Leishmaniosisok

A leishmaniasis egy obligát fertőző betegség, amelyet a Leishmania nemzetségbe tartozó protozoák okoznak. A leishmania életciklusa a gazdaszervezet változásával zajlik, és két morfológiai formát foglal magában: az amasztigótát (ostor nélkül) és a promasztigótát (ostorral). Az amasztigóta formában a leishmania természetes víztározók (gerincesek) és az emberek sejtjeiben (makrofágokban) parazitál; a promasztigóta formában a szúnyogok emésztőrendszerének különböző részein élnek, amelyek hordozóként szolgálnak, valamint táptalajokban.

A Leishmania hordozói kétszárnyúak: az óvilági szúnyogok a Phlebotomus nemzetségbe tartozó szúnyogok, az újvilági szúnyogok a Lutzomya nemzetségbe tartoznak. A fő természetes hordozók a rágcsálók és a kutyafélék családjába tartozó képviselők.

A leishmaniasis elterjedési területe magában foglalja a forró és meleg éghajlatú országokat. Emberi megbetegedéseket 76 országban regisztráltak Ázsiában, Afrikában, Dél-Európában, Közép- és Dél-Amerikában. Sok országban a leishmaniasis jelentős társadalmi-gazdasági károkat okoz. Oroszországban jelenleg nincsenek helyi leishmaniasis esetek, de évente regisztrálnak behozott eseteket a fertőzöttek között - olyan emberek között, akik közeli és távoli külföldi, leishmaniasisra endemikus országokban jártak. Ugyanakkor a betegeket mind a külföldi országok, mind az Orosz Föderáció állampolgárai között azonosítják, akik üzleti vagy turisztikai utakon tértek vissza szubtrópusi vagy trópusi éghajlatú területekre.

A leishmaniázisnak három klinikai formája van: bőr, mukokután és zsigeri. Bőr leishmaniázis esetén a bőrt érinti; mukokután leishmaniázis esetén a bőrt és a nyálkahártyákat, főként a felső légutakat, néha a lágy szövetek és a porc pusztulásával; zsigeri leishmaniázis esetén a kórokozó a májban, a lépben, a csontvelőben és a nyirokcsomókban lokalizálódik. Oroszországban a bőr és a zsigeri leishmaniázist regisztrálják leggyakrabban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A Leishmania fejlődési ciklusa

A fertőzési folyamat akkor kezdődik, amikor a promastigóták a szúnyogok nyálával bejutnak a gazdaszervezetbe, amelyek az arcot vagy a végtagokat csípik. A parazitákat bekebelezik a bőr makrofágjai, és hamarosan amastigótákká vagy mikromastigótákká alakulnak, amelyek harántosztódással szaporodnak, ami végül a makrofágok felszakadásához vezet. Ez a folyamat hosszú ideig folytatódik, mivel a felszabaduló amastigótákat új makrofágok bekebelezik, amelyek felhalmozódnak a lézióban és ott elszaporodnak. Az érintett makrofágok elősegítik a paraziták további terjedését. A lézió későbbi kialakulása a parazita egyedi jellemzőitől és a gazdaszervezet immunreakcióinak állapotától függ. A helyzetet bonyolítja, hogy a Leishmania minden taxonja több különböző törzset is tartalmazhat; azonban általában a Leishmania minden faja vagy alfaja meglehetősen jellegzetes betegséget okoz, amely az egyik fő csoportba tartozik.

A szúnyog Leishmania amasztigótákkal fertőződik meg, amikor vért szív a fertőzött gerincestől. A szúnyog belében a Leishmania promasztigóta stádiumba lép, hosszirányú osztódással szaporodik, és egy héten belül fejlődik, invazív formákká alakulva, amelyek a bél elülső szakaszaiban és a szúnyog ormányában koncentrálódnak. A promasztigóták fejlődése a szúnyogokban 15 °C feletti hőmérsékleten következik be. Amikor a hordozó ismét vért szív, a promasztigóták bejutnak a gerinces gazda vérébe, a RES sejtek fagocitálják őket, és amasztigótákká alakulnak.

A szúnyogok apró, kétszárnyú rovarok, amelyek mérete 1,2 és 3,7 mm között változik. A világ minden táján elterjedtek, trópusi és szubtrópusi övezetekben, az északi szélesség 50° és a déli szélesség 40° közötti övben. A szúnyogok lakott területeken és természetes biotópokban is élnek. Lakott területeken a szúnyogok szaporodóhelyei a pincék, szeméttelepek és más olyan helyek, ahol rothadó szerves anyag halmozódik fel. Természetes körülmények között a szúnyogok rágcsálóüregekben, madárfészkekben, barlangokban, faüregekben stb. kelnek ki.

