A krónikus frontitis sebészeti kezelése

A krónikus frontális arcüreggyulladás sebészeti kezelésének céljai a következők: a frontális arcüreg megnyitása a revízióhoz szükséges mértékben, a kórosan megváltozott nyálkahártya és egyéb patomorfológiai képződmények (granulációs szövet, polipok, csontszövet nekrotikus területei stb.) eltávolítása, a fiziológiás revízió vagy új, perzisztáló frontális orrnyálkahártya anastomosis kialakítása a frontális arcüreg drenázs- és ventilációs funkciójának biztosítása érdekében. Más melléküregek egyidejű betegségeinek jelenlétében - azok egylépcsős sebészeti rehabilitációja. Új frontális orrnyálkahártya anastomosis kialakításának minden esetben a középső orrkagyló elülső végének mediális ficamolása és az rostacsonti labirintus összes periinfundibuláris sejtjének eltávolítása javasolt, ami biztosítja a természetes csatorna működésének lehetőségét, és elősegíti az új frontális orrnyálkahártya anastomosis kialakulásának folyamatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Krónikus frontális arcüreggyulladás műtétei

A krónikus frontális arcüreggyulladás sebészeti kezelésének minden megközelítése külső transzfrontálisra oszlik (a frontális arcüreg elülső falának trepanációja Ogston-Luc szerint, Kunt szerint - a frontális arcüreg elülső falának, a szuperciliáris ívnek és a frontális arcüreg alsó falának teljes reszekciója a bőrlebeny invaginációjával a frontális arcüreg hátsó falának területére); külső transorbitálisra (a frontális arcüreg alsó falának trepanációja Jansen-Jacques szerint); transznazálisra (a frontális orrcsatorna előtti csonttömeg eltávolítása egy ívelt, gomb alakú szonda-vezető előzetes behelyezésével az utóbbiba Halle-Wacquet-Denis szerint). A frontális arcüreg megnyitásának számos más módszere valójában a fenti módszerek módosítása. Meg kell jegyezni, hogy Kunt műtétjét jelenleg nem alkalmazzák traumatikus jellege és az utána fellépő kozmetikai hiba miatt.

Külső Ogston-Luke módszer

Ez a sebészeti megközelítés a frontális arcüreg megnyitásához egyfajta analógja a Caldwell-Luc műtétnek a maxilláris arcüreg esetében. Külföldön ez a módszer a legnépszerűbb a finomsága, az alacsony traumátűrő képessége, az arcüreg "belső" részéhez való jó hozzáférés, a használatára vonatkozó egyértelmű indikációk és a posztoperatív üreg gondozásának jó feltételei miatt.

Javallatok: a nem sebészeti kezelések (trepanopunktúra, antibiotikum-terápia, orrdugulásgátlók stb.) hatástalansága; a frontális arcüreg endonazális elvezetésének lehetetlensége a természetes frontális orrcsatornán keresztül; krónikus frontális arcüreggyulladás a frontális arcüreg többüregű szerkezetével, polipos frontális arcüreggyulladás, traumás eredetű csonttöredékek és idegen testek jelenléte a frontális arcüregben, orbitális szövődmények, akut meningoencephalitis krónikus frontális arcüreggyulladás szövődményeként, a frontális csont szifilitikus ínygyulladása stb.

Ellenjavallatok: akut, szövődménymentes frontális arcüreggyulladás, 14 év alatti gyermekek, általános szisztémás betegségek, amelyek átmenetileg vagy véglegesen ellenjavallják a sebészeti beavatkozást. A frontális arcüreg műtéti beavatkozásának kérdését létfontosságú indikációk esetén, bizonyos ellenjavallatok fennállása esetén az adott klinikai eset alapján és a kockázat mértékének mérlegelése alapján döntik el.

A műtét előtti felkészülés tipikus, a Caldwell-Luc műtétnél leírtak szerint.

Az infiltrációs érzéstelenítés regionális és helyi érzéstelenítést foglal magában.

Regionális érzéstelenítés:

• A frontális ideg érzéstelenítése 3-5 ml 1%-os novokainoldat befecskendezésével a szemöldökív területére, annak közepétől kissé befelé; egy 3 cm hosszú tűt szúrnak be, amíg az el nem éri a szemüreg felső falát;
• A belső orrideg etmoidális ágainak érzéstelenítése; a tűt 1 cm-rel a szem belső commissura fölé, 2 cm mélyre szúrják, amíg a csonttal nem érintkezik, és miután ellenőrizték, hogy a tű nem hatolt-e be az érbe, 3 ml 1%-os novokain oldatot injektálnak.

