A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
A láb gangrénája
Utolsó ellenőrzés: 23.04.2024
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Milyen gyakran áll le a gangréna?
A lábak artériáinak megbontása a világ népességének 2% -át érinti, a férfiak túlnyomó többségében. A patológiák fokozatos progressziója 5 év alatt a betegek 10-40% -ában kritikus alsó végtagi ischaemiát eredményez. A halálozási arány 6-35% között mozog.
Az esetek 30-60% -ában a gangréna oka a fő artériák akut elzáródása, a letalitás ugyanakkor eléri a 45% -ot. Az ileofemoralis phlebotrombosis okozta halálos elhalás miatti halálozás, meglehetősen ritka, de rendkívül súlyos patológia, eléri a 60% -ot.
Mi okozza a lábfej gangrénáját?
A lábfej gyulladása jellemzi a lábak krónikus artériás elégtelenségének terminális stádiumát. Ahhoz, hogy fokozatosan progresszív betegségeket okozzon a fő artériákban. Az alsó végtagok embrionális vagy trombózisának hirtelen elzáródása akut iszkémia kialakulásához vezet. Az összehúzódás kialakulása az izületekben az izomszövet halálát jelzi. Az ilyen betegeknél a morfológiai kutatások során a lábszövetek nekrózisát kiderítik, annak ellenére, hogy a gangrén külső tulajdonságai nincsenek.
Ileofemoralny flebotromboz folyó fejlődésének úgynevezett kék flegmazii végtagokban; megsértése véráramlás a kis „nontrunk” hajók (pl, a cukorbetegség, és a különböző sejt arteritis), trauma (mechanikai, termikus, kémiai), a távolabbi részeit a lábak - mindez is pusztulásához vezet, és szöveti nekrózis. A betegség kimenetele nemcsak a láb elvesztését jelentheti, hanem a páciens halálát a mérgezés hátterében.
Milyen gangrén a láb?
A szövetek nekrotikus fókuszát körülvevő reakciótól függően a láb nedves és száraz gangrénje szekretálódik.
Hyperemia, a necrotikus masszák körüli szövetek duzzanata és egy jellegzetes szeszes szaggal kombinálva nedves formában rejlik. Rendszerint a fejlõdését a fertõzõ mikroorganizmusok okozzák.
Hogyan ismerhető fel a gangréna?
A lábfej gangrénes betegének vizsgálata során fontos meghatározni a fejlõdésének legfontosabb okait, valamint a lábszövetek életképességét a különbözõ szinteken. Minden vizsgálat után meg kell oldani a végtag revascularisation lehetőségének problémáját a nekrózis progressziójának megakadályozása érdekében.
Az artériás elégtelenséghez tipikus a zsibbadás és az állandó fájdalom a lábakban, amelyek csökkentik a leeresztéskor. A történelem időszakos sántítás fokozatosan növekvő jellemző thrombangiitis obliterans vagy aorto-arteritis nespetsifigeskogo fiatal korban, és az idősek - érelmeszesedéses elváltozások. A lábak éles hűtése, az érzékenység és a motoros aktivitás megszegése észlelhető a lábak emésztőrendszerében vagy trombózisában. Az ödéma gyors fejlődése tipikus a phlebothrombosisra. A nekrózis zónájában lokalizált mérsékelt fájdalom jellemző a mikrocirkulációs rendellenességekre alapozott betegségekre.
Amikor az alsó végtag gangrénnel vizsgálja a pácienst, figyelmet kell fordítani helyzetére. Így egy dekompenzált artériás elégtelenségben szenvedő beteg esetében az ágyon ülve a leeresztett láb, melyet rendszeresen dörzsöl, jellemző. Ezzel szemben a vénás patológiában a beteg általában emelkedett alsó végtagban fekszik.
A nekrózis etiológiája a végtag megjelenésével is megítélhető. A hipotrófia, a hajfedél hiánya, a körömlemezek gombás elváltozása a krónikus artériás elégtelenség jellemző jele. A duzzanat és a cianózis vagy a lábak gyengédsége jellemző az akut vénás vagy artériás elégtelenségre.
