A mellkasi fájdalom okai

A mellkasi fájdalom fő okai a következők:

• mozgásszervi betegségek: koztokondritisz, bordatörés;
• Szív- és érrendszeri betegségek: a szív ereinek ateroszklerózisa okozta szívizom-ischaemia; instabil/stabil angina; koszorúér-görcs okozta szívizom-ischaemia (angina pectoris); mitrális billentyű prolapsus szindróma; szívritmuszavar; szívburokgyulladás.
• gyomor-bélrendszeri betegségek: gyomor-nyelőcső reflux, nyelőcsőgörcs, gyomorfekély és nyombélfekély, epehólyag-betegség;
• szorongásos állapotok: homályos szorongás vagy „stressz”, pánikbetegségek;
• tüdőbetegségek: pleurodynia (pleuralgia), akut hörghurut, tüdőgyulladás;
• neurológiai betegségek;
• nem jellemző, specifikus vagy atipikus mellkasi fájdalom.

A mellkasi fájdalom nem korlátozódik egy adott korcsoportra, hanem gyakoribb felnőtteknél, mint gyermekeknél. A legmagasabb százalékos arány a 65 év feletti felnőtteknél fordul elő, ezt követik a 45 és 65 év közötti férfi betegek.

A diagnózis gyakorisága életkor és nem szerint

Emelet	Korcsoport (év)	A leggyakoribb diagnózisok
Férfiak	18-24	1. Gyomor-nyelőcső reflux
		2. Izomfájdalom a mellkasfalban
	2 és 44	1. Gyomor-nyelőcső reflux
		2. Izomfájdalom a mellkasfalban
		3. Kosztokondritisz
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, miokardiális infarktus
		2. Izomfájdalom a mellkasfalban
		3. „Atipikus” mellkasi fájdalom
	65 éves és idősebb	1. Mellkasi izomfájdalom
		2. „Atipikus” mellkasi fájdalom vagy koszorúér-betegség
Nők	18-24	1. Kosztokondritisz
		2. Szorongás/stressz
	25-44	1. Mellkasi izomfájdalom
		2. Kosztokondritisz
		3. „Atipikus” mellkasi fájdalom
		4. Gyomor-nyelőcső reflux
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, miokardiális infarktus
		2. „Atipikus” mellkasi fájdalom
		3. Mellkasi izomfájdalom
	65 éves és idősebb	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, miokardiális infarktus
		2. Izomfájdalom a mellkasfalban
		3. „Atipikus” mellkasi fájdalom vagy kozokondritisz

Az orvos helyzete a fájdalom kezdeti értelmezésében nem kevésbé nehéz, amikor megpróbálja azt egy vagy másik szerv patológiájához kötni. A múlt század klinikusainak megfigyelései segítettek nekik a fájdalom patogenezisével kapcsolatos feltételezések megfogalmazásában - ha a fájdalomroham ok nélkül jelentkezik és magától megszűnik, akkor a fájdalom valószínűleg funkcionális jellegű. Kevés a mellkasi fájdalom részletes elemzésével foglalkozó munka; az ezekben javasolt fájdalomcsoportosítások messze nem tökéletesek. Ezek a hiányosságok a beteg érzéseinek elemzésével járó objektív nehézségekből erednek.

A mellkasi fájdalom értelmezésének nehézsége abból is fakad, hogy egy adott mellkasi szerv vagy mozgásszervi struktúra kimutatott patológiája nem jelenti azt, hogy az a fájdalom forrása; más szóval, egy betegség kimutatása nem jelenti azt, hogy a fájdalom okát pontosan meghatározták.

Mellkasi fájdalommal küzdő betegek vizsgálatakor az orvosnak mérlegelnie kell a fájdalom lehetséges okainak összes releváns lehetőségét, meg kell határoznia, hogy mikor van szükség beavatkozásra, és gyakorlatilag korlátlan számú diagnosztikai és terápiás stratégia közül kell választania. Mindezt úgy kell tenni, hogy egyidejűleg reagálni kell azokra a betegekre, akiket egy életveszélyes betegség jelenléte gyötör. A diagnosztikai kihívást tovább bonyolítja az a tény, hogy a mellkasi fájdalom gyakran pszichológiai, kóros és pszichoszociális tényezők összetett kölcsönhatását jelenti. Ez gyakori problémává teszi az alapellátásban.

Mellkasi fájdalom esetén legalább a következő öt elemet kell figyelembe venni: hajlamosító tényezők; a fájdalomroham jellemzői; a fájdalmas epizódok időtartama; maga a fájdalom jellemzői; a fájdalmat enyhítő tényezők.

A mellkasi fájdalmat okozó okok sokfélesége miatt a fájdalom szindrómák csoportosíthatók.

A csoportosítások megközelítései eltérőek lehetnek, de főként nozológiai vagy szervi elveken alapulnak.

Hagyományosan a következő 6 csoportot lehet megkülönböztetni:

1. Szívbetegség okozta fájdalom (ún. szívfájdalom). Ezek a fájdalmas érzések a koszorúerek károsodásának vagy diszfunkciójának - koszorúér-fájdalomnak - a következményei lehetnek. A "koszorúér-komponens" nem vesz részt a nem koszorúér-fájdalom eredetében. A jövőben a "szívfájdalom-szindróma", "szívfájdalom" kifejezéseket fogjuk használni, megértve azok kapcsolatát az egyik vagy másik szívpatológiával.
2. A nagy erek (aorta, tüdőartéria és ágai) patológiája által okozott fájdalom.
3. A bronchopulmonális rendszer és a mellhártya patológiája által okozott fájdalom.
4. A gerinc, az elülső mellkasfal és a vállöv izmainak patológiájával kapcsolatos fájdalom.
5. A mediastinális szervek patológiája által okozott fájdalom.
6. A hasi szervek betegségeivel és a rekeszizom patológiájával kapcsolatos fájdalom.

