Mesterséges pneumothorax

A mesterséges pneumothorax a levegő bejuttatása a pleura üregébe, ami az érintett tüdő összeomlásához vezet.

A specifikus kemoterápiás gyógyszerek felfedezése előtt a mesterséges pneumothoraxot tartották a tüdőtuberkulózis destruktív formáiban szenvedő betegek kezelésének leghatékonyabb módszerének.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A mesterséges pneumothorax indikációi

A mesterséges pneumothorax bevezetésének indikációinak megállapításakor szigorúan egyéni megközelítésre van szükség. Minden esetben nemcsak a folyamat stádiumát, a tüdőkárosodás prevalenciáját és jellegét veszik figyelembe, hanem a beteg általános állapotát, életkorát és egyéb tényezőket is.

A mesterséges pneumothorax alkalmazásának főbb indikációi:

• A Mycobacterium tuberculosis multirezisztenciája:
• a betegek tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni intoleranciája vagy túlérzékenysége:
• bizonyos egyidejűleg fennálló betegségek vagy állapotok, amelyek korlátozzák a megfelelő kemoterápia teljes körű és az előírt időkereten belüli beadását.

A mesterséges pneumothorax alkalmazása javallt olyan betegeknél is, akik 3 hónapos kemoterápiás kúrán estek át, nyitott üregek és bomlási üregek jelenlétében infiltratív, fokális, kavernózus és korlátozott hematogén-disszeminált tüdőtuberkulózisban a bomlási fázisban. Széles körű terjesztés esetén a mesterséges pneumothorax bevezetése a folyamat súlyosbodásához és pneumopleuritiszhez vezethet.

A jelenleg jóváhagyott szabványok szerint a tüdőtuberkulózis kezelése szakaszokban történik. A mesterséges pneumothorax feladatai a kezelés minden szakaszában eltérőek.

Az 1. stádiumban (a kemoterápia intenzív fázisában újonnan diagnosztizált tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél) történő alkalmazásának indikációi:

• a teljes körű kemoterápia lehetetlensége a mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciája vagy a kezelést korlátozó mellékhatások jelenléte miatt:
• a betegség regressziójának hiánya a kezelés intenzív szakaszának végén.

Az 1. stádiumban a mesterséges pneumothorax alkalmazásának célja a beteg teljes felépülése a lehető legrövidebb időn belül, sebészeti módszerek alkalmazása nélkül. A pneumothorax a kemoterápia kezdetétől számított 1-3 hónapon belül alkalmazható. A kollapszusterápia időtartama 3-6 hónap.

A 2. szakaszban (amikor a kemoterápia intenzív fázisa 4-12 hónapra meghosszabbodik), ez a fajta összeomlási terápia kiegészítő módszerként alkalmazható:

• újonnan diagnosztizált, széles körben elterjedt tuberkulózisban szenvedő betegeknél, akiknél a kezelés intenzív fázisában nem volt javallat mesterséges pneumothorax alkalmazására, de a kemoterápiás kezelés után pozitív hatást értek el (a folyamat súlyosságának csökkenése, a pusztulási üregek számának csökkenése, a gyulladásos infiltráció részleges felszívódása);
• újonnan diagnosztizált betegeknél, akiknél a nem megfelelő terápia miatt másodlagos rezisztencia alakult ki a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben.

A mesterséges pneumothorax alkalmazása a 2. stádiumban a beteg teljes felépülésének elérésére, illetve a műtétre való felkészülés szakaszára irányul. A pneumothoraxot a kemoterápia megkezdése után 4-12 hónappal alkalmazzák. Az összeomlásos terápia időtartama legfeljebb 12 hónap.

A 3. stádiumban (a kemoterápia kezdetétől számított több mint 12 hónap elteltével), több hatástalan, elégtelen vagy megszakított kezelési kúra után, többszörös gyógyszerrezisztencia kialakulásával és kialakult üregek jelenlétével, a pneumothorax alkalmazásának fő célja a beteg sebészeti kezelésre való felkészítése. A mesterséges pneumothoraxot ezeknél a betegeknél a kemoterápia megkezdése után 12-24 hónappal alkalmazzák. Az összeomlásos terápia időtartama legfeljebb 12 hónap.

Néha sürgős vagy létfontosságú indikációk esetén mesterséges pneumothoraxot alkalmaznak (súlyos, ismételt tüdővérzés esetén, amely nem reagál más kezelési módszerekre).

