Mellhártya folyadékgyülem

A pleurális folyadékgyülem folyadékgyülem a pleurális üregben felgyülemlett folyadék. Az effuzióknak számos oka lehet, ezért általában transzudátumként vagy exudátumként osztályozzák őket. Fizikális vizsgálattal és mellkasröntgennel azonosíthatók; a mellkasi folyadék vizsgálata után végzett thoracentesis gyakran azonosíthatja az effuzió okát. A tünetmentes transzudátumok nem igényelnek kezelést. Ezzel szemben a tünetekkel járó transzudátumok és szinte az összes exudátum thoracentesist, drénezést, pleurodesist és/vagy pleurectomiát igényel.

Normális esetben 10-20 ml pleurális folyadék oszlik el vékonyan a zsigeri és a parietális pleura között, amely összetételében hasonló a vérplazmához, de alacsonyabb fehérjetartalmú (< 1,5 g/dl). Ez a tüdő és a mellkasfal közötti mozgások megkönnyítéséhez szükséges. A folyadék a parietális pleura vérkapillárisaiból jut a pleurális üregbe, és a pleurális nyirokérbe távozik. A pleurális folyadék felhalmozódása akkor következik be, ha jelentős mennyiségű folyadék jut be a pleurális üregbe, vagy túl lassan távozik onnan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

Számos tanulmány szerint a pleurális folyadékgyülem az intenzív osztályon kezelt betegek több mint 20%-ánál diagnosztizálható. A pleurális folyadékgyülem ritkán jelent önálló okot a betegek intenzív osztályon történő kórházi felvételére (kivéve a súlyos nehézlégzéssel járó masszív pleurális folyadékgyülem eseteit); ez az állapot különféle betegségek szövődményeként alakul ki. Így a pleurális folyadékgyülem a tüdőgyulladásos esetek 40-60%-ában, a tüdőembólia 40%-ában és a pangásos szívelégtelenségben szenvedő esetek 50%-ában fordul elő. A pleurális folyadékgyülem a kórházban kezelt HIV-fertőzött betegek 7-27%-ánál is előfordul.

A pleurális folyadékgyülem számos mechanizmus eredménye lehet, beleértve a megnövekedett pleurális permeabilitást, a megnövekedett pulmonális kapilláris nyomást, a csökkent negatív intrapleurális nyomást, a csökkent plazma onkotikus nyomást és a nyirokelvezetési útvonalak elzáródását.

Normális esetben a pleurális üreg legfeljebb 30 ml folyadékot tartalmaz, a teljes folyadéktermelés pedig körülbelül 0,3 ml/kg naponta. A pleurális folyadékgyülem megjelenése súlyos extrapulmonális patológia vagy tüdőpatológia jelenlétére utal. Normális körülmények között a pleurális üregek elvezető rendszere képes megbirkózni a pleurális üregbe áramló folyadék több mint 20-szoros növekedésével (körülbelül 700 ml). Mivel a differenciáldiagnózis a betegségek széles skáláját foglalja magában, az orvosnak szisztematikus megközelítést kell alkalmaznia az ilyen betegek vizsgálatára, hogy a lehető legrövidebb időn belül felállíthassa a helyes diagnózist, minimális számú invazív vizsgálatot végezve.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mi okozza a pleurális folyadékgyülem kialakulását?

A pleurális folyadékgyülemeknek számos oka lehet, és általában a laboratóriumi leleteik alapján transzudátumként vagy exudátumként osztályozzák őket. A transzudátum általában további vizsgálat nélkül kezelhető, míg az exudátum okának tisztázása szükséges. A kétoldali folyadékgyülemek általában hasonló jellemzőkkel rendelkeznek.