A tapintás hideg borítása a végtag ischaemiáját jelzi. A trofikus betegségben szenvedő beteg klinikai vizsgálatának kulcsfontosságú stádiuma az artériás pulzáció meghatározása az érintett végtagon. Ha az impulzust a distalis részek határozzák meg, akkor kizárható a fő véráram patológiája. Az impulzus hiánya a tipikus pontokon (bolhártyáján, a poplitealis fossa alatt, a hátsó vagy a mediális malleolus mögött) arteriális elégtelenséget jelez. Súlyos iszkémia esetén a kontraktúra jellemző a boka- vagy térdízületekben.
A gangréna-megállóknak szabványos vizsgálatokra van szükségük a sebészi betegek számára:
- általános vérvizsgálat;
- biokémiai vérvizsgálat;
- a vércukorszint meghatározása.
Szükségszerűen mikrobiológiai vizsgálat a nekrotikus fókuszban a mikroflóra különböző antibakteriális gyógyszerekre való érzékenységének meghatározásával.
A páciens instrumentális vizsgálata javasolt az ultrahangos duplex angioscanning elkezdésével. Ez a módszer lehetővé teszi néhány alapvető kérdés megválaszolását.
- Van jelentős patológiája a lábak fő hajóiról?
- Lehetséges a műtéti revaszkularizáció?
- A fő artériák okkluzív-sztenózisos elváltozása, amelyet jelentős hemodinamikai rendellenességek kísérnek?
Az utolsó kérdés megválaszolására az ultrahang Doppler-vizsgálattal az alsó harmadban a fő artériákra gyakorolt szisztolés nyomást lehet mérni. A tibialis artériákra gyakorolt szisztolés nyomás 50 mm Hg alatt van. Vagy 0,3-nál kisebb bokar-brachiális index a distalis lábak kritikus ischaemiáját jelzi. Az angiográfia a gangrénes betegeknél csak az edényeken végzett sebészeti beavatkozás előkészítésében indokolt.
Az egyik leginkább informatív módszer a szöveti véráramlás állapotának felmérésére a lábak gangrénjében 11Tc-pyrfotech szcintigráfia. Ez a radioaktív gyógyszerkészítmény tropizmust jelent a csontszövet és a nekrózis gerincének (különösen perifocális gyulladás esetén). Az intravénás beadás után 2,5 órával az izotóp eloszlását a lábakon értékeltük. A szint felhalmozódása 11Ts-Pyrphotech az érintett végtag legalább 60% annak a kontralaterális „egészséges” végtagok alacsonynak tekinthető, amely tanúsítja, hogy súlyos ischaemiát.
A lézer Doppler áramlásmérése lehetővé teszi, hogy pontosan meghatározzuk a szövetek véráramlásának zavarát. A bazális véráram mellett meg kell határozni a funkcionális tesztekre adott válaszát: a testtartást és az elzáródást. A kritikus iszkémia esetében a bazális véráram karakterisztikus, monofázisos, alacsony amplitúdójú megjelenést mutat; a poszturális mintára való reakció fordított, és az okkluzális minta súlyosan késleltetett.
A betegek, akik jelen láb üszkösödés kifejlesztett a háttérben szisztémás betegségek (például arterioszklerózis obliterans, diabetes, arteritis), szükséges, hogy forduljon orvoshoz, kardiológia, neurológia és endokrinológus. Néha egy gasztroenterológus konzultáció a betegek 30% -a, akik üszkösödés a láb a háttérben kritikus lábischaemia észlelt erodáló és fekélyes elváltozások a felső tápcsatornában.
A gangréna megáll a következő betegségekkel:
- súlyos bőrgyulladással;
- eritipelák nekrotikus formájával;
- a helyzeti tömörítés szindrómájával.
A diagnosztikai algoritmus magában foglalja a lábak és más szervek és rendszerek állapotának felmérését. Az alsó végtag gangrénes betegének klinikai és műszeres vizsgálata egyértelműen megfogalmazott diagnózist eredményez, amely tükrözi a nekrotikus fókusz állapotának és előfordulási gyakoriságán túl az alapbetegség jellegét is.
Hogyan kezelik a gangréndert?
A kezelés célja a gonosz necrotikus fókusz eltávolítása és a seb teljes gyógyulása. A végtag maximális megőrzésének vágya a modern műtét egyik posztulátuma.
A mikrocirkulációs rendellenességek miatt a lokális nekrózis esetén járóbeteg-ellátás lehetséges. A végtagi főkomponensek patológiája, melyet a nekrózis komplikál, a kórházi kezelésre utal.