A folyamat lokalizációja fontos. A pneumothoraxot gyakran alkalmazzák, ha a tüdő apikális, hátsó és elülső szegmenseiben destrukciós üregek vagy barlangok találhatók. Ebben az esetben gyakran egyoldali mesterséges pneumothoraxot alkalmaznak a maximális hatás elérése érdekében.

Ennek a módszernek az alkalmazása kétoldali tüdőkárosodás esetén indokolt. A nagyobb lézió oldalán alkalmazott pneumothorax segít stabilizálni a tuberkulózis folyamatát az ellenkező oldalon, és visszafordítani a második tüdőben bekövetkező változásokat. Kétoldali folyamatok esetén a kisebb lézió oldalán néha mesterséges pneumothoraxot alkalmaznak a betegnek az ellenkező tüdőn végzett műtétre való felkészülésének részeként. Mindkét tüdőben lokalizált folyamatok jelenlétében a pneumothoraxot néha mindkét oldalon egyszerre vagy egymást követően alkalmazzák a komplex kezelés maximális hatásának elérése érdekében. Az ilyen betegeknél alapos vizsgálat szükséges a légző- és szív-érrendszer állapotának felmérésére. A második pneumothorax alkalmazása ajánlott az első alkalmazása után 1-2 héttel. A gázbuborék-képződés sorrendjének kérdését minden esetben egyedileg döntik el. A pneumothorax kezelése leggyakrabban a nagyobb lézió oldalán kezdődik.

A beteg életkora némi jelentőséggel bír. Szükség esetén mesterséges pneumothoraxot alkalmaznak mind idős betegeknél, mind serdülőkorban.

Jelenleg az orvosi indikációk mellett társadalmi és epidemiológiai indikációk is vannak. Tekintettel a többszörös gyógyszerrezisztenciával járó tuberkulózisformák kezelésére szolgáló tartalék gyógyszerek magas költségére, célszerű bővíteni a mesterséges pneumothorax alkalmazásának indikációit. A pneumothorax bevezetése általában a mycobacterium tuberculosis felszabadulásának rövid időn belüli leállításához vezet, a beteg megszűnik veszélyes lenni másokra.

Felkészülés mesterséges pneumothoraxra

A pneumothorax felhelyezése előtt a beteg különleges előkészítése nem szükséges. Bizonyos esetekben fájdalomcsillapítók és deszenzibilizáló gyógyszerek adása megengedett.

A mesterséges pneumothorax terápiás hatásának mechanizmusa

A mesterséges pneumothorax alkalmazása a tüdőtuberkulózis kezelésében a tüdő rugalmas tulajdonságainak köszönhető. Az elasztikus trakció csökkenése és a tüdő részleges összeomlása a falak összeomlásához és a barlangok vagy üregek bezáródásához vezet. Hipotenzív mesterséges pneumothorax esetén, a tüdő térfogatának 1/3-ával történő összeomlásával és negatív intrapleurális nyomással, a légzésmozgások amplitúdója csökken, a tüdő érintett területe relatív nyugalmi állapotban van, miközben részt vesz a gázcserében. A pleurális üregben a nyomás növekedése a véráramlás újraelosztásához és az aktív perfúzió zónájának a tüdő alsó részeiről a felső részekre való eltolódásához vezet. Ez segít javítani a gyógyszerek eljuttatását a legnagyobb tüdőkárosodás területeire. A mesterséges pneumothorax nyirokcsomó-eltávolodás kialakulásához vezet, lassítja a toxinok felszívódását, fokozza a fagocitózist, serkenti a fibrózist és a gócok beágyazódását, valamint serkenti a reparatív folyamatokat, az infiltratív-gyulladásos elváltozások felszívódását, a szuvas üregek gyógyulását, amelyek helyén lineáris vagy csillag alakú hegek alakulnak ki. A pneumothorax terápiás hatása más neuroreflex és humorális mechanizmusokon is alapul.

Mesterséges pneumothorax technika

Több mint 200 különböző módosítás létezik a mesterséges pneumothoraxhoz használt eszközöknek. Legtöbbjük működési elve a közlekedő erek törvényén alapul: az egyik erekből származó folyadék belép a másikba, és kiszorítja a levegőt, amely a pleura üregébe jutva gázbuborékot képez.

A mindennapi munkához az APP-01 készülék ajánlott. Két egymással összekötött (egyenként 500 ml-es) tartályból áll, amelyek elosztókkal vannak ellátva a levegő térfogatának meghatározására (gázmérő). Ezek egy háromutas szelepen keresztül csatlakoznak egymáshoz és a pleura üregéhez. A folyadék egyik tartályból a másikba történő mozgatása a levegő pleura üregbe juttatását eredményezi.

