vérnyomás van jelen, ezeket a diagnózisban fel kell tüntetni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A koszorúér-betegség és az angina diagnózisa reumatoid artritiszben

A modern európai és orosz ajánlások szerint a SCORE modellt kell használni a halálos kardiovaszkuláris események kockázatának felmérésére, beleértve az RA-ban szenvedő betegeket is.

A következő tényezőket használják a kockázat meghatározásához: nem, életkor, dohányzás, szisztolés vérnyomás és összkoleszterinszint. A halálos kimenetelű esemény (5% vagy több) kockázatát a következő 10 évben magasnak tekintik.

Sajnos sok RA-s beteg esetében a SCORE kockázatértékelés alábecsülheti a kockázatot, különösen az összkoleszterin-verzió használatakor. Például egy 59 éves, nem dohányzó RA-s nő orvos által mért vérnyomása 140/85 Hgmm, összkoleszterinszintje pedig 5,1 mmol/l (HDL-koleszterin 0,85 mmol/l). A SCORF-fel végzett értékelés során a kockázat 2%. A betegnek azonban 16 duzzadt ízülete van, szerológiailag pozitív a reumatoid faktorra, ESR-e 75 mm/h, és CRF-je 54 mg/l. Valóban alacsony a halálos kardiovaszkuláris esemény kockázata ennél a betegnél? A valós kockázat meghaladhatja az 5%-ot. Egyértelmű, hogy RA-s betegek esetében a SCORE mellett kiterjesztett, műszeres módszerekkel végzett vizsgálat és a kockázati kategória későbbi tisztázása is szükséges. Az RA-s betegeknél a kontrollcsoporthoz képest az intima-media komplex növekedését mutatták ki, amelyet szubklinikai ateroszklerózisnak tekintenek. Ezt a megközelítést korlátozza az egységes módszertan hiánya; emellett a carotis és a koszorúér ateroszklerózis súlyossága közötti összefüggés nagyon mérsékelt.

Az echoCG a bal kamra szisztolés és diasztolés funkcióinak felmérésével, valamint a bal kamrai miokardiális tömegindex kiszámításával egy gyakori és értékes diagnosztikai módszer. A bal kamrai hipertrófia, annak szisztolés diszfunkciója és átalakulása lehetővé teszi a krónikus szívelégtelenség (CHF) kockázatának felmérését.

Az elektronsugaras vagy multispirális komputertomográfia képes felmérni a koszorúerek meszesedésének mértékét, ami az ateroszklerózis súlyosságát tükrözi. RA-ban szenvedő betegeknél a koszorúerek meszesedése a betegség hosszú távú lefolyása során a legkifejezettebb. Sajnos a meszesedés mértékének felmérésekor nem lehet figyelembe venni a koszorúér-gyulladás és a plakk stabilitásának szerepét; feltételezhető, hogy az elektronsugaras vagy multispirális komputertomográfia prediktív értéke az akut koszorúér-események tekintetében RA-ban szenvedő betegeknél alacsony lesz, bár ez a kérdés prospektív vizsgálatokban igényel további vizsgálatokat. Ezenkívül mindkét módszer nem mindig áll rendelkezésre a gyakorlatban.

A terheléses tesztek (kerékpár- vagy futópad-ergometria) korlátozottan alkalmazhatók RA-s betegeknél, mivel objektíven lehetetlen elérni a szubmaximális pulzusszámot, és a betegek korlátozott funkcionális képességei miatt. Ez utóbbi körülmény bonyolítja a tünetmentes miokardiális iszkémia diagnosztizálására használt Holter EKG-monitorozás eredményeinek értelmezését.

Koszorúér-angiográfiát alkalmazó vizsgálatok kimutatták, hogy az RA-s betegeknél három koszorúér érintett gyakrabban, mint a kontrollcsoportban. A koszorúér-angiográfia, a diagnosztika „aranystandardja”, képes kimutatni a koszorúerek ateroszklerotikus szűkületét, de nem alkalmazható a mikrokeringési hálózat állapotának és az artériafal gyulladásának felmérésére.

A mikrokeringési zavarok diagnosztizálásának egy lehetséges hatékony módszere a miokardiális szcintigráfia. Egyes vizsgálatok kimutatták a miokardiális perfúziós defektusok magas gyakoriságát (akár 50%-át) RA-ban szenvedő betegeknél. A módszer korlátozott a bonyolultsága és a magas költsége miatt.

