Nyaki deformitás

A méhnyak deformitása a méhnyakcsatorna és a méhnyak struktúráinak normális szerkezetének rendellenessége, amelynek klinikai jelentősége van. Ez a patológia nem túl gyakori, és még ritkábban olyan tünetekkel jár, amelyek csak bizonyos körülmények között jelentkeznek, azaz klinikailag jelentőssé válnak. Ennek a patológiának a kialakulásának számos oka lehet, és az ilyen patológia korrekciója nagyon problematikus, ezért óvatosnak kell lennie az egészségével, és meg kell előznie az esetleges szövődményeket.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz nyaki deformitások

A méhnyak deformitásai bizonyos állapotok után kialakulhatnak, és veleszületett patológia is lehet. Gyakran előfordul, hogy a női reproduktív rendszer fejlődése egy bizonyos ponton megszakad, és a női szervek, köztük a méhnyak szerkezetében különféle rendellenességek alakulnak ki. A veleszületett rendellenességeket általában más nemi szervek - a hüvely, a méh - egyidejű rendellenességei kísérik. A reproduktív korú nőknél gyakrabban fordulnak elő a méhnyakcsatorna szerkezetében szerzett rendellenességek, amelyek összenövések, hegek, különféle műtétek utáni deformációk következtében alakulnak ki. A méhnyak deformitásai közé tartoznak azok az állapotok, amelyeket a méhnyak és a méhnyakcsatorna szerkezetének és integritásának megsértése kísér - ez egy kör alakú méhnyakcsatorna, a méhnyakcsatorna szűkülete és elzáródása, a méhnyak megnyúlása, a méhnyak rövidülése vagy isthmás-méhnyakbéli elégtelenség, a méhnyak heges és poszttraumás deformációi.

A méhnyak körkörös csatornája egy olyan patológia, amelyben a csatorna tölcsér alakú az izomrostok helytelen körkörös elrendezése miatt. Ez a patológia a belső nemi szervek szülés és sebészeti kezelése - varrás - miatti szakadásával fordulhat elő, a jövőben ez okozhatja a szövetek helytelen gyógyulását. Ebben az esetben a méhnyak izomrostjainak anatómiai elrendezése megzavarodik, és már nem tud úgy összehúzódni, mint korábban, ami hozzájárul az egyik vagy másik klinikai kép további megnyilvánulásához.

A méhnyakcsatorna szűkülete kisebb, mint 5 milliméter. Ebben az esetben a reproduktív korú nőknél már jelentkezhetnek menstruációs cikluszavarok, például oligomenorrhoea tünetei, mivel a szűk méhnyakcsatorna zavarhatja a normális menstruációt, ami kis mennyiségű folyással meghosszabbítja a menstruáció időtartamát. Ami a terhességet illeti, ez közvetlen veszélyt jelenthet a normális vajúdásra, a méhnyak rossz nyitódása esetén, és császármetszés indikációját jelentheti. A méhnyakcsatorna szűkületének szélsőséges mértéke az elzáródás. A méhnyakcsatorna elzáródása az, amikor mechanikai gát alakul ki a méhnyakcsatornában, ami további deformációkat okozhat.

A megnyúlt méhnyak olyan patológia, amelyben a méhnyak hossza meghaladja a 45 millimétert, és ezt gyakran a méh állagának és a méhnyaknyílás vastagságának megváltozása kíséri.

A méhnyak rövidülése vagy isthmás-méhnyak elégtelenség olyan állapot, amelyben a méhnyak hossza kevesebb, mint 35 milliméter, és ez gyakran 20-25, ami a jövőben vetélés veszélyét jelenti, és korrekciót igényel.

A méhnyak hegesedéses és poszttraumás deformációi a leggyakoribb okai a különböző patológiák kialakulásának a jövőben. A leggyakoribb ok a nemi szervek trauma a szülés után, a méhnyak repedése, a magzat helytelen pozíciója miatti károsodás, a nem megfelelően alkalmazott varratok vagy hegesedésének következményei, valamint a méhnyakon végzett sebészeti beavatkozások technikájának megsértése.

