Krónikus hepatitis C: okok

A krónikus hepatitis C okozója - a hepatitis C vírus (HCV) egy kis, 30-38 nm méretű vírus, amelynek van egy héja és egy belső része - a mag. A héj az E1 és E2, NS1 glikoproteineket tartalmazza. A belső rész tartalmazza a vírus genomját - egy hosszú, egyszálú lineáris RNS-t és a C-antigén fehérjét (C-magfehérje).

A vírusgenom olyan régiókat tartalmaz, amelyek strukturális és nem strukturális fehérjék szintézisét kódolják. A strukturális fehérjék közé tartozik a mag C-proteinje és az E1, E2 membrán glikoproteinek. A nem strukturális fehérjék közé tartoznak a vírusreplikációban szerepet játszó enzimek, az RNS-függő RNS-polimeráz, az NS2, NS4 fehérjék és az NS3 helikáz (metalloproteináz). A C vírus replikációjában kulcsszerepet az NS3 proteináz játszik - egy olyan enzim, amely a vírus poliprotein szintézisének utolsó szakaszát katalizálja. A vérben keringő antitestek mind a strukturális, mind a nem strukturális fehérjék ellen termelődnek. Ezek az antitestek nem rendelkeznek vírusneutralizáló tulajdonságokkal.

A hepatitis C vírusnak 6 genotípusa létezik, amelyek osztályozása az NS5 nem strukturális régió 5'-terminális régiójának elemzésén alapul (la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6 genotípusok).

Észak-Afrikában 4 genotípus gyakori, Észak- és Délkelet-Ázsiában és a Távol-Keleten - 1, 2, 6, az USA-ban - 1.

Világszerte több mint 500 000 000 hepatitis C vírushordozó él. Az 1b genotípus a betegség súlyosabb lefolyásával, magasabb szérum HCV RNS-szinttel, a vírusellenes terápiára adott rosszabb válasszal és a májtranszplantáció utáni súlyos hepatitis C relapszus nagyobb valószínűségével jár. A 4-es genotípus az interferonterápiára adott gyenge válasszal jár.

A krónikus HCV-fertőzés általában enyhe formában kezdődik, de a betegek 50%-ánál a betegség 10 év alatt progrediál, 10-20%-uknál májcirrózis, ritkábban májrák alakul ki.

A hepatitis C vírus egy RNS-vírus. A hepatitis C vírus szérum markerei a vírus RNS-e és a HCV elleni antitestek (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hogyan terjed a hepatitis C?

A krónikus hepatitis C többféleképpen is terjed:

• parenterális, különösen transzfúzió (vérátömlesztés, összetevői - krioprecipitátum, fibrinogén, VIII. és IX. faktorok; különféle gyógyszerek parenterális beadása; hemodialízis); a HCV a transzfúzió utáni hepatitisz fő oka (az összes eset 85-95%-a);
• nemi traktus;
• az anyától a magzatig (a méhlepényen keresztül).

A krónikus hepatitis C szövettani manifesztációi a CPH-tól a CAH-ig terjednek, cirrózissal vagy anélkül. A hepatitis C terjedése nagymértékben függ a környezeti tényezőktől.

A hepatitis C vírus okozta májkárosodásnak két fő mechanizmusa van:

• a vírus közvetlen citopatikus (citotoxikus) hatása a hepatocitákra;
• immunközvetített májkárosodás, amit alátámasztanak azok az adatok, amelyek szerint a vírusos hepatitis C összefüggésben állhat autoimmun betegségekkel (Sjögren-szindróma, krioglobulinémia stb.), valamint a B- és T-limfocitákból álló limfoid sejtes infiltráció kimutatása vírusos hepatitis C-ben szenvedő betegek májbiopsziájában.

A hepatitis C vírus markereit a hematológiai osztályok orvosi személyzete körében 12,8%-ban, vérbetegségben szenvedő betegeknél - 22,6%-ban, krónikus hepatitiszben szenvedő betegeknél - 31,8%-ban, májcirrózisban szenvedő betegeknél - az esetek 35,1%-ában, Oroszország lakossága körében - a lakosok 1,5-5%-ában észlelik.

