Gangréna a lábfejben

A láb üszkösödése szöveti nekrózis, amely sérülés után vagy a terület keringési problémáinak következtében alakul ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Milyen gyakori a lábüszkösödés?

A lábak artériáinak obliteráló betegségei a világ népességének akár 2%-át is érintik, túlnyomó többségük férfi. A patológia fokozatos progressziója 5 év alatt a betegek 10-40%-ánál az alsó végtagok kritikus ischaemiájához vezet. A halálozási arány 6-35% között mozog.

Az esetek 30-60%-ában az üszkösödést a fő artériák akut elzáródása okozza, a halálozási arány eléri a 45%-ot. Az ileofemorális flebotrombózis okozta végtagnekrózisban a halálozási arány – egy meglehetősen ritka, de rendkívül súlyos patológia – eléri a 60%-ot.

Mi okozza a láb üszkösödését?

A láb üszkösödése a lábak krónikus artériás elégtelenségének terminális stádiumát jellemzi. A fő artériák fokozatosan progrediáló betegségei okozzák. Az alsó végtagok fő artériáinak hirtelen elzáródása embólia vagy trombózis során akut ischaemiához vezet. Az ízületekben kialakuló kontraktúra az izomszövet elhalását jelzi. Az ilyen betegek morfológiai vizsgálata a lábszövetek nekrózisát mutatja, annak ellenére, hogy a üszkösödés külső jelei hiányoznak.

Ileofemorális flebotrombózis, amely a végtag úgynevezett kék flegmáziájának kialakulásával jelentkezik; a kis, „nem fő” erekben jelentkező véráramlási zavar (például cukorbetegség és különféle arteritiszek esetén), a lábak disztális részeinek traumája (mechanikai, termikus, kémiai) - mindez a szövetek pusztulásához és nekrózisához is vezet. A betegség kimenetele nemcsak a láb elvesztése lehet, hanem a beteg halála is mérgezés miatt.

Milyen típusú lábüszkösödés létezik?

A nekrotikus fókuszt körülvevő szövetek reakciójától függően megkülönböztethető a láb nedves és száraz gangrénája.

A nedves formára jellemző a hiperémia, a nekrotikus tömegek körüli szövetek duzzanata, jellegzetes kellemetlen szaggal kombinálva. Kialakulásukat általában rothadó mikroorganizmusok provokálják.

Hogyan ismerhető fel a lábüszkösödés?

A láb üszkösödésével diagnosztizált beteg vizsgálatakor fontos meghatározni a kialakulásának kiváltó okát, valamint felmérni a lábszövetek életképességét különböző szinteken. Az összes vizsgálat után el kell dönteni a végtag revaszkularizációjának lehetőségéről a nekrózis progressziójának megelőzése érdekében.

Az artériás elégtelenséget a lábak zsibbadása és állandó fájdalma jellemzi, amely a láb leengedésekor csökken. A fokozatosan fokozódó időszakos claudicatio jellemzője a fiatal korban az obliteráló tromboangiitisnek vagy a nem specifikus aortoarteritisnek, míg időseknél az obliteráló ateroszklerózisnak. A lábak fő artériáinak embóliájával vagy trombózisával a lábak éles hidegsége, az érzékenység és a motoros aktivitás károsodása figyelhető meg. A flebotrombózisra jellemző az ödéma gyors kialakulása. A nekrózis zónájában lokalizálódó mérsékelt fájdalom a mikrokeringési zavarokon alapuló betegségekre jellemző.

Az alsó végtag üszkösödésével diagnosztizált beteg vizsgálatakor figyelmet kell fordítani a testhelyzetére. Így a dekompenzált artériás elégtelenségben szenvedő beteg esetében jellemző az ágyon ülő helyzet, leengedett lábbal, amelyet időszakosan dörzsöl. Ezzel szemben a vénás patológia esetén a beteg általában felemelt alsó végtaggal fekszik.

A nekrózis etiológiája a végtag megjelenése alapján is megítélhető. A hipotrófia, a haj hiánya, a körömlemezek gombás fertőzése a krónikus artériás elégtelenség jellemző jelei. A lábak ödémája és cianózisa vagy sápadtsága az akut vénás, illetve artériás elégtelenségre jellemző.