Mindezek az okok megzavarhatják a méhnyak normális fiziológiai szerkezetét, és az ilyen idegen testekre válaszul kialakul a kötőszövet regenerációja és proliferációja, majd hegszövet alakul ki, ami hozzájárul a szövet deformációjához.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tünetek nyaki deformitások

A különféle nyaki deformitások klinikai jellemzői közé tartozik, hogy a tünetek gyakran csak szövődmények esetén jelentkeznek, és a lefolyás tünetmentes. Csak akkor derül ki ez a patológia, ha bizonyos problémák merülnek fel a terhesség, a szülés vagy bizonyos betegségek lefolyása során. De vannak bizonyos klinikai jellemzők egyes nyaki deformitásoknál.

A méhnyak kör alakú csatornája egy olyan deformáció, amely jelentéktelensége miatt semmilyen módon nem is nyilvánulhat meg, azaz a méhben és a petefészkekben zajló összes fiziológiai folyamat nem szenved. Problémák adódhatnak a következő terhesség során, amikor a méhnyak kör alakú csatornájának izomrostjainak nem megfelelő összehúzódása miatt a vajúdás koordinációjának zavara léphet fel, ami megakadályozza a méhnyak normális megnyílását.

Amikor a méhnyakcsatorna szűkül, a patológia első jelei az ovariomesterruációs ciklus zavara formájában jelentkezhetnek, mivel mechanikai akadály lép fel az endometrium normális menstruációs működésében. De ezek a változások nem feltétlenül gyakoriak, és a csatorna szűkülete tünetmentes is lehet. Abban az esetben, ha a méh deformációja, ebben a helyzetben a szűkület eléri a szélsőséges mértéket, akkor méhnyak elzáródás alakul ki - ez egy olyan állapot, amely már kifejezett klinikai tünetekkel járhat. Az ilyen típusú deformáció tünetei lehetnek egy mechanikai akadály kialakulása, amely reproduktív korú nőknél a menstruációs vér késését okozhatja, annak felhalmozódásával a méhüregben, és egy akut nőgyógyászati állapot - vérömleny kialakulását. Ezután jelentkezik az akut hasi fájdalom klinikája, az elülső hasfal feszülése, és az anamnézis adatai a menstruáció több hetes vagy többször egymás utáni késését jelzik.

A megnyúlt méhnyak egy gyakran tünetmentes patológia. Előfordul, hogy olyan nőknél, akik még nem szültek, a betegség első jelei a diszpareunia lehetnek - a nemi közösülés normális folyamatának zavara, amelyben a nő nem kap örömet, és a szexuális vágya csökken. Ez azért történik, mert a megnyúlt méhnyakban nincs elegendő receptor, és rossz lehet a vérellátása, ami megzavarja a normális nemi közösülést. Nincsenek fájdalmas érzések, mivel a belső szerkezet nem változik, és nincsenek akadályok. Gyakran az ilyen típusú deformitás tünete lehet a meddőség, mivel a fogamzási problémák abból adódnak, hogy a spermiumok nem tudnak eljutni a petevezetékbe a normális megtermékenyítési folyamathoz. Emellett sűrű nyálkahártya-dugó alakulhat ki a megnyúlt méhnyakcsatornában, amelynek savas környezete van, ami szintén megakadályozza a spermiumok átjutását.

A hosszú méhnyak tünetei először a terhesség alatt, vagy már a szülés alatt is jelentkezhetnek. Terhesség alatt a méhlepény normális tapadási mechanizmusa felborulhat, mivel a méhnyaknyílás anatómiai szerkezete felborul, és a méhlepény lehet centrális, laterális vagy alacsonyan elhelyezkedő. Problémák merülhetnek fel a szülés során is - akadályok gördülnek a baba normális áthaladásába a szülőcsatornán, mivel a megnyúlt méhnyak nincs kellően kitágulva, és a baba feje vagy a méhnyak elülső része sokáig egy síkban lehet, ami növeli a hipoxia kockázatát, és további módszereket igényelhet - szülészeti fogó alkalmazását. Ez tovább traumatizálhatja a szülőcsatornát, és a méhnyak másodlagos deformációihoz vezethet.

