Krónikus sphenoiditis

Krónikus szfenoiditisz (a szfenoidális arcüreg krónikus gyulladása, a szfenoidális arcüreg krónikus gyulladása, krónikus szfenoidális arcüreggyulladás (sinusitis sphenaiditis chronica).

„A szfenoid sinus krónikus gyulladása – a szfenoiditisz – egy olyan betegség, amelynek diagnózisa gyakran jelentős nehézségeket okoz. A szfenoid sinus elhelyezkedése a koponyaalap mély szakaszaiban, amelyek funkcionális szempontból fontosak, valamint a szomszédos melléküregek érintettsége a gyulladásos folyamatban hozzájárul a homályos, törölt klinikai tünetek megjelenéséhez, ami bonyolítja a diagnózist. A híres fül-orr-gégész, S. A. Proskuryakov (1939) álláspontja napjainkban sem veszítette el relevanciáját, aki szerint a „szfenoiditisz” diagnózisának magának az orvosnak a fejében kell kiérnie, ami sok időt, tapasztalatot és szakértelmet igényel. Ez nyilvánvalóan magyarázza a boncolás során észlelt, de életében fel nem ismert krónikus szfenoiditisz eseteinek jelentős százalékát, ami hangsúlyozza a szfenoid sinus „elfeledett” szinuszként való „hírnevét”.”

A krónikus sphenoiditis a szfenoidális sinus nyálkahártyájának krónikus gyulladása, amely az akut sphenoiditis hatástalan kezelésének eredményeként jelentkezik, 2-3 hónap alatt számolva. A szfenoidális sinus gyulladásos folyamatának ebben az időszakában mély, gyakran visszafordíthatatlan patomorfológiai változások következnek be a nyálkahártyában, amelyek gyakran átterjednek a szfenoidális csonthártyára és csontszövetére. Leggyakrabban a krónikus gyulladásos folyamat mindkét szfenoidális sinusban fordul elő; V. F. Melnik (1994) szerint az esetek 65%-ában kétoldali léziójuk figyelhető meg, az esetek 70%-ában a krónikus sphenoiditis más melléküregek gyulladásával kombinálódik. A szfenoidális sinus izolált elváltozásai, amelyeket az esetek 30%-ában figyeltek meg, valószínűleg az orrgarat nyirokcsomóiban lokalizálódó fertőzési gócokból eredő elsődleges fertőzésükkel összefüggésben keletkeznek, például krónikus adenoiditis esetén.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A betegség előfordulása nem kapcsolódik a világ egy adott régiójában való élethez; az allergiás folyamatok és a korábbi felső légúti fertőzések jelentős szerepet játszanak a krónikus sphenoiditis kialakulásában.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz krónikus sphenoiditis

A krónikus sphenoiditis kialakulásának oka ugyanaz, mint a krónikus gyulladásos folyamatoké más paranasalis sinusokban.

A betegség kórokozói leggyakrabban a coccus mikroflóra képviselői. Az utóbbi években három opportunista mikroorganizmus, a Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Moraxella catharrhalis izolálásáról számoltak be. Különböző típusú agresszív asszociációk kialakulását figyelték meg, amelyeket fokozott virulencia jellemez. A betegség kórokozóiként gyakran izoláltak gombákat, vírusokat és anaerobokat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenezis

A krónikus sphenoiditis patogenezisében leggyakrabban más melléküregek krónikus gyulladásos betegségei, és főként az etmoid labirintus hátsó sejtjeinek krónikus, lassú gyulladása játszik főszerepet. A krónikus sphenoiditis patogenezisében fontos szerepet játszik a sphenoiditis anatómiai helyzete és szoros kapcsolata az orrgarati nyirokcsomó-képződményekkel. A krónikus fertőzési góc lokalizációja bennük fontos tényező a sphenoiditis nyálkahártyájának primer krónikus gyulladásának előfordulásában. A híres francia otolaryngológus, G. Portmann, a krónikus sphenoiditist gyenge tünetekkel járó, törlődő klinikai képű, gyakran más melléküregek betegségei által elfedett betegségként leírva megjegyzi, hogy a krónikus sphenoiditis gyakran közvetve, az általa okozott szövődményeken (látóideg-gyulladás, bazális pachymeningitis, látóideg-chiasmatikus arachnoiditis stb.) keresztül nyilvánul meg.