A leishmaniasis endemikus területén a leishmaniasis elterjedésének és terjedésének sajátosságai szorosan összefüggenek hordozóik - szúnyogok - ökológiájának sajátosságaival. Így az Óvilágban a leishmaniasis száraz (sivatagos) területeken - sivatagokban, félsivatagokban és oázisokban - széles körben elterjedt; az Újvilágban ezek (ritka kivételektől eltekintve) a nedves trópusi erdők betegségei.

Közép-Ázsia lakott területein a szúnyogok általában mindössze néhány tíz méterre repülnek el szaporodási helyüktől; nyílt területeken akár 1,5 km-re is elterjednek. Elterjedési területük északi részén a szúnyogoknak egy generációjuk van, és júniustól augusztusig aktívak. Közép-Ázsiában általában két generáció fejlődik ki, a maximális populáció június elején és augusztus elején éri el a maximumát. A trópusi országokban a szúnyogok egész évben aktívak. A szúnyogok szürkületi és éjszakai rovarok; életük 2-3 hete alatt a nőstények vérrel táplálkoznak, és 2-3 alkalommal raknak petéiket.

A leishmaniasis epidemiológiája

A leishmaniasis a trópusi patológia egyik legfontosabb betegsége. Az Egészségügyi Világszervezet szerint a leishmaniasis 88 országban gyakori, és 32 országban a betegség kötelező regisztráció alá esik. Szakértői becslések szerint a leishmaniasisban szenvedők száma a világon 12 millió ember. Évente 2 millió új eset fordul elő. Körülbelül 350 millió ember él a leishmaniasis endémiás területein, és ki van téve a fertőzés veszélyének.

A leishmaniasis szerepel a WHO trópusi betegségek tanulmányozására és ellenőrzésére létrehozott különleges programjában. Egyes fejlődő országokban a leishmaniasis bizonyos területeken a gazdasági fejlődést visszatartó tényezőként működhet.

Több emberre patogén Leishmania faj létezik, amelyek morfológiájukban hasonlóak, de antigén, molekuláris biológiai és biokémiai jellemzőikben, valamint az általuk okozott betegségek klinikai képében és epidemiológiájában különböznek.

A leishmaniázis három fő csoportját különböztethetjük meg:

1. Bőr leishmaniasis.
2. Mukokután amerikai leishmaniasis.
3. Viscerális leishmaniasis.

Az ilyen felosztás azonban nem tekinthető abszolútnak: bizonyos esetekben a betegség zsigeri formáinak kórokozói bőrkárosodást okozhatnak, a bőrformák kórokozói pedig belső szervek károsodását.

A bőrön jelentkező leishmaniázist először az angol orvos, Rosske írta le (1745). A betegség klinikai képét a Russell fivérek (1756), az orosz katonaorvosok, N. Arendt (1862) és L. L. Reidenreich (Pendinsky fekély, 1888) munkái foglalták össze.

Jelentős esemény volt a bőr leishmaniázis kórokozójának felfedezése P. F. Borovszkij orosz katonaorvos által (1898). Ezt a kórokozót az amerikai J. H. Wright orvos is felfedezte (1903). 1990-1903 között W. B. Leishman és C. Donovan felfedezték a zsigeri leishmaniázis kórokozóját az indiai leishmaniázisban szenvedő betegek lépében, amelyet A. Laveran és F. Mesnil (1903) írt le L. donovani néven, a bőr leishmaniázis kórokozóját pedig 1909-ben L. tropica-nak nevezték el.

Csak a bőrön jelentkező leishmaniázis esetén alakulhat ki intenzív steril immunitás és ellenállás a reinvázióval szemben. De még ebben a betegségben is előfordulhat, hogy a paraziták néha perzisztálnak a beteg szervezetében. Például az L. brasiliense az elsődleges betegség után sok évvel is terjedhet és befolyásolhatja az orrgaratot. Az L. tropica krónikus, visszatérő elváltozásokat okozhat, és egyes bonyolult premorbid háttérrel rendelkező betegeknél a betegség anergikus formája, az úgynevezett diffúz bőrön jelentkező leishmaniázis alakulhat ki, ha az L. mexicana vagy az L. aethiopica inváziója történik. Az aktuális invázió jelenlétében a reinvázióval szembeni immunitást premuniciónak nevezik (a nem steril immunitás szinonimája).

