Krónikus mesenterialis ischaemia

Krónikus mesenterialis ischaemia ("hasi angina")

A lassan, hosszú időn át tartó, előrehaladó viscerális artéria elzáródás a mellékvese keringésének kialakulásához vezethet, anélkül, hogy kifejezett zavarokkal járna, és egyértelmű tüneteket mutatna. Ezt a patológusok adatai is megerősítik.

A krónikus viscerális keringési zavarokhoz két tényezőcsoport vezet:

1. intravazális;
2. extravazális.

Az intravaszkuláris okok közül az obliteráló ateroszklerózis és a nem specifikus aortoarteritis áll az első helyen. Ritkábban fordul elő az aorta és ágainak hipoplaziája, a párosítatlan zsigeri erek aneurizmái és a fibromuszkuláris dysplasia.

Extravazális ok - a páratlan zsigeri ágak összenyomódása a rekeszizom falciform szalagja vagy annak mediális lába, a napfonat neuroganglionos szövete, a hasnyálmirigy farkának daganatai vagy a retroperitoneális tér által. Ebben az esetben a lisztérzékenység törzse van leggyakrabban összenyomva.

A fent felsorolt okok közül a fő az ateroszklerózis.

Számos tanulmány és saját megfigyeléseinek összefoglalása alapján A. Marston (1989) a krónikus bélrendszeri ischaemiáról a következő modern értelmezést adja:

1. A fő ok a zsigeri artériák ateroszklerózisa.

Az elváltozások előfordulása az életkorral növekszik. A legtöbb esetben ezek az elváltozások enyhék, és a „kritikus szűkület” ritka, az esetek körülbelül 6%-ában fordul elő;

2. a gluténérc törzse és a felső mesenterialis artéria elváltozásainak gyakorisága megközelítőleg azonos, míg az alsó mesenterialis artéria elváltozásai ritkábban figyelhetők meg;
3. a bél makroszkopikus megjelenése nem függ az artériás elzáródás jelenlététől;
4. Nem találtak összefüggést a boncoláskor kimutatott artériás elzáródás mértéke és az élet során megfigyelt emésztőrendszeri tünetek között.

Így a zsigeri artériák krónikus károsodása esetén a szűkület és az elzáródás gyakoribb kóros anatómiai, mint klinikai vizsgálati eredmény. A krónikus béliszkémia korai felismerésének nehézségei azzal magyarázhatók, hogy a bélfalban a véráramlást újraelosztó kompenzációs mechanizmusok miatt a bélfunkciók, beleértve a felszívódást is, szinte addig a pillanatig normálisak maradnak, amíg a károsodás visszafordíthatatlanná nem válik. A kollaterális keringés hozzájárul ahhoz, hogy még a zsigeri artériák teljes elzáródása esetén sem jelentkeznek érrendszeri elégtelenség tünetei a bélben. Azonban, ahogy az artériás beáramlás tovább csökken, a bél izomrétegének iszkémiája és a kapcsolódó fájdalom jelentkezik, mivel a véráramlás nem elegendő a táplálékfelvétel okozta fokozott perisztaltikának biztosításához. A nyálkahártyában a vérkeringés egy ideig normális marad, és a bél felszívódási és kiválasztási funkciója nem károsodik. Ahogy a folyamat tovább halad, a véráramlás a nyálkahártya bakteriális károsodástól való védelméhez szükséges szint alá csökken, és gócos vagy masszív infarktus alakul ki.

Nagy gyakorlati jelentőséggel bír a krónikus mesenterialis ischaemia osztályozása BV Petrovsky és munkatársai (1985) szerint, amely szerint három stádiumot különböztetnek meg:

• / szakasz - relatív kompenzáció. Ebben a szakaszban a gyomor-bél traktus diszfunkciója jelentéktelen, és a betegséget véletlenül észlelik a betegek más okból történő vizsgálata során;
• // stádium (alkompenzáció) - súlyos bélműködési zavar, étkezés utáni hasi fájdalom jellemzi;
• /// stádium (dekompenzáció) - bélrendszeri diszfunkció, állandó hasi fájdalom, progresszív fogyás formájában nyilvánul meg.