A természetes kijárat szűkülete miatt bezárul, amikor a duzzanat terjed, és az orrüreg gyulladt nyálkahártyája beszűrődik. Ebben a helyzetben az utóbbi gyorsan elkezd oxigént felvenni és szén-dioxidot szabadítani fel, és az oxigéntartalom meredeken csökken, amikor gennyes váladék jelenik meg az arcüreg lumenében. A betegség akkor is előfordul, ha kedvezőtlen tényezők közvetlenül befolyásolják az arcüreg nyálkahártyáját.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek krónikus sphenoiditis

A krónikus szfenoiditisz változatos és homályos tünetekkel jelentkezik, amelyek valószínűleg az arcüreg mély elhelyezkedésével függenek össze a koponyaalap területén, a diencephalikus és az agy más fontos struktúrái közelében. Ez gyakran neurológiai szövődményeket és aszthenovegetatív tünetek megjelenését okozza: alvászavarok, étvágytalanság, memóriazavarok, paresztézia, tartós szubfebrilis hőmérséklet, csökkent glükóztolerancia. A krónikus szfenoiditisz leggyakrabban tompa fájdalommal jelentkezik a fej hátsó részén és az orrgaratba történő váladékozással, főként reggel, szubfebrilis értékekkel járó hipertermiával és súlyos általános gyengeséggel. A betegséget hosszú lefolyás jellemzi, kifejezetlen tünetekkel. A gyulladásos folyamat gyakran kétoldali, az esetek 30%-ában az arcüregek elszigetelt károsodása figyelhető meg.

A betegség három legfontosabb tünete állandó, a fő az állandó lokalizációjú fejfájás: enyhe arcüreggyulladással - a parietális régióban - és jelentős terjedéssel az occipitalis régióba. A szfenoiditisz jellemzője a fejfájás besugárzása a retroorbitális és frontális régióba, a szemek "kihúzásának" vagy "elkapásának" érzésével.

További jellemző a fájdalom megjelenése vagy fokozódása napsütésben, forró helyiségekben és éjszaka. Feltételezik, hogy ez a magas levegőhőmérséklet miatti váladék aktív párolgása, a szinusz kijáratát elzáró hegek megjelenése miatt van. A krónikus szfenoiditiszben jelentkező fejfájás ilyen jellemzőit "szfenoidális fájdalom szindrómának" nevezik. A második fontos klinikai tünet az orrból érkező szubjektív szag, amelyet csak maga a beteg érez. A szag megjelenését az okozza, hogy a szinusz természetes nyílása a szaglási régióban nyílik meg. A harmadik tünet a ritka és viszkózus váladék áramlása az orrgarat boltozata és a garat hátsó fala mentén, ami a nyálkahártya irritációját és gyakran az elváltozás oldalán laterális torokgyulladást okoz.

A krónikus sphenoiditis tünetei főként a folyamat formájától (zárt, nyitott) és a gyulladásos folyamat humorális származékainak terjedési útjaitól függenek, amelyet viszont a sphenoid sinus anatómiai szerkezete (térfogata, a csontfalak vastagsága, dihiszcensek, vaszkuláris emisszáriumok jelenléte stb.) határoz meg. A sphenoid sinus elhelyezkedése a koponya alján és a fontos agyi központok (agyalapi mirigy, hipotalamusz, más kéreg alatti ganglionok, kavernózus sinusrendszer stb.) közvetlen és utólagos tünetek megjelenését okozhatja, amelyek ezen képződmények kóros folyamatban való részvételére utalnak. Ezért a krónikus sphenoiditis tünetei, bár törlődnek, rejtve vannak és elfedik például az ethmoiditis jelei, mégis tartalmaznak a fent említett "utánajár" tünetekhez kapcsolódó "specifikus" elemeket, amelyek nem igazán jellemzőek más paranasalis sinusok betegségeire. Ilyen tünetek például az optikai-chiasmatikus arachnoiditis kezdeti megnyilvánulásai, az abducens ideg parézise stb.

A krónikus szfenoiditisz „zárt” formája, amelyet az arcüreg és az orrgarat közötti összeköttetés hiánya (a vízelvezető funkció hiánya) jellemez, lényegesen kifejezettebb tünetekkel jelentkezik, mint a „nyitott” forma, amelyben az arcüregben képződő váladék szabadon ürül a természetes vízelvezető nyílásokon keresztül. Zárt formában (váladékozás hiánya az orrgaratban) a betegek teltségérzetre és nehézségre panaszkodnak a fejükben, a véna körüli régióban és a szemüregek mélységében jelentkező feszülésre; állandó, időszakosan súlyosbodó fejfájásra, amely a fejtetőre és a szemüregekbe sugárzik, és a fej rázására fokozódik. A krónikus szfenoiditisz fájdalomszindrómáját az „állandó fájdalompont” tünete jellemzi, amelynek lokalizációja minden betegnél szigorúan egyéni, és a gyulladásos folyamat minden egyes súlyosbodásával szigorúan ugyanazon a helyen ismétlődik. A krónikus sphenoiditis zárt formájában jelentkező fejfájást nemcsak az érzőidegekre felhalmozódó váladék nyomása okozza, hanem az érzőideg-végződések neuritise is, amely bármely krónikus arcüreggyulladásra jellemző, és amelynek gyulladása gyulladásos toxinok általi megváltoztatása perivaszkuláris neuralgia és neuropátiák kialakulásához vezet, amelyek a Slader, Charlin, Harris szindrómákra stb. jellemzőek. Az ilyen fix fájdalomlokuszok lehetnek a szupra- és infraorbitális területekre, bizonyos fogakra, a mamilláris folyamat területére és a felső nyakra sugárzó fájdalom. Amikor a krónikus sphenoiditis krónikus ethmoiditissel kombinálódik, hyposmia lehetséges. A folyamat zárt típusa a sphenoid sinus szöveteinek rothadó bomlásához, valamint objektív és szubjektív kakozmiához vezet. A krónikus sphenoiditis jellemző jele a látásélesség csökkenése még az optikus-chiasmatikus arachnoiditis jeleinek hiányában is, és gyakoriak az átmeneti hypoacusis esetei is, a teljes gyógyulásig.