A bőrön jelentkező leishmaniázist leishmaniómáknak nevezett bőrelváltozások jellemzik. A szúnyogok általi bejutás helyén a leishmaniák elszaporodása miatt specifikus granulómák jelennek meg, amelyek plazmasejtekből, neutrofilekből és limfoid elemekből állnak. Az infiltrátum területén és azon túl az erek kitágulnak, hámjuk duzzanata és proliferációja figyelhető meg. A leishmanióma kialakulása három szakaszból áll: tuberkulózis, fekélyesedés és hegesedés. A fertőzés terjedése a nyirokereken keresztül, valamint nyirokcsomó- és nyirokcsomó-gyulladás kialakulása is lehetséges.

Különbséget tesznek antroponózisos és zoonózisos bőrleishmaniázis között.

A leishmaniasis két típusának jellemzői

A fertőzés jellemzői	A fertőzés típusa
	Városi bőr leishmaniasis	Vidéki bőr leishmaniasis
	Szinonimák
	Antroponotikus Asgabat fekély, egyéves, késői fekélyes forma ("száraz")	Zoonózisos pendin fekély, murgab fekély, akut nekrotizáló forma, sivatagi típus ("nedves")
Lappangási időszak	Hosszú távú: 2-3-6 hónap, gyakran 1-2 év vagy több	Rövid: általában 1-2-4 hét, néha akár 3 hónap is lehet
Kezdeti jelenségek	Egy kis papula-gumó húsból vagy barna színű	Jelentős akut gyulladásos, gyakran furunculus-szerű beszűrődés
A folyamat fejlesztése	Lassú	Gyors
A fekély kialakulásának időpontja	3-6 hónap vagy több után	1-2-3 hét múlva
Nyirokgyulladás	Ritka	Gyakran
Vetésgumók	Viszonylag ritka
Lokalizáció	Az arcon gyakrabban, mint az alsó végtagokon	Az alsó végtagokon gyakrabban, mint az arcon
A folyamat időtartama az epitelializációig	Egy év vagy több	2-6 hónap
Szezonalitás	2-6 hónap	Az elsődleges betegségek a nyári-őszi hónapokban (június-október) jelentkeznek.
Járványügyi kitörések	Ritkán megfigyelhető	Gyakran fejlődnek
Fertőzés forrásai	Ember (antroponózis)	A sivatag vadon élő rágcsálói (zoonózis)
Terjesztési területek	Főként városokban (Typus urbanus)	Vidéki területeken, városok peremén és sivatagos területeken
Paraziták száma a granulátumokban	Sok	Kevés
Virulencia fehér egereknél	Kicsi	Nagy
Keresztimmunitás	A mai napig olyan adatok gyűltek össze, amelyek a kétféle bőr leishmaniázis kórokozói közötti keresztimmunitás jelenlétére utalnak.
Gerjesztő	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Bőrpróba	A betegség kezdetétől számított 6. hónaptól kezdve	A 2. hónaptól kezdve
Fő fuvarozó	Ph. Sergenti	Ph. papatasis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mi okozza a leishmaniázist?

A bőr leishmaniázis kórokozóit Cuningham (1884) és Firth (1891) írták le. 1898-ban P. F. Borovsky megállapította, hogy ezek az organizmusok protozoák. 1900-ban Wright hasonló parazitákat figyelt meg egy zsigeri leishmaniázisban szenvedő beteg lépében, és 1903-ban publikálta az első pontos leírást ezekről a parazitákról és rajzokról.

1974-ben Jadin beszámolt egy kis ostor jelenlétéről egyes Leishmania fajok (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis) intracelluláris formáiban, amit mikroelektrondiffrakciós mintázatban is kimutattak. Ebben a tekintetben az „amastigóta” kifejezések mellett a „mikromastigóta” kifejezés is előfordul, amely a Leishmania életciklusának ugyanazon szakaszát jelöli.

A melegvérű állatok testében a Leishmania amasztigótái és mikromasztigótái a fagocitózisra képes retikuloendoteliális rendszer sejtjeinek protoplazmájában találhatók. 2-5 µm méretű apró, ovális vagy kerek testek.

