Mellkasi fájdalom

Különböző betegségek okozhatnak mellkasi fájdalmat, beleértve a gyomor-bélrendszeri és szív- és érrendszeri betegségeket. A nyelőcsőbetegségek okozta fájdalom anginát utánozhat.

A mellkasi fájdalom miatt nyelőcső-vizsgálaton áteső betegek körülbelül 50%-ánál gastrooesophagealis reflux betegséget (GERD) diagnosztizálnak. A mellkasi fájdalommal összefüggő egyéb nyelőcső-rendellenességek közé tartoznak a fertőzések (bakteriális, vírusos vagy gombás), a daganatok és a motilitási zavarok (pl. hiperkinetikus nyelőcső-motilitási zavarok, achalasia, diffúz nyelőcsőgörcs).

A nyelőcsőben jelentkező mellkasi fájdalmat okozhatja a nyelőcső fokozott neuroreceptor-érzékenysége (zsigeri túlérzékenység) vagy a gerincvelő vagy a központi idegrendszer fokozott normál afferens impulzusai (allodynia).

Mellkasi fájdalom felmérése

Mivel a tünetek hasonlóak, sok nyelőcsőbetegségben szenvedő beteg kardiológiai vizsgálaton esik át (beleértve a koszorúér-arteriográfiát is) a szívbetegség kizárására; egyes koszorúér-betegségben szenvedő betegek gyomor-bélrendszeri vizsgálaton esnek át a nyelőcsőbetegség kizárására.

Anamnézis

A nyelőcső vagy a szív eredetű mellkasi fájdalom nagyon hasonló lehet. Mindkét esetben a mellkasi fájdalom meglehetősen súlyos lehet, és fizikai megterheléssel járhat. A fájdalmas epizódok néhány perctől több óráig is eltarthatnak, és több napon keresztül ismétlődnek.

A szívtájékon jelentkező égő fájdalom retrosternális, felszálló fájdalomnak tekinthető, amely a nyakba, a torokba vagy az arcba sugározhat. Általában étkezés után vagy lehajláskor jelentkezik. A szívtájékon jelentkező égő érzés kombinálódhat a gyomortartalom szájba jutásával és az ebből eredő gyomorégéssel. Gyomorégés akkor fordul elő, ha a nyelőcső alsó szakaszát sav irritálja. A szívtájékon jelentkező tipikus égő érzés gyomor-nyelőcső refluxra utal; azonban egyes betegek a "szívben jelentkező égő fájdalmat" jelentéktelen kellemetlenségnek tekintik a szegycsont mögött, és kételkedhetnek a tünet jelentőségében.

A nyelési fájdalom egy fájdalmas tünet, amely akkor jelentkezik, amikor forró vagy hideg étel vagy ital áthalad a nyelőcsövön, és elsősorban a nyelőcső betegségére utal. Diszfágiával vagy anélkül jelentkezhet. A fájdalmat égő érzésként vagy szorító mellkasi fájdalomként írják le.

A diszfágia (dysphagia) a táplálék nyelőcsövön keresztüli áthaladásának nehézségét jelenti, és általában annak patológiájával jár. A nyelőcső motilitásának zavarában szenvedő betegek gyakran panaszkodnak mind diszfágiára, mind nyelés közbeni fájdalomra.

Fizikális vizsgálat

Számos tünet jellemzi a mellkasi fájdalmat a nyelőcsőbetegségek következtében.

Felmérés

A mellkasi diszkomfortérzés sürgősségi EKG-t, mellkasröntgent, valamint a beteg korától, tüneteitől és kockázati tényezőitől függően terheléses EKG-t vagy terheléses műszeres vizsgálatokat igényel. Szívbetegség kizárása esetén tüneti kezelést írnak elő, majd további vizsgálatokat.

A gyomor-bélrendszeri vizsgálatot endoszkópos vagy radiológiai vizsgálattal kell kezdeni. Az ambuláns pH-monitorozás (a GERD kizárására) és a nyelőcső-manometria segíthet a nyelőcső motilitásának zavarainak azonosításában. A ballonos barosztát küszöbérzékenységi vizsgálata, amelyet egyes központokban alkalmaznak, segíthet a zsigeri túlérzékenység azonosításában. Túlérzékenység észlelése esetén a pszichoszociális állapot és a pszichiátriai rendellenességek (pl. pánikbetegség, depresszió) prognózisa hasznos lehet.