A krónikus sphenoiditis „nyílt” formájában a betegek fő panasza a viszkózus, bűzös váladék jelenléte az orrgaratban, amely sárgás-szürkészöld hegekké szárad. Ezen váladékok és hegek eltávolításához a betegek kénytelenek az orrüreg és az orrgarat különböző oldatokkal történő öblítéséhez folyamodni.

Az objektív lokális tünetek közé tartozik az orrnyálkahártya hiperémiája és az orrkagylók parenchymás hipertrófiája; az érszűkítők nem kellően hatékony hatása; gennyes váladék az orrjáratokban, amely nehezen szétválasztható hegekké szárad; viszkózus genny és apró polipok felhalmozódása figyelhető meg a szaglórésben, ami egyidejűleg fennálló krónikus ethmoiditisre utalhat. A garat hátsó falán - viszkózus genny és az orrgaratból kiáramló hegek; a hátsó orrtükrözés során néha polip is kimutatható, amely az ék alakú sinusból származik, és amelyet a felső orrjáratból kiáramló gennyes váladék borít, és amely a középső orrkagyló hátsó végét borítja. Ez utóbbi hipertrófiás, gyakran polipok változtatják meg. A garat hátsó falán lefolyó gennyes váladék felhalmozódik a gége-garatban, és nehezen kiköphető hegekké szárad.

A krónikus sphenoiditisre általában lassú lefolyás, az orrnyálkahártya-tünetek némi hiánya jellemző, és alapvetően ugyanazok a kritériumok vonatkoznak rá, mint más melléküregekben előforduló krónikus gyulladásos folyamatokra. Krónikus sphenoiditis esetén azonban gyakran előtérbe kerülnek az általános jellegű tünetek, mint például a neurológiai és asztheno-vegetatív rendellenességek jelei (alvászavarok, memóriazavarok, étvágytalanság, fokozott ingerlékenység). A gyomor-bélrendszeri rendellenességek nem ritkák a hypopharynxban felhalmozódó gennyes tömegek állandó lenyelése miatt. Ahogy AS Kiselev (1997) megjegyzi, egyes betegeknél súlyos hipochondriás állapot alakulhat ki, amely pszichiátriai kezelést igényel. Valószínűleg a jelzett neurológiai rendellenességeket a krónikus gyulladás gócának toxikogén és patoreflexív hatása okozza, amely az agyalapi mirigy-hipotalamusz és a limbikus-retikuláris rendszer közelében található. Ezt különösen az érzelmi zavarok jelei, a központi szédülés megjelenése, a szénhidrát-anyagcsere változásai stb. bizonyítják.

A krónikus sphenoiditis kialakulása, akárcsak más orrmelléküregek krónikus gyulladásos folyamatai esetében, mind a gyógyulás, mind a betegség helyi és általános megnyilvánulásainak romlása irányában előfordulhat, és kedvezőtlen körülmények között (általános fertőzések, csökkent immunitás, egyes szisztémás betegségek) fennáll a veszélye (gyakrabban, mint más orrmelléküregek krónikus gyulladásos folyamatai esetén) számos súlyos szövődmény (orbitális flegmon, látóideg-gyulladás, koponyaalap pachymeningitis, látóideg-chiasmatikus arachnoiditis, agytályog, kavernózus sinus thrombophlebitis stb.) előfordulásának.

[ 12 ], [ 13 ]

Forms

A betegségnek két klinikai formája van: exudatív (katarrális, serózus, gennyes) és produktív (polipos és polipos-gennyes).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics krónikus sphenoiditis

Egy nagyszámú ember tömeges vizsgálatának módszere lehet a paranasalis sinusok fluorográfiája vagy CT-vizsgálata.