A tapintásos hideg bőr végtag ischaemiára utal. A trofikus rendellenességekben szenvedő betegek klinikai vizsgálatának kulcsfontosságú szakasza az érintett végtag artériás pulzációjának meghatározása. Ha a pulzus a disztális szakaszokban is kimutatható, akkor a fő véráramlás patológiája kizárható. A pulzus hiánya a tipikus pontokban (a lágyékredő alatt, a térdhajlatban, a háton vagy a medialis boka mögött) artériás elégtelenségre utal. A boka- vagy térdízületi kontraktúra jellemző a súlyos ischaemiára.

A láb üszkösödése standard vizsgálatokat igényel a sebészeti betegeknél:

• általános vérvizsgálat;
• biokémiai vérvizsgálat;
• a vércukorszint meghatározása.

A nekrotikus fókusz mikrobiológiai vizsgálata kötelező, a mikroflóra érzékenységének meghatározásával a különböző antibakteriális szerekkel szemben.

A beteg műszeres vizsgálatát célszerű ultrahangos duplex angioscannel kezdeni. Ez a módszer számos alapvető kérdés megválaszolását teszi lehetővé.

• Van-e jelentős patológia a lábak fő ereiben?
• Lehetséges a végtag sebészeti revaszkularizációja?
• A fő artériák elzáródásos-sztenózisos elváltozását kifejezett hemodinamikai zavarok kísérik?

Az utolsó kérdésre a választ a lábszár alsó harmadában található fő artériákban mért szisztolés nyomás ultrahangos Dopplerrel történő mérésével kaphatjuk meg. A sípcsonti artériákban 50 Hgmm alatti szisztolés nyomás vagy a 0,3-nál kisebb boka-kar index a lábszár disztális részeinek kritikus ischaemiáját jelzi. Üszkösödésben szenvedő betegeknél az angiográfia csak érsebészeti beavatkozás előkészítéseként indokolt.

A lábak üszkösödése esetén a szöveti véráramlás állapotának felmérésére szolgáló egyik leginformatívabb módszer a 11Tc-pirfotech-kel végzett szcintigráfia. Ez a radiofarmakon affinitást mutat a csontszövet és a nekrózis gócok iránt (különösen perifokális gyulladás esetén). Az izotóp eloszlását a lábakban 2,5 órával az intravénás beadás után értékelik. A 11Tc-pirfotech felhalmozódásának szintje az érintett végtagban, amely kevesebb, mint 60%-a az ellenoldali "egészséges" végtagban felhalmozódásnak, alacsonynak tekinthető, ami súlyos ischaemiára utal.

A lézer Doppler áramlásmérés lehetővé teszi a szöveti véráramlás zavarának mértékének meglehetősen pontos meghatározását. Az alap véráramlási mutatók mellett meg kell határozni a funkcionális tesztekre adott reakcióját is: a testtartási és az elzáródási tesztre. Kritikus ischaemia esetén az alap véráramlás jellegzetes monofázisos, alacsony amplitúdójú megjelenést mutat; a testtartási tesztre adott reakció fordított, az elzáródási tesztre pedig meredeken lelassul.

A szisztémás betegség (pl. obliteráló ateroszklerózis, cukorbetegség, arteritisz) hátterében kialakult lábüszkösödés esetén terapeutával, kardiológussal, neurológussal és endokrinológussal kell konzultálni. Néha gasztroenterológus konzultációra is szükség van, mivel a kritikus lábiszkémia hátterében kialakuló lábüszkösödésben szenvedő betegek 30%-ánál a felső gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes elváltozásai vannak.

A láb üszkösödése a következő betegségektől különböztethető meg:

• súlyos dermatitis esetén;
• nekrotikus erysipelas formában;
• pozicionális kompressziós szindrómával.

A diagnosztikai algoritmus magában foglalja a lábak és más szervek, valamint rendszerek állapotának felmérését. Az alsó végtag üszkösödésével rendelkező beteg klinikai és instrumentális vizsgálatának eredményének egyértelműen megfogalmazott diagnózisnak kell lennie, amely a nekrotikus fókusz állapota és prevalenciája mellett az alapbetegség jellegét is tükrözi.

Hogyan kezelik a lábüszkösödést?

A kezelés célja a gennyes-nekrotikus góc megszüntetése és a seb későbbi teljes gyógyulása. A végtag maximális megőrzésének vágya a modern sebészet posztulátuma.

Mikrokeringési zavarok okozta lokális nekrózis esetén járóbeteg-ellátás lehetséges. A végtag fő ereinek nekrózissal szövődött patológiája kórházi kezelés indikációja.

