Krónikus hepatitis - osztályozás

1968-ban De Groot és munkatársai a Lancet folyóiratban publikálták a krónikus hepatitisz osztályozását, amelyet az Európai Májkutatási Társaság is jóváhagyott. Az osztályozás a krónikus hepatitisz morfológiai változatainak azonosításán alapul. A szerzők a krónikus hepatitisz következő morfológiai változatainak azonosítását javasolták.

1. A krónikus perzisztáló hepatitiszt a portális mezők limfoid sejtek általi kifejezett beszűrődése jellemzi (portális hepatitisz). Ezek az infiltrátumok nem hatolnak be a májlebenykékbe, és nem károsítják a határlemez (a hepatociták rétege, amely elválasztja a portális mezőt a májlebenykéktől) integritását. A hepatocitákban disztrófiás elváltozások figyelhetők meg. Kupffer-sejtek proliferációja és portális fibrózis kialakulása is lehetséges.
2. Krónikus agresszív hepatitis (később deontológiai okokból az agresszív kifejezést aktív hepatitis váltotta fel).

A krónikus hepatitisz ezen változatában a gyulladásos infiltrátum megragadja a portális traktusokat, majd a határlemezt elpusztítva behatol a májlebenykebe, közepesen súlyostól súlyosig terjedő gyulladásos reakció figyelhető meg. Ennek alapján később megkülönböztettek közepes és súlyos aktivitású krónikus hepatitiszt.

A mérsékelt aktivitású krónikus hepatitiszt a portálmezőkhöz közeli parenchymában a hepatociták fokozatos, kisgócú nekrózisa jellemzi. Általában a gyulladásos infiltrátumok és a fokozatos nekrózis nem hatol be a lebenykék közepéig.

Krónikus, kifejezett aktivitású hepatitisz esetén multilobuláris, áthidaló portocentrális (a portális mezőket a hepatocita központi zónájával összekötő) és portoportális (a szomszédos portális mezőket összekötő) nekrózis alakul ki. Minden előfeltétel megteremtődik a májlebenykék architektonikájának megzavarásához és a májcirrózis későbbi kialakulásához.

Ezt követően számos szerző azonosította a krónikus hepatitisz úgynevezett nekrotizáló formáját.

1971-ben Popper és Schaarner kimutatták a krónikus hepatitisz lobuláris formájának létezését. Jellemzői az acinusok második vagy harmadik zónájában található apró nekrózisok és az intralobuláris limfocita-infiltráció, amely jelentősen kifejezettebb, mint a portális traktusok infiltrációja (az intralobuláris elváltozások kifejezett túlsúlya a portális és periportális elváltozásokkal szemben).

1974-ben Acapulcóban (Mexikó) elfogadták a krónikus májbetegségek nemzetközi osztályozását. Ez az osztályozás megtartotta ugyanazt a morfológiai elvet, amely a krónikus hepatitiszt perzisztáló és aktív hepatitiszre osztja. Azt állították azonban, hogy a krónikus hepatitisz etiológiája az akut vírusos hepatitis B vagy A kórtörténet, más etiológiai tényezőket nem bizonyítottnak tekintettek.

1994-ben a Los Angeles-i Gasztroenterológusok Világkongresszusa elfogadta a Krónikus Hepatitisz és Májcirrózis Új Nómenklatúrájával és Terminológiájával Foglalkozó Nemzetközi Munkacsoport ajánlásait. A krónikus hepatitisz és májcirrózis diagnózisába minden lehetséges esetben ajánlott az etiológiai komponenst is bevonni.

A krónikus hepatitisz nevezéktana és definíciója
(Gastroenterológiai Világkongresszus, Los Angeles, 1994)

1. A krónikus hepatitis B egy gyulladásos májbetegség, amelyet a hepatitis B vírus (HBV) okoz, és amely legalább 6 hónapig tart, és májzsugorodáshoz vezethet, vagy májzsugorral társulhat.

A cirrózissal összefüggő kifejezés valószínűleg a következő lehetőségeket jelenti:

• a krónikus hepatitis B csatlakozik egy másik etiológiájú meglévő cirrózishoz;
• A krónikus hepatitis B párhuzamosan fordul elő az azonos jellegű cirrózissal, és meghatározza a folyamat aktivitásának mértékét.