A helyi érzéstelenítés a szemöldökív és a környező szövetek bőséges intradermális és szubkután 1%-os novokain oldattal történő bejuttatásából áll, melynek területe meghaladja a bemetszés méretét, beleértve a bőr 3-4 cm-rel az orrgyök alatti területét is. Az érzéstelenítési eljárást az orr megfelelő felének mély applikációs érzéstelenítésével fejezik be a tölcsér, a középső orrkagyló, az orrsövény magas részei és a szaglórés területén.

Műtéti technika. Az elülső arcüreg „egyszerű trepanációja” (E. Eskat definíciója szerint) 5 szakaszból áll.

1. Egylépcsős bemetszést ejtenek a bőrben és a csonthártyában a szuperciliáris ív teljes hossza mentén; a vérzéscsillapítást az erek lekötésével vagy termokoagulációjával érik el; a szemet gézlappal védik; a lágy szöveteket a csonthártyával együtt egyenes, széles vésővel elválasztják, feltárva a frontális tuberkulumot és a frontális sinus elülső falát; a csontfelszínt horgokkal vagy két Jansen-tágítóval tágítják.
2. A frontális arcüreget hornyolt vésővel vagy hornyolt Voyachek-vésőkkel trepanálják, a középvonaltól 1 cm-re kifelé haladva; a csontseb széleit csontcsipeszekkel vagy a csontseb széleinek apró forgácsokkal történő fokozatos levágásával, hornyolt Voyachek-vésővel szélesítik és simítják.
3. Megvizsgálják az arcüreg üregét, meghatározzák a nyálkahártya kóros elváltozásainak területeit és a kóros szövetek jelenlétét; az üreg kikaparását végzik, különösen óvatosan az intersinusalis septum területén, amely csak a nyálkahártya egyetlen duplikációjából állhat, hogy ne kerüljön fertőzés az ellenkező arcüregbe, ha az nem fertőzött; a kikaparást óvatosan kell elvégezni az arcüreg velőfalának területén; az arcüreg revíziójának befejezése után G. Laurens az arcüreg ideiglenes tamponádját javasolja a felső külső régióban.
4. Kialakul egy frontonazális dréncsatorna; az arcüreg alsó belső sarkában található a természetes frontonazális csatorna felső nyílása, amelybe egy hosszú nyelű, legfeljebb 5 mm átmérőjű éles kanalat helyeznek, és a csatorna gondos kikeményítését végzik, miközben a kanál éles széle nem a szemüreg felé irányul, hogy ne sérüljön a fala.

A műszert befelé, előre, hátra, lefelé, felfelé mozgatják, roncsolva a természetes homlok-orrcsatorna szöveteit és a környező rostacsontsejteket olyan méretűre, hogy a kisujj hegye beférjen a létrehozott lyukba. Mivel ezt a szakaszt jelentős vérzés kíséri, a beavatkozás előtt célszerű hátsó orrtamponádot végezni, hogy megakadályozzuk a vér bejutását a garatba és a gégébe. A mesterséges homlok-orrcsatorna kialakítása után az ideiglenes tampont eltávolítják az arcüregből (lásd 3. szakasz), és Mikulich szerint laza homloktamponádot végeznek az arcüregből, az arcüreg távoli sarkaitól kezdve, a tampont harmonika formájában helyezve el, hogy eltávolítása ne okozza a tampon más részeinek elakadását a csatornában. A tampon végét orrcsipesz segítségével a csatorna felső (arcüreg) nyílásába helyezik, és az orrüregbe engedik, ahonnan kihúzzák és egy gézhorgony segítségével rögzítik az orrlyuknál azon az oldalon, ahol a műtétet végezték. Az orr másik felét szabadon hagyják. Ezután eltávolítják a choanális tampont (lásd a műtét 4. szakaszát).

5. A bőrsebet 3-4 öltéssel varrják össze atraumatikus tűvel, az öltések alá géztekercset helyeznek. Az öltéseket a műtét utáni 6. napon távolítják el. A műtétet parittya és homlokkötés felhelyezésével fejezik be.

