A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa

A hasnyálmirigy-gyulladás korai diagnózisa laboratóriumi és instrumentális kutatási módszerek komplex alkalmazásán alapul mind a fájdalomválság idején, mind a további megfigyelések során, hogy tisztázzák az etiológiát, a betegség stádiumát, a szerv morfológiai jellemzőit, a csatornarendszer állapotát, a külső és belső szekréciós funkció zavarának mértékét, a szövődmények diagnosztizálását, a szomszédos emésztőszervek állapotának felmérését és a hatékony kezelési taktika kiválasztását.

Anamnézis

Az anamnézis magában foglalja a gyermek fejlődési jellemzőinek elemzését az élet különböző időszakaiban, a tápláltsági állapotot, az öröklődést és a betegség korai tünetei megjelenésének időzítését.

Fizikális vizsgálat

Szükséges a beteg trofikus állapotának, a betegség klinikai tüneteinek és a széklet jellegének felmérése.

Laboratóriumi kutatás

• Vér biokémia:
  • amiláz, lipáz, tripszin aktivitása a vérszérumban;
  • kreatinin-, karbamid-, glükóz- és kalciumtartalom;
  • transzaminázok aktivitása, alkalikus foszfatáz, γ-glutamil-transzpeptidáz, akut fázisú fehérjék koncentrációja;
  • inzulin, C-peptid, glukagon tartalma.
• Klinikai vérvizsgálat.
• Klinikai vizeletvizsgálat (amiláz, lipáz, glükóz aktivitás).

Az amiláz, lipáz, tripszin és inhibitoraik megnövekedett koncentrációja a vérszérumban, valamint az amiláz és lipáz vizeletben a hasnyálmirigy gyulladásos folyamatának aktivitását tükrözi, és hasnyálmirigy-gyulladásra utal. Az amiláz az indikátor enzimek csoportjába tartozik. Az egészséges gyermekek amilázszintje állandó érték. Az amiláz aktivitás indikátorát az enzim vesén és extrarenális kiválasztása tartja fenn, gyakorlatilag nem függ más enzimtermelő szervek funkcionális állapotától. Az amiláz aktivitás meghatározása a vizeletben informatív és kényelmes szűrővizsgálat a hasnyálmirigy-betegségek kimutatására. Az amiláz aktivitásának hosszú távú, regisztrált növekedése a vizeletben, még a vérben lévő normális enzimkoncentráció hátterében is, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás bonyolult lefolyására vagy álciszta kialakulására utalhat. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az amiláz tartalom a vérben és a vizeletben tízszeresére vagy annál nagyobb mértékben nő. A hiperfermentémia kimutatásának gyakorisága a betegség fázisától és a beteg kórházba kerülésének időpontjától függ. Az amiláz izoenzimek vizsgálata informatív, különösen normális teljes amiláz aktivitás esetén.

A betegek vérében és vizeletében található enzimaktivitás normális vagy enyhén megnövekedett értéke nem zárja ki a hasnyálmirigy krónikus folyamatát. Ebben az esetben provokációs teszteket alkalmaznak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására: a szérum enzimek aktivitását üres gyomorban és stimuláció után vizsgálják. Az irritáló anyagok bevezetése utáni hiperfermentémia ("evasio jelenség") a mirigyben zajló kóros folyamatra vagy a hasnyálmirigy-nedv kiáramlásának akadályozására utalhat. A vér elasztáz aktivitásának vizsgálatával igazolták a magas diagnosztikai információtartalmat, amely korábban növekszik és hosszabb ideig tart, mint más hasnyálmirigy-enzimek aktivitásának változásai.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget a széklet mikroszkópos vizsgálata során a semleges zsír (steatorrhea) és az emésztetlen izomrostok (creatorrhea) mennyiségének növekedése jellemzi. Enyhe hasnyálmirigy-károsodás esetén a koprogram nem változhat.

Jelenleg a széklet elasztáz-1 meghatározása széles körben elterjedt, a hasnyálmirigy vizsgálatának standard módszerei közé tartozik. Az elasztáz-1 a bélen való áthaladás során nem bomlik le, ezt a mutatót a hasnyálmirigy enzimek vizsgálata sem befolyásolja. Az elasztáz-1 diagnosztizálására szolgáló enzim immunvizsgálati módszer informatívabb, nagymértékben specifikus (93%), és lehetővé teszi az exokrin funkciókárosodás mértékének felmérését. Az elasztáz-1 tartalma normális esetben 200-550 μg/g székletben, közepes exokrin elégtelenség esetén 100-200 μg/g. Súlyos fokú esetben kevesebb, mint 100 μg/g.

