Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - Diagnózis

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa jelentős nehézségeket okoz a hasnyálmirigy anatómiai elhelyezkedése, a gyomor-bél traktus más szerveivel való szoros funkcionális kapcsolata, valamint az egyszerű és megbízható kutatási módszerek hiánya miatt.

A koprológiai vizsgálat módszere nem veszítette el jelentőségét, különösen, ha ismételten (3-4-5 alkalommal vagy többször rövid időközönként) végzik - ebben az esetben a vizsgálat eredményei megbízhatóbbá válnak. A koprológiai vizsgálat eredményei alapján megítélhető az emésztési folyamat állapota, amely nagymértékben függ a hasnyálmirigy működésétől. Pankreatogén emésztési zavarok esetén a zsírok emésztése a leginkább károsodott (mivel kizárólag a hasnyálmirigy lipázának köszönhető), ezért ezekben az esetekben a koprológiai vizsgálat elsősorban steatorrheát, kisebb mértékben kreato- és amilorrheát tár fel.

A hasnyálmirigy-enzimek vérszérumban és vizeletben történő meghatározására szolgáló módszerek széles körben elterjedtek a gyakorlati orvoslásban a hasnyálmirigy-betegségek diagnosztizálásában.

Ezen módszerek fő előnyei a relatív egyszerűség és a munkaigényesség.

A hasnyálmirigy enzimjei többféleképpen jutnak be a véráramba: először is, a mirigy szekréciós csatornáiból és kivezető csatornáiból, másodszor, az acinussejtekből az intersticiális folyadékba, onnan pedig a nyirokba és a vérbe (az úgynevezett enzim kikerülési jelenség), harmadszor, az enzimek felszívódása a vékonybél proximális részeiben történik.

A vérben és a vizeletben az enzimek szintjének emelkedése akkor következik be, ha a hasnyálmirigy-szekréció kiáramlása akadályozott, és a hasnyálmirigy-csatornákban megnő a nyomás, ami a szekréciós sejtek pusztulásához vezet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának jele csak az amiláz aktivitásának jelentős növekedése lehet a vizeletben - több tízszeres, mivel ennek a mutatónak enyhe vagy mérsékelt növekedése a hasüregi szervek más akut betegségeiben is megfigyelhető. Sok szerző nagyobb jelentőséget tulajdonít a vérszérum enzimjeinek meghatározásának, gyakrabban az amiláz szintjének vizsgálatát végzik, ritkábban a tripszin, a tripszin inhibitor és a lipáz szintjének vizsgálatát.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vizelet amiláztartalma a vesefunkció állapotától függ, ezért kétes esetekben, károsodott vesefunkció és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának jelei esetén az úgynevezett amiláz-kreatin clearance-t (vagy együtthatót) határozzák meg.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a hasnyálmirigy állapotának felmérésében nagy jelentőséggel bír az exokrin funkció vizsgálata, amelynek zavarának mértéke és jellege alapján felmérhető a betegség súlyossága.

A mai napig a leggyakoribb módszer továbbra is a nyombélszondázás, amelyhez különböző hasnyálmirigy-szekréciót stimuláló szereket alkalmaznak: szekretint, pankreozimint vagy ceruleint (tacus). Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a bikarbonátok és az összes enzim szintjének csökkenése figyelhető meg, különösen súlyos formákban.

A hasnyálmirigy endokrin funkciójának vizsgálatára normál éhomi vércukorszint mellett glükóz tolerancia tesztet alkalmaznak. Emelkedett éhomi vércukorszint esetén az úgynevezett cukorprofil vizsgálatát végzik.

A röntgenvizsgálati módszerek széles körben elterjedtek a hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában. Előfordul, hogy még a hasüreg natív képein is kimutathatók a hasnyálmirigyben általában kis mennyiségű meszesedés (korábbi nekrózisos zónák meszesedései, kövek a mirigy kivezető csatornáiban).

A duodenográfia a duodenum mesterséges hipotenziójának körülményei között, amely lehetővé teszi a hasnyálmirigy fejének megnagyobbodásának és a BSD változásainak kimutatását, a mai napig nem veszítette el diagnosztikai értékét.