A fájdalmat akut és hosszan tartó, nyilvánvaló okkal járó és nyilvánvaló ok nélküli fájdalomra, „nem veszélyes” fájdalomra és életveszélyes állapot megnyilvánulásaként jelentkező fájdalomra is felosztják. Természetesen először meg kell állapítani, hogy a fájdalom veszélyes-e vagy sem. A „veszélyes” fájdalom magában foglalja az anginás (koszorúér-) fájdalom minden típusát, a tüdőembóliával (PE), a boncolódó aorta aneurizmával és a spontán pneumothoraxszal összefüggő fájdalmat. A „nem veszélyes” fájdalom magában foglalja a mellkas bordaközi izmainak, idegeinek és csontos-porcos képződményeinek patológiájával összefüggő fájdalmat. A „veszélyes” fájdalom hirtelen kialakult súlyos állapottal vagy a szív- vagy légzésfunkció súlyos zavaraival jár, ami azonnal lehetővé teszi számunkra, hogy leszűkítsük a lehetséges betegségek körét (akut miokardiális infarktus, PE, boncolódó aorta aneurizma, spontán pneumothorax).

Az életveszélyes mellkasi fájdalom fő okai a következők:

• kardiológiai: akut vagy instabil angina, miokardiális infarktus, aorta aneurizma boncolása;
• tüdő: tüdőembólia; tenziós pneumothorax.

Meg kell jegyezni, hogy a mellkasi fájdalom helyes értelmezése a beteg rutinszerű fizikális vizsgálata során minimális számú instrumentális módszerrel (rutin elektrokardiográfiai és röntgenvizsgálat) lehetséges. A fájdalom forrásának téves kezdeti elképzelése, a beteg vizsgálatának idejének növelése mellett, gyakran súlyos következményekkel jár.

A mellkasi fájdalom okának meghatározására szolgáló kórtörténet és fizikális vizsgálat eredményei

Anamnézis adatok	Diagnosztikai kategória
	Szív	Emésztőrendszeri	Mozgásszervi
Hajlamosító tényezők	Férfi. Dohányzás. Magas vérnyomás. Hiperlipidémia. Miokardiális infarktus előfordulása a családban.	Dohányzás. Alkoholfogyasztás.	Fizikai aktivitás. Új tevékenység. Bántalmazás. Ismétlődő cselekvések.
A fájdalomroham jellemzői	Amikor magas a feszültség vagy az érzelmi stressz	Étkezés után és/vagy üres gyomorra	Tevékenység közben vagy után
A fájdalom időtartama	Jegyzőkönyv	Percektől órákig	Óráktól napokig
A fájdalom jellemzői	Nyomás vagy "égő" érzés	Nyomás vagy unalmas fájdalom	Akut, helyi, mozgás okozta
Tényezők, Lövés Fájdalom	Pihenés. Szublingvális nitrokészítmények	Étkezés. Gyomorsavkötők. Antihisztaminok.	Pihenés. Fájdalomcsillapítók. Nem szteroid gyulladáscsökkentők
Támogató adatok	Angina pectoris rohamok során ritmuszavarok vagy zajok jelentkezhetnek.	Fájdalom az epigasztrikus régióban	Fájdalom tapintáskor a paravertebrális pontokban, az intercostális idegek kilépési helyein, a csonthártya fájdalma

Cardialgia (nem anginás fájdalom). Az egyik vagy másik szívbetegség által okozott cardialgia nagyon gyakori. Eredetét, jelentését és a népesség morbiditásának szerkezetében elfoglalt helyét tekintve ez a fájdalomcsoport rendkívül heterogén. Az ilyen fájdalmak okai és patogenezise nagyon változatos. A cardialgia kialakulásának okai vagy állapotai a következők:

1. Elsődleges vagy másodlagos szív- és érrendszeri funkcionális rendellenességek - az úgynevezett neurotikus típusú kardiovaszkuláris szindróma vagy neurocirkulációs dystonia.
2. A szívburok betegségei.
3. A szívizom gyulladásos betegségei.
4. Szívizom-disztrófia (vérszegénység, progresszív izomdisztrófia, alkoholizmus, vitaminhiány vagy éhezés, pajzsmirigy-túlműködés, pajzsmirigy-alulműködés, katekolamin-hatások).

A nem anginás eredetű fájdalmak általában jóindulatúak, mivel nem járnak koszorúér-elégtelenséggel, és nem vezetnek ischaemia vagy miokardiális nekrózis kialakulásához. Azonban a biológiailag aktív anyagok (katekolaminok) szintjének (általában rövid távú) emelkedéséhez vezető funkcionális zavarokban szenvedő betegeknél az ischaemia valószínűsége továbbra is fennáll.

Neurotikus eredetű mellkasi fájdalom. A szívtájék fájdalmas érzéseiről beszélünk, mint a neurózis vagy neurocirkulációs dystonia (vegetatív-vaszkuláris dystonia) egyik megnyilvánulásáról. Általában ezek sajgó vagy szúró fájdalmak, változó intenzitásúak, néha hosszan tartóak (órák, napok), vagy éppen ellenkezőleg, nagyon rövid ideig tartóak, pillanatnyiak, áthatóak. Ezeknek a fájdalmaknak a lokalizációja nagyon eltérő, nem mindig állandó, szinte soha nem a szegycsont mögött. A fájdalmak fizikai megterheléssel fokozódhatnak, de általában pszichoemocionális stressz, fáradtság esetén, a nitroglicerin egyértelmű hatása nélkül, nyugalmi állapotban nem csökkennek, sőt néha éppen ellenkezőleg, a betegek mozgás közben jobban érzik magukat. A diagnosztikában figyelembe veszik a neurotikus állapot jeleinek jelenlétét, a vegetatív diszfunkciót (izzadás, dermográfia, szubláz, pulzus- és vérnyomásingadozás), valamint a betegek fiatal vagy középkorúságát, főként nőket. Ezek a betegek fokozott fáradtságot, csökkent fizikai toleranciát, szorongást, depressziót, fóbiákat, pulzus- és vérnyomásingadozást tapasztalnak. A szubjektív zavarok súlyosságával ellentétben az objektív kutatás, beleértve a különféle kiegészítő módszerek alkalmazását is, nem tár fel specifikus patológiát.