A pleurális folyadékgyülem okai

Okok	Hozzászólások
Szívelégtelenség	Kétoldali (81%), jobboldali (12%), baloldali (7%). A bal kamrai elégtelenség növeli az intersticiális nyomást, ami folyadéktranszudációhoz és pleurális folyadékgyülemhez vezet.
Májcirrózis ascitesszel (máj hydrothorax)	Jobb oldali (70%); bal oldali (15%); kétoldali (15%). Az ascites folyadék a rekeszizom defektusain keresztül a pleurális üregbe vándorol; a klinikailag nyilvánvaló ascitesben szenvedő betegek körülbelül 5%-ánál fordul elő.
Nefrózis	Ritka. Az esetek >90%-ában kétoldali; a csökkent intravaszkuláris onkotikus nyomás transzszudációt okoz a pleurális üregbe; más területeken ödémával vagy anasarca-val társul
Hidronefrózis	Általában kétoldali, gyakran szubpulmonális; a csökkent intravaszkuláris onkotikus nyomás hipervolémiával kombinálva a pleurális üregbe történő transzudációhoz vezet
Felső vena cava szindróma	A vizelet retroperitoneálisan terjed a pleurális üregbe, ami urinothoraxot eredményez.
Konstriktív szívburokgyulladás	Rosszindulatú daganatok vagy trombózisos centrális katéterek elzárják az intrathoracalis nyirokcsatornát
Atelektázis	Megnövekedett hidrosztatikai nyomás a vénákban; egyes esetekben masszív anasarca kíséri; a mechanizmus hasonló a máj hydrothoraxához
Peritoneális dialízis	Növeli a negatív intrapleurális nyomást; a mechanizmus hasonló a máj hydrothoraxához; a pleurális folyadék jellemzői hasonlóak a dializátuméhoz
Páncélozott tüdő	A rostos kapszula kialakulása még nagyobb intrapleurális nyomáscsökkenést eredményez.
Szisztémás kapilláris szivárgás szindróma	Ritkán fordul elő anasarca és pericardiális folyadékgyülem jelenlétében.
Myxödéma	Körülbelül 5%-ban fordul elő; transzudátum, ha perikardiális folyadékgyülem is jelen van; azonban izolált pleurális folyadékgyülemben váladék és transzudátum is lehet jelen.
Tüdőgyulladás (parapneumoniás váladék)	Lehet szövődménymentes, töredezett és/vagy gennyes (empyema); a differenciáldiagnózishoz pleurális punkció szükséges
rosszindulatú daganatok	Leggyakrabban tüdőrák, pleurális mesothelioma és emlőrák, de folyadékgyülem bármilyen, a pleurába áttétet adó daganat esetén előfordulhat; mellkasi fájdalom, általában tompa és állandó
Tüdőembólia	Az esetek körülbelül 30%-ában fordul elő; szinte mindig - váladék; vérzéses - kevesebb, mint 50%-ban; tromboembólia gyanúja akkor merül fel, ha a nehézlégzés aránytalan az effúzió mennyiségével.
Vírusfertőzés	Általában kis mennyiségű folyadékgyülem, parenchymális infiltrátummal vagy anélkül; a szisztémás tünetek dominálnak a tüdőmanifesztációk helyett.
Koszorúér-bypass műtét	Bal oldali vagy inkább bal oldalon (73%); kétoldali, azonos térfogatú (20%); jobb oldali vagy inkább jobb oldalon (7%). Az esetek 10%-ában a mellkas térfogatának több mint 25%-a megtelik a műtét utáni 30 napon belül; a vérzéses folyadékgyülemek posztoperatív vérzéssel járnak, és elmúlnak; a nem vérzéses folyadékgyülemek kiújulnak, okuk gyakran ismeretlen marad.
Tuberkulózis	Effuzió, általában egyoldali vagy a parenchymális infiltrátum oldaláról; a Mycobacterium tuberculosis fehérjéjére adott túlérzékenységi reakció okozza; a kórokozót az esetek kevesebb mint 20%-ában izolálják tenyésztéssel.
Szarkoidózis	Az esetek 1-2%-ában folyadékgyülem alakul ki; a betegeknél kiterjedt parenchymális érintettség, gyakran extrathoracalis érintettség is megfigyelhető; a limfociták dominálnak a pleurális folyadékban.
Urémia	Az esetek körülbelül 3%-ában fordul elő folyadékgyülem; a betegek több mint 50%-ánál klinikai tünetek jelentkeznek, általában láz (50%), mellkasi fájdalom (30%), köhögés (35%) és nehézlégzés (20%); a diagnózist más lehetséges okok kizárásával állítják fel.
Szubfrén tályog	Szimpatikus szubpulmonális folyadékgyülem alakul ki; a pleurális folyadékban a neutrofilek dominálnak, de a pH és a glükózkoncentráció normális
HIV-fertőzés	Több lehetséges ok is lehet: parapneumonikus, tuberkulózisos, Kaposi-szarkóma a tüdőben, Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii néven ismert) okozta tüdőgyulladás és egyéb opportunista fertőzések.
Reumatológiai betegségek	Tipikus beteg egy idős ember, reumatoid csomókkal és deformáló ízületi gyulladással; meg kell különböztetni a parapneumonikus folyadékgyülemtől
Szisztémás lupus erythematosus	Az SLE első megnyilvánulása lehet; gyakran megfigyelhető gyógyszer okozta SLE esetén; a diagnózis a vér szerológiai vizsgálatán alapul, de nem a pleurális folyadék vizsgálatán.
A gyógyszeres terápia mellékhatása	Sok gyógyszer okozhat pleurális folyadékgyülem, leggyakrabban a bromokriptin, a dantrolen, a nitrofurantoin, az interleukin-2 (vesesejtes karcinóma és melanoma kezelésére használják) és a metizergid. Gyógyszer okozta lupus esetén is megfigyelhető.
Petefészek hiperstimulációs szindróma	Bonyolítja az ovuláció indukcióját humán koriongonadotropinnal (hCG) és néha klomifennel; a hCG beadása után 7-14 nappal folyadékgyülem alakul ki; az esetek 52%-ában jobb oldali folyadékgyülem, 27%-ában pedig kétoldali folyadékgyülem figyelhető meg.
Hasnyálmirigy-gyulladás	Akut: az esetek körülbelül 50%-ában fordul elő; kétoldali (77%); baloldali (16%); jobboldali (8%). A gyulladásos váladék rekeszizomon keresztüli terjedésének és a rekeszizom gyulladásának az eredménye. Krónikus: a hasnyálmirigy-pseudocysta tartalmának a rekeszizomon keresztül a pleurális üregbe való behatolása okozza; a mellkasból, nem a hasüregből származó klinikai tünetek dominálnak, a betegek vizuálisan rákos betegek benyomását keltik.
Nyelőcső repedés	A beteg rendkívül súlyos állapotban van; sürgősségi ellátás; a szövődmények kialakulását és a halálozást a mediastinum és a pleurális üreg fertőzése okozza.
Egyszerű azbesztózis	Több mint 30 évvel az első expozíció után jelentkezik; gyakran tünetmentes, hajlamos fokozódni és eltűnni; a mesothelioma lehetőségét ki kell zárni
Petefészekdaganatok (Meig-kór)	A mechanizmus hasonló a máj hydrothoraxához; nem minden petefészekdaganatos beteg operálhatatlan ascitessel és pleurális folyadékgyülemgel.
Sárga köröm szindróma	Pleurális folyadékgyülem, nyiroködéma és sárga körmök hármasa; a szindróma egyes elemei évtizedek alatt külön-külön is megjelenhetnek; a pleurális folyadék viszonylag magas fehérjetartalmú, de alacsony LDH-koncentrációjú; az folyadékgyülem hajlamos visszatérni, nincs pleurális mellkasi fájdalom

A transzudátum a pulmonális vagy szisztémás keringésben a megnövekedett hidrosztatikai nyomás és a csökkent onkotikus nyomás kombinációjával képződik. Ennek az állapotnak a leggyakoribb oka a szívelégtelenség, ritkábban májzsugorodás okozza ascitessel és hipoalbuminémiával, amelyet általában nephrotikus szindróma okoz.