A frontális sinus fronto-orbitális trepanációja Kimshan szerint

Ez a módszer a 20. században vált a legelterjedtebbé, mivel olyan pozitív tulajdonságokat ötvöz, mint a műtött terület széleskörű megközelítése azzal a lehetőséggel, hogy szükség esetén szinte az összes sejtet meg lehet nyitni az etmoid labirintusban, sőt az ékcsontüregben is, a kórosan megváltozott szövetek teljes eltávolításának elveinek betartása és a jó kozmetikai eredmény, valamint egy optimális frontális orrcsatorna létrehozása, amelynek megőrzése meglehetősen hatékony módszerrel történik. Ezzel a módszerrel lehetőség van a másik frontális orrmelléküreg egyidejű műtétjére az intersinusalis septumon keresztül, anélkül, hogy második frontotómiához kellene folyamodni. Ahogy AS Kiselev (2000) megjegyzi, ez a műtét közepes és különösen nagy frontális orrmelléküregek esetén előnyösebb. A javallatok és ellenjavallatok megegyeznek az Ogston-Luke módszerrel. VV Shapurov (1946) a következő indikációkat azonosítja a frontális orrmelléküreg Killian-műtétjére:

1. a frontális sinus krónikus empyemája a csontfalak, különösen az agyfal pusztulásával;
2. visszatérő frontális arcüreggyulladás vagy arcüreggyulladás, amely más sebészeti beavatkozások után sem gyógyul;
3. frontális sinus tumorok;
4. idegen testek frontális arcüreg sérülések következtében;
5. Az akut és krónikus gennyes frontális sinusitis intracranialis szövődményei.

Érzéstelenítés. Helyi és általános érzéstelenítést is alkalmaznak, az indikációktól és ellenjavallatoktól függően. Jelenleg, ellenjavallatok hiányában, az orrmelléküregeken végzett összes sebészeti beavatkozást általános érzéstelenítésben végzik.

Sebészeti technika. A műtét neve (a frontális arcüreg fronto-orbitális trepanációja vagy orbitofacialis frontotomia) onnan ered, hogy e sebészeti beavatkozás során a frontális arcüreg arcfalát és az orbitális falát felnyitják, miközben megőrzik a falak nyílásai közötti Killian-csonthidat, amely a fronto-orbitális régió fiziológiai alakját "szarufaként" biztosítja. Technikailag a frontális arcüregen végzett klasszikus műtét Killian szerint több szakaszból áll.