Ezen neurotikus eredetű tünetek között néha az úgynevezett hiperventillációs szindróma is kimutatható. Ez a szindróma a légzés akaratlagos vagy akaratlan felgyorsulása és elmélyülése, tachycardia formájában jelentkezik, amely kedvezőtlen pszichoemocionális hatásokkal összefüggésben jelentkezik. Ilyenkor mellkasi fájdalom, valamint a kialakuló respirációs alkalózis miatt paresztézia és izomrángás léphet fel a végtagokban. Vannak (nem teljesen megerősített) megfigyelések, amelyek arra utalnak, hogy a hiperventilláció a szívizom oxigénfogyasztásának csökkenéséhez vezethet, és koszorúér-görcsöt provokálhat fájdalommal és EKG-elváltozásokkal járó koszorúér-görcsökkel. Lehetséges, hogy a hiperventilláció okozhat fájdalmat a szívtáji területen fizikai aktivitás közben vegetatív-vaszkuláris dystoniában szenvedőknél.

A szindróma diagnosztizálására provokációs tesztet végeznek indukált hiperventilációval. A beteget arra kérik, hogy mélyebben lélegezzen - percenként 30-40-szer 3-5 percig, vagy amíg a beteg szokásos tünetei (mellkasi fájdalom, fejfájás, szédülés, légszomj, néha félig ájulásos állapot) meg nem jelennek. Ezen tünetek megjelenése a teszt során vagy annak befejezése után 3-8 perccel, a fájdalom egyéb okainak kizárásával, nagyon határozott diagnosztikai értékkel bír.

Egyes betegeknél a hiperventillációt aerofágia kísérheti, amely fájdalmas érzések vagy nehézségérzet megjelenésével jár a gyomortáji régió felső részében a gyomor feszülése miatt. Ezek a fájdalmak felfelé, a szegycsont mögé, a nyakba és a bal lapocka területére terjedhetnek ki, anginát utánozva. Az ilyen fájdalmak a gyomortáji régióra nehezedő nyomással, hason fekvésben, mély légzéssel fokozódnak, és böfögéssel csökkennek. Kopogtatással a Traube-tér kitágulása látható, beleértve a tympanitist is az abszolút szívtompulat területén, a fluoroszkópia pedig a gyomorhólyag megnagyobbodását mutatja. Hasonló fájdalmak jelentkezhetnek a vastagbél bal zugának gázok okozta feszülése esetén is. Ebben az esetben a fájdalmak gyakran székrekedéssel járnak, és a székletürítés után enyhülnek. Az alapos anamnézis általában lehetővé teszi a fájdalmak valódi természetének megállapítását.

A szív eredetű fájdalom patogenezise neurocirkulációs dystonia esetén nem tisztázott, ami annak köszönhető, hogy kísérleti reprodukálásuk és klinikai, illetve kísérleti megerősítésük lehetetlen, ellentétben az anginás fájdalommal. Talán ezzel a körülménnyel összefüggésben számos kutató általában megkérdőjelezi a szívben jelentkező fájdalom jelenlétét neurocirkulációs dystoniában. Az ilyen tendenciák leggyakrabban a pszichoszomatikus irányzat képviselői körében fordulnak elő az orvostudományban. Véleményük szerint a pszichoemocionális zavarok fájdalommá alakulásáról beszélünk.

A neurotikus állapotokban jelentkező szívfájdalom eredete a kortiko-zsigeri elmélettel is magyarázható, amely szerint a szív vegetatív apparátusának irritációja esetén a központi idegrendszerben kóros domináns jelenség alakul ki, ami egy ördögi kört hoz létre. Okkal feltételezhető, hogy a neurocirkulációs dystoniában jelentkező szívfájdalom a szívizom anyagcseréjének zavara következtében alakul ki, amelyet a mellékvese túlzott stimulációja okoz. Ebben az esetben a sejten belüli káliumtartalom csökkenése, a dehidrogenációs folyamatok aktiválódása, a tejsavszint növekedése és a szívizom oxigénigényének növekedése figyelhető meg. A hiperlaktatémia jól bizonyított tény a neurocirkulációs dystoniában.

A szív környékén jelentkező fájdalomérzetek és az érzelmi hatások közötti szoros összefüggésre utaló klinikai megfigyelések megerősítik a katekolaminok fájdalomkiváltó szerepét. Ezt az álláspontot alátámasztja az a tény, hogy az izadrin intravénás adagolása neurocirkulációs dystoniában szenvedő betegeknél cardialgia típusú fájdalmat okoz a szív környékén. Úgy tűnik, a katekolamin stimuláció magyarázhatja a cardialgia hiperventilációs teszttel történő kiváltását, valamint annak előfordulását a neurocirkulációs dystonia légzési rendellenességeinek csúcspontján. Ezt a mechanizmust a cardialgia hiperventiláció kiküszöbölését célzó légzőgyakorlatokkal történő kezelésének pozitív eredményei is megerősíthetik. A neurocirkulációs dystoniában a szív eredetű fájdalom szindróma kialakulásában és fenntartásában bizonyos szerepet játszik a kóros impulzusok áramlása a mellkas elülső falának izmaiban lévő hiperalgézia zónákból a gerincvelő megfelelő szegmenseibe, ahol a "kapu" elmélet szerint az összegzési jelenség bekövetkezik. Ebben az esetben az impulzusok fordított áramlása figyelhető meg, ami a mellkasi szimpatikus ganglionok irritációját okozza. Természetesen a vegetatív-vaszkuláris dystonia alacsony fájdalomérzékenységi küszöbe is fontos.

Az olyan tényezők, mint a mikrocirkulációs zavarok, a vér reológiai tulajdonságainak változása és a kinin-kallikrein rendszer fokozott aktivitása szerepet játszhatnak a fájdalom kialakulásában, de ezeket még nem vizsgálták kellőképpen. Lehetséges, hogy a súlyos vegetatív-vaszkuláris dystonia hosszan tartó fennállása esetén változatlan koszorúér-betegséggé alakulhat, amelyben a fájdalmat a koszorúerek görcse okozza. Egy, a igazoltan változatlan koszorúér-betegségben szenvedő betegek egy csoportján végzett célzott vizsgálatban azt találták, hogy mindegyikük korábban súlyos neurocirkulációs dystoniában szenvedett.