Az anamnézisgyűjtés szakaszában szükséges információkat szerezni a betegség időtartamáról, a klinikai tünetek jellemzőiről, amelyek első pillantásra semmilyen kapcsolatban sincsenek ezzel a típusú arcüreggyulladással. Ez elsősorban a neurológiai látászavarokra vonatkozik, amelyek az állandó, hosszan tartó fejfájás és az orrgaratban jelentkező váladékozás hátterében jelentkeznek.

Fizikális vizsgálat

A szfenoid sinus elhelyezkedésének sajátosságai miatt lehetetlen,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratóriumi kutatás

Szövődmények hiányában, mint más típusú arcüreggyulladás esetén, az általános vér- és vizeletvizsgálatok kevés információval szolgálnak. A vércukorszint dinamikájának megfigyelése kötelező.

Műszeres kutatás

A hátsó rhinoszkópia az orrgarati boltozat nyálkahártyájának ödémáját és hiperémiáját, a felszínén lévő hegeket és az oldalsó falán lefolyó „gennycsíkot” mutat. Krónikus szfenoiditisz esetén gyakran észlelhető a vomer hátsó szélének, a choanák felső szélének, valamint a felső és középső orrkagylók hátsó végének nyálkahártyájának hiperpláziája. A „gennycsík” megjelenése ismételt hátsó rhinoszkópia során észlelhető a szaglórés nyálkahártyájának gondos vértelenítése után. A legtöbb betegnél a középső orrkagylók állandó ödémával és hiperémiával rendelkeznek, ami az orr hátsó-felső részeinek túlnövekedésének illúzióját kelti.

Az orofaringoszkópia kimutathatja a granuláris torokgyulladás jeleit.

A műszeres diagnosztika fő módszere továbbra is a radiográfia. Axiális vetületben végzett vizsgálat lehetővé teszi a sinus pneumatizációjának jellemzőinek, a kamrák jelenlétének és számának, az intersinus septum helyének, az arcüregek átlátszóságának csökkenésének jellegének tisztázását. A vízben oldódó kontrasztanyagnak az arcüregbe juttatása a szfenoid arcüreg diagnosztikai vizsgálata során behelyezett katéteren keresztül lehetővé teszi a gyulladásos folyamat okozta változások pontosabb lokalizációját.

A CT és MRI axiális és koronális vetületben történő felvétele kétségtelenül jelentősen nagyobb mennyiségű információt szolgáltat, feltárva más paranasalis sinusok és az arckoponya közeli struktúráinak gyulladásos folyamatban való részvételét.

A krónikus sphenoiditis differenciáldiagnózisa

A klinikai tünetekben a legközelebbi betegség a diencephalikus szindróma, amely gyakran a hő és a hideg váltakozó „kipirulásainak” szubjektív érzéseiben nyilvánul meg, amit a sphenoiditisben szenvedő betegeknél nem figyelnek meg.

Meg kell különböztetni a betegséget az elülső koponyaüreg arachnoiditisétől. A főként krónikus sphenoiditis ettől a patológiától a "gömb alakú fájdalom szindróma" jelenlétében, a váladékok tipikus lokalizációjában és a röntgenfelvételekben különbözik.

[ 19 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A beteg dinamikájának megfigyelése neurológus és szemész által kötelező. Az endokrin mirigyek állapotának tisztázása érdekében, különösen emelkedett plazma glükózszint esetén, endokrinológussal kell konzultálni. A szfenoid sinuson végzett műtét előtt és után neurológussal kell konzultálni.

Kezelés krónikus sphenoiditis

A krónikus sphenoiditis kezelésének célja az érintett sinus elvezetésének és levegőztetésének helyreállítása, az ezt zavaró képződmények kiküszöbölése, a kóros kisülés eltávolítása és a reparatív folyamatok stimulálása.

Kórházi kezelés indikációi

A szfenoidális fájdalom szindróma jelenléte, az orrgaratba történő váladékozás, a jellegzetes röntgenjelek, valamint a konzervatív kezelés 1-2 napon belüli hatásának hiánya és a szövődmények klinikai tüneteinek megjelenése a kórházi kezelés indikációi. Krónikus szfenoiditisben szenvedő betegeknél az ilyen szövődményeket a betegség korábban megállapított diagnózissal vagy hosszú távú sikertelen kezeléssel járó súlyosbodása, az orrpatológiával kapcsolatos különféle és homályos tünetek jelentik.

Krónikus sphenoiditis nem gyógyszeres kezelése

Fizioterápiás kezelés: endonazális elektroforézis penicillin antibiotikumokkal, intrasinus besugárzás hélium-neon lézersugarakkal.

