Spontán pneumothorax: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A spontán pneumothorax egy olyan kóros állapot, amelyet a levegő felhalmozódása jellemez a zsigeri és a parietális pleura között, és amely nem kapcsolódik a tüdő vagy a mellkas mechanikai károsodásához trauma vagy orvosi manipuláció következtében.

A spontán pneumothorax okai és patogenezise

A pneumothorax, amely a tüdőszövet súlyos kóros folyamatban (tályog, tüdőgangréna, tuberkulózisos üreg repedése stb.) bekövetkező pusztulása miatt jelentkezik, tüneti (másodlagos) betegségnek tekinthető. A spontán pneumothoraxot, amely klinikailag kifejezett korábbi betegség nélkül alakul ki, beleértve a gyakorlatilag egészségesnek tekinthető egyéneket is, idiopátiásnak nevezik. Az idiopátiás pneumothorax kialakulása leggyakrabban korlátozott bullózus emfizémához vezet, amelynek etiológiája ismeretlen. Néha a bullózus emfizéma veleszületett alfa2-antitripszin-hiányban alakul ki, ami a tüdőszövet proteolitikus enzimek általi enzimatikus pusztulásához vezet, főként fiatalokban. Bizonyos esetekben az idiopátiás spontán pneumothorax a mellhártya veleszületett alkati gyengeségével jár, amelyet erős köhögés, nevetés, mély légzés, intenzív fizikai erőfeszítés könnyen felszakíthat.

Néha spontán pneumothorax fordul elő mély vízbe merülés, búvárkodás vagy nagy magasságban repülő repülőgépen történő repülés során, valószínűleg a tüdő különböző részeire egyenetlenül terjedő nyomásváltozások miatt.

A tünetekkel járó pneumothorax fő okai a következők: tüdőtuberkulózis (a mellhártya közelében található kauzális gócok vagy üregek áttörése a mellhártya üregébe); tüdőgyulladás szövődményei - mellhártya empyema, tályog és tüdőüszkösödés; bronchiektázia; veleszületett tüdőciszták; echinococcus ciszták és tüdőszifilisz; a tüdő és a mellhártya rosszindulatú daganatai; a nyelőcső karcinómájának vagy divertikulumának áttörése, szubfrenikus tályog a mellhártyába.

A levegő megjelenése a pleurális üregben jelentősen megnöveli a pleurális nyomást (normális esetben a pleurális üregben a nyomás alacsonyabb, mint a légköri nyomás a tüdő rugalmas vonzása miatt), ami a tüdőszövet összenyomódásához és összeomlásához, a mediastinum eltolódásához az ellenkező oldalra, a rekeszizom kupolájának süllyedéséhez, a mediastinumban lévő nagy erek összenyomódásához és hajlításához vezet. Mindezek a tényezők a légzés és a vérkeringés zavarához vezetnek.

A spontán pneumothorax osztályozása (N. V. Putov, 1984)

1. Származás szerint:
   1. Elsődleges (idiopátiás).
   2. Szimptomatikus.
2. Előfordulás szerint:
   1. Teljes.
   2. Részleges.
3. A komplikációk jelenlététől függően:
   1. Egyszerű.
   2. Komplikált (vérzés, mellhártyagyulladás, mediastinális emfizéma).

A pneumothoraxot teljesnek nevezik pleurális adhéziók hiányában (függetlenül a tüdő összeomlásának mértékétől), részlegesnek - amikor a pleurális üreg egy része megsemmisül.

Megkülönböztetünk nyílt, zárt és billentyű eredetű (tenziós) pneumothoraxot.

Nyílt pneumothorax esetén a pleura ürege és a hörgő lumene, következésképpen a légköri levegő között van összeköttetés. Belégzéskor a levegő bejut a pleura üregébe, kilégzéskor pedig a zsigeri mellhártya hibáján keresztül távozik belőle.

Ezt követően a zsigeri pleura hibáját fibrin zárja le, és zárt pneumothorax alakul ki, miközben a pleura üreg és a légköri levegő közötti kommunikáció megszűnik.

Feszült pneumothorax (pozitív nyomás a pleurális üregben) alakulhat ki. Ez a típusú pneumothorax akkor fordul elő, amikor a bronchopleurális összeköttetés (fisztula) területén lévő billentyűmechanizmus működésbe lép, lehetővé téve a levegő bejutását a pleurális üregbe, de megakadályozva annak kilépését. Ennek eredményeként a pleurális üregben lévő nyomás fokozatosan növekszik, és meghaladja a légköri nyomást. Ez a tüdő teljes összeomlásához és a mediastinum jelentős elmozdulásához vezet az ellenkező oldalra.