A mesterséges pneumothorax felhelyezésére szolgáló eszközök elengedhetetlen része a víznyomásmérő. Ez lehetővé teszi az orvos számára, hogy meghatározza a tű helyét (a pleura üregében, a tüdőben, az érben) és a pleura üregében uralkodó nyomást a gáz bevezetése előtt, a bevezetése alatt és a beavatkozás befejezése után.

A mellhártyaüregben uralkodó nyomás belégzéskor normálisan -6 és -9 cm H2O között, kilégzéskor -6 és -4 cm H2O között van. A pneumothorax kialakulása és a gázbuborék kialakulása után a tüdő térfogatának kevesebb mint 1/3-ával kell összezsugorodnia, miközben részt vehet a légzésben. A levegő bevezetése után a mellhártyaüregben uralkodó nyomás megnő, de negatívnak kell maradnia: belégzéskor -4 és -5 cm H2O között, kilégzéskor pedig -2 és -3 cm H2O között.

Ha a pneumothorax során a tűt a tüdőbe vagy a hörgő lumenébe szúrják, a manométer pozitív nyomást regisztrál. Amikor az ér megszúródik, vér áramlik a tűbe. Ha a tűt a mellkasfal lágy szöveteibe szúrják, nincsenek nyomásingadozások.

A tuberkulózis mesterséges pneumothorax alkalmazásával történő kezelésének folyamata több szakaszból áll:

• gázbuborék kialakulása;
• mesterséges pneumothorax fenntartása állandó befújás segítségével;
• az inszuffláció leállítása és a mesterséges pneumothorax megszüntetése.

A pneumothorax felállításához a beteget az egészséges oldalra fektetik, a bőrt 5%-os alkoholos jódoldattal vagy 70%-os etil-alkohollal kezelik. A mellkasfalat a harmadik, negyedik vagy ötödik bordaközi térben, a középhónalj vonalában, egy speciális tűvel és tüskével átszúrják. Az intrathoracalis fascia és a parietális pleura átszúrása után a tüskét eltávolítják, a tűt egy manométerhez csatlakoztatják, és meghatározzák a tű helyét.

A gáz beadása tilos, ha nincsenek légzésmozgásokkal szinkronban lévő nyomásingadozások, vagy ha nem biztos, hogy a tű szabad pleurális üregben van. A nyomásingadozások hiányát a tű szövettel vagy vérrel való elzáródása okozhatja. Ilyen esetekben a tűt egy szondával kell kitisztítani, és a tű helyzetét meg kell változtatni. A pleurális üregben lévő stabil negatív nyomás, amely a légzési fázistól függően változik, jelzi a tű helyes helyzetét a pleurális üregben. A gázbuborék kezdeti képződése során 200-300 ml levegőt adagolnak, ismételt képződések során - 400-500 ml-t. A manométer kezdeti és végső értékét, valamint a beadott levegő mennyiségét a jegyzőkönyvben rögzítik. A bejegyzés törtként történik: a számláló a belégzés közbeni nyomást, a nevező a kilégzés közbeni nyomást jelzi. Példa: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

A mesterséges pneumothorax felhelyezését követő első 10 napban 2-3 napos időközönként befújásokat végeznek; gázbuborék kialakulása és a tüdő összeomlása után az inszufflációk közötti időközöket 5-7 napra, a beadott gáz mennyiségét pedig 400-500 ml-re növelik.

A pneumothorax alkalmazása után fel kell mérni annak hatékonyságát, a kezelés folytatásának megvalósíthatóságát és a korrekció lehetőségét. Ezek a problémák a pneumothorax alkalmazásától számított 4-8 héten belül megoldódnak. Az optimális tüdőösszeomlásnak a tüdőtérfogat azon minimális csökkenése tekinthető, amelynél a pneumothorax a szükséges terápiás hatást biztosítja.

A kialakított mesterséges pneumothorax változatai

Teljes hipotenzív pneumothorax - a tüdő térfogatának 1/3-ával egyenletesen összeesik, a pleurális nyomás belégzéskor (-4)-(-3) cm H2O, kilégzéskor (-3)-(-2) cm H2O. A funkcionális paraméterek megmaradnak.