A gyógyszeres kezelést arra irányul, hogy javítsák a szöveti véráramlást, és a tünetek a mérgezés - komplexet, valamint antibakteriális, gyulladásgátló és méregtelenítő terápia. Ha antibiotikumot kell jegyezni, hogy minden beteg hosszú távú nekrózis megfertőzte regionális nyirokrendszer. És mikrobiológiai kutatások térdhajlati és lágyéki nyirokcsomók készült 20-30 napos kórházi kezelés, azonosítja, mint általában, az azonos mikroflóra, amely területén a táplálkozási zavarok idején kórházi. Így antibiotikus kezelés ezt a feltételt, mint üszkösödés láb hosszú és rendelt figyelembe véve a gyógyszerek iránti érzékenység, mint a meglévő a mentesítési a seb (ha van ilyen) mikroflóra és a mikroorganizmusok meghatározott nekrotikus összpontosít bevezetést.
A sebészeti beavatkozás mennyisége a nekrotikus fókusz méretétől, a regionális hemodinamika jellemzőitől és a páciens általános állapotától függ.
A fejlesztés a nekrózis a háttérben mikrokeringési zavarok egy mentett fő véráramlást a disztális részek a lábak is korlátozhatja radikális necrectomy szuperponált vízelvezető-mosó rendszer (vagy anélkül), és egy primer seb varrat.
Kielégítő perfúziós környező nekrotikus szövet élességet, még háttérben az a fő véráramlás rendellenességek - őrölt interferencia minimalizálása érdekében fertőtlenítő mennyiség (csak eltávolítani nekrotikus tömegek). Ha a fennmaradó szövetek életképességét kételkedik, az elsődleges varratok nem fedik egymást, nyitva hagyva a sebet.
A betegek, akik üszkösödés a láb a háttérben végtagi ischaemia során figyelembe kell venni a betegség súlyosságától általános állapotát, ami vaszkuláris beavatkozások dekompenzált társbetegségek magasabb a halálozási arány, mint az elsődleges amputáció csípőmagasságban. Ha kiválasztja a hangerőt a beavatkozás betegeknél kritikus végtagi ischaemia értékelni kell, a támogató funkció esetén hemodinamikailag hatékony revascularizációs megmaradnak. A láb vagy a comb szintjén fellépő amputációra utaló jelek:
- a láb teljes gangrénája;
- nekrózis kalkanális régió csontstruktúrák bevonásával;
- a lábak artériás ágyának disztális részének elzáródása.
A beavatkozás szintjének kiválasztásakor a betegség klinikai képére és az instrumentális felmérés adataira kell összpontosítani. Így az akut vaszkuláris patológiában (embolia és a fő artériák trombózisa, a fővénák trombózisa) az ampi-tizációt 15-20 cm-rel az ischaemia klinikai megnyilatkozásainak proximális határánál végezzük. A szöveti véráramlás meghatározása különböző végtagi szegmensekben lehetővé teszi amputáció elvégzését a kielégítő mikrocirkuláció területén.
A krónikus artériás elégtelenségnek a necrosis által bonyolított sebészeti taktikája differenciált jellegű. Az alsó végtag közvetlen revaszkularizációját jelzi, ha a pusztulás mértéke és a későbbi nekrózis lehetővé teszi a támasz funkció megőrzését, és van rekombinációra alkalmas disztális artériás csatorna. A kandallójavításra és az érrendszeri rekonstrukcióra egyaránt ajánlatos elvégezni. Guillotine necrectomy - optimális mennyisége (minimális, mivel további sérülést az iszkémiás szövetek vezet progressziójának nekrózis) egyidejű ér rekonstrukció fertőtlenítő beavatkozást. A jövőben a seb nyíltan.
Szerint műszeres eljárások, a maximális visszanyerése szöveti véráramlás kerül sor egy hónap után hemodinamikailag hatásos ér rekonstrukció. Ezért újra beavatkozás a láb, amely egyesíti, mint általában, egy mérföldkő necrectomy és műanyag a seb lezárása, célszerű elvégezni, legkorábban egy hónap után revascularizatio.