A váladékképződést lokális folyamatok okozzák, amelyek növelik a kapilláris permeabilitást, ami folyadék, fehérje, sejtek és a vérplazma egyéb összetevőinek szivárgását eredményezi a falain keresztül. Számos oka van, a leggyakoribbak a tüdőgyulladás, a rosszindulatú daganatok, a tüdőembólia, a vírusfertőzések és a tuberkulózis. A sárga köröm szindróma egy ritka rendellenesség, amely krónikus váladékozó pleurális folyadékgyülemeket, nyiroködémát és disztrófiás elváltozásokat okoz a körmökben, ahol azok sárgulnak; minden megnyilvánulás a nyirokerek károsodott vízelvezető funkciójának eredményének tekinthető.

A chylous effúzió (chylothorax) egy tejfehér, magas trigliceridtartalmú folyadékgyülem, amelyet a mellkasi vezeték traumás vagy daganatos (leggyakrabban limfomatózisos) sérülése okoz.

A nyirokfolyadék (koleszterin vagy pszeudochylous) a chylous folyadékgyülemre hasonlít, de alacsony triglicerid- és magas koleszterintartalommal rendelkezik. A nyirokfolyadék valószínűleg a lizált vörösvértestekből és neutrofilekből felszabaduló koleszterin miatt alakul ki a régóta fennálló folyadékgyülemekben, amikor az folyadékgyülem felszívódása a pleurális megvastagodás miatt károsodott.

A hemothorax vérzéses folyadék jelenléte (a pleurális folyadék hematokritja több mint 50%-a a perifériás vér hematokritjának) a pleurális üregben, amely trauma vagy ritkán nagy erek (pl. aorta vagy tüdőartéria) koagulopátiája vagy repedése következtében alakul ki.

Az empyema a pleurális üregben felgyülemlett genny. Szövődménye lehet tüdőgyulladásnak, mellkasi műtétnek, tályognak (tüdő-, máj- vagy rekeszizom alatti) és áthatoló traumának. Ezt követően a genny átterjed a lágy szövetekbe, ami a mellkasfal fertőzéséhez és a gennyes góc külső elvezetéséhez vezet.

A páncélos tüdő egy olyan tüdő, amelyet empyema vagy tumor miatt rostos héj (páncél) vesz körül. Mivel a tüdő nem tud kitágulni, a pleurális üregben lévő nyomás tovább csökken, ami fokozza a folyadék átszivárgását a parietális pleurális kapillárisokból. A folyadék jellemzői a transzudátum és az exudátum határán helyezkednek el, beleértve a biokémiai paramétereket is - a Light-kritériumok diagnosztikai értékeinek 15%-án belül.
Az iatrogén folyadékgyülemeket okozhatja a tápláló vagy centrális vénás katéter migrációja vagy elmozdulása, ami táplálék vagy intravénás oldatok pleurális üregbe jutásához vezet.

A nyilvánvaló ok nélküli (idiopátiás) folyadékgyülemek gyakran néma tüdőembóliák, tuberkulózis vagy rosszindulatú daganatok következményei. Az esetek körülbelül 15%-ában az etiológia még alapos kivizsgálás után sem tisztázott; ezeknek az folyadékgyülemeknek a sok esetben feltételezhetően vírusfertőzésnek köszönhetőek.

A pleurális folyadékgyülem tünetei

Néhány pleurális folyadékgyülem tünetmentes, és véletlenül fedezik fel fizikális vizsgálat vagy mellkasröntgen során. Sokuk nehézlégzést és/vagy pleuritiszes mellkasi fájdalmat okoz. A pleuritises fájdalom, egy homályos kellemetlenség vagy éles fájdalom a mellkasban, amely belégzésre súlyosbodik, a fali mellhártya gyulladására utal. A fájdalom általában a gyulladás területén érezhető, de a rekeszizom mellhártyájának hátsó és perifériás részét több mint hat alsó bordaközi ideg idegzi be, és ezeknek a területeknek az irritációja alsó mellkasi vagy hasi fájdalmat okozhat, néha hasi betegségre emlékeztetve. A rekeszizom mellhártyájának középső részének irritációja, amelyet a rekeszizom idegei beidegznek, a nyakba és a vállba kisugárzó fájdalmat okoz.