Teljes hipertóniás pneumothorax - a tüdő egyenletesen összezsugorodik a térfogatának felére vagy annál nagyobb mértékben, a pleurális nyomás pozitív, a tüdő nem vesz részt a légzésben. Vérzéscsillapításra használják.

Szelektív pozitív pneumothorax - a tüdő érintett területeinek összeesése, belégzéskor (-4)-(-3) cm H2O intrapleurális nyomás. Kilégzéskor (-3)-(-2) cm H2O, a tüdő érintett területei kiegyenesednek és részt vesznek a légzésben.

Szelektíven negatív pneumothorax - a tüdő egészséges részeinek összeesése az érintett területek összeesése nélkül, az üreg összenövések általi tágulása, repedésveszély. Sebészeti korrekciót igényel.

A mesterséges pneumothorax kimenetelét befolyásoló tényezők

A mesterséges pneumothorax hatástalanságának fő oka a pleurális összenövések és összenövések, amelyek megakadályozzák a tüdő érintett területeinek teljes összeomlását és az üregek gyógyulását. A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek többségénél (akár 80%-ánál) összenövések alakulnak ki. A következő típusú pleurális összenövések különböztethetők meg: szalag alakú, legyező alakú, tölcsér alakú és sík alakú. A videotorakoszkópiát alkalmazó modern sebészeti technológiák lehetővé teszik az ilyen összenövések hatékony és biztonságos elválasztását. A videotorakoszkópia ellenjavallatai a tüdő kiterjedt (több mint két szegmens), sűrű összenövései nehezen elválasztható fallal (az összenövések elválasztása technikailag nehéz).

A mesterséges pneumothorax videothoracoszkópos korrekcióját altatásban végzik. A műtét szükséges feltétele a hörgők külön intubálása, a műtött tüdő lélegeztetésből való „lekapcsolásával”. Bizonyos esetekben a mesterséges lélegeztetés alkalmazható a tüdő „lekapcsolása” helyett. Egy videothoracoszkópot helyeznek a pleurális üregbe, és alapos tüdőrevíziót végeznek. Az összenövéseket és adhéziókat speciális eszközökkel (koagulátorok, disszektorok, ollók) választják szét. A műtétet drénezés beépítésével (24 órán keresztül) fejezik be a hemosztázis és az aerosztázis szabályozása érdekében. A mesterséges pneumothorax korrekciójának hatékonyságát CT- vagy röntgenvizsgálattal követik nyomon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Összeomlásterápia

A tüdőtuberkulózis kezelésében négy fő módszert alkalmaznak: tuberkulózis elleni kemoterápiát, homeosztázis-korrekciót (kezelés, diéta, tüneti kezelés), kollapszusterápiát és sebészeti kezelést. A kollapszusterápia mesterséges pneumothorax vagy mesterséges pneumoperitoneum létrehozásával végzett kezelés.

Az utóbbi években a modern kemoterápiás gyógyszerekkel végzett kezelés hatékonysága csökkent a multirezisztens mikobaktérium-törzsek megjelenése miatt, ezért bizonyos esetekben a kezelési stratégiát felül kell vizsgálni. A tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szembeni intolerancia és a tuberkulózis kórokozóinak többszörös gyógyszerrezisztenciája esetén a kollapszusterápia szerepe megnő. Bizonyos esetekben a kollapszusterápia az egyetlen kezelési módszer, néha lehetővé teszi a beteg műtétre való felkészítését. Modern körülmények között a gazdasági tényezőt is figyelembe kell venni: a kollapszusterápiás módszerek hozzáférhetőek, olcsók és hatékonyak.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A mesterséges pneumothorax ellenjavallatai

Általános és specifikus ellenjavallatok vannak a mesterséges pneumothorax bevezetésére.

Általános ellenjavallatok:

• 60 év feletti és 10 év alatti életkor.
• II-III. fokú légzési elégtelenség;
• krónikus tüdőbetegségek (COPD, hörgőasztma);
• súlyos károsodás a szív- és érrendszerben, keringési zavarok;
• néhány neurológiai és mentális betegség (epilepszia, skizofrénia, drogfüggőség).

