Lyme-kór (lyme borreliosis)

A Lyme-kór (kullancsos borreliózis, szisztémás kullancsborreliózis, Lyme-borreliózis) egy spirocheták által okozott és kullancsok által terjesztett gyulladásos betegség; korai bőrelváltozások és krónikus vándorló eritéma (CME) jellemzi, amely után hetekkel, hónapokkal kóros elváltozások alakulhatnak ki az idegrendszerben, a szívben és az ízületekben. A Lyme-kór diagnózisa kezdetben klinikai, de a betegség és a felépülés során antitest titerek kimutatása is alkalmazható. A Lyme-kór kezelése antibiotikumokkal, például doxiciklinnel vagy súlyos esetekben ceftriaxonnal történik.

BNO-10 kódok

• A69.2. Lyme-kór. A Borrelia burgdorferi által okozott erythema chronicum migrans.
• L90.4. Krónikus atrófiás akrodermatitisz.
• M01.2. Arthritis Lyme-kórban.

Mi okozza a Lyme-kórt?

A Lyme-kórt (Lyme borreliosis) 1975-ben azonosították, amikor számos esetet jelentettek Connecticut állam Old Lyme környékén. Azóta az Egyesült Államok 49 államában fordult elő, különösen gócpontok formájában az északkeleti parton Massachusettstől Marylandig, Wisconsinban, Minnesotában, Kaliforniában és Oregonban. Európában is ismert, és a volt Szovjetunió, Kína és Japán területén található. Az emberek általában nyáron vagy kora ősszel betegszenek meg, nemtől és kortól függetlenül, bár a legtöbb eset az erdős területeken élő gyermekeket és fiatalokat érinti.

A Lyme-kórt az Ixodes scapularis, egy szarvas kullancs terjeszti. Az Egyesült Államokban a fertőzés természetes forrása főként a fehérlábú egerek, amelyek a kullancslárvák és -férgek elsődleges forrásai és kedvelt gazdái. A szarvasok a kifejlett kullancsok gazdái, de nem hordozzák a borreliát. Más emlősök (például a kutyák) véletlen gazdák lehetnek, és Lyme-kórt kaphatnak. Európában a juhok a gazdaszervezetek, de soha nem betegszenek meg.

A B. burgdorferi a kullancscsípés helyén jut be a bőrbe. 3-32 napos lappangási idő után a csípés körüli bőrben nyirokutakon (regionális nyirokcsomó-gyulladás) vagy a véráramon keresztül más szervekbe és bőrfelületekre terjed. A szövetekben található organizmusok viszonylag alacsony száma arra utal, hogy a betegség legtöbb klinikai manifesztációja a gazdaszervezet immunválaszával, nem pedig az organizmusok káros szerepével függ össze.

Milyen tünetei vannak a Lyme-kórnak?

A Lyme-kórnak három stádiuma van: korai lokalizált, korai disszeminált és késői. A korai és a késői stádiumot általában egy tünetmentes időszak választja el.

A krónikus vándorló eritéma (CME) a Lyme-kór legfontosabb klinikai tünete, amely a betegek 75%-ánál vörös folt vagy papulák megjelenésével kezdődik, általában a végtagok proximális részén vagy a törzsön (különösen a combon, a fenéken és a hónaljban), a kullancscsípés utáni 30. és 32. nap között. Ez a képződmény megnagyobbodik (akár 50 cm átmérőjűre is), és gyakran a közepén sápadttá válik. Az esetek felében sok hasonló bőrelváltozás jelenik meg röviddel az első folt után, de ezek kisebbek és központi induratio nélkül. Ezen másodlagos elváltozásokból vett biopsziás anyag pozitív eredményt adhat, és a fertőzés terjedésére utalhat. A krónikus vándorló eritéma általában több hétig tart; a felépülési időszak alatt a kiütés gyorsan elmúlhat. Nyálkahártya-elváltozásokat nem figyelnek meg.