A fizikális vizsgálat a fremitus vokális hangjának hiányát, az ütőhangok tompaságát és a folyadékgyülem oldalán csökkent légzési hangokat mutat. Ezek a tünetek a pleurális megvastagodásból is adódhatnak. Nagy folyadékgyülemek esetén a légzés általában gyors és felületes. A pleurális súrlódásos dörzsölődés, bár ritka, klasszikus fizikai jel. Súlyossága a kis számú szakaszos sercegő hangtól az intenzív, széles körben elterjedt, érdes súrlódó, nyikorgó vagy bőrráncos hangig változhat, amely egybeesik a légzéssel, és belégzéskor és kilégzéskor hallható. A mellkasi területen hallható súrlódás (pleuropericardialis dörzsölődés) változhat a szívösszehúzódásokkal, és összetéveszthető a pericardiális súrlódásos dörzsölődéssel. Ez utóbbi a legjobban a bal szegycsont szélén, a harmadik és negyedik bordaközi térben hallható, mint jellegzetes kétfázisú hang, amely szinkronban van a szívveréssel és nagyrészt független a légzéstől. A fizikális vizsgálat érzékenysége és specificitása az folyadékgyülem kimutatására alacsony.

Parapneumonikus folyadékgyülem és pleurális empyema

A kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladásos esetek körülbelül 55%-ában a mellhártyaüregben folyadékgyülem alakul ki. A parapneumonikus pleurális folyadékgyülem súlyossága jelentősen változik - a szövődménymentes folyadékgyülemtől a pleurális empyema kialakulásáig. A parapneumonikus folyadékgyülem egyes formái nem igényelnek speciális terápiát, kivéve az antibakteriális gyógyszerek felírását, míg szövődményes mellhártyagyulladás esetén gyakran sebészeti beavatkozásra kerül sor. A parapneumonikus folyadékgyülem kialakulásának folyamatában hagyományosan három stádiumot különböztetnek meg: szövődménymentes parapneumonikus folyadékgyülem, szövődményes parapneumonikus folyadékgyülem és pleurális empyema.

A szövődménymentes parapneumonikus folyadékgyülem egy neutrofil jellegű steril váladék (a neutrofilek száma általában meghaladja a 10x103 ^sejt /ml-t), amely nem igényel speciális eljárásokat vagy kezelést, és a tüdőgyulladás visszafejlődésével elmúlik.

A szövődményes parapneumonikus folyadékgyülem (más néven neutrofil exudátum) kialakulása a fertőző ágensek pleurális üregbe jutásával jár. A baktériumok a glükózanyagcsere anaerob útra való átrendeződését okozzák, ami a glükózkoncentráció csökkenéséhez és pleurális folyadék acidózis kialakulásához vezet, a leukocita lízis következtében pedig az folyadékgyülem LDH-aktivitásának növekedése figyelhető meg. A baktériumok viszonylag gyorsan kiürülnek a pleurális üregből, a betegek antibakteriális kezelést kapnak, ezért a szövődményes parapneumonikus folyadékgyülem általában steril. A tartós gyulladás fibrinlerakódást okoz a zsigeri és parietális pleurális rétegeken, és összenövések kialakulásához, valamint az folyadékgyülem beágyazódásához vezet.

A pleurális empyema genny jelenlétét jelenti a pleurális üregben. A parapneumonikus folyadékgyülem ezen szakaszát nagyszámú baktérium (Gram-festéssel kimutatható) és leukocita (több mint 25x103 ^/ ml, jelenlétük határozza meg a gennyes folyadékgyülem makroszkopikus képét) jellemzi. Gennyes folyadékgyülem kialakulásakor szinte mindig fibrinrögök és membránok képződnek a pleurális lemezeken, valamint az folyadékgyülem beágyazódik, továbbá a későbbi szakaszokban (2-3 hét) a fibroblasztok fibrinlerakódásokba történő migrációja figyelhető meg, ami a pleurális üreg szerveződéséhez vezet. Empyema kialakulásakor a pleurális üreg drenálása és gyakran a mellhártya sebészeti eltávolítása kötelező.

A komplikált pleurális folyadékgyülem és empyema előfordulását leggyakrabban olyan háttérbetegségek okozzák, mint a cukorbetegség, az alkoholizmus, a COPD, a bronchiektázia és a reumatoid artritisz. Férfiaknál a mellhártyagyulladás ezen formáit körülbelül kétszer olyan gyakran diagnosztizálják.

A parapneumonikus folyadékgyülemek mikrobiológiája a tüdőgyulladást kiváltó tényezők spektrumát tükrözi. Amint azt a tanulmányok kimutatták, az elmúlt években jelentős változások történtek a parapneumonikus mellhártyagyulladást okozó mikroorganizmusok tulajdonságaiban (ez a tény összefügg az antimikrobiális gyógyszerek tüdőgyulladás kezelésére történő alkalmazásával). Jelenleg a szövődményes parapneumonikus folyadékgyülemek fő okának a Gram-pozitív (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) és Gram-negatív (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerob baktériumok pleurális üregbe való bejutását tekintik. Az anaerob mikroorganizmusok (általában aerob baktériumokkal együtt) az összes empyema 36-76%-ának kialakulásához vezetnek, azonban a parapneumonikus folyadékgyülemek körülbelül 15%-a kizárólag anaerob fertőzések következtében alakul ki. A Prevotella spp, a Fusobacterium nucleatum, a Streptococcus intermedius és a Bacteroides spp. anaerob mikroorganizmusok, amelyek leggyakrabban bonyolult parapneumonikus folyadékgyülemek kialakulásához vezetnek.

Pleurális folyadékgyülem tüdőembóliában

A tüdőembóliával kórházba kerülő betegek 40%-ánál kis mennyiségű pleurális folyadékgyülem található. Ezek közül az folyadékgyülemek 80%-a váladék, 20%-a transzudátum, és a pleurális folyadék általában vért tartalmaz (az esetek 80%-ában). Ha nagyszámú vörösvérsejtet észlelnek a pleurális folyadékban (több mint 100 000 sejt/mm3 ⁾, ki kell zárni a rosszindulatú daganatot, a tüdőinfarktust vagy a traumát. Kisebb számú vörösvérsejtnek nincs diagnosztikai értéke. A tüdőembólia okozta folyadékgyülemeknek nincsenek specifikus jellemzőik. Ezért a diagnózist olyan klinikai adatok alapján állítják fel, amelyek nagy valószínűséggel lehetővé teszik a tüdőembólia gyanúját.