A betegség klinikai formája, a folyamat prevalenciája és lokalizációja, a szövődmények jelenléte határozza meg a specifikus ellenjavallatokat. Technikailag lehetetlen vagy hatástalan a mesterséges pneumothorax alkalmazása kifejezett pleuropulmonális összenövések és szabad pleurális üreg hiánya esetén, a tüdőszövet rugalmas tulajdonságainak elvesztése miatt a fibrózis vagy cirrózis kialakulásával járó gyulladás következtében. Az ilyen változásokat a következő esetekben észlelik:

• esetes tüdőgyulladás;
• széles körben elterjedt, disszeminált tüdőtuberkulózis;
• rostos-kavernózus tuberkulózis:
• cirrózisos tuberkulózis;
• exudatív vagy adhéziós tuberkulózisos mellhártyagyulladás;
• a mellhártya tuberkulózisos empyemája;
• a hörgők tuberkulózisa;
• tuberkulóma.

A sűrű fibrotikus falú barlangok jelenléte, a barlangok lokalizációja a tüdő bazális részein, a nagy (6 cm-nél nagyobb átmérőjű) elzáródott, szubpleurálisan elhelyezkedő barlangok ellenjavallatok a mesterséges pneumothorax bevezetésére.

[ 18 ], [ 19 ]

A mesterséges pneumothorax szövődményei

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

A mesterséges pneumothorax bevezetésével kapcsolatos szövődmények

• traumás tüdősérülés (2-4%):
• szubkután vagy mediastinális emfizéma (1-2%);
• levegőembólia (kevesebb, mint 0,1%).

A mesterséges pneumothorax alkalmazása során a tüdő megszúrása meglehetősen gyakori szövődmény. Az ilyen károsodás legveszélyesebb következménye a feszültséges traumás pneumothorax, amely gyakran súlyos emfizémában szenvedő betegeknél fordul elő, és bizonyos esetekben a mellhártya üregének drenálását igényelheti. A tüdő tűvel történő megszúrása után a betegek vérköpést észlelnek, amely általában speciális kezelés nélkül elmúlik.

Egy másik szövődmény a bőr alatti vagy mediastinális emfizéma, amely a tű elmozdulása és a mellkasfal mély rétegeibe, a tüdő intersticiális szövetébe vagy a mediastinumba jutó gáz következtében alakul ki. A lágy szövetekben lévő kis mennyiségű levegő általában magától elmúlik. Bizonyos esetekben a pneumothoraxot „kielégíthetetlennek” nevezik: a nagy mennyiségű levegő gyakori bevezetése ellenére gyorsan elmúlik. Az esetek többségében azonban ezeknek a betegeknek sikerül megfelelő méretű gázbuborékot létrehozniuk.

A legsúlyosabb szövődmény a vérerekbe jutó gáz okozta levegőembólia, amely komplex újraélesztési intézkedéseket igényel. A beteg hirtelen elveszíti az eszméletét, a légzés rekedtté válik vagy leáll. A szisztémás keringésbe, különösen a koszorúerekbe vagy az agy ereibe jutó nagy mennyiségű levegő halálos kimenetelű lehet. A masszív levegőembólia kezelésének leghatékonyabb módszere a HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

A mesterséges pneumothorax fenntartásából eredő szövődmények

• pneumopleuritisz (10-12%);
• merev pneumothorax (5-7%);
• atelektázia (3-5%).

A pneumopleuritisz túlzott gázadagolás vagy a pleurális üregbe jutó kórokozó mikroorganizmusok következtében alakul ki. A mellhártyagyulladás megszüntetése érdekében folyadékot ürítenek ki a mellhártya üregéből, antibiotikumokat glükokortikoidokkal kombinálva alkalmaznak, valamint csökkentik a befújások gyakoriságát és térfogatát. A váladék elhúzódó (2-3 hónapnál hosszabb) perzisztálása, a tapadási folyamat progressziója esetén, kapszulázott mellhártyagyulladás vagy empyema kialakulásával, a pneumothorax kezelését meg kell szakítani.

A tüdőszövet hosszan tartó összeomlása, a mellhártya gáz általi irritációjával a tüdőszövet rugalmasságának fokozatos elvesztéséhez és mellhártya- és tüdőszklerózis kialakulásához vezet. A merev pneumothorax korai jelei: sinus mellhártyagyulladás, az összeesett tüdő korlátozott mozgékonysága és a zsigeri mellhártya megvastagodása. Kis mennyiségű levegő mellhártyaüregbe juttatásakor a manométer jelentős nyomásingadozást regisztrál. Ilyen esetekben a befújások közötti időközöket meg kell hosszabbítani, és a bejuttatott gáz mennyiségét csökkenteni kell.

Az atelektázis kialakulása vagy a „túlfújással”, vagy a hörgők károsodásával jár; csökkenteni kell a gázbuborék méretét.

[ 31 ], [ 32 ]