A hasnyálmirigy funkcionális vizsgálati módszerei

A mirigy állapotának vizsgálatában a vezető szerepet a funkcionális módszerek járják, leggyakrabban közvetlen teszteket alkalmazva a külső szekréció felmérésére. A hasnyálmirigy-szekréció vizsgálatának közvetlen módszerei - a hasnyálmirigy-enzimek, a nyombél-szekrécióban vagy a hasnyálmirigy-nedvben lévő bikarbonátok koncentrációjának meghatározása alapállapotban (éhgyomorra) és különféle stimulánsok bevezetése után, ami lehetővé teszi a szerv tartalékkapacitásának felmérését.

A hasnyálmirigy exokrin aktivitásáról a legteljesebb képet a bélhormonokkal (szekréciót stimuláló szerekkel), a szekretinnel (1 U/kg) és a pankreoziminnel (1 U/kg) végzett vizsgálat adja. A szekretin-pankreozimin teszt az „aranystandard” a hasnyálmirigy-patológia diagnosztizálásában, amely szükséges a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának ellenőrzéséhez.

A szekréciós funkció zavarait a hasnyálmirigy-szekréció 3 kóros típusa jellemzi:

• hiperszekréciós típus - a hasnyálmirigy-enzimek koncentrációjának növekedése normális vagy megnövekedett szekréciós térfogat és bikarbonát-tartalom mellett. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása során jelentkezik, a hasnyálmirigyben bekövetkező kezdeti, felületes gyulladásos változásokat tükrözi, amelyek az acinussejtek hiperfunkciójával járnak;
• hiposzekréciós típus - csökkent enzimaktivitás normális vagy csökkent lé- és bikarbonátmennyiség mellett, ami a hasnyálmirigy-szekréció minőségi elégtelenségét jelzi. Gyakran előfordul krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, amely a szerv rostos változásaival jár;
• obstruktív típus - a hasnyálmirigy-nedv mennyiségének csökkenése bármilyen enzim- és bikarbonáttartalommal. Ez a fajta szekréció a hasnyálmirigy-csatornák elzáródásával fordul elő (szűkített papillitis, duodenitis, Oddi-záróizom görcse, choledocholithiasis, a Vater ampulla elzáródása, csatorna-anomáliák stb.).

Az első két típus átmenetinek tekinthető, amelyek a mirigy gyulladásos változásainak progressziójának különböző szakaszait tükrözik. Gyermekeknél gyakrabban fordul elő a hasnyálmirigy enzimszintetizáló funkciójának zavara, a bikarbonát-tartalom és a szekréció csökkenése csak súlyos hasnyálmirigy-elégtelenség esetén figyelhető meg.

A felsorolt kóros szekréciós típusok mindegyike a hasnyálmirigy funkcionális és morfológiai változásainak különböző fokú változásait tükrözi, ami differenciált kezelési megközelítést biztosít.

A hasnyálmirigy-szekréció vizsgálatára szolgáló közvetett módszer, beleértve a hasnyálmirigy-enzimek aktivitásának meghatározását a nyombélnedvben az étkezési stimuláció után (Lund-teszt) és a hasnyálmirigy-irritáló szerek orális bevezetésével, a gyermekgyógyászati gyakorlatban nem terjedt el széles körben a technika alacsony érzékenysége és a végső hidrolízistermékek értékelésének összetettsége miatt.

Műszeres kutatás

A hasnyálmirigy instrumentális vizsgálati módszerei közé tartozik a transzabdominális ultrahang, az endoszkópos ultrahangvizsgálat, a CT, az MRI és az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia. A hasüreg natív röntgenfelvétele (a hasnyálmirigy vetületében lévő meszesedések diagnosztizálása) és a felső gyomor-bél traktus radiokontrasztos vizsgálata - a gastroduodenocholedochopancreaticus komplex szerveinek anatómiai és topográfiai kapcsolatainak felmérésének egyik szakasza - nem veszítette el jelentőségét.

A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata a mirigy morfológiai változásainak diagnosztizálásának vezető módszere, amely lehetővé teszi a méret, az echosűrűség, a hipo- és hiperechoikus képződmények jelenlétének, valamint a csatornarendszer állapotának megállapítását. Visszatérő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a mirigy kontúrja gyakran egyenetlen, a parenchyma tömörödött, hiperechoikus területeket (fibrózist vagy mikrokalcinózist) tartalmaz. Gyakran cisztákat diagnosztizálnak. Az ismételt ultrahangvizsgálatok lehetővé teszik a kezelés hatékonyságának értékelését, a szövődmények kimutatását és a prognózis meghatározását. A hasnyálmirigy-gyulladás ultrahangos szemiotikája a kóros folyamat mértékétől és stádiumától függ.