Krónikus sphenoiditis gyógyszeres kezelése

Amíg a váladék mikrobiológiai vizsgálatának eredményei meg nem érkeznek, széles spektrumú antibiotikumok alkalmazhatók - amoxicillin, beleértve a klavulánsavval kombinálva is, cefaloridin, cefotaxim, cefazolin, roxitromicin stb. A tenyészet eredményei alapján célzott antibiotikumokat kell felírni; ha a váladék hiányzik vagy nem érhető el, a kezelést folytatni kell. A fenspirid gyulladáscsökkentő terápia részeként alkalmazható. Ugyanakkor hiposzenzibilizáló terápiát végeznek mebhidrolinnal, klórpiraminnal, ebasztinnal stb. Vazokonstriktor orrcseppeket (dekongesztánsokat) írnak fel, enyhe hatású kezelés kezdetén (efedrin oldat, dimetindén fenilefrippel kombinálva, és az éjszakai cseppek vagy spray helyett gél is alkalmazható); ha 6-7 napon belül nincs hatás, a kezelést imidazol gyógyszerekkel (nafazolin, xilometazolin, oximetazolin stb.) végzik. Immunmodulátorok (3. és 5. generációs thymus csoportú gyógyszerek, azoximer) alkalmazása kötelező.

A szaglóhasadék nyálkahártyájának vérszegénységét különféle dekongesztánsokkal végzik.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Krónikus sphenoiditis sebészeti kezelése

Az akut sphenoiditis kezelése magában foglalja az orrmelléküreg szondázását katétertűkkel. Előzetesen el kell végezni az orrüreg struktúráinak (orrsövény deformitások, a középső orrkagyló hátsó végének hipertrófiája, összenövések, orrmandula) sebészeti korrekcióját, amelyek megakadályozzák a szedációt. Óvatos, lépésről lépésre felületes érzéstelenítést és a középső orrjárat nyálkahártyájának vértelenítését végzik. Az anatómiai tájékozódási pontok a piriform nyílás alsó széle, a choana felső széle, a középső orrkagyló és az orrsövény. A szondázást a Zuckerkandl-vonal mentén végzik, amely az elülső orrtüskéből indul, a középső orrkagyló közepén áthalad az orrkagyló elülső falának közepéig. Nem szabad elfelejteni, hogy az orrmelléküreg kivezető nyílása 2-4 mm-rel az orrsövénytől oldalirányban és 10-15 mm-rel a choana széle felett található. A természetes kivezető nyíláson keresztül az orrmelléküreg lumenébe való belépés jele az "átesés" érzése és a katéter függőleges elmozdulásának lehetetlensége. A tartalom leszívása után az üreget antiszeptikus oldatokkal vagy meleg 0,4%-os nátrium-klorid-oldattal mossuk. Ezután a beteget a hátára fektetjük, a fejét kissé hátrahajtva, a gyógyszert a szfenoid sinus lumenébe juttatjuk, és 20 percig hagyjuk a gyógyszer maximális felszívódása érdekében.

A krónikus szfenoiditisz kezelésének taktikáját a betegség klinikai formája határozza meg. Az exudatív formákat (katarrális, szerózus, gennyes) konzervatívan kezelik szondázással és hosszan tartó drenázzsal, valamint a gyógyszerek állandó beadásával a szfenoidális sinusokba. A produktív formákat (polipos és polipos-gennyes) sebészeti úton kezelik.

A szfenoid sinus megnyitásának legkíméletesebb tipikus módja a transszeptális. Egy tipikus bemetszés után a mukoperikondriumot szabaddá teszik a négyszögletes porcnak. Csak annak megváltozott részeit távolítják el, akárcsak a csontos részt, ahol a rostrum felé vezető szakaszokat reszekáálják. A szfenoid sinus elülső falának nyálkahártyáját és csonthártyáját lehúzzák, amelyet Hayek-csipesszel nyitnak fel. A nyálkahártya kórosan megváltozott részeit, polipokat és egyéb képződményeket eltávolítják. A műtétet az orrmelléküreg átmosásával, széles anasztomózis felhelyezésével és az orrüreg tamponádjával fejezik be.

A Bockstein által módosított Hayek-módszerrel a sinus sphenoideus endonazális nyílásában a középső orrkagyló elülső részének nagy részét reszekáálják, majd az ethmoid sinus hátsó sejtjeit felnyitják. A csonttöredékek eltávolítása után a sinus sphenoideus elülső falát vizualizálják. Az elülső falat a természetes kijáratába helyezett horoggal áttörik, majd a nyílást Hayek-csipesszel kitágítják.

Az ékcsontüreg endonazális megnyitásának endoszkópokkal vagy mikroszkópos kontroll alatt történő elvégzésekor a mikrodebrider használata kíméletesebbnek tekinthető.