A sebészeti kezelés módszerei
Az ujj exartikulációja
A lábfej gangréna és az ujj disztális falánzata a lábszárban a kielégítő szöveti véráramlás hátterével szemben a működés fő jelzése. Vágja le a hátsó és a planáris bőr-szubkután-fascial szárnyakat. Az interphalangealis ízület kapszuláját és oldalsó szalagjait boncolgatjuk, és a fő falikát a hátsó oldalra fordítjuk. Meg kell próbálni, hogy ne károsítsa a metatarsális fej ízületét. A csontstruktúrák eltávolítása után primer varratokat alkalmaznak, és ha szükséges, a sebet leöblítik.
Az ujjak amputációja a metatarsalis csont metatarsális reszekciójával
A műtétre utaló jelek - az ujjak gangrénje és az ujjak disztális és fő falai a kielégítő szövetáramlás hátterében. Vágja le a hátsó és a planáris bőr-szubkután-fascial szárnyakat. Gila látta, hogy a metatarsalis csont átkerül a fejhez, a fűrészpor pedig rongyos. Izomozza és maximálisan izmolja az izmokat - flexorokat és ujjak extenzorát. Végezze el a műveletet az elsődleges varratok és a lecsapolás (vagy anélkül, a klinikai helyzettől függően).
Éles amputáció
A műtétre utaló jelek - a lábfej és több ujja gangrénája a megfelelő szövet véráramlásának hátterében. Vágja le a hátsó és a planáris bőr-szubkután-fascial szárnyakat.
Izomozza és maximálisan átkeresse az izmok inakját - az ujjak hajlítóit és nyúlványait. Különben a metatarsalis csontot fűrészeljük fel és fűrészeljük fel, a fűrészpor pedig rongyos. Végezze el a műveletet az elsődleges varratok használatával, és a klinikai helyzet függvényében kipárolgással vagy adagolással.
Shoparu amputáció
A műtétre utaló jelek - a láb és az ujjak gangrenei, a távolabbi részen a kielégítő szöveti véráramlás hátterében. A metatarsális csontok fejrészében két szegélyes metszés készül.
Mellékeljünk metatarsális csontokat. A dagályok a lehető legmagasabbak. Az amputációt a tarsalis (Shoparova) keresztirányú összekötő vonalán végezzük, a sarok, talus csontok és a metatarsus részek megőrzésével. A szert azonnal vagy a gyulladásos folyamat után lecsukjuk egy planáris csappantyúval.
Az alsó láb amputációja
Javallatok a műtéthez - a lábfej gangrénája a megfelelő véráramlással szemben a hátsó lábnyílásig és a lába alján. Vágjon ki két dermális-szubkután-fasciális szárnyat: hosszú hátsó és rövid elülső, 13-15 és 1-2 cm.
Keresztirányú keresztirányú keresztszálak a fibula körül, szétnyílnak és áthaladnak a peronealis idegeken és az edényeken. A fibula fibuláját 1-2 cm-rel a tibialis keresztezés szintje felett állítják elő. A disszekció vonala mentén elhelyezkedő mazochistómia csak disztális irányba mozdul el. Első fűrészelt fibula, majd sípcsont. Az elülső és a posterior tibialis edényeket izoláljuk és ligáljuk. Az állatok tördelése. A vérellátás sajátosságaival kapcsolatban javasoljuk, hogy távolítsuk el az izmos izomot.
A sípcsontok csontjait feldolgozzák, a lágy szöveteket feszítés nélkül varrják, és csontvízelvezetést hagynak a seb alján lévő aktív szivárgásra.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
A combok amputációja
Javallatok a műtéthez - a lábfej gangrénája az alacsony szöveti véráramlás hátterében a láb és a cella között. Vágja ki az első és hátsó bőr-szubkután oltványokat.
Nagy mennyiségű szubkután vénát izoláljon és ligáljon. Megszélesítik saját combjukat, mobilizálják és átmennek a test izmain. Ezután a felületi femoralis artéria és a vénák ki vannak téve. A hajók mobilizálódnak, és kétszer összefonódották. A combizmok hátsó csoportjában az ülőideg izolálódik, egy érzéstelenítő oldattal beszűrődik, megkötő szálakkal kötve és a lehető legmagasabbra vágják. Ezután az amputációs kés átkerül az elülső és hátsó csoportok csípő izmok. A meztelen combcsontot a periosteumtól távolabbi irányba határozták meg, és az izmok reteszelője által történő proximális visszahúzódását követően újrafűrészelték.
