Tracheotómia

A tracheotomia sürgős, más esetekben tervezett sebészeti beavatkozás, amelyet a gége vagy a légcső légzési elzáródása esetén végeznek, ami fulladáshoz vezet. A sürgős tracheotomia fő célja a beteg életének megmentése, majd intubációs érzéstelenítés, gyógyszerek beadása a légcsőbe és a hörgőkbe, a kóros tartalom leszívása a szubglottikus térből és az alatta lévő szakaszokból stb.

A tracheotómiát felső és alsó részre osztják, attól függően, hogy a légcsövet a pajzsmirigy isthmusa felett vagy alatt boncolják. A légcső megnyitásának helyét mindig a szűkület helye alatt kell elvégezni, különben a műtét nem éri el a célját. Az életkort is figyelembe veszik: gyermekeknél a pajzsmirigy isthmusa és a szegycsont közötti távolság viszonylag nagyobb, mint felnőtteknél, akiknél a gége fiziológiai lefelé irányuló elmozdulása a fejlődése során már befejeződött; emellett kisgyermekeknél az isthmus a légcső felső gyűrűit fedi, és fasciával szorosan kapcsolódik a gyűrűporc alsó széléhez, ezért a felső tracheotómia elvégzéséhez nem lehet lehúzni; ezért gyermekeknél előnyösebb az alsó tracheotómia, felnőtteknél pedig a felső tracheotómia elvégzése, amely technikailag kényelmesebb. Súlyos gégegyulladásos jelenségek esetén, különösen gégemandulagyulladás, gégegyulladás és tályogok, perichondritis esetén azonban célszerű alsó tracheotomiát végezni, ezzel eltávolodva a gyulladás forrásától.

Sürgős esetekben a tracheotomiát minimális előkészítő intézkedésekkel, néha akár anélkül is elvégezik, érzéstelenítés nélkül, sőt, a beteg ágya mellett vagy terepi körülmények között, improvizált eszközökkel. Így O. Khilovnak egyszer asztalvillával kellett felnyitnia a légcsövet a lépcsőfordulón; az eredmény sikeres volt.

A legkényelmesebb a tracheotómiát „csövön”, azaz intubált légcsővel elvégezni. Általában akkor végzik az ilyen tracheotómiát, ha az intubációs cső 5-7 napnál tovább van a légcsőben, és a beteg továbbra is mesterséges lélegeztetésre szorul, vagy átállítható önálló légzésre, ami azonban természetes úton nem lehetséges. A beteg „tracheotómiás” légzésre való átállítása megakadályozza a gége felfekvését, és lehetővé teszi a különböző beavatkozások elvégzését benne, ha szükséges.

A légcső megnyitásának két típusa létezik a beteg paralaryngeális légzésének biztosítására: tracheotomia és tracheostomia. A tracheotomia a légcső (keresztirányú vagy hosszirányú) megnyitására korlátozódik egy tracheotomiás kanül vagy intubációs cső ideiglenes használatához. Tracheostomiát akkor alkalmaznak, ha a légcsőben ejtett nyílás hosszú távú vagy állandó használatára van szükség, például a gége közelgő plasztikai műtéte esetén, vagy rák miatti eltávolítás után. Ez utóbbi esetben egy legfeljebb 10-12 mm átmérőjű nyílást vágnak a légcső falában, és széleit a bőrhöz varrják. Ily módon hosszú távú használatra kialakított tracheostomiát alakítanak ki. Amikor a tracheostomia szükségessége megszűnik, azt plasztikusan lezárják egy etetőlábon lévő bőrlebennyel.

A tracheotómia elvégzéséhez használt fő eszközök a hegyes (tracheotómiás) szike, a két- vagy hárompengés Trousseau-tágító, különböző méretű tracheotómiás tubusok (1-7 mm, 2-8 mm, 3-9 mm, 4-10 mm, 5-10,75 mm, 6-11,75 mm), valamint számos segédeszköz (egyágú horog, horgok, retraktorok, Kocher- és Pean-szorítók stb.).

A tervezett (szokásos) tracheotomia során a következő előkészítő intézkedéseket tervezik (VK Suprunov, 1963 szerint). Az előző napon a betegnek nyugtatókat, este pedig altatót írnak fel. A műtét előtt 20 perccel standard premedikációt alkalmaznak atropin és difenhidramin bevezetésével. Általában a beteget hátrafektetik, a fejét hátrahajtják, és a háta alá egy párnát helyeznek a lapockák szintjén. Ha a betegnek a gége elzáródása miatt légzési nehézségei vannak, akkor ez a pozíció jelentősen fokozza ezt a nehézséget, ilyen esetekben a beteg közvetlenül a bemetszés előtt kapja ezt a pozíciót. A bőr alkoholos kezelése után a szike hátuljával függőleges karcolást ejtenek a középvonal mentén, ezzel megjelölve a jövőbeni bemetszés vonalát.