A krónikus sphenoiditis sebészeti kezelése elsősorban a sphenoid sinus széles drenázsnyílásának létrehozására irányul, ami önmagában is a gyulladásos folyamat megszüntetéséhez vezethet. Ha a sinusban kóros szövetek vannak (polipok, granulációk, nekrotikus csontterületek, törmelék, cholesteatoma tömegek), azokat eltávolítják, miközben betartják a nyálkahártya reparatív folyamatokra képes területeinek megőrzésének elvét.

A krónikus sphenoiditis sebészeti kezelésének indikációit a betegség időtartama, más melléküregek gyulladásos folyamataival való kombinációja, a nem sebészeti és félsebészeti kezelés hatástalansága, a kifejezett szubjektív és objektív tünetek, beleértve az orrpolipózist, a látáskárosodás jeleit, az orbitális és intrakraniális szövődmények gyanúját határozza meg. A sebészeti kezelés indikációinak meghatározásakor a régi szerzők álláspontját is figyelembe kell venni, miszerint minden krónikus sphenoiditis egy „lőporos hordó”, amelyen az agy „ül”, „szivarozik”, mivel mind a beteg, mind a kezelőorvosok nem kellően figyelmesek ehhez a betegséghez.

Meglehetősen sok sebészeti kezelési módszer létezik, mindegyiket megkülönbözteti a sphenoid sinushoz való hozzáférés jellege, és a következő módszerekre oszlik:

1. közvetlen endonazális ethmoidosphenoidectomia;
2. transsinomaxilláris ethmoidosphenoidectomia;
3. transzorbitális etmoidosphenoidectomia;
4. transseptális szfenoidektómia.

Mivel a krónikus sphenoiditis izolált formája rendkívül ritka, és gyakran más melléküregek betegségével jár, a leggyakrabban és leghatékonyabban alkalmazott módszer a Pietrantonide Lima, amely lehetővé teszi az összes orrmelléküreg, beleértve a főüreget is, egyetlen hozzáférést a maxilláris arcüregen keresztül az egyik oldalon történő összes orrmelléküreg felülvizsgálatára anélkül, hogy az orr belső anatómiai struktúráit érintené vagy roncsolná, mint például az endonazális és transseptális módszereknél. Az orrmelléküreg megnyitását ritkán végzik önálló műtétként; leggyakrabban az orrmelléküreget az rostacsonti labirintussal együtt nyitják meg.

A Pietratoni-de Lima módszer

Ez a módszer biztosítja az összes paranazális sinus megnyitását és elvezetését geminális sinusitis esetén, miközben megőrzi az orrkagylókat és helyreállítja az orrüreg fiziológiai funkcióit.

Javallatok: krónikus pansinusitis (egyszerű és bonyolult orbitális flegmonnal, látóideg-gyulladással, látóideg-chiasmatikus arachnoiditisszel, agyhártyagyulladással, kavernózus sinus thrombophlebitisszel, agytályoggal - temporális és parietális lebenyekkel -, valamint zsigeri toxikus fertőzésekkel).

A működési technika a következő szakaszokat foglalja magában:

1. a maxilláris arcüreg megnyitása Caldwell-Luc módszerrel;
2. az etmoid labirintus megnyitása a maxilláris arcüreg hátsó-felső-belső szögletének területén;
3. az ethmoid labirintus elülső és hátsó sejtjeinek eltávolítása (az ethmoid labirintus boncolása Jansen-Winkler szerint);
4. a sphenoid sinus elülső falának trepanációja, a sphenoid csont koronájától kezdve;
5. a frontális arcüreg endonazális megnyitása (a jelzettek szerint) és az összes megnyitott arcüreg széles elvezetésének kialakulása;
6. az általános posztoperatív üreg vizsgálata, porítása antibiotikumok porkeverékével;
7. Az összes nyitott orrmelléküreg tamponádja egyetlen tamponnal, a legmélyebb szakaszuktól kezdve; a tampon hosszát úgy számítják ki, hogy a vége túlnyúljon a száj előcsarnokában lévő nasolabiális redő bemetszésen, amelyen keresztül később eltávolítják.

A szfenoid sinus transszeptális nyílása Hirsch szerint

Ez a módszer a műtét szempontjából a legkényelmesebb, mivel jó áttekintést nyújt a műtéti területről az ékcsontüregben, szélesre nyitja mindkét felét, a kóros tartalom legradikálisabb eltávolítását teszi lehetővé, és biztosítja annak stabil és hatékony elvezetését. A sebészeti beavatkozás hatékonyságát jelentősen növeli a videoendoszkópos technológia alkalmazása az utolsó szakaszban, amely lehetővé teszi a kóros szövetek összes, még a legjelentéktelenebb töredékének azonosítását a monitoron és eltávolítását, miközben betartja a nyálkahártya életképes területeinek megőrzésének elvét. Ezenkívül ez a módszer lehetővé teszi az agyalapi mirigy elérését daganatok esetén.

