Mi okozza a vesicoureteralis refluxot?

A vesicoureteralis reflux okait és patogenezisét több mint 100 éve tanulmányozzák, de a mai napig nem váltak egyértelművé jelentős számú klinikus és morfológus számára. A vesicoureteralis reflux okaival és kialakulásának mechanizmusával kapcsolatos meglévő nézetek néha annyira ellentmondásosak, hogy még ma sem tekinthető ez a kérdés teljesen megoldottnak.

A vesicoureteralis reflux fiúknál és lányoknál egyenlő arányban fordul elő. Egy éves kor előtt azonban a betegséget túlnyomórészt fiúknál diagnosztizálják, 6:1 arányban, míg 3 év után leggyakrabban lányoknál.

A vesicoureteralis reflux kialakulásának következő változatait vesszük figyelembe:

• a reflux megjelenése a húgyutak veleszületett fejletlenségének hátterében húgyúti fertőzés nélkül;
• a reflux megjelenése a húgyutak veleszületett alulfejlettségének hátterében húgyúti fertőzés kialakulása során;
• a reflux megjelenése a húgyúti rendszer szerkezetében genetikailag meghatározott hibák miatt.

A vesicoureteralis reflux kialakulása a metanephrogenikus szövet és a metanephrogenikus blasztéma, valamint a metanephrogenikus divertikulum és a húgyhólyag fala közötti kapcsolódási folyamatok zavarán alapul. Közvetlen összefüggést találtak a vesicoureteralis reflux mértéke és az ureterális szájadékok ectopia között. Számos elmélet magyarázza az antireflux mechanizmus kudarcát. A vesicoureteralis reflux fő okának azonban jelenleg az ureterovezikális szegmens diszpláziáját tekintik.

Az ureterális vezikulák szerkezetének veleszületett rendellenességei főként izomhypoplasia, melynek következtében a disztális ureter falában durva kollagénrostok helyettesítik őket, változó súlyosságúak és prevalenciájúak. A vezikoureterális reflux kialakulásához és progressziójához hozzájárulhat a neuromuszkuláris apparátus és az ureterális fal rugalmas vázának fejletlensége, az alacsony kontraktilitás, valamint az ureterális perisztaltika és a hólyag-összehúzódások közötti kölcsönhatás zavara.

Az irodalom olyan családokat ír le, amelyekben a reflux különböző súlyosságú volt, több generáción keresztül. Felmerült egy hipotézis az autoszomális domináns öröklődési típus létezéséről, a gén hiányos penetranciájával, vagy egy multifaktoriális öröklődési típusról.

A vesicoureteralis refluxot primernek tekintjük, ha veleszületett elégtelenség vagy a vesicoureteralis szegmens éretlensége miatt alakul ki. Ezt megerősíti a vesicoureteralis reflux magas gyakorisága gyermekeknél a felnőtt betegekhez képest. Minél fiatalabb a gyermek, annál gyakrabban fordul elő vesicoureteralis reflux. Az életkorral a vesicoureteralis reflux gyakorisága csökkenő tendenciát mutat. Ugyanakkor a regresszió gyakorisága fordítottan arányos a vesicoureteralis reflux mértékével. 1-2 fokos vesicoureteralis reflux esetén az esetek 80%-ában, 3-4 fokos esetén pedig csak 40%-ában figyelhető meg regresszió.

Azokban az esetekben, amikor a reflux a húgyhólyag egyéb betegségeinek (neurogén hólyagműködési zavarok, hólyaggyulladás stb.) következménye, tórikusnak tekintik. A közelmúltig sok urológus a vesicoureteralis reflux kialakulásának fő okának az infravezikális elzáródást tartotta, amelyet a kóros esetek 90-92%-ában regisztrálnak.

Lányoknál a másodlagos vesicoureteralis reflux egyik leggyakoribb oka a krónikus cystitis. A gyulladásos eredetű ureterovezikális szegmensben bekövetkező reverzibilis változások általában a reflux átmeneti jellegét okozzák. A betegség időtartamának növekedésével azonban a gyulladásos folyamat súlyossága is fokozódik. Nagyobb területre terjed ki, és a húgyhólyag mélyebb struktúráit is érinti, ami a refluxgátló mechanizmus zavarához vezet. A krónikus gyulladásos folyamat későbbi progressziója szklerotikus változásokhoz vezet az ureter intramurális szakaszában, valamint az izommembrán sorvadásához, ami merevséget, egyes esetekben pedig az ureterális nyílások obturátor hámlemezének visszahúzódását okozza. Ennek eredményeként az ureterek nyílásai tátongani kezdenek, és széleik már nem záródnak.

A székrekedés hozzájárul a húgyvezeték és a húgyhólyag alsó harmadának összenyomódásához, az érrendszer zavarához, a medencei régió pangásához, a húgyhólyag limfogén fertőzéséhez, a hólyaggyulladás kialakulásához, továbbá a gyakori hamis székelési ingerek a hasi nyomás növekedéséhez vezetnek, ami a húgyhólyagban a nyomás gátlástalan ingadozását idézi elő, provokálva és súlyosbítva a pyelonephritist.