Az érzéstelenítést úgy hozzák létre, hogy érzéstelenítő oldatot injektálnak a bőr alá és a mélyebb szövetekbe, a gége és a légcső helyzetére összpontosítva (20-30 ml 0,5-1%-os novokain oldat, 1 csepp 1:1000 adrenalin oldat hozzáadásával 1 ml novokainhoz). Az érzéstelenítő oldat beadásának helyeit és irányát a 353. ábra, a) mutatja.

Felső tracheotómiás technika

A sebész a beteg jobb oldalán áll, az asszisztens a másik oldalon, a műtőnő az asszisztens jobb oldalán, a sebészeti eszközök asztalánál helyezkedik el. A sebész az első és a harmadik ujjával rögzíti a gégét, a második ujját pedig a pajzsmirigy- és a gyűrűporc közötti térbe helyezi. Ez biztosítja a gége megbízható rögzítését és megtartását a középsíkban. A korábban megjelölt középvonal mentén bemetszést ejtenek a bőrön; a pajzsmirigyporc nyúlványa alatt kezdődik, és felnőtteknél 4-6 cm-rel, gyermekeknél 3-4 cm-rel lefelé folytatódik. A bőr alatti szövetet és az aponeurosist tartalmazó bőrt felboncolják; az artériákból és vénákból származó vérzést vérzéscsillapító bilincsekkel elállítják, és bekötözik.

A helyes sorrend a következő: először a kanül végét oldalról behelyezzük a légcső lumenébe; csak miután a kanül vége belépett a légcsőbe, állítsuk a tracheotomiás csövet függőleges helyzetbe, miközben a kanülvédőt vízszintesen szereljük fel.

Felső tracheotomia elvégzésekor el kell kerülni a gyűrűporc sérülését, mivel ez a kondroperikondritishez vezethet, ami később tartós szűkület kialakulásához vezethet. A vérző ereket, ha a beteg állapota megengedi, a légcső megnyitása előtt érdemes lekötni, ellenkező esetben bilincsek alatt kell hagyni. Ennek a szabálynak a be nem tartása vér bejutását eredményezi a légcsőbe, ami köhögést, megnövekedett intrathoracalis és artériás nyomást, valamint fokozott vérzést okoz.

Alsó tracheotomia

Az alsó tracheotomia bonyolultabb műtét, mint a felső, mivel a légcső ezen a szinten mélyen hátrahajlik, és sűrű vénás érhálózattal van behálózva. Az esetek 10-12%-ában egy rendellenes ér, az a. thyroidea ima halad át ezen a területen - a legalacsonyabb és legmélyebb artérián, amelynek sérülése súlyos, nehezen elállítható vérzést okoz.

A bőrt a gyűrűporc alsó szélétől a középvonal mentén a nyaki árokig bemetszik. Miután a bőrt, a bőr alatti szövetet és az aponeurosist bemetszették, tompa bemetszést ejtenek a sternhyoideus izmok között, a légcsőn fekvő laza kötőszövetet kettévágják, és a légcsövet szabaddá teszik.