Kifejlesztettek egy új módszert a hasnyálmirigy morfológiai szerkezetének kvalitatív értékelésére fiziológiai terhelés alapján (2163464 számú szabadalom, 2001). Ehhez kiszámítják a mirigyméretek összegének arányát az étkezés utáni terhelés és ezen mutatók összegének arányát üres gyomorra. A hasnyálmirigy lineáris méreteinek összegének 5%-nál kisebb növekedése egy standard reggeli után a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nagy valószínűségét jelzi. 6-15%-os méretnövekedés esetén reaktív hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizálnak. A 16% feletti arány a hasnyálmirigy normális étkezés utáni reakcióját jelzi.

Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia részletesen vizsgálja a hasnyálmirigy-vezetékrendszert és az epeutakat. A kolangiopankreatogramokon láthatók a mirigy vezetékeinek fejlődésében bekövetkező különféle rendellenességek, egyenetlen kontúrok szűkület és tágulat formájában, a vezetékek késleltetett vagy gyorsított kiürülése kontrasztanyaggal, kalciumlerakódás a vezetékekben, valamint a hasnyálmirigy parenchyma meszesedése. Ezzel egyidejűleg az epeutak elváltozásait is diagnosztizálják.

Az endoszkópos ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a nyombél vizsgálatát az eróziók, fekélyek vagy divertikulumok kimutatására, a Vater ampulla területének vizsgálatát a papillitis diagnosztizálására, valamint az epe- és hasnyálmirigy-vezetékek állapotának felmérésére.

A CT és a mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia fő indikációi a bonyolult krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyben és a szomszédos emésztőszervekben feltételezett volumetrikus folyamat.

Differenciáldiagnózis

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyermekeknél történő diagnosztizálásának szükséges és összetett szakasza számos hasonló tünetekkel járó betegség kizárása: cisztás fibrózis, a gyomor és a nyombél erozív és fekélyes elváltozásai, epeúti betegségek (epekövesség, epeúti gyulladás, fejlődési rendellenességek). Nehézségek merülnek fel a vékonybél betegségeinek differenciáldiagnózisában, súlyos malabszorpciós szindrómában (lisztérzékenység, diszacharidáz-hiány, krónikus enteritisz stb.). A végső diagnózis felállítása a diagnosztikai protokoll következetes végrehajtásával lehetséges, megerősítve a hasnyálmirigy patológiáját. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást fájdalom szindróma, exokrin elégtelenség, gyulladásos-disztrófiás folyamat (pozitív amiláz, elasztáz és egyéb tesztek) és a hasnyálmirigy szerkezetének változásai (ultrahang, CT, endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia stb.) jellemzi.

A dispancreatitis, a reaktív és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnózisa

Jel	Dyspancreatismus	Reaktív hasnyálmirigy-gyulladás	Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
Meghatározás	Morfológiai változások nélküli visszafordítható diszfunkció	Intersticiális OP gyomor-bélrendszeri vagy epeúti betegségek hátterében	Gyulladásos-degeneratív folyamat fibrózis és exokrin elégtelenség kialakulásával
Fájdalom	Instabil, kiömlött	Intenzív, a köldök felett és balra, balra és hátra sugárzik	A fájdalom visszatérése vagy enyhe, tartós fájdalom
Fájdalom	Epigastrium, hypochondrium, Mayo-Robson pont	Zónák: Shoffara, Guber-gritsa; Pontok: Kacha, Mayo-Robson	Zónák: Chauffard, Gubergrits; Kach, Mayo-Robson pontjai
Emésztési zavarok	Hányinger, puffadás, böfögés	Hányinger, hányás, puffadás, néha rövid távú hasmenés	Polyfecalia, pépes, fényes széklet, néha váltakozó hasmenés és székrekedés
Koprogram	Norma	Normális vagy időszakos steatorrhea	Steatorrhea semleges zsírral, ritkábban creatorrheával
Vér- és vizelet-amiláz	Állandóan emelkedett	Megnövekedett	Lehet emelkedett vagy normális
Ultrahang	A hasnyálmirigy egyes részeinek megnagyobbodása (lehet normális)	Megnagyobbodott hasnyálmirigy, homályos kontúrok, csökkent echogenitás	A hasnyálmirigy hiperekogenitása, alakjának, méretének, kontúrjainak változása, a Wirsung-vezeték tágulása
TOJÁSOK	A duodenitis, papillitis jelei	A duodenitis, papillitis jelei	Lehetséges opciók

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg súlyos állapota, tartós hasi fájdalom szindróma, szövődmények kialakulása esetén gyermeksebész, endokrinológus konzultációja javasolt. A mirigyben lévő volumetrikus folyamat jelenléte gyermekonkológussal való konzultációt igényel. A hasnyálmirigy-gyulladás örökletes jellegének megerősítésére genetikussal való konzultáció ajánlott.

Más szervek és rendszerek egyidejű betegségei esetén konzultálni kell az adott szakterület orvosaival (pulmonológus, endokrinológus, nefrológus, neurológus stb.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]