2. A krónikus hepatitis D egy gyulladásos májbetegség, amelyet a hepatitis D vírus (HDV) és a HBV-fertőzés kombinációja okoz, 6 hónapig vagy tovább tart, és amely májzsugorhoz vezethet, vagy májzsugorral társulhat.
3. A krónikus hepatitis C egy gyulladásos májbetegség, amelyet a hepatitis C vírus okoz, és amely legalább 6 hónapig tart, és májzsugorodáshoz vezethet, vagy májzsugorral társulhat.
4. A krónikus vírusos hepatitis, másképp nem meghatározott, a máj 6 hónapig vagy tovább tartó gyulladásos betegsége, amelyet azonosítatlan vagy ismeretlen vírus okoz.
5. Az autoimmun hepatitisz egy nem gyógyuló, túlnyomórészt periportális hepatitisz (általában hipergamma globulémiával és szöveti autoantitestekkel), amely a legtöbb esetben immunszuppresszív terápiára reagál.
6. A nem vírusos vagy autoimmun eredetű krónikus hepatitis egy legalább 6 hónapig tartó gyulladásos májbetegség, amely vírusos és/vagy autoimmun hepatitisz jellemzőit mutatja, de a vírusos vagy autoimmun etiológiai tényező nem egyértelműen megállapítható.
7. A krónikus, gyógyszer okozta hepatitisz egy gyulladásos májbetegség, amely legalább 6 hónapig tart, és amelyet egy gyógyszer mellékhatása okoz. A gyógyszer mellékhatása a következőkből adódhat:

• a gyógyszer vagy metabolitjainak közvetlen toxikus hatása;
• idioszinkratikus reakció egy gyógyszerre vagy annak metabolitjára.

8. Az alfa2-antitripszin hiányos májbetegség egy krónikus májbetegség, amely a fehérje-anyagcsere autoszomális recesszív rendellenességével társul vagy amelyet általában a rendellenesen alacsony szérum alfa-antitripszin (szérum alfa-proteáz inhibitor) szint jellemez. A májbetegség krónikus hepatitiszhez vagy cirrózishoz vezethet, vagy azzal összefüggésben állhat.
9. Elsődleges biliáris cirrózis.
10. Elsődleges szklerotizáló kolangitisz.
11. Wilson-Konovalov májbetegség.

Az elavult és nem ajánlott kifejezések a következők:

• krónikus, tartós hepatitisz;
• krónikus aktív hepatitisz;
• krónikus, nem gennyes, destruktív cholangitis;
• perikolangitisz;
• a máj portális cirrózisa;
• posztnekrotikus májcirrózis;
• máj poszthepatitisz cirrózis;
• Laennec májzsugorodása;
• nugritív cirrózis.

A krónikus perzisztáló hepatitis, krónikus aktív hepatitis és krónikus lobuláris hepatitis kifejezések használatának mellőzését az a javaslat magyarázza, hogy ezek a kategóriák lényegében a májban zajló gyulladásos folyamat aktivitásának mértékét mérő rendszert képviselnek. A krónikus hepatitis morfológiai változatai korrelálnak az aktivitás mértékével.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus és Schneuer 1995-ben javasolták a krónikus hepatitisz osztályozását, amely véleményük szerint lehetővé teszi az összes rendelkezésre álló klinikai, etiológiai és szövettani információ felhasználását. Az osztályozás három fő részre oszlik: etiológia, aktivitási fok és a betegség stádiuma.

A szerzők a krónikus hepatitisz következő etiológiai formáit azonosítják: krónikus hepatitis B, krónikus hepatitis C, krónikus hepatitis D, autoimmun hepatitis (1., 2., 3. típus), gyógyszer okozta krónikus hepatitis, ismeretlen etiológiájú krónikus hepatitis (kriptogén hepatitis).

A krónikus hepatitisz aktivitásának mértékét a nekrotikus és gyulladásos folyamatok súlyossága, kifejeződése és mélysége határozza meg.

A krónikus hepatitisz aktivitásának mértékének meghatározásához a szerzők a Knodell hisztológiai index (HAI index) használatát javasolják.

A krónikus hepatitisz etiológiája

• Krónikus hepatitis B
• Krónikus hepatitis D
• Krónikus hepatitis E
• Krónikus hepatitis G
• Autoimmun hepatitisz
  • 1. típus
  • 2. típusú
  • Z típusú
• Gyógyszer okozta hepatitisz
• Kriptogén hepatitisz

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A hisztológiai aktivitási index összetevői (Knodell, 1981)

Alkatrészek	Digitális besorolási tartomány
1. Periportális nekrózis áthidaló nekrózissal vagy anélkül	0-10
2. Intralobuláris degeneráció és fokális nekrózis	0-4
3. Portális nekrózis	0-4
4. Fibrózis	0-4

Jegyzet:

1. Az aktivitás mértékét az első három komponens, a negyedik a folyamat szakasza tükrözi.
2. A hisztológiai aktivitási indexet az első három komponens számainak összegzésével kapjuk meg.