A fűrészpor éles széleit lekerekített rúddal dolgozzák fel. Végezzen alapos hemosztázist az intersectált izmokban, akkor vagy öltést, vagy sem puffadással, rossz vérzéssel, homályos színnel). Szükséges, hogy átfedje a fóliát és a bőrt, és az izomzat és az izmok alatt csőszerű vízelvezetést hagy az aktív törekvés számára.
Postoperatív szövődmények
A legfontosabb műtét utáni szövődmény azoknál a betegeknél, akiknél a lábfej gangrén van, a végtagi nekrózis progressziója, amely általában szabálytalansággal jár az intervenciós szint kiválasztásában. Tehát amputációk (az artériás elégtelenség hátterében) az esetek több mint 50% -ában újramutációt igényelnek; a sín szintjén - 10-18% -ban; femora - csak a betegek 3% -ában. A sebkomplikációk (tömés, sebszélek nekrózisának) kialakulásával gyakran ismételt beavatkozásokra van szükség. Elhúzódó nem gyógyuló sebek, valamint a lágyszövet csonttöredékeiből való kilábalás - újbóli amputációra utaló jelek. Fontos azonban emlékezni arra, hogy az újbóli fellebbezések halálozási rátája mindig magasabb, mint az azonos szintű elsődleges beavatkozások után.
Az ateroszklerózis hátterében lerakódott gangrénes betegeknél az agyi keringés akut miokardiális infarktusa vagy akut zavarai gyakran előfordulnak. E szövődmények kockázatának csökkentése lehetővé teszi az antikoaguláns terápiát alacsony molekuláris heparinokkal. A motoros aktivitás jelentős csökkenése a támogatási funkciók elvesztésében, különösen súlyos egyidejű kóros betegeknél gyakran a hypostatikus tüdőgyulladás kialakulásához vezet.
Hosszan tartó fájdalom szindróma, krónikus mérgezés, ellenőrizetlen vétel tabletták fájdalomcsillapítók és a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek a preoperatív időszakban, trauma beavatkozás - mindez előre meghatározza a gyakori fejlődését mind krónikus, mind akut fekély a gyomor vagy a nyombél, majd vérzés vagy perforáció. Ezért az összes beteg kritikus végtag ischaemia a kezelési időszak alatt szükséges előírni gyógyszerek elnyomják a termelés a sósav (HCI).
A betegek korai aktiválása kívánatos. Különböző amputációk után már a posztoperatív időszak első napján is felkelhet és sétálhat. A tárolt támogatási funkcióval csökkenteni kell a végtag terhelését, amelyhez a mankókat használják. A sebfeldolgozás kedvező folyamatánál a varratokat a műtét után 10-14 nappal eltávolítják. A kórházban hosszabb kezelést (1,5-2 hónap) adnak át azok a betegek, akik a végtag és a necrectomia revaszkularizációján esnek át, mivel a lábfejben a szövet véráramlása fokozatosan helyreáll.
Hogyan akadályozzák a gangréna?
A sebészi beavatkozások megakadályozhatók, ha időben észlelik az érrendszeri patológiát és megfelelő kezelést.
Milyen prognózis a lábfej gangrénája?
A gangréna megállóknak más a prognózisa. Ez elsősorban az ok okaitól, valamint a végtag vágási szintjétől függ. A különféle vascularis medencék veresége megakadályozza az akut dekompenzált artériás elégtelenség és a vénás ateroszklerózis elleni gangrenáz magas mortalitását. A legmagasabb halandóságot csípő szintű amputáció jellemzi (akár 40%), valamint komplex beavatkozások, beleértve a közvetlen revaszkularizációt és a necrectomia (akár 20%).
A láb támogató funkciójának elvesztése tartós fogyatékossághoz vezet. A statisztikák szerint a sípcsont szintjén végzett amputáció után a páciensek mindössze 30% -a viszonozza a végtagot, csípő szinten - legfeljebb 10%. A betegek mindössze 15% -a ortopéd lábbelit használ a boka szinten végzett amputáció után. A progresszió az alapbetegség és a megoldatlan problémák az orvosi és szociális rehabilitáció után amputációk vezet az a tény, hogy 2 év után az amputáció a comb a betegek fele meghalt, és egyharmada a túlélők elvesztette a második részben. Miután amputáció után 2 éves halálozási aránya 15%, az operált végtag elveszíti 10% -ánál, az ellenoldali - 5%, mindkét végtag - 1% -ánál.