A napi vérnyomásmérés segítségével azonosíthatók azok a betegek, akiknél éjszaka nem csökken kellőképpen a vérnyomás, míg a nappali vérnyomásértékek nem haladják meg a normál határértéket; az éjszakai magas vérnyomás a kedvezőtlen prognózis független tényezője.

A RA-s betegek kardiovaszkuláris eseményeinek kockázatának felmérésére egy lehetséges módszer a gyulladásos markerek és a szimpatikus idegrendszer aktivitásának egyidejű vizsgálata. A magas CRP-szint és az alacsony szívfrekvencia-variabilitás (ami a szimpatikus aktivitás dominanciáját tükrözi) együttesen magas prediktív értékkel bír a miokardiális infarktus és a halálozás szempontjából; külön-külön a tényezők prediktív értéke csökken. Az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem A.I. Neszterov akadémikusról elnevezett Kari Terápiás Tanszékén végzett tanulmány szerint az alacsony szívfrekvencia-variabilitás (Holter EKG-monitorozással) egyértelműen összefügg a betegség magas gyulladásos aktivitásával RA-s betegeknél. A szívfrekvencia-variabilitás a koszorúér-atteroszklerózis progressziójával csökken, és az életveszélyes aritmiák előrejelzőjeként szolgálhat. Ugyanakkor RA-ban magas a hirtelen halál gyakorisága. Így az RA gyulladásos aktivitásának és a szívfrekvencia-variabilitásnak az egyidejű vizsgálata további módszer lehet a magas kardiovaszkuláris eseménykockázatú betegek azonosítására.

A kedvezőtlen kardiovaszkuláris prognózis új tényezője az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS). A szűréshez kérdőívek (például az Epfort-skála) használhatók. A diagnosztika „aranystandardja” a poliszomnográfia, amelynek végrehajtása számos anyagi és technikai nehézséggel jár. Egy elérhető alternatíva a beteg alvásának kardiorespirációs monitorozása, amelynek során három paramétert rögzítenek - légáramlást, O2-szaturációt _és pulzusszámot. A kardiorespirációs monitorozás eredményei jól korrelálnak a poliszomnográfiai adatokkal; ez a módszer járóbeteg-ellátásban alkalmazható az OSAS diagnosztizálására.

Korlátozott adatok szerint az OSA gyakran megfigyelhető RA-ban szenvedő betegeknél - az esetek közel 50%-ában.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinikai megfigyelés

Az 56 éves Z. beteget 2008 márciusában vették fel az NI Pirogov 1. számú Városi Klinikai Kórház reumatológiai osztályára másfél órás reggeli merevség, fájdalom, a kézközépcsont, a csukló, a térd és a boka ízületeiben tapasztalt korlátozott mozgás, szájszárazság, fájdalom és torokfájás panaszaival.

Az anamnézisből ismert, hogy a beteg 1993 szeptembere óta beteg, ekkor kezdett panaszkodni a kézközépcsonti és a csuklóízületek fájdalmára, valamint reggeli merevségre. Reumatológus konzultált vele, megvizsgálta, és rheumatoid arthritist diagnosztizált nála, szerológiailag pozitív eredményt kapott. A kezelés szulfaszalazinnal történt, hatástalanul. 1995-1996-ban taursdonnal kezelték (akkoriban a gyógyszer az Orosz Föderációban volt regisztrálva), pozitív hatással, de a gyógyszert nephropathia kialakulása miatt abbahagyták. Alapkezelésként hidroxiklorokint (plaquenilt) írtak fel. A hidroxiklorokinnal végzett kezelés során a betegség progresszióját figyelték meg, a gyógyszert abbahagyták, és 1999-ben metotrexáttal kezdték meg a kezelést heti 7,5 mg-os dózisban. A májenzimek (AST, ALT) szintjének emelkedése miatt a gyógyszert 6 hónap után abbahagyták.