A gyógyszeres kezelés célja a szövetek véráramlásának javítása, mérgezési tünetek esetén pedig komplex, beleértve az antibakteriális, gyulladáscsökkentő és méregtelenítő terápiát. Antibiotikumok felírásakor figyelembe kell venni, hogy minden hosszan tartó nekrózisban szenvedő betegnél a regionális nyirokrendszer is fertőzött. Ezenkívül a térdhajlati és lágyéki nyirokcsomók mikrobiológiai vizsgálata, amelyet 20-30 napos fekvőbeteg-kezelés után végeznek, általában ugyanazt a mikroflórát mutatja ki, amely a kórházi kezelés idején a trofikus rendellenességek területén volt. Így az olyan állapotok, mint a láb üszkösödése, antibakteriális terápiája hosszú távú, és a kórházi kezelés során a sebváladékban lévő mikroflóra (ha van ilyen) és a nekrotikus gócban azonosított mikroorganizmusok gyógyszerérzékenységének figyelembevételével írják fel.

A sebészeti beavatkozás mértéke a nekrotikus fókusz méretétől, a regionális hemodinamika jellemzőitől és a beteg általános állapotától függ.

A nekrózis kialakulása a mikrokeringési zavarok hátterében, a lábak disztális részeiben megőrzött fő véráramlással lehetővé teszi számunkra, hogy radikális necrektómiára korlátozódjunk, vízelvezető-mosó rendszer alkalmazásával (vagy anélkül) és elsődleges sebvarrással.

A nekrotikus gócot körülvevő szövetek kielégítő perfúziója, még a fő véráramlás zavarai esetén is, az alapja a fertőtlenítő beavatkozás mennyiségének minimalizálásának (csak a nekrotikus tömegeket távolítják el). Ha kétség merül fel a fennmaradó szövetek életképességével kapcsolatban, az elsődleges varratokat nem alkalmazzák, a seb nyitva marad.

Végtag-ischaemia hátterében lábüszkösödésben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni az általános állapot súlyosságát, mivel a dekompenzált egyidejű patológiában végzett vaszkuláris beavatkozások magasabb halálozási arányt mutatnak, mint a comb szintjén végzett primer amputáció. Kritikus ischaemiában szenvedő betegeknél a beavatkozás térfogatának kiválasztásakor fel kell mérni, hogy a tartófunkció megmarad-e hemodinamikailag hatékony revaszkularizáció esetén. A láb vagy a comb szintjén történő amputáció indikációi:

• a láb teljes üszkösödése;
• a sarok területének nekrózisa csontszerkezetek bevonásával;
• a lábak disztális artériás ágyának elzáródása.

A beavatkozás szintjének kiválasztásakor a betegség klinikai képét és a műszeres vizsgálat adatait kell figyelembe venni. Így akut érrendszeri patológiák (fő artériák embóliája és trombózisa, fő vénák trombózisa) esetén az amputációt az iszkémia klinikai manifesztációinak proximális határa felett 15-20 cm-rel végzik. A szöveti véráramlás mutatóinak meghatározása a végtag különböző szegmenseiben lehetővé teszi az amputáció elvégzését a kielégítő mikrokeringés területén.

A lábak krónikus artériás elégtelenségének, nekrózissal szövődött eseteiben differenciált sebészeti taktikákat alkalmaznak. Az alsó végtag direkt revaszkularizációja akkor indokolt, ha a károsodás és az azt követő necrektómia mértéke lehetővé teszi a tartófunkció megőrzésének elvárását, és rendelkezésre áll egy rekonstrukcióra alkalmas disztális artériás ágy. Célszerű a lézió szanálását és az érrekonstrukciót egyidejűleg elvégezni. A guillotine necrektómia az optimális térfogatú (minimális, mivel az ischaemiás szövetek további trauma a nekrózis progressziójához vezet) az érrekonstrukcióval egyidejű fertőtlenítő beavatkozás. Ezt követően a sebet nyíltan kezelik.

Műszeres kutatási módszerek szerint a szöveti véráramlás maximális helyreállása a hemodinamikailag hatékony érrekonstrukció után egy hónappal következik be. Ezért a lábon végzett ismételt beavatkozást, amely általában szakaszos necrektómiát és plasztikai sebzárást kombinál, legkorábban a revaskularizáció után egy hónappal célszerű elvégezni.

Sebészeti kezelési módszerek

Az ujj diszartikulációja

A lábfej és a lábujj disztális ujjpercének üszkösödése a megfelelő szöveti véráramlás mellett a műtét fő indikációja. A háti és talpi bőr-szubkután-fasciális lebenyeket kivágják. Az interphalangeális ízület tokját és oldalsó szalagjait boncolják, a fő ujjpercet a háti oldalra fordítva. Törekedni kell arra, hogy ne sérüljön a metatarsális csont fejének ízületi felszíne. A csontszerkezetek eltávolítása után elsődleges varratokat alkalmaznak, és szükség esetén a sebet lecsapolják.