A korai disszeminált Lyme-kór tünetei a kezdeti elváltozások után néhány nappal vagy héttel jelentkeznek, ahogy a baktériumok az egész szervezetben szétterjednek. A CME-t leggyakrabban (néha több nappal megelőzve) influenzaszerű tünetegyüttes kíséri, amely gyengeséget, rossz közérzetet, hidegrázást, lázat, fejfájást, nyakmerevséget, izom- és ízületi fájdalmakat foglal magában. Mivel a Lyme-kór tünetei gyakran nem specifikusak, a diagnózist nem mindig lehet felállítani; magas gyanús index szükséges. A Frank-féle ízületi gyulladás ebben a stádiumban ritka. Ritkábban fordul elő hátfájás, hányinger és hányás, torokfájás vagy kaparászás, nyirokcsomó-megnagyobbodás és megnagyobbodott lép. A legtöbb tünet jön és elmúlik, kivéve a gyengeséget és a rossz közérzetet, amely hetekig tart. Egyes betegeknél fibromyalgia tünetek jelentkeznek. Kevésbé súlyos elváltozások jelenhetnek meg ugyanazokon a helyeken az ízületi gyulladás rohama előtt. Súlyos neurológiai károsodás a betegek körülbelül 15%-ánál alakul ki a CME-t követő néhány héten vagy hónapon belül (gyakran az ízületi gyulladás előtt).

A Lyme-kór neurológiai tünetei a betegek körülbelül 15%-ánál alakulnak ki hetek vagy hónapok alatt, erythema migrans hátterében. Általában több hónapig tartanak, majd nyomtalanul eltűnnek. A leggyakrabban megfigyelt tünetek – külön-külön és különböző kombinációkban – a limfocitás agyhártyagyulladás (pleocitózis a cerebrospinális folyadékban kb. 100/mcl), meningoencephalitis, agyideg-gyulladás (különösen Bell-bénulás, néha kétoldali), szenzoros vagy motoros radikuloneuropatia.

A krónikus vándorló eritéma kialakulását követő hetekben a betegek 8%-ánál szívizom-diszfunkció figyelhető meg. Változó súlyosságú pitvar-kamrai blokk tünetei (1. fokozat, Wenckebach-blokk, 3. fokozat), ritkábban a bal kamrai ejekciós frakció csökkenésével járó myopericarditis és kardiomegália jelentkezik.

Kezeletlen betegeknél a késői stádium hónapokkal vagy évekkel a betegség megjelenése után kezdődik. Az ízületi gyulladás a krónikus erythema migransban szenvedő betegek körülbelül 60%-ánál a megjelenését követő néhány héten vagy hónapon belül jelentkezik, de néha később - akár 2 éven belül is. Egyes nagy ízületekben, különösen a térdben időszakos duzzanat és fájdalom általában több év alatt visszatér. A duzzanat kifejezettebb, mint a fájdalom; az ízület forró, néha kipirosodott. Baker-ciszták alakulhatnak ki és szakadhatnak meg. A Lyme-kór tünetei, mint például a gyengeség, a rossz közérzet és az enyhe láz, amelyek a krónikus erythema migrans-t kísérik, megelőzhetik vagy kísérhetik az ízületi gyulladás súlyosbodását. A térd krónikus ízületi gyulladása (több mint 6 hónap) a betegek 10%-ánál alakul ki. Egyéb késői (évekkel későbbi) következmények közé tartozik a krónikus atrófiás akrodermatitisz, amely antibiotikum-terápiára reagál, valamint krónikus neurológiai rendellenességek, mint például polyneuropathia, encephalopathia, memóriazavar és alvászavarok.

Hogyan diagnosztizálják a Lyme-kórt?

A kórokozó izolálása szövetekből vagy testnedvekből ritka; ezeket más kórokozók diagnosztizálására kell használni. Az antitest titerek kimutatása a betegség akut stádiumában és a lábadozás során diagnosztikai értékkel bír. A pozitív titert Western blottal kell megerősíteni. A szerokonverzió azonban későn (>4 héttel) jelentkezhet, vagy néha teljesen hiányozhat. A pozitív IgG antitest titer korábbi fertőzésre utalhat. A cerebrospinális folyadék (CSF) és az ízületi folyadék PCR-vizsgálata gyakran pozitív, ha ezek a struktúrák érintettek. A diagnózis mindkét vizsgálat eredményétől és a tipikus klinikai adatok meglététől függ. A klasszikus erythema Lyme-kórra utal, ha egyéb adatok is jelen vannak (nemrégiben történt kullancscsípés, endémiás területen tartózkodás, tipikus szisztémás tünetek).