A hasnyálmirigy fejének röntgenfelvételének jellemző jelei a duodenográfia során:

• a nyombélhurok kibontakozásának fokozódása,
• egy bemélyedés a leszálló részének belső falán,
• Frostberg-jel - a nyombél leszálló részének belső kontúrjának deformációja a 3-as szám tükörképének formájában,
• a belső fal kettős kontúrja („culio tünet”) és a nyombél belső kontúrjának szaggatottsága.

A hasnyálmirigy-gyulladással ellentétben a hasnyálmirigy fejének daganata a nyombél belső kontúrjának korlátozott területén bemélyedést, falának merevségét és fekélyesedését mutatja.

A BSD terület, a közös epevezeték terminális szakasza és a hasnyálmirigy-vezetékek állapotának részletesebb vizsgálatához ERCP-t alkalmaznak. A módszer technikailag bonyolult és nem biztonságos: az esetek 1-2%-ában súlyos szövődményeket okoz, ezért csak súlyos indikációk esetén (daganat differenciáldiagnosztikája stb.) szabad alkalmazni, de nagy jelentőséggel bír, különösen akkor, ha krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigyrák differenciáldiagnosztikája szükséges. Az irodalomban található információk szerint az ERCP krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban az esetek 94%-ában, a BSD szűkületében - 75-88,8%-ában, rosszindulatú elváltozásokban - 90%-ában ad megbízható információt.

A pankreatogram szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelei közé tartozik a fővezeték kontúrjainak deformációja, lumenének egyenetlensége szűkülettel és tágulattal (gyöngy alakú) rendelkező területekkel, az oldalsó vezetékek változásai, a kis vezetékek (első és második rendű) elzáródása cisztás tágulatok kialakulásával, a mirigyszegmensek kontrasztosságának heterogenitása, valamint a fővezeték kiürülésének zavara (gyorsított - kevesebb mint 2 perc, lassú - több mint 5 perc).

A kontrasztanyagot duodenofibroszkóp segítségével, kanülön keresztül injektáljuk a hasnyálmirigy-csatornákba 3-6 ml mennyiségben. Nagyobb térfogatú injekció beadását kerülni kell, mivel ez növeli az intraduktális nyomást, ami viszont a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását okozhatja, akár nekrózis kialakulásáig.

Diagnosztikailag összetett esetekben szelektív angiográfia javasolt. Jelentős információtartalma ellenére ennek a módszernek a klinikai alkalmazása a vizsgálat összetettsége miatt nagyon korlátozott, főként neoplasztikus folyamatok differenciáldiagnózisára és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos, fájdalmas formáira vonatkozik. Jelenleg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás számos alapvető angiográfiai tünetét azonosították: az artériák és vénák lumenének egyenetlen szűkülete, artériák repedése; az artériák és vénák elmozdulása, amely a mirigy méretének növekedése és a környező szövetekben kialakuló adhéziós folyamat miatt következik be; a hasnyálmirigy érhálózatának erősödése vagy gyengülése; kontrasztanyag felhalmozódása a hasnyálmirigyben; a szerv egy részének vagy egészének megnagyobbodása. Hasnyálmirigy-ciszták esetén az angiográfia egy teljesen erektől mentes területet mutat.

A CT nagy jelentőséggel bír a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisában és differenciáldiagnózisában. Segítségével a hasnyálmirigyben található daganatos és gyulladásos folyamatok akár 85%-os pontossággal is felismerhetők. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a CT érzékenysége 74%.

Az utóbbi években a hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata széles körben elterjedt a klinikai gyakorlatban. Hangsúlyozni kell, hogy ez egyike azon kevés módszereknek, amelyek nem munkaigényesek és nem megterhelőek a beteg számára. Az ultrahang alapján felállított krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa az esetek 60-85%-ában egybeesik a végső klinikai diagnózissal.

A hasnyálmirigy patológiájának fő ultrahangjelei a szerkezeti változások, amelyek során az echojelek intenzitása alacsony (parenchyma ödéma miatt) vagy fokozott (a parenchyma rostos átrendeződése miatt); a méretváltozások (korlátozott vagy diffúz); a kontúr változásai, amelyek lehetnek elmosódottak (gyulladás, ödéma miatt), egyenetlenek, szaggatottak (krónikus gyulladás, daganat esetén) vagy körvonalasak (ciszta, tályog, daganat esetén).

