Alsó végtagi mélyvénás trombózis: kezelés

Az alsó végtagok mélyvénás trombózisának kezelése elsősorban a tüdőembólia megelőzésére, másodsorban a tünetek csökkentésére, a krónikus vénás elégtelenség és a posztflebitikus szindróma megelőzésére irányul. Az alsó és felső végtagok mélyvénás trombózisának kezelése általában azonos.

Minden beteg véralvadásgátlót kap, kezdetben injekciós heparint (nem frakcionált vagy kis molekulatömegű), majd warfarint (az első 24-48 órában). Az első 24 órában nem megfelelő véralvadásgátló terápia növelheti a tüdőembólia kockázatát. Az akut mélyvénás trombózis járóbeteg-ellátásban is kezelhető, ha nincs tüdőembólia gyanúja, súlyos tünetek (ebben az esetben parenterális fájdalomcsillapítók javallottak), egyéb, a biztonságos járóbeteg-kezelést akadályozó árnyalatok, valamint néhány specifikus tényező (pl. diszfunkció, társadalmi-gazdasági szempont). Az általános intézkedések közé tartozik a fájdalomcsillapítás fájdalomcsillapítókkal (kivéve az aszpirint és az NSAID-okat vérlemezke-gátló tulajdonságaik miatt) és a lábak felemelése a pihenőidőszakokban (párnával vagy más puha felülettel a lábak alatt, hogy elkerüljük a vénák összenyomódását). A fizikai aktivitás korlátozása nem javasolt, mert nincs bizonyíték arra, hogy a korai aktivitás növelné a trombus kimozdulásának és a tüdőembólia kockázatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulánsok

Az alacsony molekulatömegű heparinok (pl. nátrium-enoxaparin, nátrium-dalteparin, reviparin, tinzaparin) a választott kezdeti terápia, mivel járóbeteg-ellátásban is alkalmazhatók. Az LMWH-k ugyanolyan hatékonyak, mint a nem frakcionált heparin (UFH) a visszatérő mélyvénás trombózis, a trombusszórás és a tüdőembólia okozta halálozás kockázatának csökkentésében. Az UFH-hoz hasonlóan az LMWH-k fokozzák az antitrombin III aktivitását (amely gátolja a véralvadási faktor proteázokat), ami a Xa véralvadási faktor és (kisebb mértékben) a Na inaktivációjához vezet. Az LMWH-k antitrombin III által közvetített gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal is rendelkeznek, amelyek elősegítik a trombus szerveződését, valamint a tünetek és a gyulladás megszüntetését.

Az LMWH-t szubkután adják be, a testtömegtől függő standard dózisban (pl. enoxaparin-nátrium 1,5 mg/kg szubkután naponta egyszer vagy 1 mg/kg szubkután 2 óránként, maximum 200 mg/nap dózisig, vagy dalteparin-nátrium 200 E/kg szubkután naponta egyszer). Elhízott betegeknél magasabb, kachexia esetén alacsonyabb dózisokra lehet szükség. Az UFH hatékonyabb veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A véralvadási rendszer monitorozása nem szükséges, mivel az LMWH-k nem nyújtják meg jelentősen az aktivált parciális tromboplasztin időt (APTT), a reakciók kiszámíthatóak, és nincsenek megbízható összefüggések az LMWH-túladagolás és a vérzés között. A kezelést addig folytatják, amíg a warfarin teljes antikoaguláns hatását el nem érik. A korábbi tapasztalatok azonban arra utalnak, hogy az LMWH hatékony a mélyvénás trombózis hosszú távú kezelésében a magas kockázatú betegeknél, így az LMWH bizonyos esetekben elfogadható alternatívája lehet a warfarinnak, bár valószínűleg a warfarin lesz a választott gyógyszer alacsony költsége és könnyű beadása miatt.