1. A bőr és a lágy szövetek csonthártyájának egylépcsős bemetszése a vonal mentén, a szemöldök külső szélétől ívelt, de a külső orr laterális felszíne a nasolabiális redőig (a piriform nyílás széléig) halad. AS Kiselev (2000) azt javasolja, hogy ne végezzenek bemetszést a csonthártyán a szemüreg felső mediális szélének területén. A bemetszés előtt VV Shapurov azt javasolja, hogy a bemetszés vonalára merőleges vezető bevágásokat készítsenek, de csak a felhám mélységéig, ami a seb széleinek kozmetikailag helyes illeszkedéséhez szükséges a végső varrás során. Vérzéscsillapítás.
2. A lágy szövetek elválasztása a bemetszés mentén a szemüreg felső szélétől felfelé 1-1,5 cm-rel a csonthártya leválása nélkül, különös figyelmet fordítva arra, hogy a szem felső mediális szögletében lévő csonthártya a csonthoz tapadjon. Ez a feltétel szükséges a jövőbeni csonthártya-lebeny normális táplálásához.
3. A csonthártya bemetszése az első bemetszéssel párhuzamosan, attól 0,5-1 cm-rel feljebb. Ez jelöli a leendő Killian-híd határait.
4. A periosteum leválása felfelé a bemetszése alapján, és a frontális csont arcfelszínének kérgi rétegének szabaddá válása.
5. A frontális arcüreg elülső falának trepanációja, amelyet vagy hornyolt vésővel, vagy a kéreg „szántásával” és a szivacsos csontdarabok eltávolításával végeznek Voyachek hornyolt vésőkkel. A nyílás kezdetben kis méretű, és az arcüreg méretének és tartalmának, valamint a leendő híd felső széléhez viszonyított orientációjának meghatározására szolgál.
6. A frontális arcüreg farkfalában lévő trepanációs lyuk tágítását kényelmes eszközökkel (Haek-féle fogók, csontcsipeszek, Voyachek-vésők stb.) végezzük. A lyuk méretét az arcüreg térfogata és tartalma (polipok, cholesteatoma, granuláció, tumor), falainak kóros állapota (osteomyelitis, sequeszterek és sipolyok jelenléte), a kóros folyamat jellege alapján mérjük, és ezen mutatóktól függően néha szükségessé válik a frontális arcüreg teljes farkfalának eltávolítása.
7. Killian szerint a következő lépés a frontális arcüreg teljes tartalmának kaparása volt. Jelenleg az arcüreg nyálkahártyájának ilyen radikális megközelítése elfogadhatatlan. Az ehhez való hozzáállást a Caldwell-Luc műtét leírásában kifejtett megfontolások diktálják. Intrakraniális szövődmények (extra- és szubdurális tályog, frontális lebeny tályog, meningoencephalitis stb.) esetén a sebészeti beavatkozás kiterjedt jelleget ölt, és az intrakraniális kóros folyamat típusa határozza meg.
8. A csonthártyát a bemetszés széle alatt, a vonal mentén választjuk le, miközben a 2. és 3. bemetszés között a csonthoz tapadt csonthártyát épségben hagyjuk. A leválasztást a homloküreg alsó (orbitális) falán és az orrmelléküreg laterális felszínén végezzük. Az említett leválasztást csak a szemüregfal felszínének belső harmadán végezzük, hogy ne sérüljön a felső ferde izom ínja, amely kifelé tapad. Az orrmelléküreg laterális felszínén a csonthártyát a könnyzacskó árok felső széléig választjuk el. A 8. stádiumban a szemet gézszalvétákkal és egy megfelelő méretű teáskanállal védjük. A csonttrepanáció során óvatosan bánunk a papírlemezzel.
9. A frontális arcüreg alsó falának trepanációja a csonthártya bemetszése alatt kezdődik, hogy megjelölje az orrnyereg alsó szélét, és a maxilla frontális folyamata mentén folytatódik, amíg az orrüregbe nem jut. Egy gombszonda, amelyet az arcüreg felől a híd alatt, a frontális orrcsatornán keresztül az orrüregbe vezetnek, útmutatóként szolgál a csont keskeny, barázdált vésővel történő eltávolításakor. A csontban és az orrnyálkahártyában poszteromediális irányban készített nyíláson keresztül szükség esetén fel lehet nyitni az adagolócsont labirintusának sejtjeit, óvatosan bánva az adagolócsonttal és a papírlemezekkel. Ugyanezzel a megközelítéssel nyitható fel az ékcsont arcüreg is.
10. A seb rétegenkénti varrása, az alsó rétegek catguttal, a bőr atraumatikus tűvel történő varrása a vezető bevágások illesztése közben.
11. A műtét utolsó szakasza egy gumiból vagy polimer anyagból készült dréncső felhelyezése. A cső felső végének a frontális arcüreg aljának szintjén kell lennie, de ha magasabbra szerelik, akkor az arcüregben lévő csőszakasz oldalfalán ablakokat vágnak, hogy a felgyülemlett váladék és vér a csőbe áramoljon, és az alsó végén keresztül távozzon. Ez utóbbit, amely 1 cm-rel túlnyúlik az orrjáraton, összevarrják, selyemszállal átkötik, és a fejhez rögzítik úgy, hogy a cső ne essen ki a műtét utáni üregből. Parittyás kötést helyeznek fel. A második napon az arcüreget antiszeptikus oldattal mossák, antibiotikumos oldatot juttatnak bele, valamint vérfű, orbáncfű, kamilla, rodiola és más gyógynövénykészítmények infúziója is alkalmazható, amelyek elősegítik a frontális arcüreg reparatív és regeneratív folyamatait. A csövet 3 hét elteltével eltávolítják.