A méhnyak rövidülése, mint deformáció, klinikai tünetekkel jár a terhesség alatt, mivel fennáll a terhességmegszakítás veszélye. Ez annak köszönhető, hogy a méhnyak hosszának a terhesség alatt legalább 35 milliméternek kell lennie, majd a 34-36. héten a méhnyak hossza csökken, mivel a szülésre készül, és hossza körülbelül 34-36 milliméter, de lehet 30 is, és ezt normatív mutatónak tekintik. Ha ezek a mutatók eltérnek, kóros vajúdás vagy szövődmények léphetnek fel a magzatvíz korai ürülése, a köldökzsinór összefonódása formájában, ezért ez a fajta deformáció időben történő diagnózist és kezelést igényel.

A méhnyak heges és poszttraumás deformációi gyakran semmilyen módon nem jelentkeznek, de fokozott figyelmet igényelnek a reproduktív korú nőknél. Ezek az deformációk traumás szülések után jelentkeznek, és a tünetek már a következő terhesség alatt is jelentkezhetnek. Ebben az esetben a méhnyak normális összehúzódása és nyitódása felborul, ami hozzájárulhat a megnyúlt vajúdáshoz, vagy a kifejezett hegváltozások miatt császármetszés indikátorává válhat. Az ilyen deformációk első jelei lehetnek a fájdalmas érzések közösülés közben, amelyeket a méhnyak hegei okozhatnak, amelyek megzavarják a normális összehúzódást az izgalom során, és megzavarják a vér kiáramlását a kismedencei vénákból. A kismedencei pangás másodlagosan kialakulhat a női reproduktív rendszer további gyulladásos vagy egyéb betegségeivel.

A méhnyak hegesedése leggyakrabban nagy magzat vagy rendellenes magzati pozíció esetén fordul elő. A méhnyak szülés utáni deformációja tünetmentes is lehet, ezért gondosan meg kell vizsgálni a szülőcsatornát, és megfelelően kell kezelni a szülés utáni időszakot.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikációk és következmények

Tekintettel arra, hogy a méhnyak deformációja a legtöbb esetben tünetmentes, ezeket az állapotokat gyakran szövődmények esetén diagnosztizálják. Ilyen szövődmények a szülés során jelentkezhetnek, és akkor nagyon veszélyesek. Magzati hipoxia léphet fel a szülőcsatornán való áthaladás zavara, valamint szülési sérülések, cephalhematómák és a magzat egyéb rendellenességei miatt.

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics nyaki deformitások

A különféle nyaki deformitások tünetmentes lefolyása megnehezíti az időben történő diagnózist. Az ilyen betegeknek nincsenek panaszaik, és a vizsgálat során nem észlelnek különleges elváltozásokat.

De még egy rutinvizsgálat során is gondosan meg kell vizsgálni a nőt. Az ilyen deformációkkal rendelkező nők vizsgálatakor nincsenek különösebb elváltozások: a bimanuális hüvelyi vizsgálat során nem észlelnek panaszokat vagy tüneteket. A tükörvizsgálat szintén nem informatív, mivel csak maga a méhnyak látható, de ha a hegesedések nagyon kifejezettek, akkor láthatóak lehetnek az elváltozások. Ekkor nem nehéz gyanakodni a diagnózisra. Gondosan össze kell gyűjteni az általános anamnézist és a szülészeti anamnézist, amely részletezi a szülések számát, lefolyását és következményeit, mert ez segít kideríteni, hogy a nőnek vannak-e kockázati tényezői.

A vizsgálatok nem teszik lehetővé, hogy gyanakodjunk erre a patológiára, mivel az általános klinikai laboratóriumi vizsgálatok - általános vér- és vizeletvizsgálatok - normálisak. Az általános vérvizsgálatban bekövetkező változások hiánya csak a gyulladásos betegségek kizárását teszi lehetővé. A speciális laboratóriumi vizsgálatok - a méhnyakcsatorna flórájának és dysplasiájának kenetvizsgálata - szintén változatlanok egyidejű patológia hiányában.

A műszeres diagnosztika az „aranystandard” a különféle deformációk diagnosztizálásában, mivel lehetővé teszi a változások vizualizálását.