Az UFH kórházban kezelt betegek és veseelégtelenségben szenvedő betegek (kreatinin-clearance 10-50 ml/perc) esetében az LMWH helyett felírható, mivel az UFH nem választódik ki a veséken keresztül. Az UFH-t bolusban és infúzióban írják fel (lásd az 50-3. táblázatot a 419. oldalon) a megfelelő hipokoaguláció elérése érdekében, amelyet az APTT 1,5-2,5-szeresére történő növekedéseként definiálnak a referenciaértékekhez (vagy a heparin minimális szérummennyiségéhez, amelyet protamin-szulfát titrálási teszttel határoznak meg, 0,2-0,4 U/ml) képest. A 8-12 óránként szubkután adott 3,5-5 ezer U UFH helyettesítheti az UFH parenterális adagolását, és ezáltal növelheti a beteg motoros aktivitását. Az adagot a gyógyszer beadása előtt meghatározott APTT alapján lehet kiválasztani. A kezelést addig folytatják, amíg warfarin szedése esetén megfelelő hipokoagulációt nem érnek el.

A heparin terápia szövődményei közé tartozik a vérzés, thrombocytopenia (néha LMWH-val együtt), urticaria, ritkábban pedig trombózis és anafilaxia. Az UFH hosszú távú alkalmazása hipokalémiát, emelkedett májfunkciós teszteket és csontritkulást okoz. Alkalmanként a szubkután adott UFH bőrnekrózist okoz. A fekvőbetegeket és esetleg ambuláns betegeket vérzéses szűrésnek kell alávetni (sorozatos vérkép- és székletvizsgálatok a rejtett vér kimutatására). A túlzott heparinizáció miatti vérzés protamin-szulfáttal kontrollálható. Az adag 1 mg protamin-szulfát milligrammonként LMWH-ként, 1 mg protamin-szulfát 20 ml fiziológiás sóoldatban oldva, lassan intravénásan beadva 10-20 perc vagy hosszabb idő alatt. Ha második adagra van szükség, annak az első felének kell lennie. A pontos adag azonban nincs meghatározva, mivel a protamin-szulfát csak részben semlegesíti a Xa faktor kis molekulatömegű heparinok általi inaktiválását. Minden infúzió során a beteget monitorozni kell az esetleges artériás hipotenzió és anafilaxiás-szerű reakciók szempontjából.

A warfarin a választott gyógyszer hosszú távú antikoaguláns terápiára minden beteg számára, kivéve a terhes nőket (akik heparin-terápiát igényelnek), valamint azokat a betegeket, akiknél a warfarin-terápia során új vagy súlyosbodó vénás thromboembolia alakult ki (ezeknél a betegeknél cava-filter behelyezése javasolt). 5-10 mg warfarin adható egyidejűleg heparin-készítményekkel, kivéve azokat a protein C-hiányos betegeket, akiknél a warfarin-terápia megkezdése előtt megfelelő hipokoagulációt értek el heparinokkal (APTT 1,5-2,5-szerese a referenciaértéknek). Idős betegeknek és károsodott májfunkciójú betegeknek általában alacsonyabb warfarin-dózisokra van szükségük. A terápiás cél a 2,0-3,0 INR elérése. Az INR-t a warfarin-terápia első 1-2 hónapjában hetente, majd havonta monitorozzák. Az adagot 0,5-3 mg-mal emelik vagy csökkentik, hogy az INR ebben a tartományban maradjon. A warfarint szedő betegeket tájékoztatni kell a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokról, beleértve a vény nélkül kapható gyógynövényekkel való kölcsönhatásokat is.

Azoknál a betegeknél, akiknél átmenetileg fennállnak a mélyvénás trombózis kockázati tényezői (például immobilizáció vagy műtét), a warfarin szedését 3-6 hónap elteltével abba lehet hagyni. Azoknál a betegeknél, akiknél állandó kockázati tényezők állnak fenn (pl. hiperkoaguláció), spontán mélyvénás trombózisban szenvednek ismert kockázati tényezők nélkül, visszatérő mélyvénás trombózisban szenvednek, és akiknek a kórtörténetében tüdőembólia szerepel, legalább 6 hónapig, és valószínűleg életük végéig folytatni kell a warfarin szedését, ha a terápia nem jár szövődményekkel. Alacsony kockázatú betegeknél az alacsony dózisú warfarin (az INR 1,5-2,0 közötti értéken tartása érdekében) legalább 2-4 évig biztonságos és hatékony lehet, de az ilyen kezelés széles körű ajánlása előtt további biztonságossági bizonyítékokra van szükség.