Posztoperatív kezelés. A posztoperatív kezelés jellegét az arcüreg kezdeti állapota, azaz a sebészeti beavatkozás indikációjaként alkalmazott kóros elváltozások, az utóbbiak térfogata és a posztoperatív üreg állapota, a szövődmények jelenléte vagy hiánya, beleértve az orbitális és intrakraniális szövődményeket, valamint az adott egészségügyi intézményben alkalmazott technika határozza meg. Általános szabály, hogy a részlegesen megőrzött nyálkahártya esetén, a csontszövet károsodása nélküli, szövődménymentes, gennyes frontális arcüreggyulladás esetén a posztoperatív kezelés az antibiotikumok parenterális adagolására és a frontális arcüreg napi mosására korlátozódik a fenti oldatok egyikével. Szövődményes esetekben (homlokcsont oszteomielitisz, agyfal pusztulása, orbitális flegmon stb.) a sebet nyíltan kezelik: naponta öblítik antibiotikumos oldattal, változtatják annak összetételét, lazán tamponozzák szolkoszeril gélbe vagy más reparánsba áztatott tamponnal, amíg a seb ki nem tisztul a nekrotikus szövetből, és normális granulációk jelennek meg benne, amelyek a sebgyógyulás első jelei. Ezt követően a sebet fokozatosan feltöltik granulációs szövettel, miközben a bemetszés szélei mentén hegszövet képződik, amely behúzza azokat az üregbe.

Ha ezt a folyamatot magára hagyjuk, egy visszahúzódott, kozmetikailag hatástalan heg keletkezik. Ezért, amikor a terület kellően feltöltődik granulációs szövettel, a seb széleit bemetszéssel felfrissítik, a hegszövetet kimetszik, és másodlagos varratokat helyeznek fel, a seb oldalsó sarkában több napig gumidrenát hagyva. A mesterséges homlok-orrcsatorna cső eltávolítása utáni elhalásának megakadályozása érdekében a benne megjelenő granulációkat összecsippentik vagy éles kanállal eltávolítják, vagy ezüst-nitráttal kiégetik, valamint Ritter homlokszondákkal kezelik. A posztoperatív betegellátásnak ez a szakasza a legmunkaigényesebb és legfelelősségteljesebb, mivel a krónikus homloküreggyulladás kiújulásának és az ismételt műtéteknek túlnyomó többségét a homlok-orrcsatorna túlburjánzása okozza. Ezt a folyamatot az is elősegíti, hogy egyes embereknél a szövetek sérülés esetén masszív és durva hegesedést okoznak. A frontális orrcsatorna szűkületének és elzáródásának megelőzésére a posztoperatív időszakban számos módszert javasoltak inert polimer anyagok, számos allo- és heteroanyag, valamint különféle bougienage és curettage módszerek felhasználásával. Azonban, ahogy mindig megfigyelhető, a legtöbb esetben csak akkor volt sikeres eredmény, ha a szerző maga alkalmazta az egyik vagy a másik módszert.

Ezzel kapcsolatban felhívta figyelmünket Gerard Schager (1990) által a VT Palchun klinikán kidolgozott módszerre, amely egy belülről titán-nikkel-ötvözettel megerősített, úgynevezett szerkezeti memóriával rendelkező liofilizált artéria spirálcső formájában történő alkalmazásán alapul, mint a frontális-orrcsatorna protézisére. +10°C-ra hűtve ez a spirál könnyen szalaggá nyújtható, és ebben a formában behelyezhető a liofilizált artéria lumenébe, majd „drenažáló graftként” catgut varratokkal erősíthető meg a frontális-orrcsatorna előre elkészített csontágyában. Testhőmérsékletre melegítve a fémszalag ismét spirál alakot vesz fel, és megerősíti az artéria falait, megakadályozva azok összeomlását. Az anasztomózis és az arcüreg további gondozása az általánosan elfogadott módon történik. 30 nap elteltével a fémerősítő spirált eltávolítják, miután először a frontális-orrcsatornát lehűtött antiszeptikus oldattal átmossák. A spirál lehűtése plasztikus tulajdonságokat kölcsönöz neki, és csipesszel vagy fogóval könnyen eltávolítható, csíkra nyújtva, jól kialakított anasztomózist hagyva maga után, amelynek falai a lizált artéria helyén kialakuló kötőszövet miatt elnyerik a szükséges rugalmasságot.