A vegetatív-vaszkuláris dystonia mellett más betegségekben is megfigyelhető a cardialgia, de a fájdalom kisebb mértékben fejeződik ki, és általában soha nem kerül előtérbe a betegség klinikai képében.

A szívburok-elváltozások fájdalmának eredete meglehetősen egyértelmű, mivel a szívburok érzékeny idegvégződéseket tartalmaz. Ezenkívül kimutatták, hogy a szívburok egyik vagy másik területének irritációja a fájdalom különböző lokalizációit okozza. Például a jobb oldali szívburok irritációja a jobb oldali kulcscsont középső vonalában okoz fájdalmat, míg a bal kamra területén lévő szívburok irritációja a bal váll belső felszínére kisugárzó fájdalommal jár.

A különböző eredetű szívizomgyulladás okozta fájdalom nagyon gyakori tünet. Intenzitásuk általában alacsony, de az esetek 20%-ában meg kell különböztetni őket a koszorúér-betegség okozta fájdalomtól. A szívizomgyulladásban jelentkező fájdalom valószínűleg az epicardiumban található idegvégződések irritációjával, valamint a szívizom gyulladásos ödémájával (a betegség akut fázisában) jár.

A különféle eredetű szívizom-disztrófiákban jelentkező fájdalom eredete még bizonytalanabb. Valószínűleg a fájdalomszindrómát a szívizom-anyagcsere zavara okozza; a lokális szöveti hormonok koncepciója, amelyet NR Paleev és munkatársai (1982) meggyőzően mutattak be, szintén fényt deríthet a fájdalom okaira. Egyes szívizom-disztrófiákban (vérszegénység vagy krónikus szén-monoxid-mérgezés miatt) a fájdalom vegyes eredetű lehet, különösen az ischaemiás (koszorúér-) komponensnek van jelentősége.

Szükséges részletesebben elemezni a fájdalom okát miokardiális hipertrófiában szenvedő betegeknél (pulmonális vagy szisztémás magas vérnyomás, szívbillentyű-rendellenességek miatt), valamint primer kardiomiopátiákban (hipertrófiás és dilatatív). Formálisan ezeket a betegségeket az anginás fájdalmak második címsorában említik, amelyeket a szívizom oxigénigényének növekedése okoz változatlan koszorúerek esetén (az úgynevezett nem-koronarogén formák). Azonban ezekben a kóros állapotokban számos esetben kedvezőtlen hemodinamikai tényezők lépnek fel, amelyek relatív miokardiális ischaemiát okoznak. Úgy vélik, hogy az aorta-elégtelenségben megfigyelt anginás típusú fájdalom elsősorban az alacsony diasztolés nyomástól, és ennek következtében az alacsony koszorúér-perfúziótól függ (a koszorúér-véráramlás a diasztolé alatt valósul meg).

Aorta-szűkület vagy idiopátiás miokardiális hipertrófia esetén a fájdalom megjelenése a szubendokardiális szakaszokban a koszorúér-keringés károsodásával jár, ami az intramiokardiális nyomás jelentős növekedésének köszönhető. Ezen betegségek összes fájdalomérzete metabolikusan vagy hemodinamikailag kondicionált anginás fájdalomnak nevezhető. Annak ellenére, hogy formálisan nem kapcsolódnak a koszorúér-betegséghez, szem előtt kell tartani a kis fokális nekrózis kialakulásának lehetőségét. Ugyanakkor ezeknek a fájdalmaknak a jellemzői gyakran nem felelnek meg a klasszikus anginának, bár tipikus rohamok lehetségesek. Ez utóbbi esetben a koszorúér-betegséggel való differenciáldiagnózis különösen nehéz.

A mellkasi fájdalom nem koszorúér eredetű okainak kimutatásakor minden esetben figyelembe veszik, hogy jelenlétük egyáltalán nem mond ellent a koszorúér-betegség egyidejű fennállásának, és ennek megfelelően a beteg vizsgálatát igényli annak kizárása vagy megerősítése érdekében.

A bronchopulmonális apparátus és a pleura patológiája által okozott mellkasi fájdalom. A fájdalom gyakran kíséri a különféle tüdőpatológiákat, mind akut, mind krónikus betegségek esetén. Azonban általában nem ez a vezető klinikai szindróma, és meglehetősen könnyen megkülönböztethető.

A fájdalom forrása a parietális mellhártya. A parietális mellhártyában található fájdalomreceptorokból az afferens rostok a bordaközi idegek részeként haladnak, így a fájdalom egyértelműen a mellkas érintett felén lokalizálódik. A fájdalom másik forrása a nagy hörgők nyálkahártyája (ami bronchoszkópia során jól bizonyított) - a nagy hörgőkből és a légcsőből származó afferens rostok a vagus ideg részeként haladnak. A kis hörgők és a tüdőparenchyma nyálkahártyája valószínűleg nem tartalmaz fájdalomreceptorokat, így ezen képződmények elsődleges léziójában a fájdalom csak akkor jelentkezik, ha a kóros folyamat (tüdőgyulladás vagy daganat) eléri a parietális mellhártyát, vagy átterjed a nagy hörgőkre. A legsúlyosabb fájdalom a tüdőszövet pusztulása során jelentkezik, néha nagy intenzitásúvá válik.

A fájdalom jellege bizonyos mértékig függ az eredetétől. A parietális pleura lézióiban jelentkező fájdalom általában szúró jellegű, egyértelműen köhögéssel és mély légzéssel jár. A tompa fájdalom a mediastinális pleura nyúlásával jár. Az erős, állandó fájdalom, amely légzéssel, kar- és vállöv mozgásával fokozódik, a mellkasba történő daganat növekedésére utalhat.

A tüdő-pleurális fájdalom leggyakoribb okai a tüdőgyulladás, a tüdőtályog, a hörgők és a mellhártya daganatai, valamint a mellhártyagyulladás. Tüdőgyulladással összefüggő fájdalom esetén száraz vagy exudatív mellhártyagyulladás, zihálás a tüdőben és mellhártya-súrlódási zaj észlelhető az auszkultáció során.