A protoplazma Romanovsky-Giemsa szerint szürkéskék színűre festődik. A középső részen vagy oldalán egy ovális sejtmag található, amely vörös vagy vörös-ibolya színűre festődik. A sejtmag közelében egy kinetoplaszt található (egy kerek szemcse vagy egy rövid pálca, amely excentrikusan fekszik és intenzívebben festődik, mint a sejtmag, sötétibolya színűre). A sejtmag és a kinetoplaszt jelenléte a fő jellemző, amely lehetővé teszi a leishmania megkülönböztetését más képződményektől (trombociták, hisztoplazmák, élesztősejtek stb.).

A Leishmania promastigoták megnyúlt orsó alakúak; hosszuk 10-20 μm, szélességük 3-5 μm. A sejtmag, a protoplazma és a kinegoplazma ugyanolyan színekkel festődik, mint az amasztigótáknál. Tenyészetekben a promastigoták gyakran rozetták formájában csoportosulnak, a flagellumok a középpont felé néznek (agglomerációs jelenség).

Hogyan előzhető meg a leishmaniázis?

Endémiás területeken a leishmaniasis megelőzését a betegség formájától függően több irányban, eltérően végzik. Az antroponózisok (kala-azar, AKL) esetében a fő megelőző intézkedések a következők: a betegek azonosítása és kezelése, szúnyogirtás lakott területeken. Sokkal összetettebb és munkaigényesebb a viscerális leishmaniasis és a ZKL megelőzése, amelyekben a kórokozók rezervoárjai és az emberi fertőzés forrásai főként vadon élő állatok. A viscerális leishmaniasis gócpontjaiban a megelőző intézkedések közé tartozik: a betegek aktív azonosítása és kezelése, a beteg kutyák felderítése és elpusztítása lakott területeken (értékes fajták kezelése is lehetséges), a vadon élő, ragadozó állatok (rókák, sakálok stb.) számának korlátozása. A szúnyogirtást a lakott területek közelében végzik. A ZKL gócpontjaiban végzett tevékenységek, a betegek azonosítása és kezelése mellett, a kórokozó fő rezervoárjának - a különféle rágcsálóknak - a természetben való felszámolására és az ásó szúnyogok elleni küzdelemre irányulnak.

Ezenkívül az ACL és ZCL gócpontjaiban élő populáció védelme érdekében élő, virulens L. major kultúrával végzett profilaktikus oltásokat alkalmaznak.

A leishmaniasis megelőzésének nagyon hatékony módja a szúnyogok elleni védelem. Erre a célra este, közvetlenül naplemente előtt és az éjszaka folyamán speciális szúnyogriasztó anyagokat - riasztószereket -, valamint finomszemű hálót kell használni.

Az országon kívülre utazó ukrán állampolgárok a fertőzés terjedésének aktív időszakában (május-szeptember) a szomszédos országokba látogatva fertőződhetnek meg leishmaniasissal: Azerbajdzsán (VL), Örményország (VL), Grúzia (VL), Dél-Kazahsztán (VL, ZKL), Kirgizisztán (VL), Tádzsikisztán (VL, ZKL), Türkmenisztán (ZKL, VL), Üzbegisztán (ZKL, VL). A Krímet a viscerális leishmaniasis szempontjából is endémiásnak kell tekinteni, ahol a múltban elszigetelt eseteket regisztráltak.

A távoli országok közül India jelenti a legnagyobb veszélyt a kala-azarral kapcsolatban, ahol évente több tízezer esetet regisztrálnak. A viscerális leishmaniasis leggyakrabban a Közel-Kelet, a Közel-Kelet és a Földközi-tenger térségében fordul elő. A bőr leishmaniasis veszélyes a Közel-Kelet, a Közel-Kelet és Észak-Afrika országaiba utazó állampolgárok számára. Közép- és Dél-Amerika országaiban a viscerális mellett a bőr-nyálkahártya leishmaniasis gócai is vannak.

A nevezett régiókba utazó állampolgárok számára a fő megelőző intézkedés a szúnyogok elleni védelem, még rövid időre is. Ezenkívül a ZKL megelőzése érdekében élő oltás és pirimetaminnal végzett kemoprofilaxis ajánlott. Meg kell jegyezni, hogy az oltások ellenjavalltak 1 év alatti gyermekeknél, bőr- vagy krónikus betegségekben (tuberkulózis, cukorbetegség stb.) szenvedő betegeknél, valamint olyan személyeknél, akik korábban bőr leishmaniázisban szenvedtek, a pirimetamin pedig ellenjavallt a vérképző szervek, a vesék betegségei és a terhesség esetén.