2003-ig a beteg nem kapott betegségmódosító terápiát. 2003-ban a magas betegségaktivitás miatt prednizolont kezdtek el. 2005 óta alapterápiaként 20 mg-os dózisú leflupomidot írtak fel, amelyet 2007 őszéig szedett. 2007 októberében a betegnél akut laryngotracheitis alakult ki; relapszáló polychondritis diathesis gyanúja merült fel, amivel összefüggésben fekvőbeteg-kezelésre került sor, és metilprednizolont kezdtek el 24 mg/nap dózisban. A diagnózist nem erősítették meg, de a torokirritáció és a torokfájás továbbra is fennállt. A metilprednizolon adagját fokozatosan csökkentették, és 2008 februárja óta a beteg napi 9 mg-ot kap. 2004-től napjainkig a beteg HIIBC-t (diklofenákot) szed szájon át, kúrákkal.

2008 februárja óta az ízületi fájdalom és a reggeli merevség fokozódni kezdett, ezért a beteg kórházba került.

Felvételkor a beteg állapota kielégítő. Vizsgálat során: hipersténikus testalkat. Magasság 160 cm, testsúly 76 kg. Derékkörfogat 98 cm, csípőkörfogat 106 cm, nyakkörfogat 39 cm. A bőr normál színű, az arc puffadtsága észlelhető. A nyirokcsomók nem tapinthatók. A tüdőben hólyagos légzés hallható, zihálás nem hallgatózható. A légzésszám percenként 17. A szívhangok tompák, a ritmus szabályos. Pulzusszám 100 percenként. Vérnyomás 130/80 Hgmm. A has puha és tapintásra fájdalommentes. A máj a bordaív szélén tapintható, fájdalommentes; a lép nem tapintható. Perifériás ödéma nincs.

Egészségügyi állapot. Tapintásra és mozgásra fájdalmat észleltek a kézközépcsont ízületeiben (jobb oldalon az 1., 3., 4., bal oldalon a 2., 3.), a jobb kéz 3. proximális interphalangeális ízületében, mindkét láb bokaízületeiben és metatarsophalangeális ízületeiben. Deformitás a jobb oldali 1., 3. kézközépcsont ízületében, a jobb oldali 3., 4. proximális interphalangeális ízületben, mindkét bokaízületben exudatív-proliferatív elváltozások miatt. A csuklóízületek deformációja proliferatív elváltozások miatt. A bordaközi izmok hipotrófiája, az ökölbe szorítás ereje mindkét oldalon csökkent. A bal könyökízület flexiós kontraktúrája. A vizuális analóg skálán (VAS) mért fájdalom 55 mm. A duzzadt ízületek száma (44 ízületet számolva) - 6. Ritchie-index - 7.

Felvételkor végzett vérvizsgálatok: Hb - 141 t/l, változatlan leukocita formula, ESR - 55 mm/h, összfehérje - 67,0 g/l, karbamid - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, emelkedett enzimszintek (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), összkoleszterinszint 7,1 mmol/l-ig. Vércukorszint - 4,5 mmol/l. CRV - negatív. Latex teszt 1:40.

A kéz röntgenfelvételei a kézközép-, a kéztőcsontok és a kéztőcsontok fejének kifejezett csontritkulását mutatták ki. A kéztőcsontok ízületi felszíneinek cisztás megvilágosodása és többszörös eróziója, inkább a bal oldalon. Szubkondrális szklerózis. A csuklóízületek résének észrevehető szűkülete, az interphalangeális és a kézközépcsont közötti ízületeké kevésbé. A jobb oldali első ujj kézközépcsont-ízületének szubluxációja.

A térdízületek két vetületben készült röntgenfelvételei kifejezett fokális csontritkulást mutattak. Szubkondrális szklerózis. Az ízületek közötti terek észrevehető, egyenetlen szűkülete, jobban látható a jobb oldalon.

Az EKG kifejezett sinus tachycardiát mutat. A pulzusszám percenként 130. A szív elektromos tengelye normális helyzetben van, kóros elváltozások nélkül.

A DAS28 és DAS4 szerinti betegségaktivitás 4,24, illetve 2,92 volt, ami mérsékelt aktivitásnak felel meg.

Klinikai diagnózis: rheumatoid arthritis, szerológiailag pozitív, késői stádiumú, II. aktivitású (DAS28 4.24), erozív (röntgenvizsgálattal III. stádium), II. FC,

A beteg további vizsgálati módszereken esett át (echoCG, Holter EKG monitorozás szívfrekvencia-variabilitás analízissel, 24 órás vérnyomásmonitorozás, a carotis artériák duplex ultrahangvizsgálata, kardiorespirációs monitorozás). A kardiovaszkuláris események kialakulásának 10 éves kockázatát a SCORE skála segítségével értékelték.