A súlyos tüdőgyulladás felnőtteknél a következő klinikai tünetekkel jár:

• közepes vagy súlyos légzésdepresszió;
• 39,5 °C vagy magasabb hőmérséklet;
• zavar;
• légzésszám - percenként 30 vagy több;
• pulzus percenként 120 vagy több ütés;
• 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás;
• diasztolés vérnyomás 60 Hgmm alatt;
• cianózis;
• 60 év feletti - jellemzők: konfluens tüdőgyulladás, súlyosabb, egyidejűleg súlyos betegségekkel (cukorbetegség, szívelégtelenség, epilepszia) együtt járó esetekben.

Megjegyzés! Minden súlyos tüdőgyulladás tüneteit mutató beteget azonnal kórházba kell utalni! Kórházba utalás:

• súlyos tüdőgyulladás;
• tüdőgyulladásban szenvedő betegek, akik társadalmi-gazdaságilag hátrányos helyzetűek, vagy akik valószínűleg nem követik otthon az orvosi utasításokat; akik nagyon messze élnek az egészségügyi intézménytől;
• tüdőgyulladás más betegségekkel kombinálva;
• gyanúja atípusos tüdőgyulladás;
• olyan betegek, akik nem reagálnak pozitívan a kezelésre.

A gyermekeknél a tüdőgyulladást a következőképpen írják le:

• A mellkas bordaközi tereinek visszahúzódása, a cianózis és az ivás képtelensége kisgyermekeknél (2 hónapos kortól 5 éves korig) szintén a tüdőgyulladás súlyos formájának jele, amely sürgős kórházba utalást igényel;
• Meg kell különböztetni a tüdőgyulladást a hörghuruttól: a tüdőgyulladás esetében a legértékesebb jel a tachypnea.

A pleurális elváltozások fájdalmas érzései szinte nem különböznek az akut bordaközi myositis vagy bordaközi izomtrauma esetén jelentkező fájdalmaktól. Spontán pneumothorax esetén akut, elviselhetetlen mellkasi fájdalom figyelhető meg, amely a bronchopulmonális apparátus károsodásával jár.

A bronchogén tüdőrák kezdeti stádiumában megfigyelhető a homályos és elszigetelt jellege miatt nehezen értelmezhető mellkasi fájdalom. A legkínzóbb fájdalom a tüdőrák apikális lokalizációjára jellemző, amikor a CVII és ThI idegek közös törzsének, valamint a plexus brachialisnak a sérülése szinte elkerülhetetlenül és gyorsan kialakul. A fájdalom főként a plexus brachialisban lokalizálódik, és a kar külső felszínére sugárzik. Az érintett oldalon gyakran alakul ki Horner-szindróma (pupillaszűkület, ptosis, enoftalmus).

Fájdalom szindrómák jelentkeznek a rák mediastinális lokalizációjával is, amikor az idegtörzsek és plexusok összenyomódása akut neuralgiás fájdalmat okoz a vállövben, a felső végtagban, a mellkasban. Ez a fájdalom angina pectoris, miokardiális infarktus, neuralgia, plexitis téves diagnózisához vezethet.

Az ischaemiás szívbetegségben a pleura és a bronchopulmonális apparátus károsodása által okozott fájdalom differenciáldiagnosztikájára olyan esetekben van szükség, amikor az alapbetegség képe nem egyértelmű, és a fájdalom kerül előtérbe. Ezenkívül az ilyen differenciálást (különösen akut, elviselhetetlen fájdalom esetén) a nagy erekben zajló kóros folyamatok - tüdőembólia, az aorta különböző részeinek boncolódó aneurizmája - által okozott betegségek esetén is el kell végezni. A pneumothorax akut fájdalom okának azonosításának nehézségei azzal járnak, hogy sok esetben az akut helyzet klinikai képe eltűnik.

A mediastinális szervek patológiájával járó fájdalmat a nyelőcső betegségei (görcs, reflux oesophagitis, divertikulum), a mediastinum daganatai és a mediastinitis okozza.

A nyelőcső betegségeiben jelentkező fájdalom általában égő jellegű, a gyomor mögött lokalizálódik, étkezés után jelentkezik, és vízszintes helyzetben fokozódik. Az olyan gyakori tünetek, mint a gyomorégés, a böfögés és a nyelési nehézség, hiányozhatnak vagy enyhék lehetnek, és előtérbe kerülnek a retrosternális fájdalmak, amelyek gyakran fizikai megterhelés során jelentkeznek, és nitroglicerin hatására adódnak. Ezeknek a fájdalmaknak az anginával való hasonlóságát kiegészíti az a tény, hogy a mellkas bal felébe, a vállakba és a karokba is kisugározhatnak. Közelebbről megvizsgálva azonban kiderül, hogy a fájdalmak gyakrabban kapcsolódnak ételhez, különösen nagy étkezéshez, mint fizikai megterheléshez, általában fekvő helyzetben jelentkeznek, és ülő vagy álló helyzetbe, járás közben, savlekötők, például szóda bevétele után elmúlnak vagy enyhülnek, ami nem jellemző az ischaemiás szívbetegségre. Gyakran a gyomortáji régió tapintása fokozza ezeket a fájdalmakat.

A retrosternális fájdalom a gastrooesophagealis reflux és a nyelőcsőgyulladás gyanúját is felvetheti. Ezek jelenlétének megerősítésére 3 típusú vizsgálat fontos: endoszkópia és biopszia; 0,1%-os sósavoldat intraoesophagealis infúziója; az intraoesophagealis pH monitorozása. Az endoszkópia fontos a reflux, a nyelőcsőgyulladás kimutatásában és egyéb patológiák kizárásában. A nyelőcső báriumos röntgenvizsgálata anatómiai elváltozásokat mutat, de diagnosztikai értéke viszonylag alacsonynak tekinthető a reflux álpozitív jeleinek magas gyakorisága miatt. Sósav perfúziója esetén (percenként 120 csepp egy csövön keresztül) a betegnél szokásos fájdalom megjelenése fontos. A tesztet nagyon érzékenynek (80%) tekintik, de nem elég specifikus, ami nem egyértelmű eredmények esetén ismételt vizsgálatokat igényel.