A hasnyálmirigy károsodásának jellegének és mértékének meghatározásában nagy jelentőséggel bírnak a műszeres vizsgálati módszerek. Mindegyiknek megvannak a saját diagnosztikai képességei, és bizonyos információkat nyújt. Ezért a beteg vizsgálatának ezen módszerek komplex alkalmazásán kell alapulnia.

A diagnosztikát egyszerű és a beteg számára nem megterhelő vizsgálatokkal kell kezdeni, például ultrahanggal, mesterséges hipotenzió alatt végzett duodenográfiával. Figyelembe kell venni, hogy az ultrahang és a CT szinte azonos információt nyújt. A hasnyálmirigy tiszta ultrahangos vizualizációja esetén a CT nem megfelelő. Nem egyértelmű esetekben, a BSD és a közös epevezeték terminális szakaszának gyanúja esetén az ERCP-t és a szelektív angiográfiát a vizsgálati tervbe kell foglalni.

Laboratóriumi vizsgálat

Kötelező vizsgálati módszerek

• Teljes vérkép: megnövekedett ESR, leukocitózis, balra eltolódással a súlyosbodás során.
• Általános vizeletvizsgálat: bilirubin jelenléte, urobilin hiánya pszeudotumor (icterikus) változatban; az α-amiláz szintjének emelkedése exacerbáció esetén, csökkenés szklerotizáló formában károsodott exokrin funkció esetén (normál érték 28-160 mg/dl).
• Biokémiai vérvizsgálat: exacerbáció esetén - emelkedett α-amiláz (normál 16-30 g/hcl), lipáz (normál 22-193 U/l), tripszin (normál 10-60 μg/l), γ-globulinok, szialinsavak, szeromukoid, bilirubin tartalom a konjugált frakció miatt icterikus formában; glükóz endokrin funkciózavar esetén (szklerotizáló forma); csökkent albuminszint a szklerotizáló forma elhúzódó lefolyása esetén.
• A hasnyálmirigy exokrin funkciójának vizsgálata:

Enzimek (lipáz, a-amiláz, tripszin), bikarbonát lúgosság meghatározása a nyombél tartalmában 30 ml 0,5%-os sósavoldat nyombélbe juttatása előtt és után: 10 percenként 6 adagot kell gyűjteni, általában a sósav bevezetése után az első két adagban az enzimkoncentráció csökken, a 3-4 adagtól kezdve növekszik, a 6. adagban eléri a kezdeti szintet, vagy akár meg is haladja azt. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén exokrin elégtelenséggel az enzimek és a bikarbonát lúgosság jelentős csökkenése figyelhető meg minden adagban. A vizsgálatot kétcsatornás gastroduodenális csővel végezzük, a gyomor- és nyombéltartalom külön leszívásával;

Lasus-teszt: vizeletvizsgálat hiperaminoaciduriára. Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén a vékonybélben felszívódó aminosavak fiziológiás aránya, amely a májban történő hasznosulásukhoz szükséges, felborul; ennek következtében az aminosavak nem szívódnak fel, és megnövekedett mennyiségben ürülnek ki a vizelettel. A tesztet a következőképpen végezzük: 30 ml vizelethez 30 ml 2%-os cink-szulfát-oldatot adunk, és 24 óra elteltével a vizelet mikroszkópos vizsgálata fekete-szürke-lila vagy sárgás színű polimorf kristályokat mutat a vizeletüledékben;

Glikoamiláz teszt: az alfa-amiláz szintjének meghatározása a vérben 50 g glükóz terhelés előtt és 3 órával utána. Az alfa-amiláz koncentrációjának 25%-nál nagyobb növekedése a vérben hasnyálmirigy-patológiát jelez;

Prozerin teszt: az alfa-amiláz tartalmának meghatározása a vizeletben (a norma 28-160 g/hl) 1 ml 0,06%-os prozerin oldat bevezetése előtt, majd a beadást követő két órán keresztül 0,5 óránként. A prozerin bevezetése után a vizeletben az alfa-amiláz szintje 1,6-1,8-szorosára nő, és 2 óra elteltével visszatér az eredeti értékre. Enyhe és közepesen súlyos krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén az alfa-amiláz kezdeti szintje normális, a prozerin bevezetése után több mint kétszeresére nő, és 2 óra elteltével sem tér vissza a normális értékre. A kiújuló forma súlyosbodása esetén az alfa-amiláz kezdeti koncentrációja a normális érték felett van, a prozerin bevezetése után még jobban megnő, és 2 óra elteltével sem tér vissza a normális értékre. Szklerotizáló formában az alfa-amiláz kezdeti szintje a normális érték alatt van, és stimuláció után sem emelkedik.