A nyak elülső felszínének lágy szöveteinek bemetszését úgy végezzük, hogy ne sérüljön a pajzsmirigy isthmusa és az abból kiinduló instabil piramisnyúlvány. Felső tracheotomia esetén tudni kell, hogy az isthmus felső széle az I. légcsőporc szintjén helyezkedik el, ritkábban a II. vagy III. szintjén. Gyermekeknél valamivel magasabban helyezkedik el, érinti a gyűrűporcot és befedi azt. Az isthmus a légcső 2-3 felső gyűrűjét fedi le, ezért felső tracheotomia esetén leválasztják és tompa horoggal lefelé húzzák. A műtét ezen szakaszának végrehajtásakor figyelembe kell venni, hogy az isthmust elöl a sternohyoideus izmok borítják, amelyek felett a pretracheális lemez, majd a nyaki fascia felületes lemeze és végül a bőr található. A nyak középvonala mentén, a sternohyoideus izmok mediális szélei közötti távolságnak megfelelően, az isthmust ezen a helyen csak a fasciális lemezekkel és a bőrrel összenövések borítják. Az isthmus elválasztásához és lefelé mozgatásához, hogy a légcső felső gyűrűi láthatóvá váljanak, a jobb és bal oldali sternohyoideus izmot tompán szét kell tárni, miután először megszabadították őket a fasciális ágytól, majd az isthmust a fasciális lemezekkel és a bőrrel összekötő rostokat fel kell boncolni. Az így szabaddá vált légcső II. és III. gyűrűjét alulról felfelé boncoljuk, a szikét a pengével kifelé szúrva, hogy ne sértsük meg a légcső porcmentes hátsó falát (longitudinális tracheotomia). A lágy szövetek hosszanti bemetszésével a légcső keresztirányú megnyitása lehetséges (hosszanti-keresztirányú tracheotomia VI Voyachek szerint), amelyet a II és III gyűrűk között végeznek, miközben a szikét a köztük lévő, sűrű rostos szövetből álló résbe oldalról, a pengével felfelé szúrják olyan mélységig, amely lehetővé teszi a légcső üregébe való azonnali behatolást. Ennek jele a levegő felszabadulása a bemetszésen keresztül, nyálka és vér fröccsenésével, valamint köhögéssel együtt. Ez a szakasz rendkívül fontos, mivel a légcső egyes gyulladásos és fertőző betegségeiben a nyálkahártyája különösen könnyen leválik a perichondriumról, ami hamis benyomást kelthet a légcső lumenébe való behatolásról, ami durva hibát eredményez - a tracheotomiás cső behelyezése nem a légcső lumenébe, hanem annak fala és a hámozott nyálkahártya közé. A légcső elülső falában végzett tracheostomia esetén az asszisztens egy horoggal előre húzza a légcsövet, és szigorúan a középvonal mentén tartja, a sebész pedig hosszanti vagy keresztirányú bemetszéssel nyitja meg.

A tracheotomia jellemzői, nehézségei és szövődményei

Súlyos gégeszűkület esetén a beteg válla alá helyezett párna és a fej hirtelen hátrahajtása fokozza a szűkületet, akár fulladáshoz is vezethet. Ilyen esetekben a tracheotomiát ülő helyzetben végzik: a beteg fejét kissé hátrahajtják, és egy asszisztens tartja ebben a helyzetben, a műtőorvos pedig egy alacsony széken ül a beteg elé. Minden más műveletet a fent leírtak szerint végeznek.

Előfordul, hogy ha az asszisztens a légcsövet a lágy szövetekkel együtt megfogva oldalra mozgatja, nehézséget okoz a légcső megtalálása. Ilyen esetekben a helyzet fenyegetővé válhat, különösen sürgős tracheotomia esetén. Ha a légcsőgyulladás 1 percen belül megtalálható, és a beteg légútja teljesen vagy majdnem teljesen elzáródott, akkor azonnal az alábbi sebészeti beavatkozások egyikét alkalmazzák:

1. a gyűrűporcív boncolása a cricothyroideum ligával együtt;
2. a pajzsmirigy porcának boncolása (tireotomia);
3. a teljes gége boncolása (laryngotomia), majd a légzés helyreállta és a szükséges újraélesztési intézkedéseket elvégezték, tipikus tracheotomiát végeznek, és a gége boncolt részeit rétegenként varrják össze.

Ha a tracheotómia nem sikerül megkerülni a meredeken megnagyobbodott pajzsmirigyet, akkor az isthmusát két korábban alkalmazott vérzéscsillapító bilincs keresztezi. Az ilyen légcsőbe történő sebészeti beavatkozást középső vagy intermedier tracheotómiának nevezik.

Bizonyos esetekben, ha a gége anatómiai változásai lehetővé teszik, a tracheotómia előtt mesterséges szellőztetéssel végzett légcső intubációt végeznek, és a beteg állapotának némi javulása után a tracheotómiát „a csövön” végzik, majd a tracheotómiát „kényelmes” körülmények között végzik.

A tracheotomia során fellépő szövődmények általában azért merülnek fel, mert későn végzik el (az úgynevezett tracheotomia „holttesten”, azaz a klinikai halál közeledtével vagy már bekövetkezett állapotában, illetve akut szív- és érrendszeri elégtelenség esetén). Az első esetben a légcső mielőbbi megnyitása, a mesterséges lélegeztetés és az újraélesztés megkezdése szükséges, a második esetben a légcső sürgős megnyitásával és oxigénadagolásával egyidejűleg komplex terápiát végeznek a szívműködés fenntartása érdekében. További szövődmények és hibák közé tartozik a légcső hátsó falának sérülése, egy nagy ér, a nyálkahártya leválása és egy cső behelyezése közé és a légcsőgyűrűk közé, ami nagymértékben fokozza a fulladást. Az első esetben nem tesznek semmilyen intézkedést, mivel a behelyezett kanül elfedi a sérülést, amely a gyógyulási folyamat során spontán záródik. Más esetekben a hibákat a műtét során korrigálják.