Működési technológia:

1. A nyálkahártya bemetszése és elválasztása a perichondriummal együtt, a septumműtéthez hasonlóan, a vomerig bezárólag; a mukoperichondrium lemezének oldalra mozgatása.
2. Az orrsövény porcos részének mozgósítása az ellenkező oldalra, amelyhez V. I. Voyachek bemetszések (törések) készítését javasolta az orrsövény porcos részén anélkül, hogy az ellenkező oldali porckorongot és nyálkahártyát átvágnák; ha szükséges a szfenoid arcüreg elülső falához való hozzáférés bővítése, akkor a porcos szakaszban csak az egyes szakaszok eltávolítása megengedett, különösen azok, amelyek íveltek és akadályozzák a szfenoid arcüreghez való ortográd hozzáférést. Az orrsövény csontos szakaszában csak azokat a szakaszokat távolítják el, amelyek a szfenoid arcüreg rostruma felé vezető úton vannak. A. S. Kiselev (1997) különös figyelmet fordít arra, hogy a rostacsont merőleges lemezének felső részét medián tájékozódási pontként meg kell őrizni (az alsó részt a szfenoid arcüreg rostrumához való hozzáférés bővítése érdekében távolítják el).
3. Killian-tükrök behelyezése egymás után hosszabb ágakkal az orrsövény és a mukoperikondrium között az ék alakú sinus elülső falába és annak nyílásába meghosszabbított West-vésővel, csipesszel vagy sorjázóval. Száloptikás videomegfigyelő eszköz hiányában a sinus állapotát és térfogatát, tartalmát, az intersinusalis septum jelenlétét és helyzetét gombszondával ellenőrizzük, egymás után kitapintva az összes falát, különös figyelmet fordítva a felső és az oldalsó falakra.
4. Az ék alakú sinus nyílását kényelmes eszközökkel (hosszú véső, kanál, hosszú forgó Gaek-csipesz) tágítják. Miután az ék alakú sinus elülső falának jelentős részét eltávolítják, és a mögötte lévő nyálkahártyát boncolják, az intersinusalis septum nagy részét is leharapják.
5. A nyálkahártya revíziója és curettage-je, a kímélet elvének betartásával. A műtétnek ez a szakasza a leghatékonyabb mind a nyálkahártya életképes területeinek megőrzése, mind az életképtelen szövetek teljes eltávolítása szempontjából mikrovideó sebészeti módszerrel, a műtéti terület monitoron történő megjelenítésével.
6. Az orrsövény egyes részeinek áthelyezése a Killian-tükör eltávolításával. A további ellátáshoz (ózonos desztillált vízzel történő öblítés, gyógyszerek beadása) megfelelő hosszúságú kulcscsont alatti katétert helyeznek az arcüregbe, és az orrsövény-oneráció után mindkét orrfél elülső huroktamponádját végzik. A tamponokat 24-48 óra, a katétert egy hét elteltével távolítják el.

Posztoperatív kezelés

Egy hétig általános és helyi antibiotikum-terápiát végeznek, a sinus napi öblítését antiszeptikus oldatokkal, általános tüneti kezelést és olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek növelik a szervezet specifikus és nem specifikus rezisztenciáját.

Endonasalis poliszinusotomia

AS Kiselev ezt a típusú műtétet „modernnek” nevezte, amit valószínűleg saját széleskörű tapasztalata diktált. A műtétet az orrüreg részletes vizsgálata előzi meg modern endoszkópos eszközökkel. A vizsgálat célja az endonazális anatómiai jellemzők azonosítása, amelyeket a műtét során figyelembe kell venni, és ha olyan rendellenességeket észlelnek, amelyek zavarhatják az ékcsontüreg endonazális hozzáférését, akkor felvázolnak egy tervet azok megszüntetésére. Az ilyen rendellenességek és kóros állapotok közé tartozik az orrsövény kifejezett görbülete, különösen a mély szakaszaiban, a hipertrófiás orrkagylók jelenléte, különösen a középsőek, a polipok, különösen a choal lokalizációja, valamint számos diszmorfológiai jelenség, amelyek jelentősen zavarhatják a rostrum ortográd behatolását.