Szekretin-pankreozimin teszt: a bikarbonát lúgosságának és az alfa-amiláz, lipáz és tripszin enzimek koncentrációjának meghatározása a bazális nyombéltartalomban, majd intravénás beadás után 1,5 E/testtömegkg dózisban szekretin (serkenti a hasnyálmirigynedv bikarbonátban gazdag folyékony részének szekrécióját; beadás után a nyombéltartalom 30 percen belül kiürül); és 1,5 E/testtömegkg dózisban pankreozimin (serkenti a hasnyálmirigy enzimek szekrécióját), és a nyombéltartalom 20 percen belül eltávolításra kerül. A szekretin beadása után a bikarbonátok mennyisége a normál értékhez képest 10-11-szeresére nő, az enzimek mennyisége 20 perc alatt (áramlási sebesség) a pankreozimin beadása után a következőképpen nő: alfa-amiláz 6-9- szeresére, lipáz 4-5-szörösére, tripszin 7-8-szorosára. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti szakaszában a mutatók növekedése (hiperszekréciós típus), később pedig általában csökkenés (hiposzekréciós típus) figyelhető meg.

• A hasnyálmirigy endokrin funkciójának vizsgálata - glükóz tolerancia teszt: a tolerancia csökken a betegség hosszú távú lefolyása során, különösen a szklerotizáló változatban.
• Koprocitotrama: kenőcsszerű állag, emésztetlen rost, kreatorrhea, steatorrhea, amilorrhea súlyos exokrin elégtelenséggel.

Egyes orvosok a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szűrővizsgálataként a jodolipol-teszt alkalmazását javasolják . Ez a lipáz azon képességén alapul, hogy lebontja a jodolipolt, ami jodid felszabadulásához vezet, amely a vizelettel ürül. A tesztet a következőképpen végezzük. A beteg reggel 6-kor vizel, majd szájon át 5 ml 30%-os jodolipol-oldatot vesz be, 100 ml vízzel leöblítve. Ezután 4 adag vizeletet gyűjtünk: 1, 1,5, 2 és 2,5 óra elteltével. Minden adagból 5 ml vizeletet veszünk, oxidáljuk 1 ml 10%-os kénsavoldattal, adjunk hozzá 1 ml 2%-os nátrium-nitrát-oldatot és kloroformot, majd alaposan rázzuk össze. A vörös szín (szabad jód) kloroformban való megjelenésének intenzitása és sebessége a lipáz aktivitásának indikátoraként szolgál, amelyet félig-kvantitatívan 1-4 plusz jelöl. Normális hasnyálmirigy-lipáz aktivitás esetén a következő eredményeket figyeljük meg: 1 adag + vagy ±; 2 adag ++ vagy +; 3 adag +++ vagy ++; 4 adag ++++ vagy +++.

Az elégtelen lipáz aktivitás és ennek következtében a hasnyálmirigy elégtelen működése a festési intenzitás jelentős csökkenésében nyilvánul meg.

• Pankreozimin teszt.Egészséges embereknél, amikor a hasnyálmirigy exokrin funkciója stimulálódik, a hasnyálmirigy-enzimek szintje a vérszérumban nem haladja meg a normálérték felső határát. Hasnyálmirigy-patológia esetén feltételek jönnek létre az enzimek túlzott vérbe jutásához, ezért a fokozott aktivitás és nagyszámú enzim képződése a fermentémia szintjének emelkedését okozza. Ez a szérum pankreozimin teszt alapja. Reggel éhgyomorra 10 ml vért vesznek a beteg vénájából, a pankreozimint ugyanazon tűn keresztül adják be 2 E/1 testtömegkg sebességgel, 5 E/1 ml koncentrációban. A gyógyszer beadásának sebessége 20 ml 5 perc alatt. A pankreozimin beadása után azonnal szekretint adnak be 2 E/1 testtömegkg sebességgel, ugyanolyan sebességgel. A stimuláció után 1 és 2 órával 10 ml vért vesznek a beteg vénájából. A tripszin, annak inhibitora, a lipáz és az amiláz szintjét a három vérmintából határozzák meg.