Ha az endoszkópia és a sósavas perfúzió eredményei nem egyértelműek, az intraoesophagealis pH monitorozható egy radiotelemetriás kapszula segítségével, amelyet a nyelőcső alsó részébe helyeznek 24-72 órán keresztül. A fájdalom kezdetének és a pH csökkenésének időbeli egybeesése a nyelőcsőgyulladás jó diagnosztikai jele, azaz a fájdalom nyelőcső eredetűségének valódi kritériuma.

Az angina pectorishoz hasonló mellkasi fájdalmak a nyelőcső fokozott motoros funkciójának következményei is lehetnek a szívizom achalasiája (görcse) vagy diffúz görcs esetén. Klinikailag ilyen esetekben általában dysphagia jelei mutatkoznak (különösen szilárd étel, hideg folyadék fogyasztása esetén), amely a szerves szűkülettel ellentétben változó jellegű. Néha előtérbe kerülnek a szegycsont mögötti fájdalmak, amelyek időtartama változó. A differenciáldiagnózis nehézségei abból is adódhatnak, hogy ezen a betegcsoporton néha segít a nitroglicerin, amely enyhíti a görcsöt és a fájdalmat.

Radiológiailag a nyelőcső achalasiája esetén az alsó szakasz tágulatát és báriumtömeg-visszatartást észlelnek benne. A nyelőcső radiológiai vizsgálata fájdalom jelenlétében azonban nem informatív, vagy inkább nem bizonyított: az esetek 75%-ában álpozitív eredményeket észlelnek. A három lumenű szondával végzett nyelőcső-manometria hatékonyabb. A fájdalom és az intraoesophagealis nyomás növekedésének időbeli egybeesése magas diagnosztikai értékkel bír. Ilyen esetekben megnyilvánulhat a nitroglicerin és a kalciumantagonisták pozitív hatása, amelyek csökkentik a simaizom tónusát és az intraoesophagealis nyomást. Ezért ezek a gyógyszerek alkalmazhatók az ilyen betegek kezelésében, különösen antikolinerg szerekkel kombinálva.

A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a nyelőcső patológiája esetén az ischaemiás szívbetegséget gyakran tévesen diagnosztizálják. A helyes diagnózis felállításához az orvosnak a nyelőcső rendellenességeinek egyéb tüneteit is meg kell keresnie a betegnél, és össze kell hasonlítania a klinikai tüneteket és a különböző diagnosztikai vizsgálatok eredményeit.

Az anginás és nyelőcsőfájdalmak megkülönböztetését segítő instrumentális vizsgálatok kidolgozására irányuló kísérletek nem jártak sikerrel, mivel ezt a patológiát gyakran anginával kombinálják, amit kerékpárergometria is megerősít. Így a különféle instrumentális módszerek alkalmazása ellenére a fájdalomérzetek megkülönböztetése továbbra is nagy nehézségeket okoz.

A mediastinitis és a mediastinalis daganatok a mellkasi fájdalom ritka okai. Az ischaemiás szívbetegség differenciáldiagnózisának szükségessége általában a daganatfejlődés kifejezett szakaszaiban merül fel, amikor azonban még nincsenek kifejezett kompressziós tünetek. A betegség egyéb jeleinek megjelenése jelentősen megkönnyíti a diagnosztikát.

Mellkasi fájdalom gerincbetegségekben. A mellkasi fájdalom összefüggésben állhat a gerinc degeneratív elváltozásaival is. A gerinc leggyakoribb betegsége a nyaki és háti gerinc osteochondrosisa (spondylosis), amely néha anginához hasonló fájdalmat okoz. Ez a patológia széles körben elterjedt, mivel 40 év után gyakran megfigyelhetők gerincvelői elváltozások. A nyaki és/vagy felső háti gerinc sérülése esetén gyakran megfigyelhető a másodlagos radikuláris szindróma kialakulása, amely a fájdalom kiterjedését a mellkasi területre is kiterjeszti. Ezeket a fájdalmakat az érzőidegek osteophyták és a megvastagodott csigolyaközi porckorongok okozta irritációja okozza. Általában kétoldali fájdalmak jelentkeznek a megfelelő bordaközi terekben, de a betegek gyakran a retrosternális vagy szívburokbeli lokalizációjukra koncentrálnak, a szívhez irányítva azokat. Az ilyen fájdalmak a következő tünetek alapján hasonlíthatnak az angina pectorisra: nyomás-, nehézségérzetként jelentkeznek, néha a bal vállba és karba, nyakba sugároznak, fizikai megterhelés válthatja ki, és a mély légzés képtelensége miatt légszomjjal járhat. A betegek előrehaladott életkora miatt ilyen esetekben gyakran koszorúér-betegség diagnózisát állapítják meg, az összes ebből eredő következménnyel együtt.

Ugyanakkor a gerinc degeneratív elváltozásai és az általuk okozott fájdalom kétségtelenül koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél is megfigyelhető, ami szintén a fájdalom szindróma egyértelmű megkülönböztetését igényli. Lehetséges, hogy bizonyos esetekben a gerincvelői elváltozásokban szenvedő betegeknél a koszorúerek ateroszklerózisának hátterében fellépő angina rohamok reflexszerűen is jelentkeznek. Ennek a lehetőségnek a feltétel nélküli felismerése viszont a "súlypontot" a gerinc patológiája felé tolja el, csökkentve a koszorúerek független károsodásának jelentőségét.

Hogyan kerüljük el a diagnosztikai hibákat és hogyan állítsuk fel a helyes diagnózist? Természetesen fontos a gerinc röntgenfelvétele, de a kimutatott változások teljesen elégtelenek a diagnózishoz, mivel ezek a változások csak iszkémiás szívbetegséggel járhatnak együtt, és (vagy) klinikailag nem jelentkezhetnek. Ezért nagyon fontos a fájdalom minden jellemzőjének tisztázása. Általános szabály, hogy a fájdalom nem annyira a fizikai aktivitástól, mint inkább a testhelyzet változásától függ. A fájdalom gyakran köhögésre, mély légzésre fokozódik, és a beteg kényelmes testhelyzetében, fájdalomcsillapítók bevétele után enyhülhet. Ezek a fájdalmak az angina pectoristól fokozatosabb kezdetükben és hosszabb időtartamukban különböznek, nyugalmi állapotban és nitroglicerin bevétele után sem múlnak el. A fájdalom a bal kar háti felszínén, az 1. és 2. ujjba, míg angina pectoris esetén a bal kéz 4. és 5. ujjába sugárzik. Bizonyos jelentőséggel bír a megfelelő csigolyák tövisnyúlványainak (triggerzóna) helyi érzékenységének észlelése paravertebrális és bordaközi nyomás vagy kopogás esetén. A fájdalmat bizonyos technikák is okozhatják: a fejre gyakorolt erős nyomás a fej hátsó része felé, vagy az egyik kar nyújtása, miközben a fejet a másik oldalra fordítjuk. Kerékpár-ergometria során előfordulhat fájdalom a szív környékén, de jellegzetes EKG-elváltozások nélkül.