A vesicoureteralis reflux patogenezisének sajátosságai kisgyermekeknél. A vesicoureteralis reflux problémájának relevanciáját kisgyermekeknél a betegcsoportban a legmagasabb gyakorisága határozza meg, a vesicoureteralis szegmens relatív morfofunkcionális éretlensége vagy deformitása miatt. A korai életkorban kialakult reflux hozzájárul az ureterohidronefrózis, a hegesedés és a vese növekedési retardációjának kialakulásához, a reflux nephropathia, a krónikus pyelonephritis és a krónikus veseelégtelenség előfordulásához, ami a betegek gyermekkori és idősebb korban egyaránt fogyatékosságához vezet.

Kisgyermekeknél gyakran nagyon nehéz meghatározni a vesicoureteralis reflux okát; még egy patomorfológiai vizsgálat sem tud válaszolni a "veleszületett vagy szerzett patológia" kérdésére. Mindez összefüggésben lehet a gyulladás hatásával a gyermek vesicoureteralis szegmensének viszonylag éretlen morfofunkcionális struktúráira.

A vesicoureteralis reflux kialakulásához vezető okok leggyakrabban veleszületettek. Ezért a reflux gyakoribb fiatal korban. A vesicoureteralis reflux leggyakoribb oka kisgyermekeknél a vesicoureteralis szegmens felső és alsó húgyúti rendszerének, a kismedencei szerveknek a morfofunkcionális éretlensége lehet, amely számos kóros tényező együttes hatásával hozzájárul a vesicoureteralis szegmens dekompenzációjához, a vesicoureteralis reflux előfordulásához és szövődményeihez.

A reflux patogenezisében az életkor és a billentyűfunkció a legfontosabb tényezők. Ezt megerősíti az újszülötteknél és csecsemőknél jelentkező „reflux meglepetés” jelenléte. Jelenleg a refluxot bármely életkorban patológiának tekintik. Azonban néha már fiatal korban, 1 és 2 fokú vesicoureteralis reflux esetén spontán eltűnése is előfordulhat. Mindazonáltal a legújabb vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy még enyhe reflux esetén is, fertőzés nélkül is kialakulhat nephroszklerózis. Ezért a vesicoureteralis reflux problémáját nagyon komolyan kell venni, és gyermekeknél hosszú távú követéses megfigyelés javasolt.

A vesicoureteralis reflux osztályozása

A vesicoureteralis reflux osztályozását többször módosították és kiegészítették. Jelenleg a Gyermekek Vesicoureteralis Refluxának Tanulmányozásával Foglalkozó Nemzetközi Bizottság által javasolt osztályozást ajánljuk használni.

E besorolás szerint megkülönböztetünk primer és szekunder vesicoureteralis refluxot. A primer vesicoureteralis reflux egy izolált fejlődési rendellenesség, amelyet a vesicoureteralis átmenet különböző típusú diszpláziáinak jelenléte jellemez. Amikor a vesicoureteralis reflux más húgyúti fejlődési rendellenességekkel kombinálódik, ami a vesicoureteralis átmenet diszfunkciójának kialakulását okozza, szokás szekunder vesicoureteralis refluxról beszélni.

A vesicoureteralis reflux fokozatossága is megfigyelhető a kontrasztanyag refluxának mértékétől és az üregrendszer tágulatától függően a vizelési cisztográfia során:

• 1 fok - a vizelet visszaáramlása a húgyhólyagból csak az ureter disztális részébe anélkül, hogy annak tágulása lenne;
• 2. fok - reflux a húgyvezetékbe, a medencébe és a kelyhekbe, tágulat és a fornix elváltozásai nélkül;
• 3. fokozat - a húgyvezeték és a vesemedence enyhe vagy közepes tágulata, a fornixokkal való derékszög hiányában vagy azzal való derékszög kialakulásának hajlamában;
• 4. fok - a húgyvezeték kifejezett tágulása, kanyargóssága, a vesemedence és a kelyhek tágulása, a hüvelyek hegyes szögének érdesedése, miközben a legtöbb kelyhben megmarad a papilláris szerkezet;
• 5. fokozat - a húgyvezeték tágulata és kanyargóssága, a vesemedence és a kelyhek kifejezett tágulata, a papilláris jellemzők a legtöbb kelyhben nem láthatók.

Ebben az esetben a vesicoureteralis reflux 4. és 5. fokozata hidronefrotikus átalakulás.

A vesicoureteralis reflux osztályozása

Típus	Ok
Elsődleges	Az ureterovezikális átmenet billentyűmechanizmusának veleszületett elégtelensége
Elsődleges, az ureterovezikális átmenet egyéb rendellenességeivel összefüggő	Az ureter megkettőződése. Ureterokel duplikációval. A húgyvezeték ektópiája Periurethralis divertikulumok
Másodlagos, a hólyagban megnövekedett nyomással összefüggő	Neurogén hólyag Húgyhólyag kivezető nyílás elzáródása
Másodlagos gyulladásos változások miatt	Klinikailag kifejezett cystitis. Súlyos bakteriális húgyhólyaggyulladás. Idegentestek. Húgyhólyagkövek.
Másodlagos a húgyvezeték-vezikális átmenet területén végzett sebészeti beavatkozások miatt

Ez az osztályozás rendkívül fontos a további betegellátási taktikák meghatározásához és a sebészeti kezelésről való döntéshez.