A mellkasi fájdalom okai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogén mellkasi fájdalom

Sok szempontból a klinikai diagnosztika hasonló elvei alkalmazhatók az úgynevezett neurogén thoracalgiákra (és cardialgiákra). Ezek, akárcsak a hasi fájdalmak, három fő kategóriába sorolhatók.

1. Csigolya-, vertebrogén és miofasciális szindrómák: szkoliózisos, kyfotikus és egyéb gerincdeformitások (Paget-kór, Bechterew-kór, reumatoid artritisz és mások); spondilózis; porckorongsérv; gerincszűkület; facetális szindróma; csontritkulás; oszteomalácia; izomtónusos és miofasciális szindrómák a szkalén, a nagy és a kis mellizmok területén; diszkopátia; a sternoporcos ízület patológiája (Tietze-szindróma); a mellkas izmainak és szalagjainak sérülései (beleértve a posztoperatív sérüléseket is); reumás polymyalgia.
2. Neurológiai okok: mellkasi porckorongsérv, radikulopathia; extradurális (metasztatikus és primer) és intradurális daganatok, érrendszeri malformációk, epidermoid és dermoid ciszták, lipómák, ependimómák; herpés ganglionitis; syringomyelia; sclerosis multiplex; transzverzális myelitis; a gerincvelő szubakut kombinált degenerációja; sugárterápia myelopathia; paraneoplasztikus myelopathia; bordaközi neuropátia.
3. Pszichogén mellkasi fájdalom: hiperventilációs szindróma (kardiofób szindróma), pánikroham, maszkírozott depresszió, konverziós zavarok képében.
4. A zsigeri szervek betegségei (a szív és a nagy erek patológiája; a mellkasi és a mediastinum szervek betegségei) által okozott thoracalgia. Ez a típusú thoracalgia 9-szer ritkábban fordul elő, mint az első három.

A neurogén hasi fájdalomhoz hasonlóan a neurogén mellkasi fájdalom differenciáldiagnózist igényel a mellkasi fájdalom viscerális forrásaival. Ez utóbbiak a következők: fájdalom a szív környékén; fájdalom a gyomorban; fájdalom a nyombélben; fájdalom hasnyálmirigy-gyulladásban, fájdalom a hólyagban, vakbélgyulladásban, fájdalom a nemi szervekben és aorta disszekciójában.

Végül a mellkasi fájdalom összefüggésben lehet a kábítószer-használattal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kezelés mellkasi fájdalmak

Ha a mellkasi fájdalom etiológiája ismeretlen, a tüneti kezelés magában foglalja a kalciumcsatorna-blokkolókat nyelőcső-motilitási zavar esetén, H2- _blokkolókat vagy protonpumpa-gátlókat lehetséges GERD esetén. Pszichoterápiás kezelés (pl. relaxációs technikák, hipnózis, kognitív viselkedésterápia) hatékony lehet azokban az esetekben, amikor a szorongás az etiológiai tényező. Végül, ha a tünetek gyakoribbá vagy rokkantságot okoznak, az alacsony dózisú antidepresszánsok hatékonyak lehetnek, még akkor is, ha a mellkasi fájdalom tüneteinek mechanizmusa nem tisztázott.

Az orvos taktikája, amikor egy beteg mellkasi fájdalommal fordul hozzá:

• alapvető anamnézis;
• fizikális vizsgálat;
• további kutatások;
• elektrokardiogram;
• terheléses tesztek (kerékpár-ergometria, lépéspróba);
• nitroglicerin teszt, anaprilin teszt;
• vérvizsgálatok (enzimek, CPK, ALT, AST, koleszterin, protrombin index).

Egyéb vizsgálatok: echokardiográfia; transzoesophagealis elektrokardiográfia (TEC); gyomor-bél traktus vizsgálata; fibrogastroduodenoszkópia (FGDS); pszichológiai tesztek.