A vérzés a leggyakoribb szövődmény. A súlyos vérzés (életveszélyes vérzés vagy > 2 egység vérveszteség 7 nap alatt) kockázati tényezői a következők:

• 65 éves és idősebb;
• korábbi gyomor-bélrendszeri vérzés vagy stroke a kórtörténetben;
• nemrégiben lezajlott akut miokardiális infarktus;
• egyidejű vérszegénység (Ht < 30%), veseelégtelenség [szérum kreatinin-koncentráció > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] vagy cukorbetegség.

Az antikoaguláns hatás teljesen visszafordítható menadion-nátrium-biszulfittal (K-vitamin). Az adag napi 1-4 mg, ha az INR 5-9; napi 5 mg, ha az INR >9; 10 mg intravénásan (lassan adagolva az anafilaxia elkerülése érdekében), ha vérzés lép fel. Súlyos vérzés esetén véralvadási faktorokat, frissen fagyasztott plazmát vagy protrombin komplex koncentrátumot transzfúzióval kell ellátni. A vérzés nélküli túlzott hipokoaguláció (IN >3-4) korrigálható az antikoaguláns több adagjának kihagyásával, miközben az INR-t gyakrabban ellenőrzik, majd alacsonyabb adagban írják fel a warfarint. A warfarin esetenként bőrnekrózist okozhat protein C vagy S hiányban szenvedő betegeknél.

Más antikoagulánsok, például a direkt trombin inhibitorok (pl. szubkután hirudin, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) és a szelektív Xa faktor inhibitorok (pl. fondaparinox) akut mélyvénás trombózis kezelésében való alkalmazását vizsgálják. A ximelagatran egy orális prodrug, amely melegetranná (egy nehezen alkalmazható direkt trombin inhibitorrá) metabolizálódik; a ximelagatran nem igényel betegmonitorozást, és hatékonyságában összehasonlíthatónak tűnik az LMWH-val és a warfarinnal.

Inferior vena cava szűrő (vena cava szűrő)

Egy alsó vena cava filter (IVCF) segíthet megelőzni a tüdőembóliát az alsó végtagi mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél, akiknél az antikoaguláns kezelés ellenjavallt, vagy akiknél a megfelelő antikoaguláció ellenére visszatérő mélyvénás trombózis (vagy embolia) áll fenn. Az IVCF-eket a vena cava inferiorba, a vesevénák alá helyezik a vena jugularis interna vagy a vena femoralis katéterezésével. Az IVCF-ek csökkentik az akut és szubakut trombotikus szövődmények kockázatát, de késleltetett szövődményeket okoznak (pl. vénás oldalágak alakulhatnak ki, amelyek az IVCF-et megkerülő embolusok útját biztosítják). Ezenkívül az IVCF migrálhat. Így az ismétlődő mélyvénás trombózisban vagy a mélyvénás trombózis nem módosítható kockázati tényezőivel rendelkező betegeknek antikoagulációra lehet szükségük. Az NPV-k bizonyos védelmet nyújtanak, amíg az antikoaguláns kezelés ellenjavallatai csökkennek vagy megszűnnek. Az NPV-k széles körű alkalmazása ellenére a PE megelőzésében való hatékonyságukat nem vizsgálták vagy bizonyították.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolitikus gyógyszerek

A streptokináz, az urokináz és az altepláz feloldja a trombusokat, és valószínűleg hatékonyabbak a posztflebitikus szindróma megelőzésében, mint a nátrium-heparin önmagában, de a vérzés kockázata nagyobb. Alkalmazásukat még vizsgálják. Trombolitikumok alkalmazhatók nagy proximális trombusok esetén, különösen a csípő- és combvénákban, valamint a keringési fehérvénás vagy kék üszkösödés esetén. A helyi alkalmazás behelyezett katéter segítségével előnyösebb az intravénás adagolással szemben.

Az alsó végtagok mélyvénás trombózisának sebészeti kezelése

Sebészeti beavatkozásra ritkán van szükség. Azonban fehér vagy kék flegmasia esetén, amely rezisztens a trombolitikus terápiára, trombektómia, vagy mindkettő kötelező a végtag üszkösödésének megelőzésére.