A méhnyakcsatorna méretének változásait ultrahanggal lehet diagnosztizálni. Erre egy speciális módszert alkalmaznak - a cervicometriát -, amely a méhnyak ultrahangvizsgálatából áll, amelynek során megmérik a méretét. Ez lehetővé teszi a méhnyak hosszának, szélességének és a méhnyálkahártya méretének mérését, ami lehetővé teszi a méhnyak megnyúlásának, rövidülésének patológiájának megítélését. Az ultrahang lehetővé teszi a méhnyak hegesedéseinek azonosítását is, ha azok jelentősek, mivel a méhnyak heterogén szerkezete láthatóvá válik.

[ 14 ], [ 15 ]

Megkülönböztető diagnózis

A különféle deformációk differenciáldiagnosztikáját elsősorban a szülés során fellépő különféle funkcionális rendellenességek esetén kell elvégezni. Mivel a méhnyakdeformáció első jelei már a szülés során jelentkezhetnek, egyértelműen meg kell különböztetni a másodlagos vajúdásgyengeséget a méhnyak anatómiai rendellenességeitől, amelyek deformáció formájában jelentkeznek. A vajúdásgyengeség esetén a méhnyak kinyílik, de dinamikája nem elegendő a normális szüléshez. A méhnyak deformációi esetén nem tud kinyílni, és egyenetlen szerkezete láthatóvá válik.

Szükséges a meddőséggel járó méhnyakdeformitás differenciáldiagnózisának elvégzése is. Így számos gyulladásos tényező kizárható, és a meddőség oka eltérő lehet. Ehhez a nőt kötelező hiszterográfiával kell gondosan megvizsgálni, amely lehetővé teszi nemcsak a méhnyak, hanem maga a méh üregének hibáinak azonosítását is.

Kezelés nyaki deformitások

A méhnyak deformitásának kezelése a szülések közötti időszakban vagy nem reproduktív korú nőknél nem szükséges, mivel ez az állapot nem veszélyes. Meddőség esetén, terhességre való felkészüléskor vagy terhesség alatt intézkedéseket kell tenni, mivel szövődmények léphetnek fel.

A méhnyak deformitásának kezelése a szülés előtt lehet konzervatív és sebészeti. Magában foglalja a vér- és nyirokáramlást javító masszázs komplex hatását, a medence és a gát izmainak erősítésére irányuló testmozgást, amelyek ezen izmok összehangolt működését biztosítják a szülés során, valamint a gyógyszeres módszereket.

Mivel a deformációk anatómiai rendellenességek, a gyógyszeres kezelési módszerek hatástalanok lehetnek a patológia radikális korrekciójában; a méhnyak deformációja által okozott bizonyos állapotok esetén csak tüneti terápia létezhet. Például, ha a méhnyak normális nyitása megszakad a hosszú méhnyak vagy deformáció miatt, a szülés serkentésre kerül. Ez mechanikus módszerekkel - Foley-katéterrel, amniotómiával vagy a méhlepény rövid távolságon történő manuális leválasztásával - történhet. A szülés lamináriával is serkenthető. A laminária egy tengeri moszat, amelyből speciális rudakat készítenek, amelyek 5-6-szorosára nőnek a hüvelyben, és serkentik a méhnyak nyitódását és simítását. A prosztaglandinok E2 - misoprosztolt is széles körben alkalmazzák. Ez a "Mirolyut" nevű gyógyszer tabletta formájában kapható, csomagonként 4 tabletta 200 mcg hatóanyag dózisban, és 4 tablettát egyszerre rektálisan alkalmaznak. Ez a hosszú méhnyak szülés serkentésének módszere széles körben elterjedt, mivel megfizethető és hatékony. A prosztaglandinokat hüvelyi kúpok vagy kenőcsök formájában is alkalmazhatja. Az ilyen stimulációs módszerek csak a méh hegei hiányában lehetségesek, azaz amikor az előző születést természetes úton végezték.