4-6 órás pneumothorax kialakulása után a mellhártya gyulladásos reakciója következik be; 2-5 nap elteltével a mellhártya az ödéma és a lehullott fibrinréteg miatt megvastagszik; ezt követően pleurális összenövések alakulnak ki, ami megnehezítheti a tüdő kiegyenesedését.

A spontán pneumothorax tünetei

A spontán pneumothorax leggyakrabban fiatal, magas, 20-40 éves férfiaknál alakul ki.

Az esetek 80%-ában a betegség akut módon kezdődik. Tipikus esetekben hirtelen éles, szúró, átható fájdalom jelentkezik a mellkas megfelelő felében, amely a nyakba, a karba, és néha a gyomortáji régióba sugárzik. Gyakran a fájdalmat halálfélelem érzése kíséri. A fájdalom intenzív fizikai megterhelés után, köhögéskor jelentkezhet, és gyakran alvás közben is jelentkezik. A fájdalom oka gyakran ismeretlen marad.

A betegség második jellemző tünete a hirtelen fellépő légszomj. A légszomj mértéke változó, a betegek gyorsan és felületesen lélegeznek, de rendkívül súlyos légzési elégtelenség általában nem fordul elő, vagy nagyon ritkán fordul elő. Egyes betegeknél száraz köhögés alakul ki.

Néhány óra (néha perc) elteltével a fájdalom és a légszomj csökken; a fájdalom csak mély lélegzetvételkor, a légszomj pedig fizikai megterheléskor zavarhatja.

A betegek 20%-ánál a spontán pneumothorax atipikusan, fokozatosan és a beteg számára észrevétlenül kezdődhet. Ebben az esetben a fájdalom és a nehézlégzés enyhén kifejezett, homályosnak tűnhet, és gyorsan elmúlik, ahogy a beteg alkalmazkodik a megváltozott légzési körülményekhez. Azonban atipikus lefolyás gyakrabban figyelhető meg, amikor kis mennyiségű levegő jut be a pleurális üregbe.

A tüdő vizsgálata és fizikális vizsgálata a pneumothorax klasszikus klinikai tüneteit tárja fel:

• a beteg kényszerhelyzete (ülő, félig ülő), a beteget hideg verejték borítja;
• cianózis, légszomj, a mellkas és az interkostális terek tágulása, valamint a mellkas légzési mozgásának korlátozása az érintett oldalon;
• tympanitis a megfelelő oldali tüdő ütőerejére;
• a vokális fremitus és a hólyagos légzés gyengülése vagy hiánya az érintett oldalon;
• a szívimpulzus területének és a szív tompaságának határainak elmozdulása az egészséges oldal felé, tachycardia, csökkent vérnyomás.

Meg kell jegyezni, hogy a pneumothorax fizikai tünetei nem feltétlenül észlelhetők kis mennyiségű levegő felhalmozódása esetén a pleurális üregben. A pneumothorax minden fizikai jele egyértelműen csak akkor határozható meg, ha a tüdő 40%-kal vagy annál nagyobb mértékben összeomlik.

Műszeres kutatás

A tüdő röntgenfelvétele az érintett oldalon jellemző elváltozásokat mutat:

• egy megvilágosodott terület, tüdőmintázat nélkül, amely a tüdőtér peremén helyezkedik el, és amelyet egyértelmű határ választ el az összeesett tüdőtől. Kis pneumothorax esetén ezek az elváltozások a belégzési röntgenfelvételen nem feltétlenül észrevehetők. Ebben az esetben kilégzési röntgenfelvételt kell készíteni;
• a mediastinum elmozdulása az egészséges tüdő felé;
• a membrán kupolájának lefelé irányuló elmozdulása.

Egy kis pneumothoraxot jobban lehet kimutatni oldalsó helyzetben - a pneumothorax oldalán a kozofrenikus sinus elmélyülése és a rekeszizom oldalsó felületének kontúrjainak megvastagodása figyelhető meg.

Az EKG a szív elektromos tengelyének jobbra történő eltérését, a P hullám amplitúdójának növekedését mutatja a II. és III. elvezetésekben, valamint a T hullám amplitúdójának csökkenését ugyanazon elvezetésekben.

A pleurális punkció szabad gázt mutat, és a pleurális nyomás nulla körül ingadozik.

Laboratóriumi adatok

Nincsenek jellemző változások.

A spontán pneumothorax lefolyása

A szövődménymentes spontán pneumothorax lefolyása általában kedvező - a levegő nem áramlik a pleura üregébe az összeomlott tüdőből, a zsigeri pleura hibáját fibrin zárja le, és a levegő fokozatosan felszívódik, ami körülbelül 1-3 hónapot vesz igénybe.

Spontán pneumothorax vizsgálati programja

1. Általános vér- és vizeletelemzés.
2. Fluoroszkópia, a szív és a tüdő radiográfiája.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]