A vizsgálat eredményei: a SCORE skála szerinti halálos szív- és érrendszeri betegség kockázata 1,4% volt. Az echoCG bal kamrai miokardiális hipertrófia jeleit (bal kamrai miokardiális tömegindex - 100 g/m2 ⁾, diffúz kontraktilitáscsökkenést - ejekciós frakció (EF) 45% - mutatta. A nyaki verőerek duplex szkennelése: ateroszklerotikus plakkot észleltek a jobb oldalon a közös nyaki verőér elágazásának területén, a lumen 20%-os szűkületével (1-3. ábra).

Holter EKG monitorozás pulzusszám-variabilitás analízissel: egy nap alatt átlagosan 100/perc szívverés mellett sinusritmust regisztráltak. Az SDNN, rMSSD csökkenését figyelték meg. A pNN50 mutatók a normál tartományon belül voltak (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Napi vérnyomásmonitorozás: a nappali átlagos vérnyomásértékek 146/86 Hgmm voltak. Éjszaka vérnyomás-emelkedést regisztráltak: az átlagos éjszakai vérnyomásértékek 162/81 Hgmm voltak.

A kardiorespirációs monitorozás súlyos OSA-t mutatott ki (apnoe-hypopnoe index 49, normál érték kevesebb, mint 5).

Egy nemdohányzó betegnél, akinek nincsenek mellkasi fájdalmai vagy kellemetlenségei, nincs magas vérnyomása a kórtörténetében, és orvos által mért vérnyomásértékei normálisak, az összkockázat

A szív- és érrendszeri betegségek előfordulása alacsony volt. A kiterjedt klinikai és műszeres vizsgálatok azonban feltárták mind a carotis artéria szubklinikai ateroszklerózisát, mind a következő kedvezőtlen prognózisú tényezőket:

• bal kamrai hipertrófia;
• éjszakai magas vérnyomás;
• csökkent szívfrekvencia-variabilitás;
• OSA.

Így a vizsgált esetben egy átfogó elemzés feltárta a szív- és érrendszeri szövődmények magas kockázatát, amellyel összefüggésben a beteg nem gyógyszeres intézkedéseket és a kockázat csökkentését célzó gyógyszeres kezelést mutat be.

A megadott klinikai példa jól szemlélteti a modern kardiovaszkuláris kockázatfelmérési módszerek alkalmazásának szükségességét ebben a betegcsoportban.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Angina kezelése reumatoid artritiszben

Az RA-ban szenvedő betegek angina pectorisának kezelése nemcsak anginaellenes szereket, hanem a prognózist javító gyógyszereket is magában kell foglalnia [sztatinok, acetilszalicilsav, ACE-gátlók (ramipril, perindopril), béta-blokkolók korábbi miokardiális infarktus esetén].

A koszorúér-betegség klinikai tünetei nélküli betegeknél a hagyományos kockázati tényezők korrekciója és a betegség aktivitásának betegségmódosító szerekkel történő kontrollja szükséges. A sztatinokat diszlipidémiában és/vagy dokumentált szubklinikai ateroszklerózisban szenvedő betegeknek kell felírni; bizonyítékok vannak gyulladáscsökkentő hatásukra tüdőrákos betegeknél. Az ACE-gátlók számos kisebb vizsgálat szerint javítják az endothelfunkciót RA-ban szenvedő betegeknél. Mindenesetre magas vérnyomás esetén vérnyomáscsökkentő kezelés szükséges. Figyelembe kell venni a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat (NSAID-okkal) és a vérnyomás cirkadián ritmusának sajátosságait egy adott betegnél.

Az OSA kezelése alvás közben folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító eszközökkel hatékony az általános populációban élő betegeknél, és RA-ban szenvedő betegek számára is ajánlott lehet.

Előrejelzés

A reumatoid artritiszben szenvedő betegek 35-50%-ában az IHD a halál oka. A prognózis rosszabb magas RA-aktivitás és extraartikuláris manifesztációk esetén.

[ 26 ], [ 27 ]