A krónikus veseelégtelenség patogenezise

Megállapították, hogy a körülbelül 25 ml/perc vagy az alatti SCF-ben szenvedő betegek többségénél elkerülhetetlenül kialakul a terminális krónikus veseelégtelenség, függetlenül a betegség jellegétől. Az intrarenális hemodinamika adaptívan reagál a működő nefronok tömegveszteségére: csökken az ellenállás a működő nefronok afferens (kifejezettebb) és efferens arterioláiban, ami az intraglomeruláris plazmaáramlás sebességének növekedéséhez, azaz a glomerulusok hiperperfúziójához és a kapillárisaikban a hidraulikus nyomás növekedéséhez vezet. Ez hiperfiltrációhoz, majd glomeruloszklerózishoz vezet. A tubuláris hám (elsősorban a proximális) diszfunkciója szorosan összefügg a tubulointersticiális fibrózis kialakulásával. A tubuláris hám képes számos citokin és növekedési faktor szintetizálására. Sérülésre vagy túlterhelésre reagálva fokozza az adhéziós molekulák expresszióját, az endothelin és más citokinek szintézisét, amelyek elősegítik a tubulointersticiális gyulladást és a szklerózist. Egyidejűleg fennálló artériás hipertónia esetén, az intrarenális hemodinamika autoregulációjának zavara esetén a szisztémás artériás nyomás hatással van a glomeruláris kapillárisokra, súlyosbítva a hiperperfúziót és növelve az intraglomeruláris hidraulikus nyomást. A kapilláris fal feszültsége az alaphártya integritásának és permeabilitásának zavarához, majd fehérjemolekulák extravazációjához vezet a mesangiumba. A mechanikai sérülést a glomeruláris sejtek diszfunkciója kíséri citokinek és növekedési faktorok felszabadulásával, amelyek hatása serkenti a mesangium proliferációját, a mesangium mátrix szintézisét és tágulását, és végső soron glomeruloszklerózishoz vezet. Az érfal bármilyen károsodása serkenti a vérlemezke-aggregációt tromboxán felszabadulásával, amely egy erős érszűkítő, és szerves szerepet játszik az artériás hipertónia kialakulásában. A fokozott reaktivitást és a vérlemezke-aggregációt a hiperlipidémia serkenti, amelynek kombinációja az artériás hipertóniával még kifejezettebb változásokkal jár a glomerulusokban.

A krónikus veseelégtelenség morfológiai szubsztrátja a glomeruloszklerózis, amelyet – függetlenül az elsődleges vesepatológiától – a glomerulusok kimerülése, a mesangiális szklerózis és az extracelluláris mátrix tágulása jellemez, amely magában foglalja a laminint, a fibronektint, a heparán-szulfát proteoglikánt, a IV. típusú kollagént és az intersticiális kollagént (ami normális esetben hiányzik a glomerulusokból). Az extracelluláris mátrix növekedése, amely a funkcionálisan aktív szövetet helyettesíti, egy összetett folyamat, amely különféle növekedési faktorokat, citokineket és hősokkfehérjéket foglal magában.

A krónikus veseelégtelenség progressziójának tényezői: artériás magas vérnyomás, a működő nefronok tömegének több mint 50%-os csökkenése, fibrinképződés a glomerulusban, hiperlipidémia, perzisztáló nephrotikus szindróma. Krónikus veseelégtelenség esetén az ozmo- és térfogatszabályozás, a vér ionösszetétele, a sav-bázis egyensúly felborulása figyelhető meg. Ugyanakkor a nitrogén-anyagcsere végtermékeinek, az idegen anyagoknak, a fehérjék, szénhidrátok és lipidek anyagcseréjének kiválasztása zavart szenved, és fokozódik a felesleges szerves anyagok és biológiailag aktív anyagok kiválasztása.