Ha nincsenek mechanikai akadályok a sebészeti beavatkozás elvégzésének, a következő lépés a középső orrkagyló ficamolása az orrsövényhez, hogy egy gombos szondával tapinthatóvá tegyék a nem nyúlványos nyúlványt. A nyúlvány mögött meghatározzák a rostacsont bulla elülső falát, amely vele együtt egy félhold alakú fissúrát alkot. Ezután egy sarló alakú késsel, felülről lefelé irányuló mozdulattal elvágják és orrcsipesszel eltávolítják a nem nyúlványos nyúlványt. A nem nyúlványos nyúlvány eltávolítása megnyitja a hozzáférést a bullához, amelyet ugyanazzal a csipesszel vagy más kényelmes eszközzel nyitnak fel. A bulla kinyitása hozzáférést biztosít a rostacsont labirintusának megmaradt sejtjeihez, amelyeket egymást követően eltávolítanak, ami a rostacsont "tetőjének" szabaddá válásához vezet. A műszer mediális irányú és felfelé irányuló túlzott erőhatás esetén fennáll a rostacsont lemezének károsodásának és az elülső koponyaüregbe való behatolás veszélye. Ezzel szemben a műszer túlzott oldalirányú elmozdulása a papírlemez és a szemüreg tartalmának károsodásához vezethet.

A következő lépés a maxilláris arcüreg ostiumának kitágítása, ehhez az endoszkóp 30°-os látószögű végét a középső orrjáratba vezetjük, és egy gombos szondával megkeressük a maxilláris arcüreg természetes ostiumát. Ez az alsó orrkagyló felső széle mögött és a könnycső szintje előtt található; átmérője általában 5-7 mm. Ezután speciális fogóval, fordított csípővel vagy kürettel és egy éles kanállal tágítsuk ki a természetes ostiumot. Azonban szem előtt kell tartani, hogy az ostiumnak a könnycső szintje feletti kitágítása általában a könnycsatornák károsodásához vezet, a középső orrkagyló hátsó végének szintje mögött pedig a sphenopalatine artéria (a. sphenopalatine) károsodásához vezethet. Az ostium túlzott felfelé irányuló kitágítása a szemüregbe való behatolást eredményezheti.

A következő lépés az ék alakú sinus megnyitása, amelyet az elülső falán keresztül, csontcsipesszel végeznek. A kapott nyílást Gaek-csipesz segítségével tágítják. Ezt követően az sinust endoszkóppal vizsgálják, és küretát végeznek, a nyálkahártya kímélésének elvét betartva.

Ezután a frontális sinus intranazális megnyitását végzik, amely AS Kiselev szerint az endonazális sinusotomia legbonyolultabb típusa. A csontszár előzetes eltávolítása és az etmoid labirintus elülső sejtjeinek megnyitása után, amelyek a frontális csatorna elülső falát alkotják, láthatóvá válik a frontális sinus bejárata, amelybe egy szondát helyeznek be a tájékozódáshoz. A frontális sinus bejáratának kiszélesítése érdekében el kell távolítani a frontális sinus csonttömeget, amely magában hordozza az elülső koponyaüregbe való behatolás veszélyét, különösen a frontális csont fejlődési rendellenességei esetén. Ezért, ha nem lehetséges szondát behelyezni a frontális sinusba, el kell hagyni annak intranazális nyílását, és megfelelő indikációk esetén külső hozzáférésre kell áttérni.

További kezelés

Az orrüreg és az orrgarat önöblítése meleg, 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal olyan eszközökkel, mint a "Rinolife" vagy a "Dolphin".

Akut és krónikus sphenoiditis exacerbációja esetén a rokkantság időtartama szövődmények jelei nélkül, konzervatív kezelés esetén, arcüreg-szondázással, hozzávetőlegesen 8-10 nap. Az endonazális beavatkozás 1-2 nappal meghosszabbítja a kezelési időt.

Betegtájékoztató

• Óvakodj a huzattól.
• Oltasd be magad influenza ellen.
• Az akut légúti vírusfertőzés vagy influenza első jelei esetén forduljon szakemberhez.
• A kezelőorvos ajánlására az orrüreg sebészeti fertőtlenítését kell végezni az orrlégzés helyreállítása és az orrüreg anatómiai struktúráinak korrigálása érdekében.

Megelőzés

A krónikus sphenoiditis megelőzése magában foglalja a hipotermia elkerülését, az általános és helyi immunitás szintjének monitorozását, valamint a felső légúti gyulladásos betegségek, köztük az akut sinusitis gondos kezelését.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Előrejelzés

A krónikus sphenoiditis prognózisa a legtöbb esetben kedvező, még bizonyos intrakraniális szövődmények esetén is, ha azokat időben észlelik és radikális kezelést végeznek. Funkcionális szempontból a legveszélyesebbek a gyorsan progrediáló orbitális flegmon, a látóideg-gyulladás és az optikus-chiasmatikus arachnoiditis. A prognózis nagyon súlyos, és egyes esetekben pesszimista, paraventrikuláris és agytörzsi tályogokkal, a kavernózus sinusok gyorsan progrediáló thrombophlebitisével, amely átterjed az agy szomszédos vénás rendszereire.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]