A hepatitis C immunitása nem optimális (szuboptimálisnak nevezik), ami nem biztosít megbízható kontrollt a fertőző folyamat felett. Ezért az akut vírusos hepatitis C olyan gyakran krónikussá alakul, és ez magyarázza a C vírussal való gyakori újrafertőződést is. A hepatitis C vírus "kicsúszik" az immunológiai felügyelet alól. Ezt a hepatitis C vírus egyedülálló képessége magyarázza, hogy folyamatosan változtatja az antigén szerkezetét, akár egy percen belül is sokszor megújul. A hepatitis C vírus ilyen állandó változékonysága ahhoz vezet, hogy 24 órán belül a HCV 10 ^10-11 antigén variánsa jelenik meg, amelyek közel állnak egymáshoz, de immunológiailag mégis eltérőek. Ilyen helyzetben az immunrendszernek nincs ideje folyamatosan felismerni az újabb és újabb antigéneket, és folyamatosan olyan antitesteket termelni, amelyek semlegesítik azokat. A HCV szerkezetében a maximális változékonyság a membránantigénekben figyelhető meg, a mag C fehérjéje keveset változik.

A HCV-fertőzés lefolyása évekig tart (mint egy lassú vírusfertőzés). A klinikailag kifejezett krónikus hepatitisz átlagosan 14 év után, májcirrózis 18 év után, hepatokarcinóma 23-18 év után alakul ki.

Az akut vírusos hepatitis C jellegzetes jellemzője a lassú, látens vagy enyhe tünetekkel járó lefolyás, amely általában hosszú ideig felismerhetetlen marad, ugyanakkor fokozatosan progrediál, és ezt követően gyorsan májzsugorodás kialakulásához vezet hepatocelluláris karcinómával (a hepatitis C vírus „csendes gyilkos”).

A hepatitis C vírus replikációs fázisának markerei az anti-HCVcoreIgM és IgG kimutatása a vérben, az anti-HCVlgG/IgM koefficiens 3-4 U-n belül van aHTH-HCVNS4 hiányában, valamint a HCV-RNS kimutatása a vérben.

A hepatitis C vírus extrahepatikusan is képes replikálódni, beleértve a monocitákban is.

A májkárosodás mechanizmusai krónikus hepatitis C esetén

A vírusról úgy vélik, hogy közvetlen citopatogén hatással rendelkezik. Ez a hatás különbözik a HBV által okozott károsodástól, amelyről úgy gondolják, hogy immunközvetített. Egyre több bizonyíték van arra, hogy az immunmechanizmusok is szerepet játszanak a HCV-fertőzés krónikus lefolyásában.

A citotoxikus flavivírusok általában közvetlen májsejt-károsodást okoznak jelentős gyulladás nélkül. Krónikus HCV-fertőzés esetén a máj hisztológiája minimális károsodást mutat a progresszió ellenére. A limfocitás válasz gyenge, a májsejtek citoplazmatikus eozinofíliájával. A krónikus hepatitis B-vel ellentétben a krónikus HCV-fertőzés IFN-nel történő kezelése az ALT-aktivitás és a HCV-RNS-koncentráció gyors csökkenésével jár.

Összefüggés van a betegség súlyossága és a virémia szintje között. Krónikus HCV-fertőzésben szenvedő betegeknél májátültetés után nagyon magas virémiaszintet és súlyos májkárosodást figyelnek meg.

A HCV-vel szembeni immunválasz gyenge, amit az ALT fokozott aktivitása is bizonyít, amelyet a HCV-RNS titerek növekedése kísér. Jelentős számú vírusrészecske beoltása (vérátömlesztés) esetén a májbetegség súlyosabb, mint a vírusok kevésbé masszív bejutása a szervezetbe (intravénás gyógyszerhasználat).

A HCV-hordozók perzisztáló HCV virémiával rendelkeznek klinikailag nyilvánvaló májbetegség nélkül. Nincs összefüggés a májszövet HCV RNS-szintje és a szövettani aktivitás között.

Az immunszuppresszív terápia csökkenti a szérum transzaminázok aktivitását, bár a virémia fokozódik.

Az immunelektronmikroszkópos eredmények arra utalnak, hogy az intralobuláris citotoxikus T-sejtek támogatják a májkárosodást. A citotoxikus limfociták felismerik a HCV mag és fehérjeburok epitópjait. Az in vitro autológ hepatocitotoxicitási vizsgálatok meggyőzően igazolták, hogy a HLA1-restrikciós CD8 ⁺ T-sejt toxicitása fontos patogenetikai mechanizmus a krónikus HCV-fertőzésben.

Az autoantitestek (antinukleáris, simaizom és reumatoid faktor) szerológiai tesztjei pozitívak. Ezek az autoantitestek azonban nem befolyásolják a betegség súlyosságát, és nincs patogenetikai jelentőségük.

Krónikus HCV-fertőzés esetén a máj citotoxicitására utaló bizonyítékokat találtak. A HCV-vel szembeni immunválasz is egyértelműen dokumentált, de védőfaktorként és krónikus fertőzést okozó tényezőként betöltött szerepe továbbra sem tisztázott.