A tracheotomia után a leggyakoribb szövődmények a szubkután emfizéma és az aspirációs tüdőgyulladás. A szubkután emfizéma a kanül körüli sebszélek szoros varrása után jelentkezik, és az utóbbi nem illeszkedik szorosan a légcsőben lévő lyukhoz, és a levegő részben átjut a kanül és a lyuk széle között a szövetbe. A tüdőtágulat a beteg figyelmetlen vizsgálata esetén (a tracheotomia utáni vizsgálatot a következő órában 10-15 percenként végzik) a test nagy területeire (mellkas, has, hát) terjedhet, ami általában nem jár komoly következményekkel a beteg számára. Ugyanakkor a tüdőtágulat mediastinumba való terjedése súlyos szövődmény, mivel a nagy erek, a tüdő és a szív összenyomódását okozza.

A bőr alatti emfizéma általában a kötés felhelyezése után azonnal megjelenik, és a nyak elülső falán lévő bőr duzzanatáról, valamint a duzzanat tapintásakor jelentkező jellegzetes krepitációról ismerhető fel. Ilyen esetben el kell távolítani a kötést, részlegesen meglazítani az öltéseket, és új, fellazított kötést kell felhelyezni.

A tracheotomia súlyos szövődménye a pneumothorax, amely a parietális vagy zsigeri mellhártya, az alveolusok vagy a hörgők repedése következtében alakul ki. Ez a szövődmény rosszul elvégzett tracheotomia esetén fordulhat elő, amelyben billentyűmechanizmus lép fel - könnyű belégzés és nehéz kilégzés. A pneumothorax a levegő felhalmozódása a mellhártya üregében a tüdő, a légcső vagy a hörgők szűkületének megsértése miatt. Ha belégzéskor levegőt szívnak be a mellhártya üregébe, és kilégzéskor a hiba záródása miatt akadály van a kilépésében (visszacsapó szelep mechanizmus), billentyű (feszültség, szelep) pneumothorax alakul ki. A tracheotomia következtében kialakuló pneumothorax spontán és traumás pneumothoraxként is besorolható. A spontán pneumothorax fő tünetei a hirtelen fellépő mellkasi fájdalom, a tüdő összenyomódása miatti légszomj a mellüregben felhalmozódó levegő miatt, vagy annak összeomlása. Néha cianózis és tachycardia is előfordulhat, ritka esetekben vérnyomásesés is előfordulhat. A vizsgálat során a mellkas felének légzés közbeni késése figyelhető meg. Kisgyermekeknél néha megfigyelhető az érintett mellkasi felének kidudorodása. Az érintett oldalon nincs tapintható vokális fremitus, dobozszerű kopogtató hang észlelhető, a légzési hangok gyengülnek vagy nem hallhatók. A végső diagnózist röntgenvizsgálattal állítják fel (gázfelhalmozódást észlelnek a pleuraüregben, és ennek következtében a tüdő összeomlását). Fájdalomcsillapításra morfint és omnopont adnak be; oxigénterápiát végeznek. A beteg állapotának fokozatos romlása esetén (fokozódó nehézlégzés, cianózis, hirtelen vérnyomásesés stb.), amelyet billentyű eredetű pneumothorax okoz, sürgősen pleurapunkciót kell végezni a második bordaközi térben a középső kulcscsont vonala mentén, amelyen keresztül a pleuraüregben lévő levegőt elszívják. Az ilyen betegeket a mellkassebészeti osztályra evakuálják, ahol szakellátásban részesülnek.

Az aspirációs tüdőgyulladás kialakulását a légcső megnyitása előtt gondos vérzéscsillapítással és antibiotikumok felírásával lehet megelőzni. Ritka szövődmények közé tartozik a gyors (perceken belüli) halálos kimenetelű vérzés a brachiocephalicus törzsből, amely műtét során vagy később a tracheotomiás kanülből származó felfekvés következtében sérült, illetve az érfal fertőzés miatti eróziója következtében.