Az enzimszint 40%-os emelkedését az alapértékhez képest pozitív teszteredménynek tekintik.

Instrumentális adatok

A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jellemző tünetei a következők:

• a hasnyálmirigy szerkezetének heterogenitása a megnövekedett echogenitású területekkel;
• a mirigy és a hasnyálmirigy-vezeték köveinek meszesedése;
• egyenetlenül tágult Wirsung-vezeték;
• a hasnyálmirigy fejének megnagyobbodása és tömörödése a betegség pszeudotumor formájában;
• a hasnyálmirigy egyenetlen kontúrja;
• a hasnyálmirigy méretének növekedése/csökkenése;
• a hasnyálmirigy echogenitásának diffúz növekedése;
• a mirigy korlátozott elmozdulása légzés közben, merevsége tapintás közben;
• fájdalom az echoszkóposan kontrollált tapintás során a mirigy vetületének területén;
• a hasnyálmirigy ultrahangvizsgálatában bekövetkező változások hiánya a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában.

röntgenvizsgálat(duodenográfia hipotenzió esetén) lehetővé teszi a következő jellemző jelek kimutatását:

• a hasnyálmirigy meszesedése natív röntgenfelvételen (krónikus meszesedő hasnyálmirigy-gyulladás jele);
• a nyombél ívének kibontakozása vagy annak szűkülete (a hasnyálmirigy fejének növekedése miatt);
• bemélyedés a nyombél leszálló részének belső falán; Frostberg-jel - a nyombél leszálló részének belső kontúrjának deformációja a 3-as szám tükörképének formájában; a hátsó fal kettős kontúrja ("bajusz tünet"), a nyombél belső kontúrjának szaggatottsága;
• a retrogasztrikus tér megnagyobbodása (a hasnyálmirigy testének méretének növekedését jelzi);
• kontrasztanyag refluxálása a hasnyálmirigy-vezetékbe (duodenográfia kompresszió alatt).

Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiaA krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következő jeleit mutatja:

• a Wirsung-csatorna egyenetlen tágulása, törött jellege, a kontúr deformációja;
• hasnyálmirigy-vezeték kövek;
• a mirigy szegmensek kontrasztosságának heterogenitása;
• a fő hasnyálmirigy-vezeték kiürülésének zavara.

A hasnyálmirigy komputertomográfiája és mágneses rezonancia képalkotásaa méret csökkenését vagy növekedését, a mirigy sűrűségének változását, meszesedéseket, pszeudocisztákat mutatnak.

A hasnyálmirigy radioizotópos vizsgálataszelén-75-tel jelölt metionin felhasználásával - méretének növekedése vagy csökkenése, az izotóp diffúz, egyenetlen felhalmozódása jellemzi.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnózisa

Gyomorfekély: jellegzetes anamnézis, az étkezéssel járó fájdalom, az exacerbációk szezonalitása, hasmenés hiánya.

Epehólyag-betegség és kolecisztitisz: jellemző rá a jobb oldali hipochondriumban jelentkező fájdalom, amely jobbra és felfelé, hátra, a jobb lapocka alá sugárzik, tapintásra érzékeny a jobb oldali hipochondriumban, Kerr-, Ortner- és Murphy-tünetek. A kövek kimutatására ultrahangvizsgálatot és kolecisztográfiát végeznek.

A vékony- és vastagbél gyulladásos betegségei: a hasnyálmirigy exo- és endokrin funkcióinak kifejezett zavarainak hiánya jellemzi. A differenciáldiagnózishoz röntgenvizsgálatot, a vastagbél endoszkópos vizsgálatát és szükség esetén a vékonybél bakteriológiai vizsgálatát alkalmazzák.

Hasi ischaemiás szindróma: szisztolés zörej az epigasztrikus régióban, valamint a truncus coeliakiában vagy a superior mesentericaban bekövetkező változások vagy elzáródás az aortagramok szerint.

Hasnyálmirigyrák: jellegzetes változások figyelhetők meg ultrahang, szelektív angiográfia, CT, laparoszkópia biopsziával.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Sebész: ha sebészeti beavatkozásra van szükség.
• Onkológus: hasnyálmirigyrák kimutatásakor.
• Endokrinológus: az endokrin elégtelenség és a cukorbetegség kialakulásában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]