A frontális arcüreg transzorbitális megnyitása N. V. Belogolovov szerint. N. V. Belogolovov módszerét „Halle orrjáratának” nevezte, azaz, ahogy V. P. Shapurov (1946) írja: „...amit Halle egy intranazális pisztollyal csinál, azt Belogolovov külsőleg is csinálja, de az arcüreg hozzáférhetősége, láthatósága, a műtét biztonságossága, egyszerűsége előnyösebbé teszi, mint a Halle-műtétet.” Valószínűleg a modern körülmények között, a mikrovideoendosebészeti technológia egyre szélesebb körű elterjedésével az endonazális Halle-módszer bizonyos feltételek mellett ismét elnyerheti a „választott módszer” státuszát, például ha a beteg (főleg nő) ellenzi a külső bemetszést.

A javallatok megegyeznek a Killian-műtétével. Ahogy AS Kiselev (2000) megjegyzi: „Ez a műtét a frontotomia egyik legkíméletesebb változata, és különösen hatékony kis orrmelléküregek esetén, amikor nincs szükség a csontfalak hosszas trepanációjára. Eredetisége a csonttömeg piriform nyílás oldaláról történő eltávolításában rejlik, ami jelentősen leegyszerűsíti a technikát.”

A működési technika a következő lépéseket foglalja magában.

1. Homlokrészi bevágások a seb széleinek megfelelő beállításához varráskor. Killian ívelt bemetszés; vérzéscsillapítás.
2. Lágy szövetek és csonthártya leválása.
3. A frontális sinus orbitális falának trepanációja (lásd a Killian-műtét 9. szakaszát).
4. A homloküreg revíziója az alsó falán lévő kitágított nyíláson keresztül, különösen hatékony videosebészeti módszerrel. Kóros tartalom eltávolítása az arcüregből. Ideiglenes tamponád.
5. Belogolovov módszerének sajátossága, hogy a frontális-orrcsatorna megnyitását a piriform nyílás oldaláról végzik, amelyhez a felső állkapocs frontális folyamatában egy hornyot vágnak, párhuzamosan a folyamat és az orrcsont közötti varrással. A csontot az orrnyálkahártyáig távolítják el a kialakult csontrés teljes hosszában, miközben igyekeznek nem megsérteni a nyálkahártyát.
6. Az említett nyálkahártyából egy speciális lebeny kerül kivágásra, amely válaszfalat képez a csontrés és az orrüreg között, és a csontseb szélére helyezik. Ehhez a nyálkahártyán a rés-horony elülső vagy hátsó széle mentén bemetszést ejtenek, alatta pedig egy további harántmetszést. A kapott lebeny könnyen visszahajtható a csontseb szélére.
7. Egy gumi vagy más anyagból készült csövet vezetnek az orron keresztül a frontális arcüregbe, ügyelve arra, hogy ne mozdítsák el a fedelet, és biztosítsák a rögzítését ezzel a csővel.
8. Sebvarratok, kötszerek felhelyezése. A posztoperatív kezelés gyakorlatilag nem különbözik a Killian-műtéttől. A drént 2-3 hét elteltével eltávolítják. Fémspirállal megerősített liofilizált artéria használata esetén a spirált 30 nap elteltével eltávolítják.

A szemet reggel és este 3%-os bórsavoldattal átitatott vattapamaccsal töröljük le, majd 1-2 csepp 1%-os kolargol-oldatot vagy 20%-os nátrium-szulfacil-oldatot cseppentünk a kötőhártyazsákba. A drénezés eltávolítása után a mesterséges frontális-orrcsatorna állapotát figyeljük, és szükség esetén bizonyos manipulációkat végzünk középső rhinoszkópia vagy vidusoszkópia módszerével, hogy megakadályozzuk annak elhalását (granulátumok eltávolítása, bougienage Ridder-bougies-szal, kauterizálás 20%-os ezüst-nitrát-oldattal stb.).

Az etmoid labirintus frontális sinusának endonazális megnyitási módszere Halle szerint

Mielőtt a hazai orrsebészek bevezették volna az endoszkópos videoendosurgiai módszert a gyakorlatba, a Halle-módszer nem volt széles körben elterjedt a szűk endonazális térben végzett műtétek során felmerülő technikai nehézségek miatt. Ez a sebészeti megközelítés azonban nem jelent különösebb nehézséget, ha a műtött oldalon az orrüreg széles, és a frontális arcüreg anteroposterior mérete elég nagy (a koponya oldalsó röntgenfelvétele szerint). Mindazonáltal, ha nem lehetséges ívelt szondát behelyezni a frontális arcüregbe a természetes ostiumon keresztül, akkor, ahogy V. V. Shapurov (1946) tanácsolja, el kell hagyni a Halle-módszert, és át kell térni a külső módszerre. A természetes ostiumba behelyezett szonda szükséges referenciapont az endonazális műtét csontos szakaszának elvégzéséhez. A modern körülmények között a Halle-módszeren alapuló endoszkópos sebészeti módszer alkalmazása, különösen akkor, ha a beteg kifogásolja a külső bemetszést, némileg relevánssá válik.