Tuberkulózisos mellhártyagyulladás

A tuberkulózisos mellhártyagyulladásban szenvedő betegek mindössze 10-20%-ánál mutatnak ki saválló bacilusokat kenetmintában, és a pleurális folyadék tenyésztése az esetek mindössze 25-50%-ában teszi lehetővé a Mycobacterium tuberculosis azonosítását. A pleurális biopszia szövettani vizsgálata és tenyésztése akár 90%-ban is javítja a tuberkulózis diagnózisát. A tuberkulózisban, más etiológiájú váladékokkal ellentétben, az adenozin-deamináz aktivitásának növekedése figyelhető meg a pleurális folyadékban. Azonban ennek a mutatónak a növekedése megfigyelhető empyema, reumatoid mellhártyagyulladás és rosszindulatú betegségek esetén is, ami az adenozin-deamináz elemzés diagnosztikai értékének csökkenéséhez vezet azokban az országokban, ahol alacsony a tuberkulózis előfordulása. Az adenozin-deamináz aktivitás növekedése nem fordul elő HIV-fertőzött, tuberkulózisban szenvedő betegeknél.

Pleurális folyadékgyülem HIV-fertőzésben

A kórházban kezelt HIV-fertőzött betegek 7-27%-ánál diagnosztizálnak pleurális folyadékgyülemet. Az ilyen betegeknél a pleurális károsodás fő okai a Kaposi-szarkóma, a parapneumonikus folyadékgyülem és a tuberkulózis. Egy prospektív vizsgálatban 58 HIV-fertőzött személy vett részt. Minden alanynál pleurális folyadékgyülem röntgenjelei mutatkoztak. A vizsgálat kimutatta, hogy a betegek egyharmadánál a pleurális folyadékgyülem oka Kaposi-szarkóma, 28%-ánál parapneumonikus folyadékgyülem, 14%-ánál pedig Pneumocystis jiroveci okozta tuberkulózis és tüdőgyulladás volt. A vizsgálatban részt vevő betegek 7%-ánál limfómát diagnosztizáltak.

Chylothorax és pseudochylothorax

Igazi chyloid folyadékgyülem akkor fordul elő, amikor a mellkasi vezeték vagy annak ágai megrepednek, lehetővé téve a nyirok bejutását a pleurális üregbe. Az ilyen esetek körülbelül 50%-ában a betegeknél rosszindulatú daganatok (főként limfómák) fordulnak elő. A trauma jelenléte (különösen sebészeti beavatkozások során) szintén okozza az igazi chyloid folyadékgyülem kialakulását (az esetek 25%-ában). Néha ezt az állapotot olyan betegségek okozzák, mint a tuberkulózis, a szarkoidózis vagy az amiloidózis.

A chylothoraxot meg kell különböztetni a pseudochylothoraxtól, vagy „koleszterin mellhártyagyulladástól”, amely a koleszterinkristályok felhalmozódása következtében alakul ki a régóta fennálló pleurális folyadékgyülemben. Ebben az esetben általában a mellhártya jelentős megvastagodását és fibrózisát észlelik. A pseudochylothorax fő okai a tuberkulózis és a reumatoid artritisz. A chylothorax és a pseudochylothorax diagnózisát a pleurális folyadék lipidtartalmának elemzése alapján állítják fel.

Ritka esetekben tejszerű folyadékgyülem figyelhető meg empyema esetén, amely hasonló a chylothoraxhoz. Ezeket az állapotokat centrifugálással lehet megkülönböztetni. Ezt követően, pleurális empyema esetén, átlátszó felülúszó képződik, és a sejtes tömeg leülepedik. A chylous folyadék a centrifugálás után is tejszerű megjelenést kölcsönöz.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A pleurális folyadékgyülem diagnózisa

Diagnosztikai vizsgálatokat rendelnek el a pleurális folyadék jelenlétének dokumentálására és okának meghatározására.

A mellkasröntgen az első vizsgálat, amelyet a pleurális folyadék jelenlétének megerősítésére végeznek. Ha pleurális folyadékgyülem gyanúja merül fel, oldalirányú mellkasröntgent kell készíteni a beteg függőleges helyzetében. Ebben az esetben 75 ml folyadék lokalizálódik a hátsó kostophrenikus szögletben. A nagy pleurális folyadékgyülemek a mellkas egy részének homályaként jelennek meg; a 4 liternél nagyobb folyadékgyülemek teljes homályosodást, sőt mediastinális elmozdulást is okozhatnak.

A lokalizált (kapszulázott) folyadékgyülemek folyadékgyülemek, amelyek a pleurális összenövések között vagy az interlobáris fissura belsejében helyezkednek el. Ha az átlátszóság jellege nem egyértelmű, valamint az sem, hogy a feltételezett folyadékgyülem kapszulázott vagy szabad-e, oldalirányú mellkasröntgent, mellkasi CT-t vagy mellkasi ultrahangot kell végezni. Ezek a vizsgálatok érzékenyebbek, mint a függőleges röntgenfelvételek, és 10 ml-nél kisebb folyadékmennyiségeket is képesek kimutatni. A kapszulázott folyadék, különösen a vízszintes vagy ferde interlobáris fissura belsejében, összetéveszthető szilárd tüdőtömeggel (áldaganat). Ez a tömeg alakja és mérete megváltozhat a beteg helyzetének és a pleurális folyadékgyülem mennyiségének változásával.