Kiütés hiányában a diagnózis felállítása nehéz, mivel a Lyme-kór egyéb tünetei nem feltétlenül jelentkeznek. A korábban disszeminált fázis utánozhatja a juvenilis RA-t gyermekeknél, a reaktív ízületi gyulladást, atípusos RA-t felnőtteknél. Ezek a betegségek kizárhatók reggeli merevség, bőr alatti csomók, iridociklitisz, nyálkahártya-elváltozások, reumatoid faktor, antinukleáris antitestek hiányában. A nyáron mozgásszervi, influenzaszerű szindrómában megnyilvánuló Lyme-kór hasonlíthat az ehrlichiózisra és a kullancs által terjesztett rickettsiózisra. A leukopénia, trombocitopénia, emelkedett transzaminázszintek hiánya és a neutrofilekben lévő testek bevonása lehetővé teszi a Lyme-kór meghatározását. Bizonyos esetekben, nevezetesen EKG-elváltozásokkal (a PQ-intervallum megnyúlása) vagy choreával (meningoencephalitis megnyilvánulásaként) járó migráns polyarthritis esetén a differenciáldiagnózis magában foglalja az akut reumás lázat. Lyme- kórban ritkán hallható szívzörej, és nincs bizonyíték korábbi streptococcus fertőzésre.

A késői stádiumban az axiális váz nem érintett, ellentétben a perifériás ízületi érintettséggel járó spondyloarthropátiával. A Lyme-kór okozhat Bell-bénulást, fibromyalgiát, krónikus fáradtság szindrómát, és utánozhatja a limfocitás agyhártyagyulladást, a perifériás neuropátiákat és hasonló központi idegrendszeri szindrómákat.

Endémiás területeken sok ízületi fájdalommal, krónikus fáradtsággal, koncentrációs nehézségekkel vagy egyéb zavarokkal küzdő betegnél felmerülhet a Lyme-kór gyanúja. Annak ellenére, hogy a kórtörténetükben nincsenek bőrpír vagy a korai lokalizált vagy disszeminált betegség egyéb tünetei, ezek a betegek valóban betegek. Az ilyen betegeknél az emelkedő IgG antitest titer korábbi expozícióra, de nem tartós fertőzésre utal, és ez gyakran elhúzódó és hiábavaló antibiotikum-terápiához vezet.

Hogyan kezelik a Lyme-kórt?

A Lyme-kór antibakteriális kezelése a betegség minden szakaszában hatékony, de a korai stádiumokban a leghatékonyabb. A későbbi stádiumokban az antibiotikumok a legtöbb betegnél képesek elpusztítani a baktériumokat, de egyes betegeknél továbbra is fennállnak az ízületi gyulladás tünetei. A gyermekek Lyme-kórját hasonlóképpen kezelik, de a doxiciklin alkalmazását 8 év alatti gyermekeknél kerülni kell; a gyermekgyógyászati adagok a testsúlyon alapulnak. A kezelés időtartamát klinikai vizsgálatokban nem határozták meg, és az irodalmi adatok sem következetesek.

Lyme-kór antibiotikumos kezelése felnőtteknél

Korai Lyme-kór

• Amoxicillin 500 mg naponta 3-szor szájon át 10-21 napig, vagy 1 g szájon át 8 óránként (egyes szakértők azt javasolják, hogy a probenecid 500 mg-os orális adagolását naponta 3-szor javasolják; ez nem szükséges, ha az amoxicillint a legújabb kezelési rend szerint írják fel)
• Doxiciklin szájon át, naponta kétszer, 10-21 napig
• Cefuroxim-axetil 500 mg szájon át, naponta kétszer, 10-21 napig
• Azitromicin, 500 mg szájon át naponta egyszer 7 napig (kevésbé hatékony, mint más kezelési módok)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurológiai tünetek