Javallatok: a frontális arcüreg egyszerű krónikus empyemája, egyoldali frontoethmoiditis.

A sebészeti technika a műtét következő szakaszait foglalja magában.

1. Az orr oldalfalának nyálkahártyájából, a középső orrkagyló előtt elhelyezkedő négyszögletes lebeny kivágása U alakú bemetszéssel a csonton, majd hátrafelé és lefelé történő elválasztással az alsó orrkagyló elülső végének szintjéig; egy gombszonda bevezetése a frontális-orrcsatornába, amely a műtéti beavatkozás csontos részének fő viszonyítási pontjaként szolgál.
2. A szonda előtt található csontos nyúlványt (agger nasi) hornyolt vésővel leütjük, vagy fúróval kifúrjuk, folyamatosan az utóbbi helyzetét figyelve. Vésővel vagy maróval kialakítunk egy hornyot a piriform nyílás szélétől a frontális arcüreg aljáig.
3. Ugyanezekkel az eszközökkel a frontális arcüreg alját perforálják és olyan méretűre tágítják, amely lehetővé teszi egy keskeny, hegyes (flexibilis) kanál vagy küret behelyezését a frontális arcüregbe. Videoszálas technológia segítségével vizsgálják az arcüreget.
4. A frontális arcüreg nyálkahártyáját a fent említett eszközökkel vakon kaparják, amíg a vérzés el nem áll, és természetesen a nyálkahártya azon területeit, amelyek nem estek át mély patomorfológiai változásokon és rehabilitációra alkalmasak, sőt az egészséges nyálkahártyát is elpusztítják. A videosebészeti műtéti módszerrel az arcüreg kóros tartalmának eltávolítására irányuló eljárás rendkívül kíméletes, és segít lerövidíteni a posztoperatív időszakot, a reparatív folyamatok kialakulását a regenerációra képes, a szabaddá vált csontot befedő, megőrzött normál nyálkahártya-szigeteknek köszönhetően. Vak kaparás esetén nagy jelentőséggel bír a „eszköz tapintása”, amelynek segítségével a sebész tapintással meghatározza az eltávolítandó szövet sűrűségét, állagát, térfogatát és egyéb tulajdonságait. Ebben az esetben különös óvatossággal kell eljárni a frontális arcüreg szemüreg- és agyfalainak területén. A kürettázs befejezése után egy keskeny, száraz pálcikát helyeznek a frontális arcüregbe, és ezzel tisztítják meg végül az arcüreget a megmaradt kóros töredékektől és a vértől.
5. A nyálkahártyából kivágott lebeny a korábban kialakított csontágyba kerül, így az fedőréteget képez.
6. A műtétet úgy végezzük, hogy egy dréncsövet vezetünk be a frontális arcüregbe egy rajta kialakított lyukon keresztül úgy, hogy a vége az arcüreg üregében legyen, 4-6 mm-rel annak alja fölé emelkedve. Ezt megfelelő külső méréssel érjük el, amelynek során a csövet az arcra helyezzük úgy, hogy alsó vége 1 cm-rel az orrlyuk széle alatt, felső vége pedig 0,5 cm-rel a szemöldökív felett legyen. A cső felső végének falába 2-3 kis, 2-3 mm átmérőjű ablakot vágunk az arcüreg hatékonyabb elvezetése érdekében. A csövet tamponnal rögzítjük az orrüreg oldalán, ami nem szükséges, ha a külső végét ligatúrára vesszük, és selyemfonallal rögzítjük a fejhez. Ilyenkor pamutszűrőket szerelünk az orr előcsarnokába a cső köré, és egy parittyaszerű kötést helyezünk el.

A beteg posztoperatív ellátása megegyezik a Belogolovov-műtéttel.

[ 10 ]