Így a radikuláris fájdalom diagnózisához az oszteochondrosis radiológiai jeleinek és a mellkasi fájdalom jellegzetességeinek kombinációja szükséges, amelyek nem felelnek meg a koszorúér-betegségnek.

A felnőtteknél az izom-fasciális (izomdisztóniás, izomdisztrófiás) szindrómák gyakorisága 7-35%, bizonyos szakmai csoportokban pedig eléri a 40-90%-ot. Néhány esetben a szívbetegséget gyakran tévesen diagnosztizálják, mivel a fájdalom szindróma ebben a patológiában némi hasonlóságot mutat a szívbetegségben jelentkező fájdalommal.

Az izom-fasciális szindrómák betegségének két stádiuma van (Zaslavsky ES, 1976): funkcionális (reverzibilis) és organikus (izomdisztrófiás). Az izom-fasciális szindrómák kialakulásában számos etiopatogenetikai tényező játszik szerepet:

1. Lágyrész-sérülések vérzések és szerózus-fibrinózus extravazátumok kialakulásával. Ennek következtében az izmok vagy az egyes izomkötegek, szalagok tömörödnek és megrövidülnek, a fascia rugalmassága csökken. Az aszeptikus gyulladásos folyamat megnyilvánulásaként gyakran túlzott kötőszövet képződik.
2. Lágy szövetek mikrotraumatizációja bizonyos szakmai tevékenységek során. A mikrotraumák megzavarják a szövetek vérkeringését, izomtónus-diszfunkciót okoznak, ami a későbbi morfológiai és funkcionális változásokhoz vezet. Ez az etiológiai tényező általában másokkal kombinálódik.
3. Kóros impulzusok zsigeri elváltozásokban. Ez az impulzus, amely a belső szervek károsodása esetén keletkezik, különféle érzékszervi, motoros és trofikus jelenségek kialakulásának oka a megváltozott belső szerv által beidegzett integumentáris szövetekben. A gerincvelői szegmenseken keresztül átkapcsolódó kóros interoceptív impulzusok az érintett belső szervnek megfelelő kötőszöveti és izomszegmensekbe jutnak. A szív- és érrendszeri patológiát kísérő izom-fasciális szindrómák kialakulása annyira megváltoztathatja a fájdalom szindrómát, hogy diagnosztikai nehézségek merülnek fel.
4. Csigolya eredetű tényezők. Amikor az érintett motoros szegmens receptorai irritálódnak (a csigolyaközi porckorong rostos gyűrűjének, a hátsó hosszanti szalagnak, az ízületi tokoknak, a gerinc autochton izmainak receptorai), nemcsak lokális fájdalom és izomtónus-zavarok jelentkeznek, hanem távolabbi reflexválaszok is - az érintett csigolyaszegmensek által beidegzett burokszövetek területén. De a gerinc röntgenfelvételeinek súlyossága és a klinikai tünetek közötti párhuzam nem minden esetben figyelhető meg. Ezért az oszteochondrozis röntgenfelvételei még nem magyarázhatják az izom-fasciális szindrómák kialakulásának kizárólag vertebrogén tényezők általi okát.

Több etiológiai tényező hatásának eredményeként izomtónusos reakciók alakulnak ki az érintett izom vagy izomcsoport hipertóniájának formájában, amit elektromiográfiai vizsgálat is megerősít. Az izomgörcs a fájdalom egyik forrása. Ezenkívül az izomban a károsodott mikrokeringés lokális szöveti ischaemiához, szöveti ödémához, kininek, hisztamin és heparin felhalmozódásához vezet. Mindezek a tényezők szintén fájdalmat okoznak. Ha az izom-fasciális szindrómák hosszú ideig fennállnak, az izomszövet rostos degenerációja következik be.

A musculus-fasciális szindrómák és a szív eredetű fájdalmak differenciáldiagnosztikájában a legnagyobb nehézségek a következő szindrómaváltozatoknál jelentkeznek: scapulohumeralis periarthritis, scapularis-costal szindróma, elülső mellkasfal szindróma, interscapularis fájdalom szindróma, pectoralis minor szindróma, elülső szkaléna szindróma. Az elülső mellkasfal szindróma miokardiális infarktuson átesett betegeknél, valamint nem koszorúér eredetű szívelégtelenségek esetén is megfigyelhető. Feltételezik, hogy miokardiális infarktus után a szívből érkező kóros impulzusok áramlása az autonóm lánc szegmensei mentén terjed, és disztrófiás változásokhoz vezet a megfelelő képződményekben. Ez a szindróma a nyilvánvalóan egészséges szívű egyéneknél traumás myositis miatt alakulhat ki.

A mellkas elülső falában jelentkező fájdalommal járó ritkább szindrómák közé tartozik a Tietze-szindróma, a xiphoidia, a manubriosternális szindróma és a scalenus szindróma.

A Tietze-szindrómát éles fájdalom jellemzi a szegycsont és a II-IV bordák porcának találkozásánál, valamint a bordaporc ízületeinek duzzanata. Főleg középkorú embereknél figyelhető meg. Az etiológia és a patogenezis nem tisztázott. Felmerül a bordaporcok aszeptikus gyulladásának gyanúja.