A szövettani indextől függően 4 aktivitási fok különböztethető meg: minimális, enyhe, közepes, súlyos, és összefüggés mutatható ki a régi terminológia szerinti krónikus hepatitisz formáival.

A krónikus hepatitisz aktivitásának mértékének felmérésére az ALT vérszintjét és a klinikai adatokat is használják.

• A folyamat enyhe lefolyása - az ALT aktivitása kevesebb, mint 3 norma.
• Mérsékelt tanfolyam - ALT aktivitás 3-10 normától.
• Súlyos tanfolyam - több mint 10 norma.

A klinikai lefolyást három fő módszerrel értékelik:

• Egy tünetlistát (fáradtság, hányinger, hasi fájdalom, étvágytalanság) tartalmazó kérdőív segítségével a beteg jelzi a tünetek rá gyakorolt hatásának mértékét: nincs befolyás (0) vagy kismértékű befolyás (1), közepesen erősen befolyás (2), meglehetősen jelentős befolyás (3), rendkívül erősen befolyás (4);
• egy 10 cm hosszú analóg skála használata, amely „nincs jelen”-től „súlyosabb állapotot nem tapasztaltam”-ig terjedő beosztással rendelkezik, és amelyen a beteg az egyes tünetek súlyosságának megfelelő ponton jelet tesz;
• a Karnofsky-skála használata, amely arra kéri a betegeket, hogy értékeljék tüneteiket a mindennapi élet kihívásaival való megbirkózásuk alapján, azaz a betegség tüneteinek az életminőségre gyakorolt hatását mérik fel.

A krónikus hepatitisz stádiumai

A krónikus hepatitisz stádiumait a fibrózis expressziójának mértéke és prevalenciája, valamint a cirrózis kialakulása alapján különböztetik meg. Krónikus hepatitisz esetén rostos szövet képződik a portális traktusokban és azok körül, periportális nekrózis folyamattal kombinálva. A lépcsőzetes nekrózis átterjedhet a szomszédos portális traktusokra (porto-portális szeptumok), vagy behatolhat a máj lebenykéibe, és elérheti a központi májvénákat (porto-centrális szeptumok).

A májcirrózist a parenchymális regeneratív csomók jellemzik, amelyeket rostos szeptumok vesznek körül, ami építészeti zavarokhoz, károsodott véráramláshoz és portális hipertónia kialakulásához vezet.

Így, figyelembe véve a Los Angeles-i Gasztroenterológusok Világkongresszusának (1994) fenti ajánlásait, Desmet és munkatársai (1995) javaslatait, a krónikus hepatitisz modern osztályozása a következőképpen mutatható be:

A krónikus hepatitisz szerológiai markerei és variánsai

Krónikus hepatitis B

• Replikációs fázis (HBeAg-pozitív krónikus hepatitisz) - szerológiai markerek: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S antigének, DNS polimeráz, DNS-HBV
• Integrációs fázis (HBeAg-negatív krónikus hepatitisz) - szerológiai markerek: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negatív krónikus hepatitisz konzervált vírusreplikációval (mutáns HBVe variáns) - szerológiai markerek: DNS
  polimeráz, DNS-HBV, HBcAgM, pre-S antigének, HBeAb

Krónikus hepatitis D

• A replikációs fázis szerológiai markerei. HDV-RNS, D-antigén IgM és IgG elleni antitestek

Krónikus hepatitis C

• A replikációs fázis szerológiai markerei: HCV-RNS, HCVcoreAblgM és IgG

Krónikus hepatitis G

• HGV-PHK

Autoimmun hepatitisz (1-es típus)

• Nukleáris antigének vagy simaizom elleni antitestek

Autoimmun hepatitisz (2-es típus)

• I. típusú máj-vese mikroszóma elleni antitestek, amelyek a citokróm P-450 11 D6 ellen irányulnak

Autoimmun hepatitisz (3-as típus)

• Oldott májantigén elleni antitestek

Gyógyszer okozta hepatitisz

• Bizonyos esetekben antinukleáris antitestek és máj-vese mikroszómák elleni antitestek

A krónikus hepatitisz aktivitásának mértéke

• Krónikus hepatitisz minimális aktivitással
• Enyhe krónikus hepatitisz
• Mérsékelt krónikus hepatitisz
• Súlyos krónikus hepatitisz

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A fibrózis foka (stádium)

• Nincs fibrózis
• Gyengén kifejezett
• Mérsékelt fibrózis
• Súlyos fibrózis
• Cirrózis

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]