Krónikus veseelégtelenségben a glomeruláris filtráció 30-20 ml/perc-re történő csökkenése az acidoammoniogenezis zavarához és az alkalikus tartalék kimerüléséhez vezet. A hidrogénionok ammónium formájában történő felszabadulásának csökkenése miatt a vizelet savasítására való képesség fenntartása mellett acidózis és a bikarbonátok reabszorpciójának zavara alakul ki a vesék tubuláris apparátusában. A sav-bázis egyensúly változásai hozzájárulnak az oszteopátia, a hiperkalémia és az étvágytalanság kialakulásához. A vesefunkció romlását hiperfoszfatémia és hipokalcémia, az alkalikus foszfatáz aktivitásának növekedése és a mellékpajzsmirigyek által termelt parathormon hiperszekréciója kíséri.

A vesefunkció romlásával a D-vitamin aktív metabolitjainak termelése csökken. Ennek eredményeként csökken a kalcium felszívódása a bélben és reabszorpciója a vesékben, ami hipokalcémia kialakulásához vezet. Közvetlen összefüggést figyeltek meg a vesefunkció romlása és az 1,25(OH)2D3-vitamin koncentrációjának csökkenése _a vérben _között.

Magas koncentrációban a foszfát urémiás toxinként működik, ami kedvezőtlen prognózist okoz. A hiperfoszfatémia hozzájárul a hipokalcémia, a másodlagos hiperparatireózis, az oszteoporózis, az artériás magas vérnyomás és az ateroszklerózis kialakulásához is. A hiperparatireózis a D-vitamin aktív metabolitjának [1,25(OH) _2- D3-vitamin _] károsodott termelésével kombinálva hozzájárul a csontokban az oszteoklasztok aktivitásának fokozódásához, ami kalcium kioldódásához és vese osteodystrophia kialakulásához vezet.

A vesék az endogén eritropoetin forrásai (kb. 90%), így a krónikus veseelégtelenség a vese eritropoetin patogenetikailag jelentős hiányához vezet. Ebben az esetben az eritroblasztok képződése és a globinszintézis zavart szenved, és vérszegénység alakul ki. Közvetlen összefüggést találtak a vér kreatinin- és hemoglobinszintje között. Felnőtteknél a vérszegénység a krónikus veseelégtelenség későbbi szakaszában jelentkezik, mint gyermekeknél. Ezenkívül az utóbbiaknál gyakran tapasztalható növekedési retardáció, és minél korábban jelentkezik a krónikus veseelégtelenség, annál kifejezettebb. A fizikai fejlődésben a legjelentősebb eltéréseket a húgyúti rendszer veleszületett patológiájában szenvedő gyermekeknél figyelik meg.

A növekedési zavarok patogenezise nem teljesen ismert. Lehetséges okai krónikus veseelégtelenségben:

• endogén (vesebetegség vagy szindróma);
• fehérjehiány vagy az élelmiszerek csökkent energiaértéke;
• víz-elektrolit egyensúlyhiány;
• acidózis;
• vese osteodystrophia;
• vese eredetű vérszegénység;
• hormonális zavarok.

Bizonyított tény, hogy a krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél a növekedési retardáció nem kapcsolódik a növekedési hormon szekréciójának csökkenéséhez vagy az inzulinszerű növekedési faktor-1 hiányához. Feltételezhető, hogy ez az utóbbihoz kötődő fehérjék tartalmának növekedésének köszönhető a glomeruláris filtráció csökkenése miatt, ami viszont az inzulinszerű növekedési faktor-1 biológiai aktivitásának csökkenéséhez vezet.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő pubertáskorú gyermekek 50%-ánál késleltetett pubertás és hipogonadizmus fordul elő. A pubertás előtt és alatt előforduló urémia kifejezettebb változásokat okoz az exokrin herefunkcióban, mint az ivarmirigyek érés után kialakuló krónikus veseelégtelenség.

A gyermekek egészségtelen táplálkozása gyorsan fehérje-energiahiány kialakulásához vezet, amelyet általában oszteodisztrófia jeleivel kombinálnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]