[ 6 ], [ 7 ]

Ujjak amputációja a lábközépcsont fejének reszekciójával

Műtét indikációja: a lábfej, valamint a lábujj disztális és fő ujjpercének üszkösödése a láb megfelelő szöveti véráramlása mellett. A háti és talpi bőr-szubkután-fasciális lebenyeket kivágjuk. A lábközépcsontot a fejhez közel, Gigli-fűrésszel elvágjuk, a fűrészelést reszelővel dolgozzuk fel. Az izmok - a lábujj hajlító és feszítő izmainak - inait izoláljuk és a lehető legmagasabbra vágjuk. A műtétet elsődleges varratok felhelyezésével és drénezéssel (vagy anélkül, a klinikai helyzettől függően) fejezzük be.

[ 8 ], [ 9 ]

Éles amputáció

A műtét indikációja a láb és több lábujj üszkösödése a megfelelő szöveti véráramlás hátterében. A háti és talpi bőr-bőr alatti-fasciális lebenyeket kivágják.

Az izmok inait - az ujjak hajlító és feszítő izmait - elkülönítik és a lehető legmagasabban keresztezik. A lábközépcsontokat külön-külön elkülönítik és középen befűrészelik, a bevágást reszelővel dolgozzák fel. A műtétet elsődleges varratok és drénezés alkalmazásával vagy anélkül végezik, a klinikai helyzettől függően.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopard amputáció

Műtéti indikáció: a láb és a lábujjak üszkösödése, amely a disztális részre terjed, megfelelő szöveti véráramlás mellett. Két határoló bemetszést ejtenek a lábközépcsontok fejének területén.

A lábközépcsontokat izoláljuk. Az inakat a lehető legmagasabban keresztezzük. Az amputációt a tarsus harántízületének (Chopar-ízület) vonalában végezzük, a sarokcsont, a talus és a lábközépcsont egy részének megőrzésével. A csonkot azonnal, vagy a gyulladásos folyamat lecsengése után talpi lebennyel fedjük.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Az alsó lábszár amputációja

A műtét indikációja a lábfej üszkösödése a sípcsonton és a lábfejen megfelelő véráramlás esetén. Két bőr-bőr alatti-fasciális lebeny van kivágva: egy hosszú hátsó és egy rövid elülső, 13-15, illetve 1-2 cm hosszúak.

A szárkapocscsont körüli izmokat harántirányban átvágják, a szárkapocscsont idegét és ereit izolálják és átvágják. A szárkapocscsontot a sípcsont szintje felett 1-2 cm-rel átvágják. A disszekció vonala mentén a csonthártyát csak disztális irányban eltolják. Először a szárkapocscsontot, majd csak ezután a sípcsontot vágják át. Az elülső és hátsó sípcsonti ereket izolálják és lekötik. Az izmokat átvágják. A vérellátás sajátosságai miatt célszerű a talpizmot (soleus) eltávolítani.

A levágott sípcsontokat feldolgozzák, a lágy szöveteket feszültség nélkül varrják össze, így a seb alján csőszerű elvezetés marad az aktív szíváshoz.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A comb amputációja

A műtét indikációja a láb üszkösödése a láb és az alsó lábszár alacsony szöveti véráramlása miatt. Az elülső és hátsó bőr-bőr alatti lebenyeket kivágják.

A vena saphena majort izolálják és lekötik. A comb megfelelő fasciáját boncolják, a szárcsigolyás izmot mobilizálják és átvágják. Ezután a felületes combcsont artériát és vénát szabaddá teszik. Az ereket mobilizálják, kétszer lekötik és boncolják. A comb hátsó izmacsoportjában az ülőideget izolálják, érzéstelenítő oldattal infiltrálják, felszívódó fonallal lekötik, és a lehető legmagasabban elvágják. Ezt követően a comb elülső és hátsó izmai csoportját amputációs késsel átvágják. A szabaddá vált combcsontot disztális irányban raspatóriummal megtisztítják a csonthártyától, majd az izmok proximális abdukciója után retraktorral elfűrészelik.