A méhnyak jelentős deformációi esetén a sebészeti kezelési módszerek kiemelt fontosságúak, mivel az ilyen deformációk korrigálhatók. A sebészeti kezelés különböző módszereit alkalmazzák, amelyek a patológia típusától függenek. Bizonyos indikációk esetén gyakran végeznek minimálisan invazív beavatkozásokat, mivel ezek kevésbé traumatikusak, különösen, ha terhességet is terveznek. A méhnyak deformációk miatti szerkezeti rendellenességei, például a méhnyakcsatorna szűkülete vagy elzáródása esetén speciális eljárást végeznek - a méhnyakcsatorna bougienage-jét. Ez a beavatkozás a csatorna speciális eszközzel - bougie-val - történő kiszélesítéséből áll. Ez leggyakrabban egy fémeszköz, amelyet a méretének megfelelő szám szerint választanak ki, és a legkisebbtől a legszélesebbig kezdik. Gyakran többször is meg kell ismételni az eljárást, mivel egyszer nem elég. Az ilyen beavatkozás kis mértékű szűkület esetén hatékony.

A méhnyak kifejezettebb deformációi és hatalmas hegváltozásai esetén nyílt sebészeti beavatkozásokat végeznek, majd a méhnyak plasztikai műtétjét. Elvégezhetik a méhnyak deformált részének kis mértékű kimetszését, majd az amputációkat a méhnyak tágításával összevarrhatják. A sebészeti kezelés módját egyénileg választják ki, figyelembe véve a deformáció mértékét, az életkort és a kezelés célját.

A méhnyak deformitásának hagyományos kezelése

A méhnyakdeformitások kezelésének hagyományos módszerei az uralkodóak, mivel nem okoznak kárt a terhesség tervezése során, és bizonyos esetekben kifejezett hatást mutathatnak. Mind a gyógynövényes kezelési módszereket, mind a hagyományos módszereket alkalmazzák. Ha a méhnyakdeformitások már a szülés alatt is zavarják a méhnyak normális megnyílását, akkor olyan módszereket alkalmaznak, amelyek segítenek ellazítani a méhnyak enyhén deformált szöveteit.

Az ehhez használt fő módszerek a következők:

• A homoktövisolaj a relaxáló hatása mellett gyulladáscsökkentő hatással is rendelkezik. A gyógyszertárban megvásárolható homoktövisolajat tamponba áztatva 2 órára a hüvelybe helyezzük, amit legjobb lefekvés előtt elvégezni. A kúra legalább tíz eljárásból áll.
• Mézes kezelés - egy evőkanál mézet egy liter forrásban lévő vízben kell hígítani, és naponta kétszer irrigációs kúrát kell végezni. Ezt a kúrát 7-10 nap alatt kell elvégezni. A méz kifejezett lazító hatással van a méh miometriumára, valamint bakteriosztatikus és immunmoduláló hatású.
• Vérfű használata - egy evőkanál szárított vérfűlevelet egy pohár forrásban lévő vízzel kell leönteni, további öt percig forralni, majd hagyni kihűlni és leszűrni. Ezt a főzetet naponta háromszor fél pohárral kell inni körülbelül egy héten keresztül.
• Az akác jó eredményeket mutat a méhnyak deformitásainak kezelésében. A tinktúra elkészítéséhez akácvirágokat kell gyűjteni, megszárítani, alkoholt önteni rájuk, és legalább egy napig sötét helyen hagyni, majd forralt vízzel hígítani, és naponta háromszor egy evőkanállal bevenni. A kezelés egy hónapig tart.
• A bojtorjánlé kiválóan alkalmas az irritáció, duzzanat enyhítésére, gyógyító és görcsoldó hatású, fokozza a szívizom regenerálódását és javítja ellazulási képességét. Az előmosott bojtorjánlevelekből gyógyító oldat elkészítéséhez nyomjuk ki a levét, és vegyük be naponta háromszor egy teáskanálnyit öt napig, majd naponta kétszer egy teáskanálnyit további öt napig.

A gyógynövényes infúziókat széles körben alkalmazzák a méhnyak deformitásának kezelésében is, mivel elősegítik a méhnyak összehúzódásának és relaxációjának folyamatainak normális idegi szabályozását.