A xiphoidia a szegycsont alsó részén jelentkező éles fájdalomban nyilvánul meg, amely a xiphoid folyamat megnyomásakor fokozódik, néha hányingerrel együtt. A fájdalom oka nem tisztázott, talán összefüggésben állhat az epehólyag, a nyombél és a gyomor patológiájával.

Manubriosternális szindróma esetén akut fájdalom jelentkezik a szegycsont felső része felett vagy kissé oldalirányban. A szindróma reumatoid artritiszben is megfigyelhető, de önmagában is előfordul, ezért szükségessé válik az anginától való megkülönböztetése.

A scalenus szindróma a felső végtag neurovaszkuláris kötegének összenyomódása az elülső és középső scalén izmok, valamint a normál első vagy további borda között. A mellkas elülső falában jelentkező fájdalom a nyak, a vállöv, a vállízületek fájdalmával kombinálódik, néha széles besugárzási zóna figyelhető meg. Ugyanakkor vegetatív rendellenességek is megfigyelhetők hidegrázás, bőr sápadtsága formájában. Légzési nehézség és Raynaud-szindróma is megfigyelhető.

A fentiek összefoglalásaként meg kell jegyezni, hogy az ilyen eredetű fájdalom valódi gyakorisága ismeretlen, ezért nem lehet meghatározni azok fajlagos súlyát az angina pectoris differenciáldiagnózisában.

A differenciálás a betegség kezdeti szakaszában szükséges (amikor az angina az első dolog, amire az emberek gondolnak), vagy ha a felsorolt szindrómák által okozott fájdalom nem kombinálódik más tünetekkel, amelyek lehetővé teszik az eredetének helyes azonosítását. Ugyanakkor az ilyen eredetű fájdalom kombinálható valódi koszorúér-betegséggel, és ekkor az orvosnak meg kell értenie ennek a komplex fájdalomszindrómának a szerkezetét is. Ennek szükségessége nyilvánvaló, mivel a helyes értelmezés mind a kezelést, mind a prognózist befolyásolja.

Mellkasi fájdalom, amelyet hasi betegségek és rekeszizom patológia okoz. A hasi betegségeket gyakran kíséri szívfájdalom, tipikus angina szindróma vagy cardialgia formájában. A gyomor- és nyombélfekély, valamint a krónikus epehólyag-gyulladás okozta fájdalom néha a mellkas bal felébe is kisugározhat, ami diagnosztikai nehézségeket okoz, különösen, ha az alapbetegség diagnózisát még nem állapították meg. Az ilyen fájdalomkisugárzás meglehetősen ritka, de lehetőségét figyelembe kell venni a szívben és a szegycsont mögötti fájdalom értelmezésekor. Ezen fájdalmak előfordulását a belső szervek károsodása esetén a szívre gyakorolt reflexhatások magyarázzák, amelyek a következőképpen alakulnak ki. A belső szervekben felfedeztek szervek közötti kapcsolatokat, amelyeken keresztül axonreflexek működnek, végül pedig polivalens receptorokat azonosítottak az erekben és a simaizmokban. Ezenkívül ismert, hogy a fő határos szimpatikus törzsek mellett paravertebrális plexusok is vannak, amelyek mindkét határos törzset összekötik, valamint szimpatikus oldalágak, amelyek a fő szimpatikus törzzsel párhuzamosan és annak oldalán helyezkednek el. Ilyen körülmények között az afferens gerjesztés, amely bármely szervből egy reflexív mentén irányul, centripetálisról centrifugális utakra válthat, és így átterjedhet különböző szervekre és rendszerekre. Ugyanakkor a viscero-viscerális reflexeket nemcsak a központi idegrendszer különböző szintjein záródó reflexívek, hanem a periférián lévő vegetatív idegcsomókon keresztül is végrehajtják.

Ami a szívtájék reflexfájdalmának okait illeti, feltételezhető, hogy egy régóta fennálló fájdalmas góc megzavarja a szervekből kiinduló primer afferens pulzációt a bennük található receptorok reaktivitásának megváltozása miatt, és így kóros afferensség forrásává válik. A kórosan megváltozott impulzusok domináns irritációs gócok kialakulásához vezetnek a kéregben és a kéreg alatti régióban, különösen a hipotalamusz régiójában és a retikuláris állományban. Így ezen irritációk besugárzása központi mechanizmusok segítségével történik. Innen a kóros impulzusok efferens útvonalakon keresztül jutnak el a központi idegrendszer alsó részeihez, majd a szimpatikus rostok mentén elérik a szív vazomotoros receptorait.

A retrosternális fájdalom okai lehetnek a rekeszizom sérvei is. A rekeszizom gazdagon beidegzett szerv, főként a rekeszizom idegének köszönhetően. A m. scalenus anticus elülső belső széle mentén halad. A mediastinumban a vena cava superiorral együtt halad, majd a mediastinális pleurát megkerülve eléri a rekeszizmot, ahol elágazik. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvei gyakoribbak. A rekeszizom sérveinek tünetei változatosak: általában nyelési nehézség és fájdalom a mellkas alsó részén, böfögés és feszülés érzése a gyomortáji régióban. Amikor a sérv átmenetileg behatol a mellkasüregbe, éles fájdalom jelentkezik, amely a mellkas bal alsó felébe sugározhat, és a lapockák közötti régióba terjedhet. Az egyidejű rekeszizom görcse fájdalmat okozhat a bal lapocka régióban és a bal vállban, amelyet a rekeszizom idegének irritációja okoz, ami „szív” jellegű fájdalom feltételezésére enged következtetni. Figyelembe véve a fájdalom paroxizmális jellegét, középkorú és idős embereknél (főleg férfiaknál) előfordulását, differenciáldiagnózist kell végezni angina pectoris támadásával.

A fájdalmat rekeszizom mellhártyagyulladás, és sokkal ritkábban rekeszizom alatti tályog is okozhatja.

Ezenkívül a mellkas vizsgálatakor övsömör, tapintással pedig bordatörés (helyi fájdalom, krepitáció) is kimutatható.

Ezért a mellkasi fájdalom okának megállapításához és a helyes diagnózis felállításához a háziorvosnak alapos vizsgálatot és interjút kell végeznie a beteggel, és figyelembe kell vennie a fenti állapotok összességének fennállásának lehetőségét.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]