A. Marston a bél ischaemia következő fejlődési szakaszait azonosítja:

• 0 - normál állapot;
• I - kompenzációs artériás lézió, amelyben nyugalmi állapotban és étkezés után nincs véráramlási zavar, és nincsenek tünetek;
• II - az artériás károsodás olyan mértékben előrehalad, hogy a nyugalmi véráramlás normális marad, de reaktív hiperémia hiányzik. Ezt az étkezés utáni fájdalom bizonyítja;
• III - elégtelen vérellátás, csökkent véráramlással nyugalmi állapotban. A végtagok ischaemiájában jelentkező nyugalmi fájdalomhoz hasonló állapot;
• IV - bélinfarktus.

A bél ischaemia tünetei:

A krónikus mesenterialis ischaemia első klinikai tünetei a II. stádiumban jelentkeznek B. V. Petrovsky osztályozása szerint.

A vezető klinikai tünetek a következők:

1. Hasi fájdalom. A krónikus mesenterialis ischaemiában jelentkező fájdalmat gyakran „hasi varangynak”, „hasi intermittáló sántításnak” nevezik. Fő tünetei a következők:

• egyértelműen összefügg az ételbevitellel, étkezés után 20-40 perccel jelentkezik;
• nincs egyértelmű lokalizációja (tapintható az epigastriumban, a köldök körül, a vastagbél vetületében);
• görcsös és spasztikus jellegű;
• a kezdeti időszakban nitrátok és görcsoldók enyhítik;
• jelentősen megnő a mesenterialis artériákban a kóros folyamat progressziójával.

2. Bélrendszeri diszfunkció. A krónikus bél ischaemia a diszfunkciójához vezet, amelyet az étkezés utáni kifejezett puffadás és a hasban fellépő morgás, székrekedés nyilvánul meg; a betegség hosszú lefolyása esetén hasmenés jelentkezik.
3. A hasi ischaemia auscultációs jelei. A mesenterialis ischaemia jellegzetes jelei a hasi auscultáció során észlelhetők:

• szisztolés zörej a kardnyúlvány és a köldök között félúton elhelyezkedő ponton (a felső mesenterialis artéria vetülete);
• fokozott bélperisztaltikus hangok étkezés után.

4. A betegek progresszív súlycsökkenése. Súlyos mesenterialis ischaemia esetén a testsúly csökkenését figyelik meg.
   Ez a betegek étkezés megtagadása (mivel az evés jelentős hasi fájdalmat okoz) és a bélfelszívó képesség zavarának köszönhető.
5. Aortoangiográfiás adatok. Az aortoangiográfia lehetővé teszi a mesenterialis ischaemia diagnózisának ellenőrzését (szűkületet és prestenotikus tágulatot, a felső vagy alsó mesenterialis artéria deformitását észlelik).

A has auskultációja gyakran a krónikus ischaemiára jellemző tüneteket tár fel: szisztolés zörejt, amelyet a kardnyúlvány és a köldök között félúton elhelyezkedő ponton határoznak meg, ami megfelel a felső mesenterialis artéria helyének, valamint fokozott bélzajosodást étkezés után.

Az aortoangiográfiás leletek ebben a patológiában magukban foglalhatják a szűkületet és a prestenotikus tágulatot, a zsigeri artériák elzáródását és deformációját.

Nincs hatékony konzervatív kezelés, amely megállíthatná a betegség progresszióját. Következésképpen állandó a veszélye az akut zsigeri véráramlási zavarnak. Ezt figyelembe véve hazánkban a krónikus ischaemia problémájával foglalkozó sebészek a II. (szubkompenzáció) és III. (dekompenzáció) stádiumban javasolják a sebészeti beavatkozást. Az I. stádium (kompenzáció) esetében a zsigeri ágakban csak akkor ajánlott véráramlás-korrelációt végezni, ha a betegeket a hasi aorta vagy annak más ágainak sérülése miatt operálják, mivel ebben az esetben a zsigeri ágak hemodinamikai állapota romolhat. Jól fejlett oldalirányú véráramlás esetén, angiográfiásan kimutatott zsigeri artériás károsodás hátterében, célszerű elhalasztani a műtétet.

A sebészeti beavatkozást csak olyan esetekben alkalmazzák, amikor a betegek továbbra is fájdalmat tapasztalnak kialakult artériás elzáródás jelenlétében, valamint ha a teljes klinikai vizsgálat kizárja a tünetek bármely más eredetét.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]