Alapvető receptek gyógynövényekkel:

• Nyugtató és erősítő gyógytea ajánlott, amely hiszterotróp hatású. Ehhez málna-, eper- és galagonyaleveleket forrásban lévő vízben áztatnak, és további öt-tíz percig forralják, majd ezt a teát fogyasztják tea helyett, akár naponta négyszer is.
• A lándzsás útifű levelet, a zsurlót, a csalánt és a citromfű leveleit, valamint a pitypang gyökerét egy liter vízzel kell leönteni és forralni. Ezután a főzetet 3-4 órán át kell áztatni, és reggel, étkezés előtt egy teáskanálnyit bevenni.
• Az oregánó gyógynövényt, a nyírfű rügyeket, az orbáncfű leveleit, a körömvirágot, a kamillat, a vérfűt, a hársat és az utódlást forrásban lévő vízzel öntjük, naponta négyszer fél pohárral infundáljuk és részegítjük.
• A komlótobozokat, a macskagyökér-, a hárs-, a koriander-, az anyavirág- és az oregánót egy liter forró vízzel kell leönteni, és miután beázott, reggel és este 2 teáskanálnyit kell inni.
• szedervirágzat és gyümölcs, áfonyát is használhatsz, forrásban lévő vizet önts rájuk, és hagyd főni, adj hozzá mézet ízlés szerint, és igyál meg egy teáskanálnyit naponta háromszor.

A homeopátiás szerek alkalmazása hatékony lehet, ha a méhnyak deformációit más hormonális rendellenességekkel kombinálják. A homeopátiás szereket ennek a patológiának a kezelésére is használják. Fő hatásuk a normális hormonális háttér szabályozására irányul, és ez hozzájárul a méhnyak normalizálódásához és tónusához, különösen deformációi esetén.

A leghíresebb, hatékony homeopátiás készítmény a Caulophyllum, egy növényi kivonat, amelyet homeopátiás granulátum formájában állítanak elő. Terhesség alatt, két héttel a szülés előtt, méhnyak deformációjának megelőzésére használják, napi kétszer 3 granulátum formájában. Már a szülés alatt, koordinációs zavarok vagy gyengeség esetén a készítményt félóránként 3 kapszulában alkalmazzák.

Egy másik, ebben az esetben alkalmazott gyógyszer a Pulsatilla. Kifejezett myotrop hatása mellett relaxáló és fájdalomcsillapító hatással is rendelkezik. Ez a hatás hozzájárul a méh tónusának normalizálódásához és a méhnyak megnyílásának normális dinamikájához hegesedés esetén. A gyógyszer homeopátiás granulátum formájában kapható, és ugyanabban az adagolásban és ugyanazon elv szerint alkalmazzák.

Az Arnica gyógyszer ugyanazzal a hatással bír, de a fájdalomcsillapító és hiszterotróp hatás mellett további funkciója is megmutatkozik - a szülés utáni vérzés megelőzése. Ez megakadályozza a másodlagos traumás sérüléseket.

Ezek a patológia kezelésének fő módszerei, mind a népi, mind a gyógynövényes készítmények, és időben történő alkalmazásuk lehetővé teszi a szövődmények elkerülését.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Megelőzés

Ami a betegség megelőzését illeti, csak nem specifikus módszerek léteznek. Ez magában foglalja:

• a szexuális élet higiéniája a nemi szervek fertőzéseinek megelőzésével;
• a női nemi szervek gyulladásos és nem gyulladásos betegségeinek időben történő kezelése;
• éves megelőző vizsgálat nőgyógyász által;
• terhességi tervezés a nő kötelező átfogó vizsgálatával;
• helyes szülési taktika és időben történő, minősített szülészeti ellátás a szülés során.

Ezek a fő megelőző intézkedések nemcsak erre a betegségre, hanem egy sor más, a nőkre veszélyes betegségre is, amelyek még a kialakulásuk előtt megelőzhetők.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Előrejelzés

A nyaki deformitások életre szóló prognózisa kedvező, mivel nincsenek kifejezett klinikai tünetek, amelyek veszélyeztetnék az életet. A teljes gyógyulás prognózisa is kedvező, mivel ma már rengeteg különböző sebészeti kezelési módszer létezik, amelyek után a deformitások teljesen korrigálhatók.

A méhnyak deformitása egy olyan patológia, amely minden ötödik nőnél előfordul, aki traumatikus szülésen esett át. Ez a patológia csak egy újabb terhesség bekövetkeztekor okoz kellemetlenséget, amikor szövődmények léphetnek fel. Ezért fontos, hogy az orvosok időben és helyesen alkalmazzák a szülésirányítási taktikát, valamint a nő betartsa az összes nem specifikus megelőzési szabályt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]