Diagnosztikai algoritmus: a fájdalom súlyosságának és akutságának felmérése; a legnyilvánvalóbb diagnózisokra való összpontosítás; a kórtörténet, a vizsgálat, a tanulmányok célzott értékelése a diagnózis későbbi tisztázásával; az empirikus terápia lehetőségének mérlegelése.

A mellkasi fájdalom kezelését a szükséges klinikai vizsgálatok elvégzése után végzik: angina pectoris okozta fájdalom esetén antianginális gyógyszereket (nitrátokat) kell felírni az ischaemia kezelésére, az akut koszorúér-keringési zavar kialakulásának megelőzésére (angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók stb.); neurogén és vertebrogén eredetű fájdalom esetén - NSAID-ok, nem gyógyszeres kezelési módszerek; tüdő-, mediastinális szervek-, hasüregbetegségek esetén - az azonosított patológia megfelelő kezelése.

Hibák

Téves diagnózis: Az orvosok által a mellkasi fájdalommal küzdő betegek kezelése során elkövetett leggyakoribb és legsúlyosabb hiba az akut angina téves diagnózisa.

Téves diagnózis esetén három fő forgatókönyv lehetséges.

Az első esetben az orvos felismeri, hogy a beteg mellkasi fájdalmát koszorúér-betegség okozza, de ennek ellenére nem ír elő megfelelő kezelést. Például egy új vagy súlyosbodó anginás tünetekkel küzdő betegnek angina elleni gyógyszereket írhatnak fel, amikor a helyes intézkedés a kórházba utalás lenne.

A második esetben, tipikus anginás tüneteket mutató betegnél az orvos a nyugalmi EKG eredményei alapján kizárja a koszorúér-betegséget. Amint azt korábban tárgyaltuk, az EKG gyakran nem mutat diagnosztizálható rendellenességeket még a nyilvánvaló ischaemiával vagy kialakuló infarktussal rendelkező betegeknél sem.

A harmadik típusba azok az atípusos mellkasi fájdalommal küzdő betegek tartoznak, akiknél az orvos nem veszi figyelembe a koszorúér-ischaemiát a mellkasi fájdalom lehetséges okának. Az ilyen betegek panaszai általában inkább a diszpepszia vagy a tüdőbetegség tüneteire hasonlítanak, és az orvos ezekre a diagnózisokra koncentrál anélkül, hogy figyelembe venné a szívbetegség lehetőségét.

Alulkezelés. Az orvosok gyakran nem írnak fel megfelelő gyógyszereket a koszorúér-betegség kockázatának kitett betegeknek. Ez a probléma különösen vonatkozik a tartós koszorúér-betegségben szenvedőkre, akiknek kórtörténetében miokardiális infarktus szerepel, és akiknek béta-blokkolók és aszpirin szedését javasolják a további koszorúér-rohamok megelőzése érdekében. Számos tanulmány kimutatta, hogy a háziorvosok (belgyógyászok és családorvosok) sok ilyen betegnek nem írják fel ezeket a gyógyszereket.

Tanulmányok kimutatták, hogy a koszorúér-betegségben szenvedő nőket kevésbé intenzíven kezelik, mint az azonos klinikai panaszokkal küzdő férfiakat. Ez az alulkezelésre való hajlam lehet az egyik oka annak, hogy az akut koszorúér-események kimenetele rosszabb a nőknél, mint a férfiaknál.

A beteg érzelmi reakcióinak kezelésének elmulasztása. Sok beteg és orvos félelemből és bizonytalanságból reagál a mellkasi fájdalomra. A mellkasi fájdalom felismerésének és kezelésének elmulasztása nem kívánt következményekkel járhat. A mellkasi fájdalommal küzdő betegek attól tartanak, hogy életveszélyes betegségük van, és amikor az orvosok nem életveszélyes betegséget diagnosztizálnak, el kell magyarázniuk a tünetek okát, és meg kell nyugtatniuk a beteget arról, hogy a diagnózis helyes. Azok az orvosok, akik ezt elmulasztják, megoldatlan kérdésekkel hagyják a betegeket, amelyek érzelmi stresszt okozhatnak, és az orvosi erőforrások szükségtelen felhasználásához vezethetnek, mivel a betegek gyakran továbbra is más szakemberektől keresnek válaszokat.