A CT-vizsgálatot nem végzik rutinszerűen, de hasznos a szomszédos tüdőparenchyma vizsgálatára infiltrátumok vagy daganatok szempontjából, amikor a tüdőt folyadékgyülem takarja, valamint a szilárd elváltozásokból származó tokos folyadékgyülemek differenciáldiagnózisában.

Thoracentesist kell végezni szinte minden olyan betegnél, akinél új, megmagyarázhatatlan pleurális folyadékgyülem jelenik meg, amely 10 mm-nél vastagabb a laterális decubitus röntgenen vagy ultrahangon. A bevett gyakorlattal ellentétben a mellkasröntgen vizsgálatot a beavatkozás után nem szabad megismételni, kivéve, ha a betegnél pneumothoraxra utaló tünetek jelentkeznek (légszomj vagy mellkasi fájdalom), vagy ha a beavatkozás során levegő juthatott a pleurális űrbe. A thoracentesis és az azt követő pleurális folyadékgyülem-vizsgálat gyakran szükségtelen krónikus pleurális folyadékgyülem esetén, amelynek ismert az oka és tünetmentes.

Az ultrahangvizsgálat hasznos a pleurális folyadék lokalizálására a punkció előtt, ha a vak thoracentesis sikertelen.

A pleurális folyadék vizsgálata a pleurális folyadékgyülem okának diagnosztizálására szolgál. A vizsgálat vizuális ellenőrzéssel kezdődik, amely megkülönbözteti a vérzéses és chylous (vagy chylous-szerű) folyadékgyülemeket más folyadékgyülemektől; azonosítani tudja az empyemára utaló gennyes folyadékgyülemeket és a egyes mesotheliomákra jellemző viszkózus folyadékot is. Minden esetben meghatározzák az összfehérje , a laktát-dehidrogenáz, a sejtszám és -összetétel meghatározását, Gram-festés utáni mikroszkópos vizsgálatot, valamint aerob és anaerob tenyésztést. Egyéb vizsgálatokat ( glükózkoncentráció, citológia, tuberkulózis folyadékmarkerei (adenozin-deamináz vagy interferon gamma), amiláz, mikobaktériumok vizsgálata, valamint gombafestés és -tenyésztés utáni mikroszkópos vizsgálat) alkalmaznak megfelelő klinikai helyzetekben.

A folyadékkémia segítségével megkülönböztethetők a transzudátumok az exudátumoktól; számos kritérium létezik, de egyik sem univerzálisan alkalmazható. Light-kritériumok alkalmazásakor a vérvételt a lehető legközelebb kell végezni a mellkasi vizsgálat időpontjához, hogy meghatározzuk a szérum LDH- és összfehérje-koncentrációját, és összehasonlíthassuk a pleurális folyadékéval. A Light-kritériumok szinte az összes exudátumot helyesen azonosítják, de a transzudátumok körülbelül 20%-át tévesen exudátumként azonosítják. Ha transzudátum gyanúja merül fel (pl. szívelégtelenség vagy cirrózis esetén), és egyetlen biokémiai paraméter sem haladja meg a Light-kritériumok határértékét 15%-nál nagyobb mértékben, akkor a szérum és a pleurális folyadék összfehérje-koncentrációjának különbségét vizsgálják. Ha a különbség meghaladja a 3,1 g/dl-t, valószínűsíthető a transzudátum jelenléte.

Ha a diagnózis a pleurális folyadék elemzése után sem tisztázott, spirális CT-vizsgálatot végeznek tüdőembólusok, tüdőinfiltrátumok vagy mediastinális elváltozások kimutatására. A tüdőembólia kimutatása hosszú távú antikoaguláns terápia szükségességét jelzi; a parenchymális infiltrátum bronchoszkópiát igényel; a mediastinális tömeges elváltozások transthoracalis aspirációs biopsziát vagy mediastinoszkópiát igényelnek. A spirális CT azonban 24 másodpercnél hosszabb ideig tartó légzésvisszatartást igényel, ami nem minden betegnél lehetséges. Ha a spirális CT nem informatív, a további vizsgálat legjobb módja a megfigyelés, kivéve, ha a beteg kórtörténetében rosszindulatú daganat szerepel, fogyás, tartós láz vagy egyéb olyan elváltozások szerepelnek, amelyek rosszindulatú daganat vagy tuberkulózis gyanúját vetik fel; ez utóbbi esetben torakoszkópia végezhető. Ha a torakoszkópia nem lehetséges, a pleura punkciós biopsziája végezhető. Ha a torakoszkópia nem informatív, bizonyos esetekben torakotómiát kell végezni. A legtöbb exudatív folyadékgyülemben szenvedő betegnél tuberkulin tesztet is el kell végezni kontroll mellett.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hogyan kezelik a pleurális folyadékgyülem?

Az alapbetegséget kezelik; maga az effúzió nem igényel kezelést, ha tünetmentes, mivel sok közülük spontán elmúlik, különösen a szövődménymentes tüdőgyulladás, tüdőembólia és műtét után kialakulók. A pleuritiszes fájdalmat általában orális fájdalomcsillapítók enyhítik, bár alkalmanként rövid ideig orális opioid kúrára van szükség.