• Bell-féle bénulás (nincsenek más neurológiai tünetek)
• Doxiciklin korai betegség kezelésére Agyhártyagyulladás (radikuláris neuropátiával vagy encephalitisszel vagy anélkül)
• Ceftriaxon 2,0 g intravénásan naponta egyszer 14-28 napig
• Benzilpenicillin 5 millió egység intravénásan 6 óránként 14-28 napig
• Doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer, 14-28 napig
• Kloramfenikol 500 mg orálisan vagy intravénásan naponta négyszer 14-28 napig

Szívkárosodás esetén

• Ceftriaxon 2 g intravénásan naponta egyszer 14-28 napig
• Penicillin G 20 millió egység intravénásan naponta egyszer 14-28 napig
• Doxiciklin 100 mg szájon át naponta kétszer 21 napig (közepes fokú karditisz esetén elsőfokú szívblokkkal - PQ kevesebb, mint 30 másodperc, normális kamrafunkció)
• Amoxicillin 500 mg szájon át naponta 3-szor vagy 1 g szájon át 8 óránként 21 napig (közepes fokú karditisz esetén elsőfokú szívblokkkal - PQ kevesebb, mint 30 másodperc, normális kamrafunkció)

Artritisz

• Amoxicillin 500 mg szájon át naponta 4-szer vagy 1 g szájon át 8 óránként és probenecid 500 mg szájon át naponta 4-szer 30 napig (ha nincs neurológiai érintettség)
• Doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer 30 napig (ha nincsenek neurológiai elváltozások)
• Ceftriaxon 2,0 g intravénásan naponta egyszer 14-28 napig
• Penicillin G 20 millió egység intravénásan naponta egyszer 14-28 napig

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krónikus atrófiás akrodermatitisz

• Amoxicillin 1 g szájon át naponta egyszer 30 napig
• Doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer 30 napig (ha nincsenek neurológiai elváltozások)

1. A várandós nők 21 napon keresztül, naponta háromszor 500 mg/kg amoxicillint kaphatnak. A szerológiailag pozitív, de tünetmentes terhes nőknek nincs szükségük kezelésre.
2. Neurológiai, szív- vagy ízületi érintettség nélkül. Korai Lyme-kór esetén, amely az erythema simplex migransra korlátozódik, 10 nap elegendő. A terápia optimális időtartama nem ismert. Nincsenek 4 hétnél hosszabb kontrollált klinikai vizsgálatok a Lyme-kór neurológiai manifesztációira vonatkozóan.

A Lyme-kór tüneti kezelése NSAID-ok alkalmazásán alapul. A teljes szívblokk esetén mesterséges pacemaker beültetése válhat szükségessé. Ha jelentős folyadékgyülem van a térdízületben, folyadékot szívnak ki belőle; mankók használata ajánlott. Ha az antibiotikum-terápia térdízületi gyulladás esetén hatástalan, az artroszkópos szinovektómia jó eredményt adhat.

[ 8 ], [ 9 ]

Hogyan előzhető meg a Lyme-kór?

A Lyme-kór megelőzhető a kullancscsípések elkerülésével az endémiás területeken. Az embereket megfertőző szarvaskullancs-lárvák nagyon kicsik és nehezen láthatók. A bőrre kerülve a kullancs több napig vérrel táplálkozik. A B. burgdorferi akkor terjed, ha a kullancs 36 óránál tovább a csípés helyén marad, ezért rendkívül fontos megtalálni és eltávolítani.

Egyetlen 200 mg-os doxiciklin szájon át történő bevétele csökkenti a Lyme-kór kialakulásának kockázatát, de sok klinikus nem javasolja ezt a kezelést, vagy csak olyan betegek számára tartja fenn, akiknél ismert kullancsfertőzés történt. Ha ismert a csípés, a beteget tájékoztatni kell arról, hogy figyelje a csípés helyét, és forduljon orvoshoz, ha kiütés jelentkezik; sokkal nehezebb eldönteni, mit tegyen egy olyan beteggel, akinek nincs ismert csípés a kórtörténetében.

A vakcinák hatástalanok, ezért kivonták a forgalomból.