A tracheotómián átesett beteg ellátása egyéb, speciális ellátást igénylő kóros állapot hiányában egyszerű. A belső cső rendszeres tisztítását végzik, proteolitikus enzimeket fecskendeznek bele a száradó nyákváladék elfolyósítására, és szükség esetén hidrokortizonnal kevert antibiotikumokat adnak be a nyálkahártya posztoperatív ödémájának csökkentésére. Bizonyos esetekben, a légcsőből történő bőséges váladékozás esetén vékony gumikatéterrel szívják szét. A külső cső cseréjének szükségessége ritkán fordul elő, főként a műtét utáni első napokban. A külső cső cseréjekor a beteget ugyanúgy helyezik el, mint a műtét során, és a cső behelyezése előtt a sebet kampókkal széttárják, a tracheotómiás nyílást pedig Trousseau-tágítóval széttárják. Nem szabad elfelejteni, hogy a kanül nélküli tracheotómiás nyílás gyorsan, néhány percen belül bezáródhat, ezért a külső cső eltávolítása és egy újra való cseréje szinte azonnal megtörténik, ez különösen fontos alsó tracheotómia esetén, amikor a tracheotómiás nyílás mély sebben van.

A műtét végén egy speciális kötést helyeznek fel, két hosszú gézkötést fűznek át a tracheotomiás kanül pajzsának fülein, amelyek 4 véget alkotnak, és a nyak köré egy oldalsó "masnival" ellátott csomóval kötik meg. Alulról a pajzs alá úgynevezett nadrágot helyeznek - több gézszalvétát, amelyeket középen félig bevágnak, és amelyekbe a csövet helyezik. Egy második, több rétegben összehajtott szalvétát helyeznek ennek a szalvétának a felső végei alá. Ezután egy gézkötésből készült kötést helyeznek a tracheotomiás cső nyílása fölé. Ezután egy orvosi viaszosvászonból készült, a cső számára kivágott "kötényt" helyeznek közvetlenül a pajzs alá, hogy a belőle kifolyó váladék ne áztassa el a kötést. A "kötényt" a nyakhoz a felső végeihez rögzített kötőelemek segítségével rögzítik, ugyanúgy, mint a tracheotomiás kanült.

Fontos a tracheostomia körüli bőr ápolása, amely megfelelő intézkedések mellett is gyakran ki van téve a macerációnak és a gyulladásnak. A kötésnek mindig száraznak kell lennie, és a kötés felhelyezése vagy cseréje előtt vastagon be kell kenni a bőrt kortikoszteroidokkal és antibiotikumokkal (ha pustuláris szövődmények jelentkeznek) kevert cinkkenőcskel.

A dekanuláció - a tracheotomiás kanül eltávolítása - fontos a tracheotómián átesett beteg kezelésében. A dekanulációt akkor végezzük, amikor a gége és a légcső átjárhatósága tartósan helyreáll, amit a beteg hosszú ideig tartó szabad légzési képessége határoz meg a cső külső nyílásának zárása vagy eltávolítása esetén, valamint zongó hang és a megfelelő laringoszkópos adatok jelenlétében.

Ahogy V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomijcsenko (1958) és mások megjegyezték, a gége és a légcső akut betegségeiben a dekanuláció gyakran több óra vagy nap elteltével is elvégezhető, feltéve, hogy a gégeszűkületet okozó elzáródást (idegentest vagy gyulladásos ödéma) megfelelő terápiás intézkedésekkel stabilan megszűntetik. Csak a gége és a légcső mély szöveteinek károsodása (elhúzódó intubáció és idegentest jelenléte, a gége tartóvázának trauma és károsodása, perichondritis stb.) akadályozza meg a korai dekanulációt. Ahogy A. I. Kolomijcsenko (1958) megjegyezte, néha, gyermekeknél gyakrabban, a dekanuláció bizonyos funkcionális zavarok (spasmofília stb.) miatt nehézkes: a dekanuláció után azonnal a gyermek fulladozni kezd, tiltakozva a számára kevésbé kényelmessé vált légút ellen. Ez a telepítési reflex elnyomható a csövön keresztüli légzés időszakos, átmeneti korlátozásával, amely után a gyermek megkönnyebbüléssel érzékeli az utóbbi eltávolítását. Krónikus folyamatokban, amelyek tartós változásokat okoznak a gégefőben (daganatok, szklerotikus infiltrátumok, papillomatózis, hegfolyamat, bénulás stb.), a dekanuláció a korai stádiumban lehetetlen, a későbbi szakaszokban pedig mindig többé-kevésbé nehéz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]