A pleurális punkció és az exudátum eltávolítása számos tüneti folyadékgyülem esetén elegendő kezelés, és megismételhető, ha a folyadék újra felhalmozódik. Több mint 1,5 liter pleurális folyadék egyidejű eltávolítása elfogadhatatlan, mivel ez tüdőödémához vezethet a korábban folyadékkal összenyomott alveolusok gyors tágulása miatt.

A krónikus, visszatérő, tünetekkel járó folyadékgyülemek időszakos mellkasi vizsgálattal vagy tartós pleurális drenázzsal kezelhetők. A tüdőgyulladás és rosszindulatú daganat okozta folyadékgyülemek további specifikus kezelést igényelhetnek.

Gyógyszeres kezelés

A transzudátumok általában nem igénylik a folyadék mechanikus eltávolítását a mellhártya üregéből, kivéve a súlyos nehézlégzést okozó masszív pleurális folyadékgyülemek eseteit. A transzudátumok kezelésének fő módszere általában az alapbetegség kezelése, például a szívizom-összehúzódási képesség javítása és a folyadékanyagcsere korrigálása pangásos szívelégtelenségben. A diuretikumok és az albuminoldat adagolása meglehetősen jó hatással van a hipoproteinémia hátterében álló transzudátumos betegek kezelésében. A súlyos hipoproteinémia korrekcióját fokozatosan kell végezni, hogy megakadályozzuk az intravaszkuláris folyadék térfogatának gyors növekedését. Előnyösebb a furoszemid hosszú távú infúziója (egyidejűleg korrigálva a kálium- és magnéziumveszteséget), mint bólusban beadni. Súlyos hipoproteinémiás állapotokban spironolakton ajánlott. Különösen nagy problémát jelent a parapneumonikus pleurális folyadékgyülemben és pleurális empyemában szenvedő betegek kezelése.

A parapneumonikus pleurális folyadékgyülem kezelése elsősorban a stádiumától és a kedvezőtlen kimenetel kockázatától függ. 2000-ben az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiumának ülésén javaslatot tettek a parapneumonikus pleurális folyadékgyülem ABC-osztályozására, amelyet a pleurális folyadékgyülem anatómiai jellemzőinek (A), a pleurális folyadék bakteriológiájának (B) és a pleurális folyadék biokémiai elemzési adatainak (C) figyelembevételével dolgoztak ki. Ezen osztályozás alapján négy prognosztikai kategóriát különböztetnek meg a parapneumonikus folyadékgyülem csoportjában, amelyek meghatározzák a dréncső behelyezésének indikációit (ami a III. és IV. kockázati kategóriába tartozó betegek számára szükséges).

Szövődménymentes parapneumonikus pleurális folyadékgyülem esetén a beteget megfigyelés alatt tartják, és antimikrobiális terápiát írnak fel. Közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésére második vagy harmadik generációs cefalosporinokat vagy inhibitorral védett penicillineket ajánlanak.

Anaerob flórával való szennyeződés gyanúja esetén metronidazollal vagy klindamicinnel, inhibitorral védett penicillinekkel vagy karbapenemekkel kombinált terápiát írnak elő. A pleurális üregbe jól behatoló antibiotikumok közé tartoznak a penicillinek, a metronidazol, a ceftriaxon, a klindamicin és a vankomicin. Az aminoglikozidok gyakorlatilag nem hatolnak be a pleurális üregbe. Jelenleg nincs bizonyíték az antibakteriális gyógyszerek pleurális üregbe történő közvetlen befecskendezésének hatékonyságára.

Negatív pleurális folyadéktenyészet esetén pleurális folyadékgyülem kezdeti terápiájában alkalmazott antibakteriális gyógyszeres kezelések

Közösségben szerzett fertőzés	Cefuroxim 1,5 g dózisban (naponta 3-szor intravénásan) 400 mg metronidazollal (naponta 3-szor szájon át) vagy 500 mg metronidazollal (naponta 3-szor intravénásan) kombinálva	Amoxicillin/klavulanát 825/125 mg (naponta 3-szor)
	Amoxicillin/klavulanát 1,2 g (naponta 3-szor intravénásan) 400 mg ciprofloxacinnal (naponta 2-szer intravénásan) kombinálva	1 g amoxicillin (naponta 3-szor) 400 mg metronidazollal (naponta 3-szor) kombinálva
	Meropenem 1 g dózisban (naponta 3-szor intravénásan) 400 mg metronidazollal (naponta 3-szor szájon át) vagy 500 mg metronidazollal (naponta 3-szor intravénásan) kombinálva	Klindamycin 300 mg-os dózisban (naponta négyszer)
Kórházban szerzett fertőzés	Piperacillin/tazobaktám 4,5 g (naponta 3-szor intravénásan)	Nem használják
	Ceftazidim 2 g dózisban (naponta 3-szor intravénásan)
	Az 1 g-os meropenemet (naponta 3-szor intravénásan) néha 400 mg metronidazollal (naponta 3-szor szájon át) vagy 500 mg metronidazollal (naponta 3-szor intravénásan) kombinálják.

Szövődményes pleurális folyadékgyülem esetén dréncsövet helyeznek be, vagy thoracocentézist végeznek (ismételt punkciók formájában). Empyema esetén a pleurális üreg drénezése a választott módszer. A dréncsövet általában röntgenvizsgálat, ultrahang vagy CT kontrollja mellett helyezik be. Több tokos üreg jelenlétében több dréncsövet használnak. Előnyösebb nagy átmérőjű csövek (24-36 P) használata, különösen, ha viszkózus váladék van a pleurális üregben. A manipuláció során általában negatív nyomást (10-20 cm H2O) állítanak be. A cső helyes elhelyezésével a folyadék gyors kiürülése és a tüdő kiegyenesedése történik. Amikor a pleurális váladék mennyisége csökken (napi 50 ml-ig), a dréncsövet eltávolítják.