A fűrész éles széleit reszelővel dolgozzák meg és lekerekítik. A metszett izmokban gondos vérzéscsillapítást végeznek (ezután vagy összevarrják, vagy nem, ha duzzadtak, rosszul véreznek, vagy matt színűek). A varratokat szükségszerűen a fasciára és a bőrre helyezik, a fascia és az izmok alatt csőszerű dréneket hagyva az aktív leszíváshoz.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Posztoperatív szövődmények

A láb üszkösödésével diagnosztizált betegek fő posztoperatív szövődménye a végtag nekrózisának progressziója, amely általában a beavatkozás szintjének megválasztásában elkövetett hibával jár. Így az amputációk (artériás elégtelenség hátterében) az esetek több mint 50%-ában reamputációt igényelnek; a sípcsont szintjén - 10-18%-ban; a comb szintjén - csak a betegek 3%-ában. Sebszövődmények (gennyesedés, a sebszélek nekrózisa) kialakulásával gyakran ismételt beavatkozásokra van szükség. A hosszú ideig nem gyógyuló sebek, valamint a lágy szövetekből kiálló csonttöredékek a reamputáció indikációi. Fontos azonban megjegyezni, hogy a reamputációk halálozási aránya mindig magasabb, mint az azonos szintű elsődleges beavatkozások utáni.

Az ateroszklerózis hátterében a láb üszkösödésével küzdő betegeknél gyakran alakul ki akut miokardiális infarktus vagy akut cerebrovaszkuláris katasztrófa. Az alacsony molekulatömegű heparinokkal végzett antikoaguláns terápia csökkenti ezen szövődmények kialakulásának kockázatát. A motoros aktivitás hirtelen csökkenése a támogató funkciók elvesztésével, különösen súlyos egyidejű patológiában szenvedő betegeknél, gyakran hypostaticus tüdőgyulladás kialakulásához vezet.

Hosszú távú fájdalom szindróma, krónikus mérgezés, orális fájdalomcsillapítók és nem szteroid gyulladáscsökkentők ellenőrizetlen használata a műtét előtti időszakban, a beavatkozás traumás jellege - mindez előre meghatározza a gyomor- vagy nyombélfekélyek krónikus és akut kialakulásának gyakori előfordulását, amelyet vérzés vagy perforáció követ. Ezért minden alsó végtagi kritikus ischaemiában szenvedő betegnek olyan gyógyszereket kell felírni, amelyek gátolják a sósav (HCl) termelését a teljes kezelési időszak alatt.

A betegek korai aktiválása ajánlott. Különböző amputációk után már a posztoperatív időszak első napján fel lehet kelni és járni. Ha a tartófunkció megmarad, csökkenteni kell a végtag terhelését, ehhez mankókat használnak. Ha a sebgyógyulás kedvezően zajlik, a műtét után 10-14 nappal eltávolítják a varratokat. Hosszabb kórházi kezelés (1,5-2 hónap) szükséges azoknál a betegeknél, akik végtagrevaszkularizáción és necrectomián estek át, mivel a láb szöveti véráramlása fokozatosan áll helyre.

Hogyan előzhető meg a lábüszkösödés?

A láb gangrénája megelőzhető, ha az érrendszeri patológiát időben azonosítják és megfelelő kezelést írnak elő.

Mi a prognózisa a lábüszkösödésnek?

A láb üszkösödésének más a prognózisa. Elsősorban az októl, valamint a végtag amputációjának mértékétől függ. A különböző érrendszeri medencék károsodása előre meghatározza a magas mortalitást az akut dekompenzált artériás elégtelenségben és az üszkösödésben az érelmeszesedés hátterében. A legmagasabb mortalitást a csípő amputációi (akár 40%), valamint a komplex beavatkozások, beleértve a közvetlen revaszkularizációt és a necrectomia (akár 20%) jellemzik.

A láb tartófunkciójának elvesztése tartós rokkantsághoz vezet. Statisztikák szerint a sípcsont amputációja után a betegeknek csak 30%-a használ végtagprotézist, a comb amputációja esetén pedig legfeljebb 10%-a. A bokaízületek amputációja után a betegeknek csak 15%-a használ ortopéd cipőt. Az alapbetegség progressziója és az amputációk utáni orvosi és szociális rehabilitáció megoldatlan problémái oda vezetnek, hogy a comb amputációja után 2 évvel a betegek fele meghal, a túlélők egyharmada pedig elveszíti a második végtagját. Amputáció után 2 év elteltével a halálozási arány eléri a 15%-ot, a betegek 10%-a elveszíti a műtött végtagot, 5%-a az ellenoldali végtagot, és a betegek 1%-a mindkét végtagot.