A pleurális üregben összenövések jelenléte vagy tokos üregek észlelése esetén a pleurális üreg megfelelő drenázsa fibrinolitikumok beadásával érhető el, amelyek feloldják a fibrinrögöket és membránokat. Leggyakrabban sztreptokinázt (250 000 egység dózisban) vagy urokinázt (100 000 egység dózisban) alkalmaznak; a gyógyszereket 100 ml fiziológiás oldatba kell juttatni, és a dréncsövet 2-4 órán át elzárják, majd a pleurális folyadékot eltávolítják. A klinikai választól függően a fibrinolitikus adagolást 3-14 napig ismétlik. A fibrinolitikumok intrapleurális beadása nem okoz szisztémás fibrinolízist. A fibrolitikus gyógyszerek hatékonysága a tokos pleurális folyadékgyülem kezelésében 70-90%.

A fibrinolitikus gyógyszerek alkalmazásának ellenjavallatai

• Abszolút ellenjavallatok
  • Korábbi allergiás reakciók
  • Bronchopleurális fisztula jelenléte
  • Trauma vagy műtét (az elmúlt két napban)
• Relatív ellenjavallatok
  • Az elmúlt két hétben elvégzett nagyobb műtétek
  • Vérzéses stroke kórtörténete
  • Fejsérülés vagy műtét (az elmúlt két hétben)
  • Véralvadási rendszeri rendellenességek
  • Korábbi sztreptokinázzal végzett trombolízis (csak a sztreptokináz ellenjavallata)
  • Korábban fennálló streptococcus fertőzések (csak a streptokináz ellenjavallt)

A torakoszkópia egy alternatív fibrinolitikus terápiás módszer a kapszulázott pleurális folyadékgyülem esetén. A torakoszkópia hatékonysága a pleurális empyema drenázsában eléri a 90%-ot. Ha a pleurális üreg drenázsa, a fibrinolitikus terápia és a torakoszkópia nem hatásos, sebészeti drenázst alkalmaznak - nyílt torakotómiát és a tüdő dekortikációját.

Sebészeti kezelés

A sebészeti módszerek nagy hatékonyságúak (akár 95%-osak), de megvalósításuk bizonyos működési kockázattal jár.

Parapneumonikus folyadékgyülem

Kedvezőtlen prognosztikai tényezők (pH < 7,20; glükózkoncentráció < 60 mg/dl; laktát-dehidrogenáz-tartalom > 1000 NE/l; mikroorganizmusok kimutatása mikroszkóppal Gram-festés után vagy táptalajon végzett tenyésztéssel; pleurális empyema) jelenlétében a folyadékot teljes mértékben el kell távolítani pleurális drenázzsal vagy punkcióval. Ha a teljes drenázs nem lehetséges, intrapleurális fibrinolitikus szereket adnak be (pl. urokináz 100 000 E dózisban 100 ml sóoldatban). Ha ez a kezelés hatástalan, torakoszkópiát végeznek az összenövések elpusztítására és az elváltozás drenázsának biztosítására. Ha ez nem hatásos, torakoszkópiát és a tüdő dekortikációját végzik (az összenövések, vérrögök vagy a tüdőt körülvevő rostos tok eltávolításával).

Pleurális folyadékgyülem rosszindulatú daganatokban

Ha a malignus pleurális folyadékgyülem okozta nehézlégzés a thoracentesis után javul, de a folyadék továbbra is felhalmozódik, akkor állandó pleurális drént vagy pleurodesist helyeznek be; az aszimptomatikus folyadékgyülemek és a thoracentesisre rezisztens folyadékgyülemek nem igényelnek további kezelést.

A tartós drenázs az előnyben részesített kezelés a járóbetegek számára, mivel ambulánsan elvégezhető, és a pleurális folyadékot közvetlenül vákuumpalackokba szívják. A pleurális folyadék hashártyaüregbe történő shuntölését (pleuroperitoneális shunt) malignus folyadékgyülemben szenvedő betegeknél alkalmazzák, amikor a pleurodesis kudarcot vall, vagy ha héjtüdő alakul ki.

A pleurodesis során szklerotizáló anyagot juttatnak a pleurális üregbe, hogy előidézzék a zsigeri és a parietális pleurális rétegek fúzióját és a pleurális üreg elzáródását. A leghatékonyabb és leggyakrabban használt szklerotizáló szerek a talkum, a doxiciklin és a bleomicin, amelyeket mellkasi csövön keresztül vagy torakoszkópia során adnak be. A pleurodesis ellenjavallt a mediastinális folyadékgyülem felé történő eltolódása és a mellkasi cső behelyezése után a tüdő újbóli tágulása elmaradása esetén.

Mi a prognózisa a pleurális effúziónak?

A pleurális folyadékgyülem prognózisa főként a természetétől függ. Feltételezhető azonban, hogy a pleurális folyadékgyülem kialakulása rontja az alapbetegség prognózisát. A pleurális folyadékgyülem a közösségben szerzett tüdőgyulladás egyik független prognosztikai tényezője, amely egyes prognosztikai indexek részét képezi. Ahogyan azt a vizsgálatok kimutatták, a pleurális folyadékgyülem kedvezőtlen prognosztikai jel, különösen a legionella okozta tüdőgyulladásban szenvedő betegek és a HIV-fertőzött betegek esetében.